MANEJO DE LA ATOPIA CUTÁNEA

PRIMERA PARTE Dr. Juan Honeyman juanhoneyman@gmail.com Profesor Titular de Dermatología Universidad de Chile Pontificia Universidad Católica de Chile.

A.- MEDIDAS GENERALES Y TRATAMIENTOS TÓPICOS DE LA DERMITIS ATÓPICA

Como hemos visto en los capítulos anteriores :( Cap ítulo 70 DERMATITIS ATOPICA PRIMERA PARTE Aspectos etiopatogénicos JUAN HONEYMAN; capítulo 113 DERMATITIS ATÓPICA: ATOPIA CUTANEA : ASPECTOS CLÍNICOS.Juan Honeyman juanhoneyman@gmail.com )

Las características clínicas y de laboratorio de la atopia cutánea pueden

relacionarse con la patogenia de las lesiones. La terapéutica de la dermatitis atópica está orientada especialmente a controlar los síntomas. Un manejo orientado a tratar al paciente según sea el mecanismo predominante de la erupción puede lograr mantener la enfermedad inactiva por largos periodos. (1, 2)

Son diversas las conductas terapéuticas que pueden emplearse para el tratamiento de la atopia cutánea. En el manejo de la afección se emplean medidas

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generales, técnicas del cuidado de la piel, uso de medidas de prevención y terapias tópicas y / o sistémicas que permitan aminorar las manifestaciones clínicas. (3)

Dado que los factores activadores de la enfermedad son diversos, se debe adoptar medidas generales además del empleo de terapia tópica y sistémica según sea la forma de expresión de la dermatitis, así como los factores causales que estén actuando en la etapa de la enfermedad.

Las medidas específicas comprenden el uso de emolientes, esteroides tópicos o inhibidores de la calcineurina, fototerapia, inmunosupresores además de otras terapias. Las nuevas posibilidades terapéuticas son las sustancias antiinflamatorias tópicas, agonistas selectivos de de los receptores de glucocorticoides, probióticos, interferón gamma, inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF),inhibición de las células T o B, inhibición de la unión de la IgE entre muchas otras posibilidades. (4 - 6)

I.- MEDIDAS GENERALES.

Existen diversas medidas que son recomendables para evitar la activación o la exacerbación de las lesiones cutáneas en los pacientes con dermitis atópica. Entre estas destacan las medidas ambientales, el vestuario, tomar medidas frente a los cambios climáticos, la actividad física, los problemas psicológicos y el manejo de los problemas alimentarios.

1.- Medidas de prevención.

Todas las variantes se benefician con procedimientos comunes. La prevención de

la enfermedad, educación del paciente y el uso de medicamentos que bloquean la inflamación cualesquiera que sea su origen, pueden ser empleados para el manejo de los pacientes.

Prevención en el embarazo:

La prevención del desarrollo de atopia durante el embarazo evitando los alimentos

potencialmente alergizantes ha sido estudiada por diversos autores. (7 - 9) El exponer al feto en los momentos que está montando su sistema inmune puede

disminuir el riesgo de atopia en el niño. Hay cierta evidencia que existe menos riesgo cuando la madre evita alimentos alergizantes. (6) 52

La dieta hipoalergénica en la embarazada puede retardar el comienzo de la enfermedad y la hace menos grave en el niño. Varios estudios han demostrado que los hijos menores de dos años, de madres alérgicas que suprimen durante el embarazo la

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ingestión de leche de vaca huevos, pescado y maní tienen menor incidencia de dermatitis atópica. (10, 11)

Prevención con la lactancia materna:

La lactancia materna disminuye la prevalencia de dermatitis atópica. Es mejor si esta es más prolongada. (12,13)

El fumar durante el embarazo o la lactancia puede jugar un papel en el desarrollo de dermatitis atópica y debe ser evitado. (14,15)

En casos con dificultad para la lactancia materna no hay evidencia que la leche de soya sea mejor que la leche de vaca para evitar la atopia cutánea. Por el contrario existe alguna evidencia que la leche de vaca hidrolizada puede prevenir la atopia en familias de alto riesgo. (16 -19) Prevención en la infancia

Actualmente se considera de más importancia emplear medidas de prevención en los niños pequeños con tendencia a alergia o atópicos. La sensibilización a pólenes y alimentos ocurre con mayor frecuencia entre los 6 y 12 meses de vida. Se recomienda emplear estrategias tendientes a evitar estos alergenos. (20, 21)

El riesgo de dermatitis atópica aumenta con la exposición a infecciones virales y bacterianas, uso de antibióticos de amplio espectro y exposiciones ambientales que alteran de la flora bacteriana ambiental. Las inmunizaciones las vacunas en la infancia no influyen en el riesgo.

Los cuidados diarios, las infecciones por helmintos, el consumo de leche no pasteurizada, y endotoxinas disminuyen parcialmente de este riesgo. Lo cual se debería a una mayor exposición a microbios no patógenos. (22, 23) El contacto antes del año de edad, con animales regalones como los conejos, ratones y los conejillos de indias entre otros, pueden proteger del desarrollo de alergias. (22)

La sensibilización a los alimentos es frecuente en los lactantes. Se manifiesta en forma aguda o como reacciones tardías con lesiones eczematosas aisladas y en otras ocasiones con ambos tipos tanto agudas como crónicas. Los defectos de la barrera epidérmica facilitan el desarrollo de la sensibilización por exposición epicutánea. Mas adelante analizaremos lo que ocurre en niños mayores y adultos. (24, 25)

La alimentación en los primeros meses de vida puede tener implicancia en el desarrollo futuro de la DA y debe ser considerada para la prevención o para retardar la aparición de la DA.

Se ha observado que los niños atópicos, reducen la incidencia de dermitis atópica al excluir de sus dietas alergenos potentes. (26, 27)

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Los alimentos sólidos ingeridos precozmente al lactante aumentan el riesgo de eczema atópica. Los alergenos mas frecuentes son la leche de vaca, huevos de gallina, soya, trigo, pescados, maní, nueces y pólenes de los alimentos.

La leche de vaca es más antigénica que las leches materna y en conserva. La leche materna especialmente en madres con dieta hipoalergénica y la leche hidrolizada disminuyen la prevalencia de la enfermedad en niños de alto riesgo de contraerla. La dieta complementaria antes de los 4 meses de edad puede favorecer el desarrollo de la enfermedad. (28 - 31)

Por otra parte, no hay evidencia que el retardar la ingesta de alimentos sólidos después de los 6 meses de edad tenga un efecto protector a pesar de que estén alimentados con leche de vaca. Tampoco el evitar alimentos alergénicos como pescados, huevos, maní ha demostrado prevenir el desarrollo de DA. (30, 31)

Otro factor de riesgo en la infancia es la obesidad. La disminución de peso es un factor importante en la prevención y tratamiento de la dermatitis atópica de la infancia. (32)

2.- EDUCACIÓN DEL PACIENTE.

a) Papel del médico

El manejo del paciente con dermitis atópica requiere de una actitud especial del especialista. No solo debe hacer el diagnóstico de la enfermedad sino que también debe investigar los mecanismos patogénicos que predominan en cada caso. Debe ser meticuloso en consultar y analizar los antecedentes clínicos. (33, 34)

El manejo terapéutico es sumamente complejo, ya que requiere un control de los síntomas agudos en forma rápida sin comprometer una estabilización a largo plazo del cuadro. El dermatólogo debe estar familiarizado con los avances permanentes de la terapéutica. (33 - 36)

Es necesario explicar a los pacientes sobre las características de su afección, la que deben evitar y lo que deben hacer para mejorar su calidad de vida. Las medidas de prevención antes analizadas deben ser explicadas a pacientes y familiares, para lo cual se han propuesto diversos programas de educación y consejo a los pacientes y familiares de los atópicos.

