1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
-
Upload
vedran-poturak -
Category
Documents
-
view
316 -
download
2
Transcript of 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
1/66
SESTRINSKEDIJAGNOZE 2
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Zagreb, 2013.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
2/66
SESTRINSKE
DIJAGNOZE II
Hrvatska Komora Medicinskih SestaraZagreb, 2013.
Marija Kadovi, maistra sestrinstva
Damjan Abou Aldan, maistar sestrinstva
Dijana Babi, diplomirana medicinska sestra
Biljana Kurtovi, maistra sestrinstva
Silvija Pikorjanac, maistra sestrinstva
Maa Vico, diplomirana medicinska sestra
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
3/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Izdava:Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Urednica:Draica imunec
Recenzent:Slava epec, diplomirana medicinska sestraRua Evai, maistra sestrinstva
Tisak & rafiko oblikovanje:
Alfacommerce d.o.o.
ISBN: 978-953-95388-4-7
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
4/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Opi planovi zdravstvene njege su izraeni za slijedee dijagnoze:
PERCEPCIJA I ODRAVANJE ZDRAVLJA
Visoki rizik za pad
PREHRANA / METABOLIZAMVisoki rizik za poremeaj termoregulacije
Visoki rizik za dehidraciju
Smanjen unos hrane
Prekomjeran unos hrane
Visoki rizik za oteenje sluznice usne upljine
Visoki rizik za aspiraciju
ELIMINACIJAInkontinencija stolice
Retencija urina
Povraanje
AKTIVNOSTI
Visoki rizik za smanjeno podnoenje napora
Visoki rizik za oteenje tkiva
KOGNITIVNO PERCETIVNE FUNKCIJEMunina
Akutna bol
Kronina bol
Neupuenost
SAMOPERCEPCIJA
Strah
Umor
ULOGE I ODNOSI S DRUGIMA
alovanje
Socijalna izolacija
Dijagnoze i planove zdravstvene njege pregledali su i odobrili lanovi Strunog vijea HKMS.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
5/66
Hrvatska Komora Medicinskih SestaraHrvatska Komora Medicinskih Sestara
Sadraj:
UVOD.......................................................................................................................................................
1. PERCEPCIJA I ODRAVANJE ZDRAVLJA .....................................................................................
1.1. Visoki rizik za pad .....................................................................................................................2. PREHRANA / METABOLIZAM...........................................................................................................
2.1. Visoki rizik za poremeaj termoregulacije ......................................................................
2.2. Visoki rizik za dehidraciju ......................................................................................................
2.3. Smanjen unos hrane ..............................................................................................................
2.4. Prekomjeran unos hrane .......................................................................................................
2.5. Visoki rizik za oteenje sluznice usne upljine ............................................................
2.6. Visoki rizik za aspiraciju .........................................................................................................
3. ELIMINACIJA.........................................................................................................................................
3.1. Inkontinencija stolice .............................................................................................................
3.2. Retencija urina ..........................................................................................................................
3.3. Povraanje ..................................................................................................................................
4. AKTIVNOSTI..........................................................................................................................................
4.1. Visoki rizik za smanjeno podnoenje napora ................................................................4.2. Visoki rizik za oteenje tkiva ..............................................................................................
5. KOGNITIVNO PERCETIVNE FUNKCIJE...........................................................................................
5.1. Munina........................................................................................................................................
5.2. Akutna bol...................................................................................................................................
5.3. Kronina bol ..............................................................................................................................
5.4. Neupuenost...............................................................................................................................
6. SAMOPERCEPCIJA..............................................................................................................................
6.1. Strah .............................................................................................................................................
6.2. Umor .............................................................................................................................................
7. ULOGE I ODNOSI S DRUGIMA.........................................................................................................
7.1. alovanje ....................................................................................................................................
7.2. Socijalna izolacija .....................................................................................................................
PRILOZI...................................................................................................................................................
5
6
68
8
10
12
15
18
20
22
22
24
26
29
2932
35
35
37
39
42
44
44
47
50
50
52
54
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
6/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara5 Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
UVOD
Sestrinske dijagnoze moemo definirati kao kliniku prosudbu onoga to su pojedinac,
obitelj ili zajednica pruili kao odgovor na aktualne ili potencijalne zdravstvene probleme/
ivotne procese. One osiguravaju bazu za izbor intervencija ije e provoenje u konanici
dovesti do postignua cilja koji smo si zadali. Moemo rei da su sestrinske dijagnoze klju
za budunost; za uspjenu, na dokazima utemeljenu i profesionalno voenu zdravstvenu
njegu kojoj je cilj to uinkovitije zadovoljiti sve bolesnikove potrebe.
U vrijeme elektronikog naina voenja sestrinske dokumentacije svakodnevno se
dokazuje nunost standardizacije sestrinske terminologije i sestrinskih dijagnoza u
Republici Hrvatskoj. Opravdanost standardizacije sestrinske terminologije temelji se i na
injenici da sistematina analiza podataka koje prikupljaju medicinske sestre/tehniari
moe koristiti i mnogim organizacijama unutar zdravstvenog sustava ukljuujui i
definiranje strategija zdravstva na dravnoj razini.
Slijedom toga, Hrvatska komora medicinskih sestara je 2011. godine izdala Sestrinske
dijagnoze u kojima su 23 dijagnoze zdravstvene njege uobliene u ope planove
zdravstvene njege. Budui da je broj sestrinskih dijagnoza puno vei pristupilo se pisanju
svojevrsnog nastavka gore navedenog izdanja.
Radna skupina u sastavu: Marija Kadovi, mag. med. techn.,Damjan Abou Aldan, mag. med. techn.,
Dijana Babi, dipl. med. techn.,
Biljana Kurtovi, mag. med. techn.,
Silvija Pikorjanac, mag. med. techn.,
te Maa Vico, dipl. med. techn.
pripremila je 20 novih dijagnoza zdravstvene njege i ope planove zdravstvene njege za
te dijagnoze.
Prilikom definiranja temeljnih okvira i organiziranja ovoga izdanja koristili smo se
obrascima zdravstvenog funkcioniranja Marjory Gordon za koje smatramo da dozvoljavaju
kategorizaciju sestrinskih dijagnoza u specifine grupe to promovira konceptualni pristup
u procjeni i definiranju sestrinskih dijagnoza.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
7/66
6Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
1. PERCEPCIJA I ODRAVANJE ZDRAVLJA
1.1. VISOKI RIZIK ZA PAD
Definicija - stanje u kojem je povean rizik za pad uslijed meudjelovanja osobitosti
pacijenta i okoline
Prikupljanje podataka1. Procijeniti rizik za pad Morseova ljestvica
2. Prikupiti podatke o dobi pacijenta
3. Prikupiti podatke o pokretljivosti
4. Prikupiti podatke o kognitivnom statusu
5. Prikupiti podatke o mogunosti brige za sebe
6. Prikupiti podatke o hitnosti eliminacije7. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima
8. Prikupiti podatke o okolinskim uvjetima
Kritini imbenici
1. Bolesti sustava za kretanje
2. Bolesti ivanog sustava
3. Bolesti srano ilnog sustava
4. Maligne bolesti5. Hematoloke bolesti
6. Psihogeni poremeaj
7. Endokrinoloke bolesti
8. Respiratorna insuficijencija
9. Poslijeoperacijski period
10. Primjena lijekova
11. Nedostatak zatitnih pomagala
12. Specifina dobna skupina13. Opa slabost
14. Kognitivni deficit
15. Poremeaj spavanja
Moui ciljevi
1. Pacijent tijekom boravka u bolnici nee pasti
2. Pacijent e znati nabrojiti imbenike koji poveavaju rizik za pad
3. Pacijent e se pridravati sigurnosnih mjera za sprjeavanje pada
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
8/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara7
Intervencije
1. Uputiti pacijenta u postojanje rizika za pad
2. Upoznati pacijenta sa nepoznatom i novom okolinom
3. Objasniti pacijentu koritenje sustava za pozvati pomo
4. Staviti zvono na dohvat ruke5. Postaviti pacijentu sve potrebne stvari na dohvat ruke
6. Ukloniti prepreke iz pacijentove okoline
7. Postaviti krevet na razinu dogovorenu s pacijentom
8. Smjestiti pacijenta u blizinu toaleta
9. Pomoi pacijentu pri kretanju do toaleta
10. Upaliti orijentacijsko svjetlo po noi
11. Nadzirati pacijenta pri prvom ustajanju nakon medicinsko dijagnostikih
intervencija
12. Poduiti pacijenta da prije ustajanja iz kreveta nekoliko minuta sjedi, a potom
ustane pridravajui se
13. Preporuiti pacijentu prikladnu odjeu i obuu
14. Preporuiti obitelji donoenje prikladne odjee i obue
15. Poduiti pacijenta koritenju ortopedskih pomagala
16. Dogovoriti s pacijentom koritenje naoala , slunog aparata ..
17. Dogovoriti s pacijentom kretanje na siguran nain
18. Koristiti zatitne ogradice na krevetu
19. Poduiti pacijenta i obitelj o imbenicima rizika, padu i mjerama prevencije
20. Poduiti pacijenta o koritenju pomagala i rukohvata
21. Dokumentirati i prijaviti sprijeeni incident
22. Evidentirati sve postupke
23. Planirati fizioterapeuta u skrb za bolesnika
24. Provjeriti je li pacijent shvatio upute
25. Provjeriti pridrava li se pacijent uputa26. Ponavljati upute
Moui ishodi/evaluacija
1. Tijekom boravka u bolnici pacijent nije pao
2. Pacijent zna nabrojati mjere spreavanja pada
3. Pacijent aktivno sudjeluje u mjerama spreavanja pada
4. Pacijent je pao____________________ - opisati
(Pogledati prilog 1. na str. 54)
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
9/66
8Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
2. PREHRANA / METABOLIZAM
2.1. VISOKI RIZIK ZA POREMEAJ TERMOREGULACIJE
Definicija- Prisutnost imbenika koji mogu dovesti do poremeaja tjelesne temperature
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o vrijednostima vitalnih znakova