En los países europeos se han desarrollados programas interdisciplinarios con participación de dermatólogos, pediatras, psicólogos psicosomatólogos y nutriólogos entre otros, lo cual ha demostrado que se mejora los síntomas objetivos y subjetivos, se optimiza el uso de los medicamentos, lo cual resulta en una mejor calidad de vida. (35, 37) b) Medidas ambientales.

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Los cambios de temperatura, el clima frío y seco afectan a la piel atópica. La

barrera cutánea se altera con la disminución de la humedad ambiental. Se debe evitar el exceso de calor y los cambios bruscos de temperatura. Los

ambientes secos por frío o calor, son motivo suficiente para desencadenar un brote de la enfermedad. Es recomendable mantener constante la temperatura y la humedad de las habitaciones (20ºC), evitando excesos con la calefacción y utilizando humidificadores o recipientes con agua sobre los radiadores en caso de calor o poner el humidificador en caso de aparatos de aire acondicionado. Con el objeto de evitar la sudoración, se recomienda una ambiente con temperatura fresca, uso de ropa de cama y de vestir liviana. (35 -37)

Se recomienda ventilar el dormitorio en la noche y la mañana. Las ventanas deben permanecer cerradas en las estaciones con mucho polen ambiental y en las calurosas y con poca humedad. Se deben evitar las habitaciones alfombradas de muro a muro. El aseo debe ser meticuloso removiendo el polvo con aspiradoras adecuadas. Se deben evitar los peluches y solo se recomiendan aquellos que pueden ser lavados. Las sábanas y almohadas deben ser lavadas a temperaturas sobre 55°C a lo menos cada 10 días. Las almohadas deben tener protección pláticas bajo la funda. (37, 38)

No tener animales domésticos especialmente a los con pelaje, ni plantas de interior. Los dueños de mascotas pueden tomar varias medidas para limitar la cantidad de caspa animal en sus viviendas. Se recomienda limitar los lugares donde el animal puede estar, sobre todo las habitaciones, para establecer una zona libre de alergia. Además es útil lavar la ropaje vestir y la ropa de cama con lejía. También ayuda cubrir los colchones y almohadas con una tela de micro fibra de tejido apretado. Solo se pueden tener animales domésticos (perros, gatos, aves, etc.), si el paciente no tiene alergia a pelos o a las plumas (37, 38)

El empleo de purificadores de aire y aspiradoras con filtros especiales como los filtros HEPA tienen la capacidad de eliminar alergenos ambientales como ácaros, pólenes y contribuye a disminuir las reacciones originadas por estos alergenos. También se recomienda el aire acondicionado y calefacción central si es posible con filtros como el filtro MERV 12.Los filtros son también útiles en los automóviles. También se recomienda evitar la exposición al tabaco. (39, 40)

Los pacientes atópicos deben evitar tener contacto con el polvo o tierra. El polvo casero, puede activar el sistema inmunológico y ser responsable de muchos de los síntomas como sequedad, prurito, irritación de los ojos, secreción nasal etc. El aseo de las habitaciones especialmente en los lugares donde pueda haber acumulación de polvo como pueden ser: alfombras, cortinas, peluches, etc., se recomienda realizarlo con aspiradora, que es el procedimiento más adecuado para prevenir la posible aparición de nuevos brotes ya que se evita levantar polvo como ocurre cuando se barre. (37, 39, 40)

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c) Vestuario. La ropa puede ser vector de alergenos y activar la dermitis. En la actualidad se

están evaluando nuevas telas designados para las pieles atópicas. Se recomienda el uso de ropa de algodón holgada, ya que absorbe el sudor, cosa

que no ocurre con las sintéticas. Evitar la lana, fibra sintética ya que aumentan la temperatura corporal y por consiguiente en estos pacientes se acentúa el prurito. En ocasiones incluso la seda se debe evitar. Los calcetines deben ser de algodón o de hilo para una buena transpiración en el pie. El calzado debe de ser de piel, tela o lona por su buena aireación. El calzado para las deportivas solo debe ser usado para el momento en el que se practique el deporte ya que aún siendo calzado aireado las suelas son sintéticas. También se recomienda cambiar los calcetines que se utilizaron para practicar el deporte. (41, 42)

Los pañales desechables de materiales poco sensibilizantes previenen la aparición de dermitis del pañal en los niños atópicos las únicas lesiones que se observan en esta zona son las dermitis intertriginosas de los pliegues. (41) Recientemente se ha empleado una fibra de celulosa que es suave, permite regular la temperatura, controla la humedad. Este material disminuye el prurito y la pérdida de agua transepidérmica. (42)

d) Clima. .

Cuando se produce exacerbación de la enfermedad en primavera o en verano se debe sospechar la existencia de alergenos inhalantes como los pólenes. Solo se debe evitar contacto con alergenos confirmados mediante pruebas de laboratorio (41) No existe restricción especial con la exposición al sol, ya que mejora la barrera epidérmica. Incluso algunos autores recomiendan las vacaciones de verano en alturas o en playas. (37, 43)

En lugares con las estaciones definidas, se observa agravamiento de la erupción en otoño e invierno cuando se requiere calefacción en las habitaciones y la humedad es menor. Se debe tener precaución con la exposición, al frío seco y al viento. Es recomendable humectar la piel en invierno. (134) Cuando se produce exacerbación de la enfermedad en primavera o en verano se debe sospechar la existencia de alergenos inhalantes como los pólenes. (44, 45)

Otro factor ambiental que afecta a la piel de los atópicos es la exposición al sol. Es conveniente evitar las horas en que el sol es más fuerte (12 a 16 hrs.) y se recomienda la utilización de cremas de fotoprotección alta. (46)

e) Actividad física y escolar.

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La práctica de deporte hace que la sudoración sea más intensa y se recomienda

ducharse al terminar los ejercicios en el caso de no hacerlo la piel se irrita por su propio sudor ocasionando prurito. Después de la piscina se recomienda humectar la piel. (37)

En general, los ejercicios físicos son de beneficio en los pacientes con poca actividad de la erupción con excepción de las fases agudas o severas. Después de 3 semanas de ejercicios programados los atópicos presentan significativa mejoría de sus lesiones. En cambio en casos severos, el ejercicio físico es poco recomendable, salvo la natación, aunque en piscinas, ríos y lagos, la piel tiende a secarse más, por lo cual se recomienda secarse bien y lubricarse inmediatamente al salir del agua. (47 – 50)

En los escolares no se recomiendan ejercicios violentos ni la manipulación de sustancias irritantes (pegamentos, tiza, parafina, etc.) (51)

f) Vacunaciones y exposiciones a agentes infecciosos.

Las vacunaciones incluyendo la del sarampión y en atópicos alérgicos al huevo son seguras. Se debe evaluar la condición de la piel para evitar infecciones en el sitio de la inoculación. La única restricción es la vacunación contra la influenza y la fiebre amarilla en niños muy sensibilizados al huevo.

Se recomienda evitar el contacto con pacientes con infecciones, especialmente aquellos con infección por virus herpes. (52)

3.- MANEJO PSICOLÓGICO.

Se recomienda promover las buenas relaciones del grupo familiar y permitir que el propio paciente colabore con el manejo de su enfermedad Se deben evitar las situaciones que provoquen ansiedad, vergüenza, rabia, resentimiento o fatiga excesiva. (53, 54)

Se recomienda evitar situaciones que provoquen ansiedad, vergüenza, rabia, resentimiento o fatiga excesiva. El prurito nocturno que induce irritabilidad debe tratarse. Se debe tratar las alteraciones del sueño. El prurito nocturno que induce irritabilidad debe tratarse. Se debe ser flexible con los niños que se rascan tratando de apoyarlos con medidas generales. No se aconseja la sobreprotección de estos niños que puede conducir a la manipulación de la enfermedad por el niño. (53 – 55)

No se aconseja la sobreprotección de estos niños que puede conducir a la manipulación de la enfermedad por el niño. Se recomienda promoverse las buenas relaciones del grupo familiar y permitir que el propio paciente tome las riendas del manejo de su enfermedad. Se debe tratar las alteraciones del sueño. (35, 38, 56)

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En algunos pacientes se requiere realizar tratamientos psicológicos y psicoterapia, entre los cuales destacan programas de educación de la enfermedad, adiestramiento autogénico como una forma de terapia de relajación, tratamiento cognitivo-conductual que comprende relajación, autocontrol del prurito y manejo del stress. También se ha intentado hipnosis y biofeeback Los tratamientos psicológicos y la psicoterapia son procedimientos coadyuvantes eficaces (53 - 57)

En los pacientes con tendencia a la somatización que incluso se puede asociar a otras patologías como colon irritable, jaquecas tensionales, etc., se recomiendan diversas acciones médicas tales como legitimizar los síntomas y especificar el tratamiento es de responsabilidad compartida. El médico debe informar que objetivos del tratamiento son para mejorar síntomas y no para una curación definitiva. Los controles solo deben ser para evaluar exámenes de laboratorio, control de lesiones, etc. El dermatólogo debe estar disponible solo para los controles definidos. Los controles deben ser breves con intervalos regulares. Se debe evitar que el paciente consulte a numerosos especialistas y que tema de ser abandonado por el médico. Se debe estar alerta de posibles alteraciones psiquiátricas. No se recomienda relacionar las visitas frecuentes con la gravedad de la erupción.

En general el prurito se acentúa cuando el paciente está tenso. Dado que se trata de una afección crónica el paciente debe saber que tiene riesgo de ansiedad y depresión, y que los medicamentos no eliminarán completamente los síntomas. Los tratamientos debe indicarse empleando dosis, frecuencia y duración específicas. Se debe instruir al paciente que debe evaluar la mejoría en su calidad de vida y no sus síntomas.

El dermatólogo tratante debe referir el paciente a un psiquiatra si sospecha de la existencia de algún cuadro psiquiátrico de fondo, si hay dificultades con el programa planeado, si este ha fracasado, o si existen problemas con la relación médico paciente. En estos casos es recomendable interconsultar con otro dermatólogo especializado en el tema. (53, 57, 58)

En pacientes con dermatitis atópica resistente a tratamiento, la psicoterapia mejora lesiones y el estilo de vida. La hipnosis puede ser un tratamiento eficaz en dermatitis atópica resistente a tratamientos convencionales. (57, 58) La respuesta es inmediata mejorando el prurito-rascado, el sueño y el humor. Los beneficios pueden mantienen hasta 2 años en la mayoría de los casos. (59) Aunque son necesarios mas estudios que confirmen estos resultados. (60)

4.- ALIMENTACIÓN. Manejo de la alergia alimentaria: (31, 61- 66)

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El papel de la alimentación en la dermatitis atópica es controvertido. La

prevalencia de alergia a alimentos en adultos oscila entre 0 y 30%. En las formas infantiles es más relevante.

La alergia o intolerancia alimentaria puede desencadenar una dermatitis atópica en un pequeño subgrupo de pacientes Hasta un 95% de los niños con dermatitis atópica severa son alérgicos a los alimentos y mejoran al suspender su ingesta. La alergia persiste hasta un 67% de los niños entre 7 y 16 años de edad y se asocia siempre a sensibilidad a aeroalergenos.

Cuando existe historia de provocación por alimentos o el cuadro no mejora se recomienda evaluar la posibilidad de una alergia o intolerancia a alimentos. (31)

Estudios en doble ciego en niños con dermatitis severa revelan que el huevo es el alergeno más frecuente (66% de los casos). El 29% de los niños exacerba su dermatitis atópica con un alimento, el 23% con dos, el 13% con tres el 8% con cuatro y el 7% con cinco o más.

Además del huevo, otros alimentos que producen alergia con frecuencia son la leche de vaca, el trigo, el maní y las nueces. Los alimentos alergénicos varían según los hábitos de alimentación del país. En España el melocotón es el que lidera la lista. Le siguen leche, huevo, melón, gambas, pescado, kiwi, plátano, nuez, sandía, cacahuete, manzana, tomate, pescado y avellana. La alergia a los huevos puede ser de cualquier tipo de ave y suele desaparecer en la madurez. La alergia a la leche afecta principalmente a niños de menos de 4 años, por delante de huevo y pescado. Los frutos secos junto a frutas y mariscos, son los que más afectan a los adultos. Muchas veces, frutas y frutos secos van de la mano (por ejemplo, melocotón y avellana). En los EE UU es la manteca de cacahuete. (31, 61- 66)

Las especias contienen una variedad de proteínas con potencial alergénico. Son derivados vegetales que se utilizan principalmente para añadirle sabor a la comida y mejorar el gusto. Son numerosas las especias capaces de provocar alergia. Entre estas figuran algunas especias picantes como pimienta negra, páprika, pimienta roja y el ají. Otras de uso frecuente son el jengibre, la nuez moscada, el orégano, el curry, el cilantro y la semilla de la nuez moscada. También se han observado alergias al ajo, la canela, el jengibre y el clavo de olor. Lo mismo ocurre con especias secas como anís, hinojo, comino, cilantro, semillas de sésamo y las semillas de amapola Las proteínas de almacenamiento de semillas constituyen una clase principal de alérgenos en la mayoría de las semillas comestibles y las nueces (mostaza, sésamo, cacahuate y avellana). Las semillas de amapola comparten alergenos con el sésamo, que usualmente está seco pero frecuentemente va tostado en el pan. (61, 63)

Las especias agregadas a la comida pueden ser crudas, frescas o secas. Como en otros alimentos, la alergenicidad de las especias varía de acuerdo a la inmunogenicidad

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de las proteínas, que podría afectarse por el procesamiento, particularmente por el calentamiento (hervir, tostar o freír). (63)

La ingestión en pacientes alérgicos a las especias puede provocar urticaria, angioedema, anafilaxia, síndromes gastrointestinales u otros síntomas sistémicos como rinoconjuntivitis y broncoespasmo. Hay casos de angioedema de la lengua provocados por la ingesta de licor de anís. La exposición por inhalación puede causar una respuesta reactiva de la vía aérea como la rinoconjuntivitis o el asma.

Además de las comida, las especias se utilizan como ingredientes de diversos productos como la menta y el aceite de canela utilizados para agregar sabor a la pasta dental o productos dentales o en bebidas alcohólicas. Los aceites para masaje contienen aceite de canela y clavo. Las especias como el anís, la semilla de sésamo, la vainilla y el romero frecuentemente se incorporan en fragancias, cosméticos y aceites corporales. Los pacientes alérgicos al Bálsamo de Perú o a mezclas de fragancias relacionadas podrían reaccionar a especias y saborizantes, como la canela (alcohol cinamato), la vainilla, el clavo, el curry, la pimienta de Jamaica, el anís y el jengibre. (63)

A medida que aumenta el consumo se está observando un incremento de la alergia a la soya (soja). Esta ultima provee ya el 70% de las proteínas que se consumen y se usan los derivados en cosmética y la lecitina como emulsionante y diversos productos alimenticios como la soya (porotos, leche y jugos), el tofu y el okara (fibra insoluble). En general la intolerancia es menor en los adultos, aunque está en aumento y a medida que la población envejece las cifras de incidencia están cada vez más cercanas. (61 - 63)

Los síntomas cutáneos al ingerir el alimento-alergeno son prurito y eritema morbiliforme en las zonas clásicas de distribución de la enfermedad. La urticaria se observa con frecuencia en los niños que se exponen en forma crónica al alimento-alergeno. Otros síntomas que se acompañan al ingerir el alimento son gastrointestinales tales como náuseas, calambres, vómitos o diarrea (51% de los casos). En el 45% de los casos se presentan molestias respiratorias tales como estridor, dificultad respiratoria y rinorrea.