2. Procijeniti stanje svijesti
3. Procijeniti stanje koe
4. Procijeniti stanje okrajina
5. Prikupiti podatke o pokretljivosti
6. Prikupiti podatke o nutritivnom statusu
7. Prikupiti podatke o unosu i iznosu tekuine8. Procijeniti mogunost brige o sebi.
9. Prikupiti podatke o kognitivno perceptivnom statusu
10. Prikupiti podatke o postojeim bolestima i stanjima
11. Prikupiti podatke o trenutnoj terapiji i lijeenju
12. Prikupiti podatke o nalazima krvnih pretraga
13. Prikupiti podatke o socioekonomskom status
Kritini imbenici
1. Bolesti sredinjeg ivanog sustava
2. Hematoloke bolesti
3. Upalni procesi
4. Krvarenje
5. Sepsa
6. Poremeaj nutritivnog statusa
7. Stanje oka
8. Parenteralna nadoknada tekuine
9. Transfuzija krvi i krvnih pripravaka
10. Dijaliza
11. Kirurki zahvat
12. Primjena izvantjelesnog krvotoka
13. Primjena lijekova sa vazoaktivnim uinkom
14. Sedacija
15. Izloenost ekstremnim temperaturama u okolini
16. Neprimjerena odjea za klimatsko okruenje17. Lo socioekonomski status
18. Dugotrajan boravak u operacijskoj dvorani
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
10/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara9
19. Dobna skupina pacijenta
20. Dugotrajno mirovanje
21. Zloupotreba alkohola i narkotika
Moui ciljevi
1. Pacijent e imati tjelesnu temperaturu unutar fiziolokih vrijednosti
2. Pacijent e demonstrirati pravilno mjerenje tjelesne temperature
3. Pacijent e znati nabrojati imbenike koji utjeu na poremeaj termoregulacije
4. Pacijent e prepoznati znakove i simptome poremeaja termoregulacije
Intervencije
1. Mjeriti tjelesnu temperaturu svakih_________
2. Mjeriti temperaturu kontinuirano primjenom rektalne ili kone sonde
3. Mjeriti tlak, puls i respiracije svakih ________4. Dokumentirati vrijednosti vitalnih znakova
5. Uoiti pojavu znakova hipotermije
6. Uoiti pojavu znakova hipertermije
7. Nadzirati stanje svijesti
8. Pratiti unos i iznos tekuine
9. Primijeniti parenteralnu nadoknadu tekuine prema pisanoj odredbi lijenika
10. Primijeniti parenteralnu nadoknadu tekuine preko sistema za grijanje
11. Poticati pacijenta na unos tekuine12. Osigurati optimalne mikroklimatske klimatske uvjete
13. Ukloniti viak odjee i pokrivaa
14. Utopliti pacijenta primjerenom odjeom i pokrivaima
15. Poticati noenje prozrane pamune odjee
16. Odravati posteljinu istom i suhom
17. Osigurati adekvatnu odjeu prilikom transporta
18. Poduiti pacijenta pravilnom nainu mjerenja tjelesne temperature
19. Poduiti pacijenta o imbenicima koji utjeu na poremeaj termoregulacije20. Poduiti pacijenta o znakovima i simptomima poremeaja termoregulacije
21. Poduiti pacijenta primjerenoj fizikoj aktivnosti
22. Poticati na provoenje aktivnih vjebi
23. Provoditi pasivne vjebe
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijentova tjelesna temperatura je ____________
2. Pacijent demonstrira pravilno mjerenje tjelesne temperature3. Pacijent zna nabrojati imbenike koji utjeu na poremeaj termoregulacije
4. Pacijent zna prepoznati znakove i simptome poremeaja termoregulacije
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
11/66
10Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
2.2. VISOK RIZIK ZA DEHIDRACIJU
Definicija -stanje mogueg rizika za deficit volumena tekuine
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o unosu i izlazu tekuina
2. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama
3. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti
4. Procijeniti turgor koe i stanju sluznice
5. Prikupiti podatke o mentalnom statusu bolesnika
6. Prikupiti podatke o uporabi diuretika i laksativa
7. Prikupiti podatke o bolestima
8. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama
Kritini imbenici
1. ivotna dob
2. Pretilost/pothranjenost
3. Povraanje
4. Proljev
5. Pojaano mokrenje
6. Gubitak tekuina drenaom
7. Smanjena mogunost brige za sebe
8. Poremeaj svijesti
9. Pomanjkanje znanja
10. Nekontrolirano uzimanje diuretika i laksativa
11. Dijeta
12. Medicinske dijagnoze
13. Tjelovjeba
14. Pretjerano uzimanje kave, aja ili alkohola15. Beskunici
16. Vruina
Moui ciljevi
1. Pacijent e razumjeti uzroke problema i naine na koje mu se pomae
2. Pacijent nee biti dehidriran
3. Pacijent e pokazati interes za uzimanjem tekuine
4. Pacijent e poveati unos tekuine5. Specifina teina urina biti e u granicama normale
6. Pacijent e imati dobar turgor koe vlaan jezik i sluznice
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
12/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara11
Intervencije
1. Objasniti pacijentu vanost unosa propisane koliine tekuine
2. Poduiti pacijenta rizinim imbenicima
3. Objasniti pacijentu da se ne oslanja na e kao pokazatelj za uzimanje tekuine
4. Osigurati tekuinu nadohvat ruke5. Pomoi bolesniku uzeti tekuinu
6. Uputiti pacijenta da napitci kao kava , aj , te sokovi (npr.od grapefruita ili juhe od
perina) imaju diuretski uinak
7. Pratiti unos i iznos tekuina
8. Mjeriti vitalne funkcije
9. Uoiti znakove promijenjenog mentalnog statusa
10. Pratiti vrijednosti laboratorijskih nalaza
11. Poticati pacijenta da provodi oralnu higijenu
12. Obavijestiti lijenika o promjenama
13. Primijeniti ordiniranu terapiju
14. Kontrolirati turgor koe
15. Kontrolirati sluznice
16. Dokumentirati uinjeno
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent je hidriran2. Pacijent razumije uzroke problema i naine na koje mu se pomae
3. Pacijent pokazuje interes za uzimanjem tekuine
4. Pacijent unosi propisanu koliinu tekuine_________ml/24 sata
5. Specifina teina urina je u granicama normale____________
6. Pacijent ima dobar turgor koe vlaan jezik i sluznice
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
13/66
12Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
2.3. POTHRANJENOST
Definicija - Stanje smanjene tjelesne teine zbog neadekvatnog unosa organizmu
potrebnih nutritijenata.
Prikupljanje podataka1. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama
2. Prikupiti podatke o tjelesnoj teini
3. Procijeniti BMI
4. Prikupiti podatke o bolestima i stanjima
5. Prikupiti podatke o upotrebi lijekova
6. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta
7. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti
8. Procijeniti stanje sluznica, turgor koe, zubalo9. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza
10. Prikupiti podatke o pacijentovoj samopercepciji tijela (izgledu)
11. Prikupiti podatke o interesima i ivotnom stilu
12. Prikupiti podatke o obiteljskoj potpori
13. Prikupiti podatke o emocionalnim, socijalnim, genetskim imbenicima
Kritini imbenici
1. Netolerancija na pojedine komponente iz hrane2. Bolesti probavnog sustava
3. Umanjen apetit
4. Disfagija
5. Nemogunost vakanja
6. Povraanje i proljevi
7. Smanjena pokretnost
8. Psihike bolesti
9. Lijekovi i terapijski postupci10. Tuga
11. Nisko samopotovanje
12. Napetost
13. Osamljenost
14. Socijalna izolacija
15. Nedostatak znanja u osnove zdrave prehrane
16. ivotni stil
17. Zlouporaba droga i alkohola18. Socioekonomska situacija
19. Kronini umor
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
14/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara13
Vodea obiljeja
1. Tjelesna teina manja za 20% ili vie od idealne
2. BMI je ispod 18.9 kod ena i ispod 20.0 kod mukaraca
3. Blijede konjuktive i sluznice
4. Dokumentiran nedovoljan kalorijski unos5. Slabost i osjetljivost miia
6. Zabiljeen promjenjen osjet okusa i mirisa
7. Upaljena sluznica usne upljine
8. Mentalna razdraljivost ili smetenost
9. Snieni albumini u serumu
10. Smanjen interes za hranom
Moui ciljevi1. Pacijent nee dalje gubiti na teini
2. Pacijent e postupno dobivati na teini
3. Pacijent e prihvatiti predloenu promjenu ivotnog stila
4. Pacijent e pokazati interes za uzimanjem hrane
5. Pacijent e zadovoljiti nutritivne potrebe
6. Pacijent e prepoznati imbenike koji pridonose pothranjenosti
Intervencije1. Vagati pacijenta poslije svakog obroka
2. Vagati pacijenta _______ tjedno
3. Objasniti pacijentu vanost unosa propisane koliine hrane odreenih kalorijskih
vrijednosti
4. U suradnji sa nutricionistom izraditi plan prehrane
5. Osigurati pacijentu psiholoku potporu
6. Poticati pacijenta na provoenje oralne higijene prije i poslije jela
7. Poticati pacijenta da jede u drutvu8. Nadzirati unos i iznos tekuina
9. Poticati na konzumiranje manjih a eih obroka
10. Osigurati dovoljno vremena za obrok
11. Dokumentirati pojedenu koliinu svakog obroka
12. Osigurati pacijentu namirnice koje voli
13. Osigurati hranu pripremljenu sukladno pacijentovim mogunostima vakanja
14. Poticati ga da vodi dnevnik prehrane
15. Pomoi pacijentu pri konzumiranju hrane ukoliko je samozbrinjavanje hranjenje
ogranieno
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
15/66
14Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
16. Postaviti nazogastrinu sondu
17. Osigurati venski put
18. Primijeniti ordiniranu parenteralnu prehranu
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent ne gubi na teini
2. Pacijent postupno dobiva na teini
3. Pacijent je prihvatio promjenu ivotnog stila
4. Pacijent pokazuje interes za uzimanjem hrane
5. Nutritivne potrebe pacijenta su zadovoljene
6. Pacijent prepoznaje imbenike koji pridonose pothranjenosti
(Pogledati prilog 2. na str. 55)
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
16/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara15
2.4. PRETILOST
Definicija - Stanje poviene tjelesne teine zbog prekomjernog unosa organizmu
potrebnih nutrijenata
Prikupljanje podataka1. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama
2. Prikupiti podatke o tjelesnoj teini
3. Procijeniti BMI
4. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti
5. Prikupiti podatke o bolestima i stanjima
6. Prikupiti podatke o upotrebi lijekova
7. Prikupiti podatke o mentalnom statusu bolesnika
8. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti
9. Procijeniti stanje sluznica, potkonog masnog tkiva, zubalo
10. Prikupiti podatke o vrijednostima laboratorijskih nalaza
11. Prikupiti podatke o samopercepciji tijela (izgled)
12. Prikupiti podatke o interesima i ivotnom stilu
13. Prikupiti podatke o obiteljskoj potpori
14. Prikupiti podatke o emocionalnim, socijalnim, genetskim imbenicima
Kritini imbenici1. Endokrinoloke bolesti
2. Bolesti probavnog sustava
3. Psihike bolesti
4. Smanjena tjelesna aktivnost
5. Dosada
6. Stres
7. Ljutnja
8. Tuga
9. Nisko samopotovanje
10. Napetost
11. Osamljenost
12. Nedostatak znanja u osnove zdrave prehrane
13. ivotni stil
14. Socijalna izolacija
15. Loe prehrambene navike16. Lijekovi i terapijski postupci
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
17/66
16Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Vodea obiljeja
1. Tjelesna teina vea za 20% ili vie od idealne
2. BMI je iznad 25.0
3. Dokumentirano prekomjerno unoenje hrane i tekuine-napitci
4. Izjave bolesnika da je gladan
Moui ciljevi
1. Pacijent nee dobivati na tjelesnoj teini
2. Pacijent e postupno gubiti na tjelesnoj teini
3. Pacijent e razumjeti uzroke problema i naine na koje mu se pomae
4. Pacijent e pokazati interes za manji i kvalitetniji unos hrane
5. Pacijent e zadovoljiti energetski unos hrane u kalorijskoj vrijednosti___kcal/24 sata
6. Pacijent e provoditi propisanu tjelesnu aktivnost u skladu sa svojim mogunostima7. Pacijent e prepoznati imbenike koji pridonose pretilosti