Cuando se practica el test de provocación con el alimento-alergeno, la reacción cutánea ocurre entre 0,5 y 2 horas después y se acompaña de una elevación rápida de los niveles de histamina debido a activación de los mastocitos y no de los basófilos. Se puede asociar a manifestaciones generales como urticaria, y síntomas gastrointestinales o respiratorios lo cual se observa a las 2 primeras horas. También se observa una reacción de fase cutánea tardía caracterizada por la continuación de la erupción 4-6 horas después del inicio con lesiones eczematosas que se caracterizan por presentar un infiltrado de eosinófilos, neutrófilos y células mononucleares. Esta reacción se acompaña con una elevación de los niveles de la proteína básica mayor liberada por la degranulación de los eosinófilos. El 50% de los pacientes presentan reacciones inmediatas y retardadas con el test de provocación y un 15% solo reaccionan

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exacerbando el eczema. El 80% de los pacientes con historia de alergia a los alimentos presentan reacciones inmediatas con el test de provocación, pero solo un 30% de ellos presentan reacciones de fase tardía. (63, 64)

En niños con dermatitis atópica se ha observado hipersensibilidad inmediata de contacto a algunos alimentos (similar a la provocada por proteínas en panaderos, carniceros, etc.) así como también urticaria de contacto. (31)

La ingesta repetida del alergeno alimentario puede desencadenar reacciones mediadas por IgE a raíz de la presencia de células mononucleares con receptores IgE de superficie que secretan factor de liberación de histamina lo cual se asocia a hiper irritabilidad cutánea. En pacientes con lesiones crónicas, los alimentos desencadenan reacciones de tipo IV o hipersensibilidad retardada. Se han descrito dermatitis por contacto alérgica ocupacional por canela, ajo también se han descrito por tomate, lechuga y zanahoria. Algunos pacientes con dermatitis por contacto pueden desarrollar una recurrencia de las lesiones en la misma área del contacto o de manera generalizada (dermatitis por contacto alérgica sistémica), después de la ingesta de algunas especias específicas. Estas reacciones pueden aparecer varias 48 horas después de la ingesta. (63, 64)

Se recomienda evitar los alimentos con prick tests positivos: huevo, leche, maní, pescado, soya, trigo, mariscos, u otros alergenos como colorantes de alimentos, cereales, banana, naranja, chocolate y derivados del cacao, La sensibilidad a alimentos con excepción del maní tiende a desaparecer en menos de un año. (31, 65)

Las restricciones de alimentos deben recomendarse en casos en los cuales se establezca una clara relación causal. En los niños la restricción debe ser con precaución en los niños, dado el riesgo de desnutrición. La leche caliente produce vasodilatación, por lo cual se recomienda indicarla a temperatura ambiente. En general se debe asegurar una alimentación completa. No se ha observado reducción de la dermatitis atópica en niños tratados con una dieta hipoalergénica (cordero, brócoli o repollo, leche hidrolizada y pera) al compararlos con niños que reciben alimentación sin restricciones en estudios controlados. (31, 65, 66) Dietas terapéuticas:

El empleo de dietas terapéuticas como coadyuvante en el manejo del paciente atópico, está siendo cada vez más accesible para el paciente atópico. El papel de la restricción o suplementación alimentaria con nutrientes tradicionales como las vitaminas, prebióticos y ácidos grasos esenciales tanto en los períodos pre y post natal como en la edad adulta, es motivo de ardua investigación. (10)

El probable rol de alteraciones metabólicas de los ácidos grasos esenciales en la patogenia de la dermatitis atópica está en discusión. Algunos ácidos grasos poli insaturados como los ácidos dihomolinoleico, araquidónico y eicosapentaenoico, son

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precursores de las protaglandinas y leucotrienos que participan en las reacciones inflamatorias. En general, el ácido araquidónico es el principal precursor, y a partir de él se sintetizan la serie 2 de prostaglandinas y tromboxanos, y la serie 4 de leucotrienos. De los ácidos grasos omega –3, el EPA y DHA son los inhibidores más potentes de la producción de PGE2, mediado por una disminución de la actividad de la ciclooxigenasa-2. (67, 68)

Recientemente se han detectado niveles elevados de eicosaenoides en las lesiones y no en la piel sana de pacientes con dermitis atópica. Los niños con dermatitis atópica, aumentan la eliminación de pentosidina urinaria, índice del aumento del stress oxidativo. (69, 70) Por otra parte se ha detectado en la leche de madres de niños que han desarrollado la enfermedad en el período de lactancia, cifras bajas de ácido dihomo-linoleico. (10)

La piel es un sitio de activo metabolismo lipídico. La ingestión de ácidos grasos n-3 modula la respuesta inmune en dermatitis atópica. (70) Al suplementar con ácidos grasos poliinsaturados n-3 a madres atópicas desde las veinte semanas de gestación hasta el parto, se modifica la respuesta inmune de los recién nacidos, disminuyendo su producción de citoquinas Th2, y los recién nacidos suplementados in útero, tienen menor severidad de la Dermatitis Atópica. (71)

La mayor producción de radicales libres en pacientes con DA y la disminución del contenido de antioxidantes en su piel, favorecerían a su vez, el daño de la barrera cutánea, aumentando el proceso inflamatorio. Se ha demostrado que la actividad antioxidante del precursor del glutatión, N- acetyl-cisteína (NAC), con, favorece la respuesta Th1, disminuyendo la producción de IL-4, IL-5 y INF� por los linfocitos Th2. (72)

En la Dermatitis Atópica existe también una alteración de la barrera cutánea. Se ha demostrado en cultivos de queratinocitos, que al activar los receptores nucleares PPAR del queratinocito, se estimula la diferenciación del queratinocito, y acelera la recuperación de la permeabilidad de la barrera cutánea dañada. (73)

El menor consumo de ácidos grasos n-3 en la dieta occidental se asociaría a un aumento de prevalencia de las enfermedades alérgicas, en que predomina una respuesta linfocitaria Th2 exagerada. Estudios en adultos, han demostrado que el consumo de ácidos grasos poliinsaturados n-3 produce una mejoría clínica en pacientes con atopia cutánea. (74 – 76)

El mecanismo de acción de los ácidos grasos n-3 en la prevención de las enfermedades alérgicas, aún no está totalmente definido, siendo la activación del PPAR gamma y la disminución de los niveles de PGE2 en las etapas precoces de la activación del linfocito T nativo, las que mediarían su rol terapéutico. Se ha planteado el potencial rol terapéutico de los activadores exógenos del PPAR en dermatitis atópica, asma y otras enfermedades inflamatorias, como psoriasis, ateroesclerosis y artritis. El consumo de pescado aumenta la biodisponibilidad de estos ácidos grasos, ligandos endógenos

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del PPAR gamma, siendo una herramienta terapéutica de bajo costo y mínimo riesgo. La dieta rica en estos ácidos que son precursores del ácido araquidónico, disminuyen la producción de las protaglandina E y F, y de los leucotrienos que están aumentados en las lesiones activas. (67, 77, 78)

El tratamiento con anti oxidantes como el aceite de pescado (ácidos grasos 3n) es beneficioso por sus efectos antiinflamatorios debido a que disminuye la producción de PGE 2 y aumenta la producción de INF-gamma, citoquina producida por las células Th1. (68, 78 – 80)

Todos estos hallazgos permitirían plantear un mecanismo por el cual el aceite de pescado tiene acciones antiinflamatorias e inmunomoduladoras. (76) La activación del PPAR-gamma disminuye la producción de NFkappa B. El NFkappa B es un factor de trascripción nuclear que aumenta la expresión de genes que codifican proteínas que favorecen la respuesta inflamatoria: COX-2, TNF-alfa e IFN-ganma dIL-1, IL-6 y la óxido nítrico sintetasa. (68, 76, 81, 82)

El ácido docosahexanoico (DHA) es un ácido graso esencial poli-insaturado de la serie omega-3. Un ensayo clínico multicéntrico compara dos grupos, uno que recibió un suplemento nutricional de 5,4 g diarios de DHA durante 8 semanas y otro al que se realizó control isoenergético de ácidos grasos. Se observó una tendencia de mejoría del SCORAD en los pacientes a los que se administró suplemento nutricional con DHA, sin significación estadística.

Son necesarios más estudios para concluir que la administración de suplemento nutricional con DHA produzca algún beneficio en la dermatitis atópica. (83)

La participación de las prostaglandinas en la maduración de los linfocitos T ha sugerido un probable papel del ácido gama linoleico en la patogenia. (10)

Los aceites vegetales con precursores del ácido araquidónico tales como los de semilla de lino y las margarinas, los ácidos linoleico (aceite de maíz) y gammalinoleico (aceite de prímula obcónica) por vía oral, disminuyen producción de leucotrienos y de las protaglandinas E y F, y parecen ser eficaces en la remisión de las lesiones. Aunque existe cierta controversia al respecto. (84)

Administrando dosis de 6 gr. diarios de ácido linoleico y gama linoleico en cápsulas de gelatina por 4 meses se observa un aumento de los ácidos eicosapentaenoico y docosahexaenoico en paciente atópicos y psoriáticos. Simultáneamente reducen la expresión del antígeno de superficie CD25 que corresponde a la cadena alfa del receptor para interleuquina IL-2. (85)

La leche de madres de niños que han desarrollado la enfermedad en el período de lactancia, tienen cifras bajas de ácido dihomo-linoleico. (10) El empleo de preparados comerciales de este ácido (EPO, Epogam) mejora en forma significativa el cuadro clínico en niños. Aumenta la concentración de los ácidos grasos n-6 en la membrana de los eritrocitos, proporcionalmente con la dosis empleada, sin que cambie la viscosidad de ellos. En dosis altas se induce un alza significativa del ácido dihomogama-linoleico el

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cual tiene importancia como precursor de prostaglandinas antiinflamatorias. (86) Se emplea en dosis de 3- 6 gr/día por 1 mes. Es recomendable asociarlo como terapia adicional en niños. (87)

A pesar de los estudios publicados con buenos resultados de la suplementación dietética con estos ácidos, estudios iniciales controlados con doble ciego, no demostraron eficacia del aceite de o de pescado marino. (10, 88) Las nuevas evidencias permiten sostener que sería recomendable una suplementación dietética.

El empleo de prebióticos modula la microflora intestinal estimulando las respuestas inmunes y protegiendo de la alergia. Los resultados obtenidos en pacientes atópicos son controversiales. Según algunos autores con estudios controlados, los tratamientos con regímenes de probióticos en pacientes con dermatitis atópica moderada a severa no son eficaces. Tampoco han encontrado eficacia para reducir la probabilidad de desarrollar atopia cuando se han empleado en el embarazo o en el período post natal. (89 – 94) Por el contrario, estudios en doble ciego con probióticos como el lactobacilos paracasei han demostrado ser eficaces como terapia complementaria en el tratamiento de la dermatitis (95 – 100)

En conclusión los prebióticos y probióticos pueden ser beneficiosos en algunos casos como tratamiento complementario de la dermatitis atópica. (101)

5.- CUIDADOS DE LA PIEL

Higiene corporal

Se recomienda adaptar medidas especiales para el baño y contacto con el agua. El agua seca la piel e induce prurito. Para el baño es aconsejable emplear jabones lubricantes. Es necesario aplicar cremas emolientes inmediatamente después del baño, en cantidad suficiente. En lo posible es mejor hacerlo dentro de los tres primeros minutos con el objeto de retener la hidratación, manteniendo la barrera intacta y flexible, de modo que la piel se sienta confortable. (47 - 50, 101 – 105)

En general es preferible el baño que la ducha, es conveniente limitar el uso de agua para el aseo, los baños prolongados y frecuentes aumentan la sequedad de la piel y el prurito. Por otra parte la humedad seguida por la evaporación origina sequedad y fisuras del estrato córneo alterando la barrera cutánea. (47 – 50)

El baño de tina tiene como ventajas ya que se le puede agregar al agua aceites o emolientes de baño con lo cual se facilita la hidratación del estrato córneo, aumenta la entrega de corticoides, remueve alergenos e irritante, limpia, debrida y remueve las costras. Además tiene un rol psicológico ya que el baño permite disfrutar, produce relajación, reduce el estrés, aumenta la relación de los padres con los hijos. La temperatura del agua tiene que ser templada y durante unos 10 minutos,

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preferiblemente al atardecer o antes de cenar para así disminuir el estrés, la sequedad y prurito a la hora de dormir. (47 - 50)

Los baños de tina deben ser cortos, en lo posible semanales con jabones lubricantes (glicerina) o agregar al agua sustancias lubricantes (baños de afrecho) Cuando va a realizarse el baño añadiendo aceites emolientes o polvos coloidales en el agua hay que asegurase que el piso de la bañera está protegido con un antideslizante. El gel a utilizar en el baño será prioritario que presente un pH 5.5, con tendencia a la acidez, como el manto cutáneo. (102, 103)

Evitar la utilización de esponjas en la aplicación del gel, estas por fricción pueden irritar la piel. Se debe evitar el contacto con irritantes, perfumes, detergentes, champúes y cremas ungüentos excesivamente grasos.

Cuando hay lesiones en los pies, hay que lavarlos al llegar a casa para retirar restos de sudor, tierra, polvo, etc., aplicar crema hidratante y poner zapatillas ventiladas y calcetines limpios. (47 – 50)

El secado con la toalla de algodón debe ser sin fricción y suave, dejando ligeramente húmeda la piel para la aplicación de las cremas hidratantes. (47 – 50)

En los lactantes es recomendable realizar primero en la cuna, un aseo con aceite limpiadores con o sin antisépticos. Es aconsejable el aseo, de la piel con aceites vegetales. Posteriormente se bañan por no más de 5 minutos a una temperatura que oscila entre 27°C a 30°C y luego se enjuagan por 2 minutos para evitar la deshidratación epidérmica.

En zonas rezumantes y secundariamente infectadas se emplean compresas húmedas por 20 minutos 3-4 veces al día con permanganato de potasio (al 1x 5 mil o 1x 10 mil). El uso de compresas húmedas facilita la recuperación de la barrera epidérmica en la dermatitis atópica, al liberar los cuerpos lamelares y restaurar la estructura lamelar lipídica intercelular. (104, 105)

Aunque según algunos autores, los pacientes con dermatitis atópica no son más susceptibles a la colonización ni a la infección por estafilococo aureus. En casos de colonización por estas bacterias o por lesiones de rascado existiese una infección, la piel debe ser bien limpiada aunque con suavidad y cuidando de eliminar costras al igual que los contaminantes bacterianos. En el caso de una sobre infección bacteriana pueden darse baños con detergentes antibacterianos. Los baños con hipoclorito de sodio así como la aplicación de vaselina disminuyen la severidad de la dermatitis atópica. (106, 107)

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Humectación de la piel (Cremas hidratantes y emoli entes).