Intervencije
1. Vagati pacijenta _______ tjedno.
2. Objasniti pacijentu vanost unosa propisane koliine hrane odreenih kalorijskih
vrijednosti
3. U suradnji sa nutricionistom izraditi plan prehrane
4. Osigurati pacijentu psiholoku potporu5. Poticati pacijenta na provoenje oralne higijene prije i poslije jela
6. Izraditi dnevni plan tjelesnih aktivnosti
7. Poticati ga da vodi dnevnik prehrane i tjelesnih aktivnosti
8. Osigurati mirnu okolinu tijekom jela
9. Uputiti pacijenta da uvijek jede na odreenom mjestu
10. Omoguiti koritenje malih tanjura
11. Savjetovati pacijenta da vae polako
12. Poduiti pacijenta da izbjegava napitke sa eerom13. Pomoi pacijentu pri konzumiranju hrane ukoliko postoji ogranienje u
samozbrinjavanju prehrana
14. Dati pacijentu pisane upute o pravilnoj prehrani
15. Provoditi edukaciju pravilne prehrane
16. Poticati pacijenta u izradi jelovnika
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
18/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara17
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent nije dobio na tjelesnoj teini
2. Pacijent postupno gubi na tjelesnoj teini
3. Pacijent razumije uzroke problema i naine na koje mu se pomae
4. Pacijent pokazuje interes za manji i kvalitetniji unos hrane5. Pacijent zadovoljava nutritivne potrebe
6. Pacijent provodi propisanu tjelesnu aktivnost u skladu sa svojim mogunostima
7. Pacijent prepoznaje imbenike koji pridonose pretilosti
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
19/66
18Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
2.5. VISOK RIZIK ZA OTEENJE SLUZNICE USNE UPLJINE
Definicija - Stanje mogunosti nastanka oteenja sluznice usne upljine
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o unosu tekuine
2. Prikupiti podatke o higijeni usne upljine
3. Prikupiti podatke o mogunosti brige za sebe higijena
4. Prikupiti podatke o prehrani
5. Prikupiti podatke o lijekovima
6. Prikupiti podatke o puenju i konzumaciji alkohola
7. Procijeniti izgled pacijentovih usana, jezika i sluznice usne upljine
8. Prikupiti podatke o postojanosti zubne proteze
Kritini imbenici
1. Bolesti unutarnjih organa
2. Bolesti usne upljine
3. Operativni zahvati u usnoj upljini
4. Mehanike ozljede
5. Infekcije
6. Radioterapija glave ili vrata
7. Dugotrajna upotreba lijekova
8. Endotrahealna intubacija
9. Smanjena salivacija
10. Kemijski nadraaji
11. Pothranjenost
12. Dehidracija
13. Disanje na usta
14. Neadekvatna higijena usne upljine15. Starija ivotna dob
Moui ciljevi
1. Pacijentova sluznica usne upljine bit e ouvana
2. Pacijent e demonstrirati higijenu usne upljine
Intervencije
1. Uputiti pacijenta u vanost svakodnevne higijene usne upljine
2. Poduiti pacijenta u ispravno provoenje higijene usne upljine
3. Izvaditi i oistiti protezu iza svakog obroka
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
20/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara19
4. istiti zube zubnim koncem svakodnevno
5. Prati zube iza svakog obroka
6. Provoditi higijenu usne upljine pacijentu bez svijesti svakih ________sati.
7. Poduiti pacijenta da izbjegava ispiranje usta tekuinama s visokim udjelom
alkohola ili limuna8. Poduiti pacijenta da izbjegava sokove od agruma,
9. Ne davati pacijentu jako zainjenu hranu,
10. Ne davati pacijentu jako vruu ili hladnu hranu
11. Uputiti pacijenta da koristi sredstva za razrjeivanje guste, ilave sluzi
12. Primijeniti lubrikant na usne svaka dva sata ili po potrebi
13. Poduiti pacijenta pravilnom ispiranju usta
14. Osigurati dovoljan unos tekuine
15. Poduiti pacijenta imbenicima koji doprinose oteenjima sluznice usne upljine16. Poduiti pacijenta potrebi redovitih stomatolokih pregleda
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijentova sluznica usne upljine je ouvana
2. Pacijent demonstrira higijenu usne upljine
3. Pacijentova sluznica usne upljine je oteena.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
21/66
20Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
2.6. VISOKI RIZIK ZA ASPIRACIJU
Definicija - Stanje rizika za ulazak stranih tvari i tekuina u dine putove
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o dobi
2. Izmjeriti vitalne znakove
3. Procijeniti kou i sluznice
4. Prikupiti podatke o lijekovima
5. Prikupiti podatke o prethodnim aspiracijama
6. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama
7. Prikupiti podatke o stanju svijesti
8. Prikupiti podatke o prehrani
9. Procijeniti stupanj pokretljivosti i samozbrinjavanja
10. Prikupiti podatke o vakanju i gutanju
11. Prikupiti podatke o zubima i zubalu
Kritini imbenici
1. Disfagija
2. Poremeaj stanja svijesti
3. Ozljede eljusti
4. Anomalije eljusti
5. Oteano pranjenje eluca
6. Anomalije gornjeg dinog sustava
7. Bolesti eluca
8. Respiratorna insuficijencija
9. Motorni deficit
10. Senzorni deficit
11. Intoksikacija12. Prehrana putem nazogastrine sonde
13. Traheostoma
14. Endotrahealni tubus
15. Mehanika ventilacija
16. Primjena lijekova
17. Anestezija
18. Trendelenburgov poloaj
19. Kognitivni deficit20. Zlouporaba alkohola i droge
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
22/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara21
Moui ciljevi
1. Pacijent nee aspirirati strane tvari i tekuine
2. Pacijent e znati uzimati hranu na nain da ne aspirira
3. Obitelj e demonstrirati pravilno hranjenje pacijenta
Intervencije
1. Mjeriti vitalne znakove
2. Provjeriti refleks gutanja
3. Namjestiti pacijenta u boni poloaj sa podignutom glavom
4. Osigurati pribor za aspiraciju
5. Aspirirati nakupljeni sekret u usnoj upljini
6. Provjeriti punjenost balona na tubusu
7. Osigurati mirnu okolinu pri obrocima8. Osigurati dovoljno vremena za obrok
9. Biti uz pacijenta tijekom hranjenja
10. Izbjegavati upotrebu slamki
11. Provjeriti usnu upljinu nakon hranjenja, ukloniti ostatak neprogutane hrane
iz usne upljine
12. Ostaviti pacijenta u Fowlerovom poloaju nakon obroka
13. Provoditi higijenu usne upljine nakon svakog obroka
14. Savjetovati posjetu pacijenta da ga ne hrani bez nadzora medicinske sestre
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent nije aspirirao strane tvari i tekuine
2. Pacijent nije u stanju samostalno se hraniti a da ne aspirira
3. Obitelj demonstrira pravilno hranjenja pacijenta
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
23/66
22Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
3. ELIMINACIJA
3.1. INKONTINENCIJA STOLICE
Definicija - Povremena ili trajna nemogunost zadravanja stolice
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o eliminaciji
2. Prikupiti podatke o dobi pacijenta
3. Prikupiti podatke o navikama i mogunostima
4. Prikupiti podatke o operativnim i dijagnostikim postupcima
5. Prikupiti podatke o stanju koe perianalnog podruja
6. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama
7. Prikupiti podatke o prehrani8. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima
9. Prikupiti podatke o mogunosti samozbrinjavanja
Kritini imbenici
1. Komplikacije operativnih zahvata
2. Bolesti sredinjeg ivanog sustava
3. Bolesti probavnog sustava
4. Bolesti miinog sustava5. Depresija
6. Dugotrajna uporaba laksativa
7. Kognitivni deficit
Vodea obiljeja
1. Nekontrolirano istjecanje stolice
2. Izostanak podraaja na stolicu
Moui ciljevi
1. Pacijent e biti suh i izraavati e udobnost.
2. Koa perianalnog podruja e biti neoteena
3. Pacijent e razumjeti problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja.
4. Pacijent e sudjelovati u planiranju i provedbi intervencija.
5. Pacijent e ouvati samopotovanje.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
24/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara23
Intervencije
1. Poduiti pacijenta o inkontinenciji stolice, njenom uzroku i mogunostima
rjeavanja
2. Osigurati privatnost
3. Staviti pacijentu pelenu odgovarajue veliine4. Odravati higijenu spolovila i perianalnog podruja
5. Poduiti pacijenta da koristi odjeu koja se lako skida
6. Osigurati pacijentu rezervnu odjeu
7. Zvono staviti na dohvat ruke
8. Dogovoriti s pacijentom vrijeme pranjenja crijeva
9. Smjestiti pacijenta u prikladan poloaj za defekaciju
10. Provoditi vjebe sfinktera
11. Osigurati sani kolica ili nonu posudu
12. Osigurati uredan toaletni prostor
13. Izraditi plan unosa hrane i tekuine
14. Osigurati male, uestale obroke
15. Osigurati hranu bogatu vlaknima
16. Smanjiti unos hrane i tekuine u veernjim satima
17. Poticati na tjelovjebu
18. Pohvaliti pacijentov napredak
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent je suh i izraava udobnost
2. Koa perianalnog podruja je neoteena
3. Pacijent razumije problem, njegove uzroke i mogunosti rjeavanja
4. Pacijent sudjeluje u planiranju i provedbi intervencija
5. Pacijent prihvaa svoje stanje i pozitivno misli o sebi
6. Koa perianalnog podruja je oteena
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
25/66
24Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
3.2. RETENCIJA URINA
Definicija- Stanje nepotpunog pranjenja mokranog mjehura
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o unosu i izluivanju tekuine kroz 24 sata2. Prikupiti podatke o eliminaciji (podraaj na mokrenje, nelagoda, osjeaj pritiska,
peckanje, prijanje kateterizacije mokranog mjehura)
3. Prikupiti podatke o vitalnim znakovima
4. Prikupiti podatke o mentalnom statusu pacijenta
5. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama i stanjima (vidi kritine imbenike)
6. Prikupiti podatke o prisutnosti boli
7. Prikupiti podatke o stanju koe perianalnog podruja
8. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti
9. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent koristi i vrsti lijeenja, u skladu s
kritinim imbenicima
Kritini imbenici
1. Ozljede i bolesti sredinjeg ivanog sustava
2. Novotvorine organa
3. Endokrinoloke bolesti
4. Ozljede i bolesti spolnog sustava5. Ozljede i bolesti mokranog sustava
6. Lijekovi
Vodea obiljeja
1. Vie od 100 ml zaostalog (rezidualnog) urina u mokranom mjehuru
2. Napetost mokranog mjehura
3. Izjava pacijenta o osjeaju nepotpuno ispranjenog mjehura
4. Istjecanje male koliine urina5. Izjava pacijenta o nemogunosti mokrenja
6. Bol u donjem dijelu abdomena
7. Nesrazmjer unosa i izluivanja tekuina
Moui ciljevi
1. Pacijent nee osjeati pritisak u mokranom mjehuru
2. Mokrani mjehur biti e ispranjen s rezidualnim volumenom do 100 ml
3. Pacijent e verbalizirati problem, njegove uzroke i mogunost rjeavanja
4. Pacijent e ouvati samopotovanje
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
26/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara25
Intervencije
1. Dokumentirati unos i izluivanje tekuine
2. Izraditi plan unosa tekuine sukladno pacijentovim potrebama
3. Poduiti pacijenta kako prepoznati znakove i simptome punog mjehura
4. Poduiti pacijenta kako izazvati podraaj mokrenja kad osjeti napetost(Credeov manevar, Kegelove vjebe)
5. Obavijestiti lijenika o retenciji urina kod pacijenta
6. Pripremiti pribor za kateterizaciju mokranog mjehura
7. Kateterizirati mokrani mjehur pacijentici
8. Asistirati lijeniku pri kateterizaciji pacijenta
9. Poticati pacijenta da redovito odrava higijenu spolovila
10. Pomoi pacijentu pri higijeni spolovila
11. Odravati higijenu spolovila pacijenta
12. Osigurati uredan toaletni prostor i poticati njegovo koritenje
13. Postaviti nonu posudu
14. Postaviti sani kolica uz pacijentov krevet
15. Postaviti pacijenta u odgovarajui poloaj za mokrenje
16. Zvono staviti nadohvat ruke
17. Poticati pacijenta da odlazi na toalet i sjedi dulje na toaletu
18. Koristiti metode za poticanje mokrenja-npr-pustiti da tee voda iz slavine
19. Pratiti vrijeme mokrenja
20. Pratiti diurezu
21. Pratiti makroskopski izgled mokrae
22. Osigurati privatnost i dovoljno vremena za mokrenje
Moui ishodi/evaluacija
1. Uspostavljena je kontrola nad eliminacijom urina
2. Uveden je trajni urinarni kateter
3. Pacijent verbalizira problem I provodi jednostavne metode poticanja na mokrenje
4. Pacijent ima ouvano samopotovanje
5. Pacijent ne prihvaa svoje stanje
6. Pacijent ne sudjeluje u provoenju intervencija
(Pogledati priloge 3. i 4. na str. 56 I 57)
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
27/66
26Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
3.3. POVRAANJE
Definicija- Stanje snanog refleksnog izbacivanja sadraja eluca kroz usnu upljinu i
ponekad kroz nos
Prikupljanje podataka1. Procijeniti izgled povraenog sadraja
2. Prikupiti podatke o uestalosti povraanja tijekom 24 sata
3. Prikupiti podatke o patolokim primjesama u povraenom sadraju
4. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama
5. Prikupiti podatke o unosu hrane u posljednja 24 sata
6. Prikupiti podatke o prehrambenim navikama
7. Prikupiti podatke o unosu i iznosu tekuina
8. Prikupiti podatke o turgoru koe
9. Procijeniti sluznicu usne upljine
10. Prikupiti podatke o nedavnoj tjelesnoj aktivnosti/ ekstremnim naporima
11. Prikupiti podatke o stupnju samostalnosti
12. Prikupiti podatke o stanju svijesti
13. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju
14. Procijeniti bol
15. Prikupiti podatke o alergijama16. Prikupiti podatke o postojeim bolestima koje mogu dovesti do povraanja
17. Prikupiti podatke o nuspojavama lijekova koje pacijent uzima
18. Prikupiti podatke o konzumaciji psihoaktivnih tvari i alkohola
19. Prikupiti podatke laboratorijskih pretraga
20. Prikupiti podatke o mogunosti trudnoe
Kritini imbenici
1. Infekcije2. Maligne bolesti
3. Bol
4. Bolesti sredinjeg ivanog sustava
5. Bolesti probavnog sustava
6. Metabolike bolesti
7. Akutno trovanje
8. Anoreksija
9. Bulimija10. Sindrom loe adaptacije na pokret (kinetoza)
11. Podraajni mirisi, okusi i zvukovi
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
28/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara27
12. Poslijeoperacijski period
13. Nuspojave primijenjenih lijekova
14. Kemoterapija
15. Radioterapija
16. Zloupotreba alkohola i psihoaktivnih tvari17. Trudnoa
Vodea obiljeja
1. Akt povraanja
2. Stezanje trbunih miia
3. Podrigivanje
4. Umor
5. Osjeaj slabosti6. Vrtoglavica
7. Oslabljen turgor koe
8. Letargija, smetenost
9. Poremeaj vitalnih funkcija
10. Blijeda i oznojena koa
11. Dehidracija
12. Bol u elucu
Moui ciljevi
1. Pacijent nee povraati
2. Pacijent e izvijestiti o smanjenoj uestalosti povraanja tijekom 24 sata
3. Pacijent e prepoznati i na vrijeme izvijestiti o simptomima povraanja
4. Pacijent nee pokazivati znakove i simptome dehidracije
Intervencije
1. Pacijenta bez svijesti postaviti u boni poloaj
2. Svjesnog pacijenta smjestiti u sjedei s glavom nagnutom naprijed
3. Postaviti bubreastu zdjelicu i stanievinu na dohvat ruke
4. Primijeniti hladnu i vlanu oblogu na elo i vrat pacijenta
5. Osigurati njegu usne upljine nakon svake epizode povraanja
6. Oprati zube I oistiti usnu upljinu
7. Osigurati optimalne mikroklimatske uvjete u prostoriji
8. Uoiti primjese u povraenom sadraju i o njima izvijestiti
9. Ukloniti povraeni sadraj10. Prozraiti prostoriju
11. Objasniti pacijentu uzrok povraanja
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
29/66
28Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
12. Ne izvoditi bolne postupke i pretrage prije obroka
13. Osigurati pacijentu odmor prije obroka
14. Ukloniti miris pripremanja hrane ako je mogue
15. Ukloniti neugodne mirise i prizore iz okoline
16. Neposredno po obroku postaviti pacijenta pola sata u sjedei poloaj17. Nakon obroka postaviti pacijenta u ordinirani poloaj
18. Primijeniti propisanu dijetu
19. Osigurati _____________ obroka dnevno
20. Objasniti pacijentu da dobro provae hranu i jede polako
21. Izbjegavati slatku i zainjenu hranu
22. Izbjegavati gazirane sokove
23. Poslati uzorak povraenog sadraja na analizu ako je ordinirano
24. Primijeniti ordinirani antiemetik25. Dokumentirati uestalost povraanja
26. Dokumentirati trajanje povraanja
27. Dokumentirati koliinu i izgled povraenog sadraja
28. Educirati pacijenta na kemoterapiji o nainu prehrane i hidracije
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent ne povraa
2. Pacijent povraa _________ puta dnevno u koliini____________ml3. Pacijent prepoznaje iritanse u okolini te ih uspjeno otklanja
4. Pacijent je iscrpljen od uestalog povraanja
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
30/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara29
4. AKTIVNOSTI
4.1. VISOK RIZIK ZA SMANJENO PODNOENJE NAPORA
Definicija - Stanje nedovoljne fizioloke ili psiholoke snage da se izdre ili dovre
potrebne ili eljene dnevne aktivnosti
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama
2. Prikupiti podatke o stanju svijesti
3. Prikupiti podatke o pokretljivosti
4. Procijeniti emocionalno stanje
5. Procijeniti bol na skali boli
6. Prikupiti podatke o dobi pacijenta7. Prikupiti podatke o tjelesnoj masi i indeksu tjelesne mase
8. Prikupiti podatke o prehrani
9. Prikupiti podatke o eliminaciji
10. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama
11. Prikupiti podatke o prethodnim kirurkim zahvatima
12. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima
13. Prikupiti podatke o svakodnevnim aktivnostima koje pacijent izvodi i kako ih
podnosi
14. Prikupiti podatke o stupnju samozbrinjavanja
Kritini imbenici
1. Bolesti dinog sustava
2. Bolesti srca i krvnih ila
3. Bolesti hematopoetskog sustava
4. Endokrinoloke bolesti
5. Bolesti miia i zglobova6. ivanog sustava
7. Psihoorganske bolesti
8. Akutne infekcije
9. Kronine infekcije
10. Pretilost ili pothranjenost
11. Maligne bolesti
12. Tjelesna neaktivnost
13. Dugotrajno mirovanje
14. Starija ivotna dob
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
31/66
30Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
15. Poremeaj spavanja
16. Postojanje boli
17. Poslijeoperacijski period
18. Poslijedijagnostiki period
19. Primjena lijekova
Moui ciljevi
1. Pacijent e obavljati svakodnevne aktivnosti bez znakova napora
2. Pacijent e ouvati miinu snagu i tonus
3. Pacijent e demonstrirati metode ouvanja snage
Intervencije
1. Prepoznati imbenike koji utjeu na neuinkovito disanje
2. Primijeniti terapiju kisikom prema pisanoj odredbi lijenika
3. Smjestiti pacijenta u poloaj koji omoguava neometano disanje i ne umara ga
4. Poduiti pacijenta pravilnom iskaljavanju etiri puta dnevno, pola sata prije obroka
i spavanja
5. Planirati s pacijentom svakodnevne aktivnosti i odmor
6. Osigurati dovoljno vremena za izvoenje planiranih svakodnevnih aktivnosti
7. Osigurati 4-5 minuta odmora tijekom aktivnosti
8. Poticati pacijenta da provodi plan svakodnevnih aktivnosti i pohvaliti napredak9. Provoditi aktivne ili pasivne vjebe ekstremiteta
10. Izbjegavati nepotreban napor
11. Poduiti pacijenta uporabi pomagala
12. Poticati/ izvoditi promjenu poloaja prema individualnoj potrebi pacijenta
13. Osigurati neometani odmor i spavanje
14. Osigurati prehranu i unos tekuine sukladno pacijentovim potrebama
15. Poticati pacijenta na manje, ee dnevne obroke
16. Osigurati hranu koja se lako vae i probavlja17. Objasniti pacijentu da ne govori dok jede
18. Izbjegavati gazirana pia
19. Dati informaciju pacijentu I obitelji o zdravstvenom stanju I riziku od smanjenog
podnoenja napora
20. Poticati pacijenta da govori o svojim emocijama u svezi zdravstvenog stanja
21. Poduiti pacijenta i obitelj pravilnom nainu planiranja svakodnevnih aktivnosti
koristei jasne jednostavne upute
22. Poduiti pacijenta da izbjegava guve, zadimljene prostore, izlazak na vruinu ihladnou
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
32/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara31
23. Objasniti pacijentu vanost prestanka puenja cigareta
24. Poduiti pacijenta da prepozna stresore
25. Objasniti pacijentu utjecaj stresora na podnoenje napora
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent obavlja svakodnevne aktivnosti bez znakova napora
2. Pacijent uinkovito provodi plan svakodnevnih aktivnosti i odmora
3. Pacijent smanjeno podnosi napor
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
33/66
32Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4.2. VISOK RIZIK ZA OTEENJE TKIVA
Definicija - Prisutnost imbenika koji mogu uzrokovati oteenje koe i/ili sluznice
Prikupljanje podataka
1. Procijeniti trenutno stanje koe i sluznica
2. Prikupiti podatke o prethodnim oteenjima koe i sluznica
3. Prikupiti podatke o pokretljivosti
4. Procijeniti nutritivni status
5. Prikupiti podatke o kognitivno perceptivnom statusu
6. Prikupiti podatke o akutnim i kroninim bolestima
Kritini imbenici
1. Bolesti imunolokog sustava
2. Infekcija
3. Svrbe koe i drugi nelagodni simptomi
4. Smanjena tkivna cirkulacija
5. Edemi
6. Neuroloke bolesti
7. Priroene bolesti i anomalije
8. Metabolike bolesti
9. Izloenost traumatskim imbenicima (termiki, kemijski ili fizikalni)
10. Trenje i razvlaenje
11. Primjena humane fiksacije i ograniavanja kretnji
12. Izloenost izluevinama
13. Prisilan poloaj
14. Kirurki zahvati
15. Sedacija
16. Primjena katetera, sondi, tubusa...17. Primjena ortopedskih pomagala
18. Kemoterapija
19. Radioterapija
20. Neadekvatne higijenske navike
21. Starija ivotna dob
22. Neadekvatna odjea
23. Neadekvatna obua
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
34/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara33
Moui ciljevi
1. Pacijentova koa nee biti oteena
2. Pacijentove sluznice nee biti oteene
3. Pacijent e nabrojati metode odravanja integriteta koe po otpustu
4. Obitelj e nabrojati metode odravanja integriteta koe po otpustu
Intervencije
1. Svakodnevno procjenjivati stanje koe i sluznice
2. Poticati unos tekuine na usta
3. Poticati optimalan unos hrane
4. Provoditi higijenu pacijenta
5. Koristiti neutralne sapune prilikom kupanja pacijenta
6. Koristiti meki runik za upijanje pri suenju koe ne trljati kou7. Primjenjivati kreme i losione za njegu
8. Provoditi njegu usne upljine
9. Odravati posteljno rublje istim i bez nabora
10. Osigurati odjeu bez jakog pritiska
11. Osigurati udoban poloaj pacijenta u krevetu
12. Mijenjati poloaj pacijenta sukladno standardiziranom postupku
13. Koristiti opremu i pomagala za smanjenje pritiska pri pozicioniranju pacijenta
14. Provoditi fiksaciju uz kontrolu pritiska prema standardiziranom operativnompostupku
15. Procjenjivati pritisak i rubove zavoja i obloga
16. Zatititi ruke pacijenta platnenim rukavicama, kod svrbea koe
17. Poticati pacijenta na provoenje aktivnih vjebi
18. Provoditi pasivne vjebe u krevetu
19. Primjenjivati preventivne obloge na visokorizinim mjestima
20. Postavljati sonde i katetere sukladno standardiziranim postupcima
21. Pratiti promet tekuina (pravovremeno uoiti stvaranje edema)
22. Provoditi elevaciju edematoznog ekstremiteta
23. Provoditi njegu edematoznog ekstremiteta s osobitom panjom
24. Poduiti pacijenta o vanosti optimalnog unosa hrane i tekuine
25. Poduiti pacijenta o vanosti odravanja osobne higijene
26. Poduiti obitelj mjerama spreavanja nastanka oteenja koe i/ili sluznica
27. Poduiti pacijenta o prvim znakovima oteenja koe i/ili sluznice
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
35/66
34Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijentova koa nije oteena
2. Pacijentove sluznice nisu oteene
3. Pacijent zna nabrojati metode odravanja koe i sluznice
4. Prisutno je oteenje koe i/ili sluznica. Opis oteenja ________5. Pacijent demonstrira mjere spreavanja oteenja tkiva
6. Pacijent i obitelj ne znaju nabrojati metode sprjeavanja nastanka oteenja tkiva
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
36/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara35
5. KOGNITIVNO PERCEPTIVNE FUNKCIJE
5.1. MUNINA
Definicija - Osjeaj nelagode u gornjim dijelovima probavnog sustava koji moe dovesti
do povraanja
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o prehrani
2. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti
3. Prikupiti podatke o simptomima munine
4. Prikupiti podatke o postojanju specifinih uzroka (vidi kritine imbenike)
5. Prikupiti podatke o metodama koje pacijent koristi za ublaavanje munine
Kritini imbenici