Los emolientes han sido utilizados para mantener la barrera cutánea en los pacientes con dermatitis atópica. Se emplean diversas cremas con base de urea o aceite vegetal. Las cremas como Cold cream, Novobase y Carbowax son las más eficaces para lubricar la piel). Se recomienda que el niño pruebe al comienzo que crema le resulta más adecuada. También es aconsejable el uso de humectantes y ácidos grasos saturados. (103, 108 – 110)

Las cremas emolientes son de gran importancia en el manejo de los pacientes. Remueven la porción externa del estrato corneo y dejan una superficie cutánea lisa. Las cremas humectantes modifican las respuestas fricciónales y aumentan la hidratación cutánea entregando directamente agua a la piel a través de su fase acuosa.

Las cremas humectantes también modifican la resistencia difusional de la piel y reducen la reactividad a agentes irritantes locales como el surfactante lauril sulfato de sodio. La hidratación cutánea aumenta con la oclusión. Los lípidos incorporados a las cremas tales como el aceite de canola y su fracción esterol-enriquecida reducen el grado de irritación. Los productos para cuidados de la piel no solo forman una capa epicutánea sino que pueden penetrar e influir positivamente en las estructuras y funciones de la piel. Las cremas emolientes se requieren en grandes cantidades (Aproximadamente 200 gr. semanales en lactantes y 500gr en adultos) mejoran el prurito y la sequedad al mejorar la función de barrera. (111, 112) Su uso reduce la necesidad de emplear corticoides. Los ungüentos de barrera también pueden emplearse como aceites de baño o gel de ducha. Los emolientes que contienen proteínas alergénicas como maní o nueces (bat) deben evitarse en niños menores. (112, 113)

Al uso de emolientes e hidratantes, se está asociando liposomas que provienen de los fosfolípidos y que son similares a los componentes de los gránulos lamelares del estrato espinoso Estos aparecen cuando hay pérdida de agua transmembránica en la epidermis, lo cual se traduce en piel seca. Los liposomas son aconsejables en la humectación de la dermatitis atópica al igual que otros lípidos de la piel tales como las ceramidas. (103) II.- TRATAMIENTOS TÓPICOS DE LA DERMITIS ATÓPICA

a) Cremas de barrera no esteroidales. (Nuevas Cremas hidratantes y emolientes).

Diversos preparados hidratantes y emolientes se están ensayando como futuras

terapias de apoyo de uso tópico.

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Tienen eficacia similar a los corticoides tópicos de potencia media en dermatitis atópica. Aprobados por el FDA. (La mayoría son preparados comerciales en base de ceramidas, algunas con varios ingredientes). (114, 115)

A continuación se analizan tres grupos de estos preparados: 1) Productos naturales en cremas o aceites que mejoran la barrera y facilitan acción de las cremas anti inflamatorias para el manejo de la dermatitis atópica:

- Aceite de girasol (maravilla) al 2%: es un eficaz humectante de utilidad en dermatitis atópica en lactantes, niños y adultos. (116)

- Aceite de prímula, onagra o evening primrose: se emplea frecuentemente como alternativa para el tratamiento tópico de procesos inflamatorios crónicos como la dermatitis atópica. Este aceite es rico en ácidos grasos esenciales omega - 6. (117) 2) Preparados no esteroidales en cremas o aceites que mejoran la barrera y facilitan acción de las cremas anti inflamatorias: - Crema Mimy X (MimyX cream Stiefel Laboratories ®). Es una crema emoliente no esteroidal que contiene palmitato de etanolamida que actúa sobre la matriz lamelar del estrato córneo. Otros componentes son agua purificada, aceite de oliva, glicerina, pentilen glicol, glicéridos de palma, aceite vegetal, lecitina hidrogenada, escualeno, betaína, palminato de monoetanolamida palmitido, sarcosina, acetamida de monoetanolamida , hidroxi etil celulosa, polímero de ácidos carboxílicos (carbomer), carbomer sodio y goma Xanthan (polisacárido natural de alto peso molecular). Repara la barrera cutánea y disminuye la pérdida de agua transepidérmica. Acelera el tiempo de mejoría de las lesiones limitando el uso de terapias más agresivas. (118 – 120) - Crema de Loco-base® (Locobase Repair Cream Astellas Pharma Inc): Es una crema humectante y suavizante, que mejora la disfunción de la barrera cutánea. Es eficaz después de siete días de uso tópico en la piel con dermatitis atópica. Es un emoliente rico en lípidos. Contiene petrolato, agua, parafina, glicerina, sorbitan oleato, cera de carnauba, colesterol, ceramida 3, ácido oleico, ácido palmítico y trometamina carbmer. (121, 122) - Loción de cromoglicato sódico al 4%. (Altoderm R). Es un agente antiinflamatorio no esteroidal que inhibe la liberación por los mastocitos de neurotrasmisores, histamina y citoquinas. Es eficaz en controlar el prurito. En general es bien tolerado aunque puede producir eritema, irritación y sensación de ardor como efecto colateral (11 de 68 casos) (123, 124) 3.- Preparados no esteroidales en base a ceramidas. Tienen eficacia similar a los corticoides tópicos de potencia media en dermatitis atópica. Aprobados por el FDA. (114):

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- EpiCeram (Ceragenix Pharmaceuticals Inc ®). Emulsión multi lipídica con ceramidas. Colesteroles y ácidos grasos. Tiene un efecto similar a la crema de fluticasona. (125)

- Cremas Zarzenda Crema® (Intendis), Atopiclair ® (Graceway Pharmaceuticals) y Dersura Crema® (Italfarmaco). Estos contienen agua, etilhexil palmitato, butirospermum parkii, polietilen glicol, alcohol araquidílico, alcohol vinílico, glucosido araquidílico, gliceril estearato, estearato PEG-100, butilen glicol, ácido glicirretínico, capriloil glicina, bisabolol, tocoferil acetato, carbomer, etilhexilglicerina, piroctolamina, sodio hidróxido, alantoína, DMDM hidantoína, vitis vinífera, sodio hialuronato, EDTA disódico, ascorbilo tetraisopalmitato, propil galato, telmesteina. Uno de sus componentes es una mantequilla que se obtiene del aceite de la nuez de shea, (Butyrospermum parkii) un árbol africano parecido al nogal. Se emplean únicamente para uso tópico externo. Se recomienda evitar el contacto con los ojos y no indicarlos en alérgicos a las nueces y el maní. (126, 127)

b) Hierbas chinas tópicas.

Diversas cremas elaboradas con hierbas chinas han demostrado ser eficaces en el manejo de la piel de los pacientes con dermatitis atópica. Son productos naturales en cremas o aceites que mejoran la barrera y facilitan acción de las cremas anti inflamatorias. Entre estas destacan Mahonia, Hypericum, Glycyrrhiza. (128)

La crema Kamillosan(R) que contiene camomila o manzanilla que actúa como antiinflamatorio. Se ha encontrado que esta crema es ligeramente menos eficaz que una crema de hidrocortisona al 0,5% después de 2 semanas de tratamiento. (129)

El Shiunko (adaptación de las hierbas chinas), es unos extractos de hierbas japonesas que se ha evaluado para el tratamiento tópico de la dermatitis atópica. El Shiunko en petrolato y un 3,5% de agua salada tiene un efecto anti estafilocócico en las lesiones dermíticas, al compararlo con el placebo. (130)

c) Medicamentos tópicos. El tratamiento básico se basa en el tratamiento tópico de hidratación y evitar la

provocación de los factores específicos e inespecíficos. El tratamiento anti-inflamatorio sobre la base de glucocorticoides tópicos y antagonistas de la calcineurina tópicos se utiliza para el manejo de la exacerbación y más recientemente para el tratamiento proactivo en casos seleccionados. Los corticoides tópicos siguen siendo la piedra

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angular del tratamiento, pero los inhibidores tópicos de la calcineurina, tacrolimus y pimecrolimus son preferibles en ciertas localizaciones. (6, 114) 1) Corticoesteroides tópicos.