1. Bolesti probavnog sustava
2. Akutno trovanje
3. Primjena lijekova
4. Kemoterapija
5. Poslijeanestezijska reakcija
6. Stres
7. Trudnoa8. Olfaktorni i taktilni podraaji
9. Poremeaj vestibularnog sustava
10. Transport pacijenta
11. Neadekvatan poloaj ili nagla promjena poloaja u krevetu
Vodea obiljeja
1. Izjava o prisutnosti munine
2. Pojava simptoma munine uoi ili nakon povraanja3. Pojava simptoma bez obzira na povraanje
4. Blijeda, hladna, oznojena koa
5. Osjeaj slabosti
6. Tahikardija
7. Pojaana salivacija
8. Prisilan akt gutanja
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
37/66
36Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Moui ciljevi
1. Pacijent e verbalizirati smanjenu razinu munine
2. Pacijent e provoditi postupke suzbijanja munine
3. Pacijent e prepoznati initelje koji mogu dovesti do munine
4. Pacijent nee imati muninu
Intervencije
1. Informirati pacijenta o uzrocima munine
2. Osigurati mirnu okolinu
3. Omoguiti pacijentu udoban poloaj
4. Osigurati ugodne mikroklimatske uvjete
5. Savjetovati pacijentu da tijekom munine duboko die te da olabavi odjeu
6. Savjetovati pacijentu da ne uzima niti priprema hranu kada ima muninu7. Prozraiti prostoriju
8. Osigurati pacijentu bubreastu zdjelicu i papirnati runik nadohvat ruke
9. Osigurati privatnost
10. Pruati pacijentu podrku
11. Uzimati ee manje obroke i dobro provakati zalogaj
12. Savjetovati pacijentu da jede mlaku ili hladnu hranu, izbjegava masnu i prenu
hranu
13. Savjetovati pacijentu da konzumira mentol bombone ili aj od metvice /kamilicu14. Savjetovati pacijentu da konzumira suhu hranu
15. Savjetovati pacijentu da ne konzumira vee koliine tekuine uoi obroka
16. Savjetovati pacijentu da polagano konzumira male gutljaje tekuine
17. Savjetovati pacijentu da 1 sat nakon obroka izbjegava leanje ili fiziki napor
18. Koristiti tehnike distrakcije i relaksacije poput gledanja Tv-a ili sluanja glazbe
19. Izbjegavati nagle pokrete ili premjetanja
20. Primijeniti propisane antiemetike
21. Dokumentirati uinjeno
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent nema muninu
2. Pacijent verbalizira smanjenu razinu munine
3. Pacijent nabraja naine spreavanja s munine
4. Munina je i dalje prisutna
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
38/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara37
5.2. AKUTNA BOL
Definicija - Neugodan nagli ili usporeni osjetilni i uvstveni doivljaj koji proizlazi iz stvarnih
ili moguih oteenja tkiva s predvidljivim zavretkom u trajanju kraem od 6 mjeseci
Prikupljanje podataka1. Procijeniti jainu skalom boli (sestrinska sastavnica-BOL br.9)
2. Prikupiti podatke o lokalizaciji, trajanju, irenju i kvaliteti boli
3. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama
4. Prikupiti podatke o prethodnim ozljedama
5. Prikupiti podatke o akutnim bolestima
6. Prikupiti podatke o prijanjim nainima ublaavanja boli
7. Procijeniti situacijske initelje
Kritini imbenici
1. Mehanike ozljede
2. Kemijske ozljede
3. Toplinske ozljede
4. Bolesti organskih sustava
5. Akutni upalni procesi
6. Dijagnostiki postupci
7. Terapijski postupci
8. Porod
9. Poslijeoperacijski period
10. Rehabilitacija
Vodea obiljeja
1. Pacijentova izjava o postojanju, jaini, lokalizaciji i trajanju boli
2. Povien krvni tlak, puls i broj respiracija
3. Zauzimanje prisilnog poloaja
4. Usmjerenost na bol
5. Izraavanje negodovanja
6. Bolan izraz lica
7. Blijeda i znojna koa
8. Pla
9. Strah
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
39/66
38Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Moui ciljevi
1. Pacijent nee osjeati bol
2. Pacijent e na skali boli iskazati niu razinu boli od poetne
3. Pacijent e nabrojati uzroke boli
4. Pacijent e prepoznati imbenike koji utjeu na jainu boli5. Pacijent e znati naine ublaavanja boli
Intervencije
1. Prepoznati znakove boli
2. Izmjeriti vitalne funkcije
3. Ublaavati bol na nain kako je pacijent nauio
4. Istraiti zajedno s pacijentom razliite metode kontrole boli
5. Ukloniti imbenike koji mogu pojaati bol6. Primijeniti nefarmakoloke postupke ublaavanja bolova
7. Ohrabriti pacijenta
8. Objasniti pacijentu da zauzme ugodan poloaj te da ga mijenja
9. Postaviti nepokretnog pacijenta u odgovarajui poloaj
10. Izbjegavati pritisak i napetost bolnog podruja
11. Poduiti pacijenta tehnikama relaksacije
12. Obavijestiti lijenika o pacijentovoj boli
13. Primijeniti farmakoloku terapiju prema pisanoj odredbi lijenika14. Razgovarati s pacijentom o njegovim strahovima
15. Ublaiti strah prisustvom i razgovorom
16. Poticati pacijenta na verbalizaciju osjeaja boli
17. Ukljuiti pacijenta u planiranje dnevnih aktivnosti
18. Odvraati panju od boli
19. Koristiti metode relaksacije
20. Masirati bolno podruje tijela ukoliko je mogue
21. Ponovno procjenjivati bol
22. Dokumentirati pacijentove procjene boli na skali boli.
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent ne osjea bol
2. Pacijent na skali boli iskazuje niu jainu boli od poetne
3. Pacijent zna nabrojati uzroke boli
4. Pacijent zna prepoznati imbenike koji utjeu na jainu boli
5. Pacijent zna naine ublaavanja boli
6. Pacijent osjea bol
(Pogledati prilog 5. na str. 58)
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
40/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara39
5.3. KRONINA BOL
Definicija- Neugodan nagli ili usporeni osjetilni i uvstveni doivljaj koji proizlazi iz stvarnih
ili moguih oteenja tkiva bez oekivanog ili predvidljivog zavretka u trajanju duem od
6 mjeseci.
Prikupljanje podataka
1. Procijeniti jainu skalom boli (sestrinska sastavnica-BOL br.9)
2. Prikupiti podatke o lokalizaciji, trajanju, irenju i kvaliteti boli
3. Prikupiti podatke o vitalnim funkcijama
4. Prikupiti podatke o prethodnim ozljedama
5. Prikupiti podatke o prijanjim nainima ublaavanja boli
6. Procijeniti situacijske initelje
7. Procijeniti utjecaj kronine boli na pacijentov socijalni ivot.
8. Prikupiti podatke o kvaliteti sna
9. Prikupiti podatke o pojavi promjena raspoloenja
Kritini imbenici
1. Maligna oboljenja
2. Bolesti lokomotornog sustava
3. Bolesti organskih sustava
4. Nepravilan poloaj5. Neaktivnost
6. Pritisak na dijelove tijela
7. Mehanike ozljede
8. Kemijske ozljede
9. Toplinske ozljede
Vodea obiljeja
1. Pacijentova izjava o postojanju, intenzitetu, lokalizaciji i trajanju boli duem od estmjeseci
2. Promjene u tjelesnoj teini
3. Verbalno ili neverbalno iskazivanje zatitnikog ponaanja
4. Razdraljivost
5. Nemir
6. Depresija
7. Atrofija miia
8. Promjene u obrascu spavanja
9. Umor
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
41/66
40Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
10. Strah od ozljede
11. Smanjen socijalni kontakt
12. Smanjena mogunost obavljanja prijanjih aktivnosti
13. Anoreksija
14. Nesanica15. Ljutnja
Moui ciljevi
1. Pacijent nee osjeati bol
2. Pacijent e na skali boli iskazati niu razinu boli od poetne
3. Pacijent e nabrojati uzroke boli
4. Pacijent e prepoznati imbenike koji utjeu na jainu boli
5. Pacijent e znati naine ublaavanja boliIntervencije
1. Izmjeriti vitalne funkcije
2. Ublaavati bol na nain kako je pacijent nauio
3. Istraiti zajedno s pacijentom razliite metode kontrole boli
4. Ukloniti imbenike koji mogu pojaati bol
5. Primijeniti nefarmakoloke postupke ublaavanja bolova
6. Ohrabriti pacijenta
7. Objasniti pacijentu da zauzme ugodan poloaj te da ga mijenja
8. Postaviti pacijenta u odgovarajui poloaj, izbjegavati pritisak i napetost bolnog
podruja
9. Poduiti pacijenta tehnikama relaksacije
10. Obavijestiti lijenika o pacijentovoj boli
11. Primijeniti farmakoloku terapiju prema pisanoj odredbi lijenika
12. Razgovarati s pacijentom o njegovim strahovima
13. Ublaiti strah prisustvom i razgovorom14. Poticati pacijenta na verbalizaciju osjeaja boli
15. Ukljuiti pacijenta u planiranje dnevnih aktivnosti
16. Odvraati panju od boli
17. Masirati bolno podruje tijela ukoliko je mogue
18. Ponovno procjenjivati bol
19. Dokumentirati pacijentove procjene boli na skali boli
20. Ukloniti uzroke koji mogu pacijentu poveati bol
21. Omoguiti pacijentu dostatan odmor
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
42/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara41
22. Dokumentirati provedeno
23. Objasniti pacijentu blagotvorni uinak hladnih i toplih obloga
24. Poticati pacijenta da provodi plan dnevnih aktivnosti u skladu sa svojim
mogunostima
Moui ishodi/evaluacija1. Pacijent ne osjea bol
2. Pacijent na skali boli iskazuje niu razinu boli od poetne
3. Pacijent zna nabrojati uzroke boli
4. Pacijent zna prepoznati imbenike koji utjeu na razinu boli
5. Pacijent zna naine ublaavanja boli
6. Pacijent osjea bol
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
43/66
42Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
5.4. NEUPUENOST
Definicija- Nedostatak znanja i vjetina o specifinom problemu
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o kognitivno perceptivnim funkcijama
2. Prikupiti podatke o dobi pacijenta
3. Procijeniti razinu znanja pacijenta
4. Procijeniti pacijentovu motivaciju za savladavanjem znanja i vjetina
5. Procijeniti pacijentovu samopercepciju
6. Prikupiti podatke o ulogama i odnosima u obitelji
7. Prikupiti podatke ivotnim navikama i stilu ivota
Kritini imbenici1. Kognitivno perceptivna ogranienja
2. Gubitak pamenja
3. Nepoznavanje izvora tonih informacija
4. Pogrena interpretacija informacija
5. Nedostatak iskustva
6. Nedostatak motivacije za uenje
7. Tjeskoba
8. Depresija
9. Sociokulturoloke i jezine barijere
Vodea obiljeja
1. Nepostojanje specifinih znanja
2. Netono izvoenje odreene vjetine
Moui ciljevi
1. Pacijent e verbalizirati specifina znanja2. Pacijent e demonstrirati specifine vjetine
3. Obitelj e aktivno sudjelovati u skrbi i pruati podrku pacijentu
Intervencije
1. Poticati pacijenta na usvajanje novih znanja i vjetina
2. Prilagoditi uenje pacijentovim kognitivnim sposobnostima
3. Poduiti pacijenta specifinom znanju
4. Pokazati pacijentu specifinu vjetinu5. Osigurati pomagala tijekom edukacije
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
44/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara43
6. Poticati pacijenta i obitelj da postavljaju pitanja
7. Poticati pacijenta da verbalizira svoje osjeaje
8. Osigurati vrijeme za verbalizaciju nauenog
9. Omoguiti pacijentu demonstriranje specifine vjetine
10. Pohvaliti bolesnika za usvojena znanja.
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent verbalizira specifina znanja
2. Pacijent demonstrira specifine vjetine
3. Obitelj aktivno sudjeluje u skrbi i prua podrku
4. Pacijent nije usvojio specifina znanja
5. Pacijent ne demonstrira specifine vjetine
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
45/66
44Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
6. SAMOPERCEPCIJA
6.1. STRAH
Definicija- Negativan osjeaj koji nastaje usred stvarne ili zamiljene opasnosti
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o initeljima koji dovode do osjeaja straha
2. Prikupiti podatke o prijanjim strahovima
3. Prikupiti podatke o intenzitetu straha
4. Prikupiti podatke o metodama suoavanja sa strahom
5. Prikupiti podatke o utjecaju straha na svakidanji ivot pacijenta
6. Prikupiti podatke o stresu i sueljavanju sa stresom
7. Prikupiti podatke o fizikim manifestacijama straha
Kritini imbenici
1. Dijagnostiki i medicinski postupci
2. Bolniko lijeenje
3. Operativni zahvat
4. Anestezija
5. Terapijski
6. Smanjenje ili gubitak tjelesne funkcije7. Bolest
8. Bol
9. Prijetnje fizikoj i emocionalnoj cjelovitosti
10. Prijetnja socioekonomskom statusu
11. Promjena okoline
12. Promjena stila ivota
13. Nedostatak znanja
Vodea obiljeja
1. Izjava pacijenta o strahu
2. Napetost
3. Tjeskoba
4. Osjeaj izoliranosti
5. Neizvjesnost
6. Manjak koncentracije
7. Panika8. Impulzivnost
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
46/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara45
9. Tahikardija
10. Vrtoglavica
11. Povraanje
12. Proljev
13. Grevi14. Ubrzano disanje
15. Bljedilo koe
16. Znojenje
17. Proirenje zjenica
Moui ciljevi
1. Pacijent e znati prepoznati initelje koji dovode do pojave osjeaja straha
2. Pacijent e znati primijeniti metode suoavanja sa strahom3. Pacijent e opisati smanjenu razinu straha
4. Pacijenta nee biti strah
Intervencije
1. Stvoriti profesionalan empatijski odnos
2. Identificirati s pacijentom initelje koji dovode do pojave osjeaja straha
3. Poticati pacijenta da verbalizira strah
4. Stvoriti osjeaj sigurnosti5. Opaati znakove straha
6. Primjereno reagirati na pacijentove izjave i ponaanje
7. Pacijenta upoznati s okolinom, aktivnostima, osobljem i ostalim pacijentima
8. Redovito informirati pacijenta o planiranim postupcima
9. Dogovoriti s pacijentom koje informacije i kome se smiju rei
10. Koristiti razumljiv jezik pri poduavanju pacijenta
11. Govoriti polako i umirujue
12. Odravati red i predvidljivost u planiranim i svakodnevnim aktivnostima13. Ne poputati pred iracionalnim zahtjevima
14. Osigurati mirnu i tihu okolinu
15. Omoguiti pacijentu sudjelovanje u donoenju odluka
16. Prihvatiti i potivati pacijentove kulturoloke razlike pri zadovoljavanju njegovih
potreba
17. Poticati pacijenta da izrazi svoje osjeaje
18. Osigurati dovoljno vremena za razgovor
19. Usmjeravati pacijenta prema pozitivnom razmiljanju
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
47/66
46Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
20. Sprijeiti osjeaj izoliranosti i povuenost pacijenta
21. Poticati obitelj da se ukljui u aktivnosti koje promiu pacijentov osjeaj sigurnosti i
zadovoljstva
22. Poduiti pacijenta metodama distrakcije
23. Osigurati interdisciplinarni timski rad s pacijentom
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijenta nije strah
2. Pacijent verbalizira smanjenu razinu straha
3. Pacijent zna prepoznati initelje koji dovode do pojave osjeaja straha
4. Pacijenta je strah
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
48/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara47
6.2. UMOR
Definicija- Osjeaj iscrpljenosti i smanjene sposobnosti za fiziki i mentalni rad
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o tjelesnoj aktivnosti
2. Prikupiti podatke o odmoru i spavanju
3. Prikupiti podatke o prehrani
4. Prikupiti podatke o uzroku umora
5. Prikupiti podatke o trajanju umora
6. Prikupiti podatke o znakovima umora
7. Prikupiti podatke o utjecaju umora na ivot pacijenta
8. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama
9. Prikupiti podatke o lijekovima koje pacijent uzima
10. Procijeniti emocionalno i mentalno stanje
Kritini imbenici
1. Bolesti dinog sustava
2. Bolesti sranoilnog sustava
3. Metabolike bolesti
4. Bolesti ivanomiinog sustava
5. Bolesti kotanog sustava
6. Visoka tjelesna temperatura
7. Infektivne bolesti
8. Kronine bolesti
9. Pretilost ili pothranjenost
10. Novotvorine
11. Kemoterapija
12. Radioterapija13. Lijekovi
14. Poslijeoperacijski period
15. Poremeaj spavanja
16. Depresija
17. Stres
18. Senzorno preoptereenje
19. Ekstremne temperature okoline
20. Trudnoa
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
49/66
48Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Vodea obiljeja
1. Nemogunost obavljanja svakodnevnih aktivnosti
2. Pospanost
3. Poveana potreba za odmorom
4. Emocionalna labilnost5. Smanjena mogunost koncentracije
6. Smanjen interes za aktivnost
7. Tromost
8. Smanjen libido
Moui ciljevi
1. Pacijent e prepoznati uzroke umora
2. Pacijent e znati postaviti prioritete dnevnih aktivnosti3. Pacijent nee osjeati umor
Intervencije
1. Izraditi s pacijentom plan dnevnih aktivnosti
2. Mijenjati dnevni plan aktivnosti i odmora sukladno pojavi umora
3. Osigurati neometani odmor i spavanje
4. Osigurati mirnu okolinu, bez buke
5. Odrediti prioritetne aktivnosti6. Osigurati potreban odmor prije i poslije aktivnosti
7. Izbjegavati nepotrebne aktivnosti
8. Provoditi umjerenu tjelovjebu
9. Omoguiti pacijentu da izrazi svoje sumnje i dvojbe vezane uz plan aktivnosti
10. Izbjegavati dugotrajno sjedenje ili stajanje
11. Poticati pacijenta na sudjelovanje u aktivnostima samozbrinjavanja
12. Izbjegavati izlaganje ekstremnim promjenama temperature
13. Ukloniti sve nepotrebne predmete iz okoline14. Osigurati manje obroke vie puta dnevno
15. Prilagoditi broj posjeta pacijentu
16. Smanjiti razinu napetosti i stresa kod pacijenta
17. Ukloniti initelje koji imaju utjecaj na pojavu umora
18. Izraditi plan prehrane
19. Osigurati drae za ruke uz krevet pacijenta
20. Educirati pacijenta o initeljima nastanka umora
21. Educirati pacijenta o potrebni promjena ivotnog stila
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
50/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara49
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent zna prepoznati uzroke umora
2. Pacijent postavlja prioritet dnevnih aktivnosti
3. Pacijent ne osjea umor
4. Pacijent je umoran
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
51/66
50Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
7. ULOGE I ODNOSI S DRUGIMA
7.1. ALOVANJE
Definicija- Emocionalno stanje koje se pojavljuje kod pojedinca, kao odgovor na mogui
ili stvarni gubitak
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o emocionalnom stanju pacijenta
2. Procijeniti fazu alovanja
3. Prikupiti podatke o fizikom i psihikom stanju
4. Prikupiti podatke o prijanjim alovanjima
5. Prikupiti podatke o metodama sueljavanja sa alovanjem
6. Procijeniti odnose s drugima7. Procijeniti postojanje nefunkcionalnog alovanja
Kritini imbenici
1. Gubitak bliske osobe
2. Bolest bliske osobe
3. Gubitak vlastite psiholoke ili fizike stabilnosti
4. Gubitak osjeaja cjelovitosti tijela
5. Gubitak osjeaja vlastite sigurnosti
Vodea obiljeja
1. Pacijent izraava gubitak
2. Osjeaj tuge
3. Plakanje
4. Osjeaj krivnje
5. Ljutnja
6. Depresija7. Poricanje
8. Strah
9. Osjeaj bespomonosti
10. Promjene u stilu ivota
11. Promjene u aktivnosti
12. Promjene u komunikaciji
13. Promjene u doivljaju stvarnosti
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
52/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara51
Moui ciljevi
1. Pacijent e izraziti svoje osjeaje
2. Pacijent e razviti adekvatne mehanizme suoavanja s gubitkom
Intervencije
1. Stvoriti profesionalan empatijski odnos s pacijentom
2. Poticati pacijenta na suoavanje s gubitkom
3. Potaknuti pacijenta da verbalizira svoje osjeaje
4. Osigurati privatnost
5. Pruiti podrku pacijentu
6. Poduiti pacijenta metodama distrakcije
7. Savjetovati pacijentu ukljuivanje u grupe za podrku
8. Omoguiti este posjete pacijentu9. Potaknuti blinje da sudjeluju u skrbi za pacijenta
10. Ukljuiti religijsku duhovnu pomo prema elji pacijenta
11. Omoguiti psihijatrijsku skrb
12. Omoguiti psiholoku podrku
13. Omoguiti skrb volonterskih udruga
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent izraava svoje osjeaje2. Pacijent se adekvatno suoava sa alovanjem
3. Pacijent se nefunkcionalno suoava sa alovanjem
(pogledati prilog 6. na str. 59)
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
53/66
52Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
7.2. SOCIJALNA IZOLACIJA
Definicija- Stanje u kojemu pojedinac ima subjektivni osjeaj usamljenosti te izraava
potrebu i elju za veom povezanosti s drugima, ali nije sposoban ili u mogunosti
uspostaviti kontakt
Prikupljanje podataka
1. Prikupiti podatke o medicinskim dijagnozama
2. Prikupiti podatke o obiteljskom i branom statusu
3. Prikupiti podatke o odnosima s bliskim osobama
4. Prikupiti podatke o svakodnevnim aktivnostima
5. Prikupiti podatke o mentalnom statusu
6. Prikupiti podatke o motivaciji, samopotovanju, oekivanjima
7. Prikupiti podatke o promjenama u ivotu
8. Prikupiti podatke o postojanju stresa
9. Prikupiti podatke o kognitivnim sposobnostima
10. Prikupiti podatke o psihosocijalnim odnosima
Kritini imbenici
1. Psihiki poremeaj
2. Zarazna bolest
3. Neizljeiva bolest
4. Popratne pojave lijeenja
5. Fiziki hendikep
6. Nezadovoljstvo fizikim izgledom
7. Ovisnosti
8. Dugotrajna izloenost stresu
9. Bolniko lijeenje
10. Odsustvo obitelji, prijatelja ili druge podrke11. Nepovoljna ekonomska situacija
Vodea obiljeja
1. Izraavanje osjeaja usamljenosti
2. Nesigurnost u socijalnim situacijama
3. Opisivanje nedostatka kvalitetnih meuljudskih odnosa
4. Izraavanje potrebe za druenjem
5. Osjeaj tuge i dosade
6. Neprimjereni ili nezreli interesi i aktivnosti za razvojnu dob
7. Nekomunikativnost
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
54/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara53
8. Izbjegavanje kontakta oima
9. Povlaenje u sebe
10. Zaokupljenost svojim mislima
11. Neprijateljstvo u glasu i ponaanju
12. Verbalizacija nelagode u socijalnim situacijama13. Neprihvatljivo drutveno ponaanje
14. Izraavanje osjeaja odbaenosti
15. Izraavanje osjeaja razliitosti od drugih
16. Nedostatak ispunjenosti ivota
17. Nemogunost ispunjavanja oekivanja drugih
18. Izraavanje vrijednosti neprihvatljivih za okolinu
Moui ciljevi
1. Pacijent e identificirati razloge osjeaja usamljenosti
2. Pacijent e razviti suradljiv odnos
3. Pacijent e tijekom hospitalizacije razvijati pozitivne odnose s drugima
4. Pacijent e tijekom hospitalizacije aktivno provoditi vrijeme sa ostalim pacijentima
Intervencije
1. Provoditi dodatno dnevno vrijeme s pacijentom
2. Uspostaviti suradniki odnos3. Poticati pacijenta na izraavanje emocija
4. Poticati pacijenta na uspostavljanje meuljudskih odnosa
5. Poticati pacijenta na razmjenu iskustava s drugim pacijentima
6. Poduiti pacijenta asertivnom ponaanju
7. Ohrabrivati ga i pohvaliti svaki napredak
8. Osigurati eljeno vrijeme posjeta bliskih osoba
9. Osigurati pomo ostalih lanova zdravstvenog tima
10. Upoznati ga sa suportivnim grupama11. Ukljuiti pacijenta u grupnu terapiju
12. Ukljuiti pacijenta u radno okupacionu terapiju
Moui ishodi/evaluacija
1. Pacijent navodi razloge osjeaja usamljenosti
2. Pacijent je razvio suradljiv odnos
3. Pacijent se povlai u sebe
4. Pacijent tijekom hospitalizacije aktivno provodi vrijeme sa ostalim pacijentima
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
55/66
54Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Prilo 1.