Los esteroides tópicos han sido empleados por más de 50 años en el tratamiento de la dermitis atópica. (131,132)

Los corticoides de baja potencia (Ej. hidrocortisona 1%) se indican en DA leve. Los de mediana potencia como la triamcinolona 0.1%, se utilizan en las formas moderada a severa, y como terapia de mantención para prevenir recidivas (especialmente fluticasona). (133 – 135)

Un estudio clínico multicéntrico randomizado a doble ciego frente a placebo para evaluar la eficacia y seguridad de la pomada de propionato de fluticasona 0,05% en 90 niños con dermatitis atópica, 2 veces al día durante 4 semanas, seguido de 2 veces en semana de mantención. Demuestra que a las 4 semanas reproduce remisión total de las lesiones en el 87% de los casos. La recurrencia durante el régimen de mantención fue 2.182 veces menos frecuente que en el grupo con placebo. La respuesta terapéutica es mejor en el sexo femenino. No se describieron efectos adversos importantes. (136) Los corticoides de alta potencia pueden usarse por periodos cortos (7-10 días) en casos severos, para luego continuar con corticoides de mediana potencia. En general se recomienda evitar su uso en pliegues y cara. No existe evidencia suficiente sobre el uso de corticoides una vez al día versus dos veces al día El uso de esteroides de baja potencia como el hidrogel de desonida al 0,05% logran mejor adherencia que esteroides mas potentes. En general el uso de esteroides de alta potencia como terapia de primera elección puede ser contraproducente en el manejo de la dermitis atópica. (131, 132, 137)

No en todos los casos los corticoides tópicos son eficaces. Hay algunos pacientes atópicos que no responden a los esteroides tópicos tienen, disminución de los receptores de glucocorticoides alfa en las células mononucleares periféricas. (138)

2) Antibióticos tópicos

Son eficaces según sea el antibiótico que se emplea y la sensibilidad del germen. Esta aseveración es también válida cuando se asocian a esteroides. Un trabajo evaluando tetraciclina al 3% asociada con acetonido de triamcinolona 0,1% administrando la crema 2 veces al día durante 2 semanas y luego 1 vez al día durante 6 semanas más, no mejora la clínica ni la evolución de los pacientes con dermatitis atópica cuando se compara con la administración de acetonido de triamcinolona sola. (139)

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Por el contrario se ha evaluado el uso tópico de Retapamulina en dermatitis atópica y se ha demostrado que tiene una eficacia comparada a cefalexina por dìez días de tratamiento oral. La Retapamulina es eficaz en infecciones Gram positivas y estafilococos resistentes a meticilina, ácido fusídico y mupirocina. En dermatitis atópica tiene una eficacia comparada a cefalexina por dìez días de tratamiento oral. (140)

3) Inmunomoduladores tópicos

Inhibidores de la Calcineurina:

El ungüento de tacrolimus (Protopic R) y la crema de pimecrolimus (Elidel R) son dos medicamentos antiinflamatorios tópicos no esteroidales inhibidores de la calcineurina aprobados por la FDA y la Comisión Europea para el tratamiento de la dermatitis atópica en mayores de 2 años de edad. (141) 52) En Europa se aprobó su uso en mayores de 2 meses.

Tacrolimus fue inicialmente usado en la forma sistémica (FK 506) como una droga inmunosupresora anti rechazo de transplantes. El Pimecrolimus fue desarrollado específicamente como un agente tópico antiinflamatorio. Las drogas tienen una estructura similar pero el pimecrolimus es más lipofílico y cuando se da oralmente parece no tener efectos inmunosupresores significativos.

El tacrolimus al igual que los emolientes con ceramidas previene la liberación de citoquinas inflamatorias. Aumentan el ARN mensajero y las proteínas reparadoras hBD2 y LL-37. También aumentan la IL-1, en cambio disminuyen la IL- 4. Estos cambios se traducen en un aumento de los péptidos antimicrobianos y en una disminución de la pérdida de agua trans epidérmica (TEWL), lo cual se traduce en una restauración de la función de permeabilidad de la barrera cutánea y una mejoría en la defensa antimicrobiana en la dermatitis atópica. (142)

La eficacia de estas dos formulaciones empleadas por períodos cortos o en forma prolongada, ha sido demostrada en numerosos estudios controlados y comparándolos con placebo. (143 – 146)

Ambos inhibidores de la calcineurina han sido aprobados para utilizarlos en niños mayores de dos años de edad, por la FDA de USA. Diversos trabajos demuestran que los paciente con dermatitis atópica tratados con pimecrolimus mostraron mejoría sin efectos adversos serios.

Estudios de seguimiento por 4 años para tacrolimus y 26 semanas para pimecrolimus han demostrado que son seguros utilizándolos por períodos prolongados. (147, 148) Los estudio de seguridad con tratamientos prolongados (279 días promedio), muestran que los efectos adversos son mínimos en 255 niños (2- 15 años) tratados

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con tacrolimus 2 veces al día hasta por 12 meses El síntomas adverso más destacado es el ardor local que dura una semana. (149,150)

Entre las características comunes de ambos medicamentos destacan que no provocan atrofia cutánea y son muy seguros, con pocos efectos adversos. Son más seguros que los corticoides y provocan menos infecciones. Ambos comparten el mismo receptor (Proteína FKB), tienen una absorción sistémica mínima y al igual que los esteroides, son degradados en el hígado en forma similar. (151)

A diferencia de los corticoides tópicos los inhibidores de la calcineurina no producen atrofia cutánea. Lo cual favorece su indicación para aplicar por tiempos prolongados en zonas sensibles como párpados, regiones perioral, genital, axilar y pliegues inguinales. El ungüento aplicado en la cara durante un año o en párpados durante 8 semanas es seguro, de acuerdo a nuevos estudios. Los efectos adversos más frecuentes son ardor y eritema local transitorio. (143 - 145, 152, 152 – 156)

El Tacrolimus se encuentra en forma de ungüento al 0,03% y 0,1%. Ha demostrado ser una terapia eficaz y segura en el tratamiento de la dermatitis atópica mejorando la calidad de vida de pacientes de cualquier edad. Se observa mejoría del prurito al tercer día de aplicación. (157 – 160)

Tiene una afinidad por receptor 3 veces mayor que los esteroides. El tratamiento con ungüento de Tacrolimus al 0,1% por un año es de una eficacia ligeramente superior que los esteroides de potencia media a los tratamientos tópicos con acetato de hidrocortisona al 0,1% y el butirato de hidrocortisona al 0,1%. Al 0.03% sería más efectivo que acetato de hidrocortisona al 1%, y la aplicación 2 veces al día sería mejor que una vez al día. Es menos potente que esteroides de potencia alta como la crema al 0.1% de valerato de betametasona-17. (161 – 164)

La eficacia de la monoterapia con Tacrolimus por períodos prolongados ha sido demostrada en niños y adultos. (161, 165) Hay pocos estudios en niños menores de dos años.(166) 72 Por otra parte el Tacrolimus al 0.1 % evita efecto de rebote al suspender tratamiento con corticoides tópicos (clobetasol) en la cara. (167)

El ungüento de tacrolimus al 0,03% aplicado dos veces por semana por un año, reduce en forma significativa los brotes de la dermatitis atópica, al comparar con los tratamientos habituales. Su uso prolongado puede ser una forma de disminuir los costos del manejo de los casos severos. (168, 169)

El Pimecrolimus es la molécula anti calcineurina más reciente. Se encuentra en crema al 1%. Tiene efectos similares a los esteroides de potencia mediana. En pacientes pediátricos, la crema de pimecrolimus al 1% tiene eficacia similar que el tacrolimus al 0,03%. (170)

El pimecrolimus en crema al 1% es menos eficaz que el tacrolimus. Produce menos ardor que el Tacrolimus. (171) El tratamiento precoz con pimecrolimus sería

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efectivo en prevenir la aparición de lesiones en DA, disminuyendo la necesidad de corticoides tópicos. (172, 173) Efectos adversos.