Za objektivnu procjenu rizika za pad moe se koristiti vie alata. Najee koritena je
Morse skala kojom se unutar est varijabli jednostavno i brzo izraunava rizik. Ona ima
prediktivnu valjanost i pouzdanost u ocjenjivanju rizika za pad.
Mjere prevencije pada moraju biti prilagoene uvjetima u kojima se koristi Morse skala(akutne bolnice, rehabilitacijske ustanove, staraki domovi)
Moresova skala
45 i vie bodova: VISOK RIZIK/ 25 do44bodova:UMJEREN RIZIK/ 0 do 24bodova: NIZAK RIZIK
imbenik rizika Opis Bodovi
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
56/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara55
20
Pothranjenost
Idealna teina
Prekomjerena tjelesna masa
Pretilost
STUPANJ RIZIKA ZBROJ BODOVAMORSE SKALE
MJERE PREVENCIJE
NEMA RIZIKA
NIZAK RIZIK
VISOK RIZIK
0 - 24
25 - 44
45
Osnovna zdravstvena njega
Uvoenje standardnih mjera
prevencije pada
Uvoenje mjera prevencije zavisoki rizik od pada
Prilo 2.
Indeks tjelesne mase (Body mass index, BMI) je okvirni pokazatelj uhranjenosti.
Rauna se tako da se tjelesna masa osobe u kilogramima podijeli s kvadratom visine umetrima: BMI = m / h
BMI prikazuje odnos teine i visine tijela, za to danas postoji automatsko izraunavanje u
sestrinskoj dokumentaciji u e-obliku
Preporuke granica BMI kategorizacije su sljedee:
BMI KLASIFIKACIJA
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
57/66
56Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Prilo 3.
U intervencijama kod retencije urina, kao to je ranije spomenuto, moe se koristiti nekoliko
metoda za lake pranjenje mokranog mjehura kada pacijent osjeti napetost, odnosno
reguliranje intervala mokrenja.
Credeov manevar medicinska sestra njeno poloi bone strane dlanova ispod
pacijentovog pupka, te ih vrsto pomie prema simfizi. Postupak se ponavlja nekoliko
puta, a na kraju se mokrani mjehur pritisne, nakon ega se oekuje izluivanje urina.
Kegelove vjebe provodi ih pacijent samostalno, radi poveanja tonusa sfinktera. Provode
se u sjedeem poloaju (najbolje na toaletu) te se stiu i otputaju miii male zdjelice (pri
tom se isputa i zaustavlja odreena koliina urina). Najbolje je raditi vjebe u seriji od 25,
pri emu svaka kontrakcija i relaksacija trebaju trajati oko 3 sekunde.
Valsavin manevar pacijent provodi sam, na nain da zaepi nos i zatvori usta, te pokuava
ispustiti zrak van. Ovaj manevar se koristi i kod stabilizacije tlaka Eustahijevoj tubi
(odepljenja uiju), no kako se pri tom napne i trbuna stijenka, vrlo je koristan za trening
mokranog mjehura.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
58/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara57
Prilo 4.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
59/66
58Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Prilo 5.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
60/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara59
Prilo 6.
Model koji je predstavila psihijatrica Elisabeth Kbler-Ross, proistekao je iz teorije temeljene
na iskustvu gubitka, procesu alovanja, separaciji terminalnih bolesnika.
Model se sastoji od pet faza koje ne moraju biti potpune niti se moraju odvijati kronolokim
redom. Njime se objanjava reakcija na bolest, smrt ili gubitak i potrebno je dovoljnovremena i potpore da se uspjeno prou sve faze spoznaje.
1. PORICANJE
nevjerica, odbacivanje injenica, poricanje realiteta.
pustiti osobu da se brani kako mu je najlake, ne smije mu se predbacivati niti
proturjeiti, biti strpljiv.
ignoriranje simptoma smrti, prema njima se odnosi kao da su nevani
izvanjsko poricanje je uobiajen oblik neko vrijeme tijekom procesa umiranja najuobiajenije je svjesno izbjegavanje razgovora o smrti pred umiruom osobom
smrt postaje tabu tema
nikome nije doputeno raspravljati o glavnim simptomima ili budunosti
odbijanje razgovora o smrti je motivirano humanitarnim obzirima, ali tednja
emocija ima i negativne posljedice
pacijent moe imati koristi ako sa nekime podijeli svoju tugu
2. GNJEVi bijes radi poremeenih planova, zavist, mrnja prema onima koji mogu uivatiu ivotu, osjeaj odbaenosti, pacijent esto usmjeren prema sestrama i medicinskom
osoblju
prepoznaje se smrt, ali s bijesom
to je uobiajen odgovor kada se sazna da e netko umrijeti
pogotovo kod smrti mlae osobe (potraga za smislom njene smrti)
bijes moe predstavljati vane vrijednosti
3. CJENKANJE pacijent pokuava odgoditi smrt npr. pregovara s Bogom, zavjetuje se, obeava da
e se promijeniti, preobratiti...
osoba se obraa Bogu, Sotoni ili Sudbini za oprost ili odgodu
pacijent tada postaje posluan
esto ukljuuje neki vaan dogaaj (roenje unuka, roendan...)
jedno istraivanje sugerira smanjenje smrti prije roendana, s odgovarajuim
porastom nakon roendana
mogunost odgaanja smrti da bi se iskusio pozitivan dogaaj je zanimljivamogunost
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
61/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara 60Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
4. DEPRESIJA
pacijent postaje svjestan sebe u novoj ulozi, ali za proputenim ansama u vrijeme
zdravlja, sadanje nesposobnosti, osjeaj stida i krivnje
smrt se percipira kao neizbjena
beznadna tuga biti s pacijentom, bez pretjeranog uvjeravanja bit e bolje, jer i on realno zna da
nee.
5. PRIHVAANJE
neminovnosti sudbine, realiteta, pacijenti nastoje iskoristiti to se moe, prihvaaju
rehabilitaciju, razvijajui preostale sposobnosti i novi stil ivota, trae mir.
ne smetati im sa svakodnevnim problemima. Pomo je potrebnija obitelji.
nakon smrti umirueg obitelj se suoava s dugim razdobljem prilagodbe, jer jenaruen obiteljski sustav. Reakcije na gubitak ne pogaaju nuno sva podruja
djelovanja.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
62/66
Hrvatska Komora Medicinskih SestaraHrvatska Komora Medicinskih Sestara
Literatura
1. Carpenito-Moyet JL. Nursing care plans and documentation. 5th ed., Philadelphia:
Lippincott Williams&Wilkins, 2009.
2.
Henderson V. Osnovna naela zdravstvene njege, HUSE i HUMS, Zagreb, 1994.
3. Fukar G. Proces zdravstvene njege, Medicinski fakultet Sveuilita u Zagrebu,
Zagreb, 1992.
4. Fukar G. Uvod u sestrinske dijagnoze, HUSE, zagreb, 1996.
5. McKenna HP. Nursing theories and models. Routledge Essential for Nurses.
Routledge, London, 1997.
6. Rosdahl CB. Textbook of basic nursing. 6th ed., Philadelphia: Lippincott
Williams&Wilkins, 1995.
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
63/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Biljeke
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
64/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Biljeke
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
65/66
Hrvatska Komora Medicinskih Sestara
Biljeke
-
8/11/2019 1391587732 105 Mala Sestrinske Dijagnoze 2
66/66