Entre los efectos adversos más frecuentes se describen sensación de ardor (20-50%), malestar tipo influenza (30%), cefalea (20%) y sensación de hormigueo (5%). La asociación con infección cutánea oscila entre el 1- y el 5%. Otros efectos menos frecuentes son foliculitis, intolerancia al alcohol, hiperestesia cutánea y formación de quistes epidérmicos. (154, 162, 164)

La sensación de ardor se inicia de la aplicación. Aparece al primer día a los 5 minutos de aplicarse y puede persistir por 1 hora. El malestar desaparece después de estar aplicando el medicamento por una semana. (141, 174) El Pimecrolimus tiene estos efectos pero con menor frecuencia que el Tacrolimus. (151, 175)

Durante el tratamiento con inhibidores tópicos de la calcineurina no se producen mayor cantidad de infecciones que con otras terapias tópicas. Se han observado casos de infecciones virales generalizadas como el eczema herpético y el molusco contagioso. (176, 177) Estas erupciones ocurren con la misma frecuencia en pacientes que son tratados con otras tratamientos tópicos. (64- 66) Lo mismo ocurre con cualquier tipo de infección de la piel atópica. (178- 181)

Carcinogénesis:

Existen investigaciones que sugieren que el Tacrolimus acelera carcinogénesis en piel de ratas. Un inductor de tumores asociado a tacrolimus tópico aplicado durante 22 semanas origina papilomas benignos y un 8,5% de carcinomas espinocelulares. (182)

La administración oral continua de la Ciclosporina, un inhibidor de la calcineurina, aumenta el riesgo de fotocarcinogénesis en pacientes transplantados. Por otra parte se ha observado que Tacrolimus sistémico y el mofetil micofenolato son más mutagénicos que la ciclosporina A en pacientes transplantados. Por este motivo se recomienda el uso de fotoprotección en estos pacientes. El uso de los inhibidores tópicos en compresas húmedas o con métodos oclusivos, o en superficies erosionadas podría facilitar una absorción sistémica y causar carcinogénesis. (174,183)

Los efectos adversos de la administración parenteral de Tacrolimus son dosis dependientes. Se ha demostrado en modelos animales que el uso de Tacrolimus tópico o incluso al inyectarlo intra uveal, no tiene los efectos adversos descritos por la vía sistémica. (184)

Por este motivo en marzo del 2005 la FDA en dos informes del 10 y 30 de Marzo, comunicó que el uso de estos medicamentos podría asociarse al desarrollo de

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neoplasias, por lo que recomendó su uso sólo en casos refractarios a tratamiento, o en sitios en que los efectos adversos de los corticoides son más graves (cara, párpados, pliegues). Estos informen indican que estudios experimentales en animales, reportes de un pequeño número de casos y el mecanismo de acción de estas drogas, indican que puede existir un potencial riesgo de carcinogénesis por el uso tópico de estos productos. (185)

Aunque este riesgo es incierto y se debe evaluar la situación en seres humanos por más de 10 años. La FDA recomienda que estas drogas se empleen como segunda alternativa en pacientes en los cuales han fracasado de las terapias de primera línea. Se debe evitar la exposición innecesaria a la radiación UV cuando se utilizan estos medicamentos.

Los estudios no demuestran que exista un mayor riesgo de neoplasias en los pacientes tratados con inmunomoduladores tópicos al compararlos con el riesgo de la población general. No se ha observado aparición de linfomas usando estos preparados tópicos durante 6 años seguidos. (186) Tampoco se ha descrito fotocarcinogénesis. (187,188)

Por otra parte la Ciclosporina (Tacrolimus parenteral) se puede asociar en el tratamiento de los linfomas, ya que activa al ligante Fas el cual inhibe la antiapoptosis de los linfomas T. (189)

Futuras terapias inmunomoduladoras tópicas. a) Crema de miltefosine. Una medicamento inicialmente utilizado para el tratamiento de le leishmaniasis ha sido demostrado experimentalmente que es eficaz en la inflamación de la dermatitis atópica. Esta nueva molécula lipídica inmunomoduladora disminuye los linfocitos T (CD4+) al aumentar las células reguladoras FoxP3 (+). (190) b) Crema WBI-1001. Es una molécula anti inflamatoria no esteroidal que inhibe a los linfocitos T. Se aplica en concentraciones de 0,5% y 1% dos veces al día. Un estudio en doble ciego en fase II con la crema WBI-1001. (Welichem Biotech Inc.) muestra ser eficaz en dermatitis atópica. (191) c) Oligonucleótidos del Factor nuclear Kappa-Beta decoy. Tienen acción anti inflamatoria y representan una futura nueva terapéutica tópica para el manejo de la dermatitis atópica y otros procesos inflamatorios. Es difícil de aplicar en cremas por su

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baja hidrofilicidad y alto peso molecular. En cambio experimentalmente en ratas, penetra bien con iontoforesis. (192) d) Inmunoglobulina tópica

Experimentalmente en humanos se ha utilizado una solución estéril acuosa de IgG al 17 % en sucrosa al 12% y tratada con pepsina pH4 (Central laboratory of the Swiss Red Cross). Se aplica diariamente y cubre con apósitos por nueve días. Su eficacia se compara con esteroides tópicos clase III. Es probable que la IgG actúe como un agente antibacteriano. (193) e) CPG-ODN tópica.

El CPG-ODN, es un oligodesoxinucleotido sintético que contiene dinucléotidos de Citosina-fosfato de guanosina (CpG) desmetilados. Ha sido utilizado con éxito para inducir la respuesta inmune contra microorganismos en animales. En estos modelos de ratas atópicas se ha demostrado que convierte la respuesta inmune Th2 a Th1.

Un reciente estudio empleando en forma tópica en las ratas un derivado el CpG fosfodiester-ODN que tiene una vida media corta aplicada, indica que esta crema reduce la IL-10 y las inmunoglobulinas Th2 IgE e IgG1. Por el contrario aumenta la IgG2 lo cual sugiere un aumento de la respuesta Th1. Dado que sus efectos adversos son mínimos se ha sugerido como una importante terapia futura para dermatitis atópica. (194) f) Ungüentos de inhibidores del óxido nítrico. (195, 196)

Este radical libre se encuentra elevado en procesos inflamatorios y se ha identificado en queratinocitos y células de Langerhans. La célula de Langerhans es capaz de producir óxido nítrico, el cual parece tener un papel en la patogenia de la dermatitis atópica. Este radical libre además de tener efectos vasodilatadores es un potente antimicrobiano y agente citotóxico. En macrófagos cumple un papel de anticrobiano intracelular como ocurre con la leishmaniasis. Inmunológicamente es capaz de neutralizar la IL-10, regular la proliferación de los linfocitos T y B, ejercer protección antitumoral y producir inflamación exacerbando la dermatitis atópica.

El uso tópico de NLA (No-nitro-L-arginina) en ungüento con vaselina al 1%, dos veces al día durante 1 mes disminuye el prurito en el 80% de los casos y mejora las lesiones eritematosas en un 66% de los casos. (197) 4) Terapias tópicas misceláneas. Antimicóticos.

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El miconazol tópico asociado a shampoo de ketoconazol disminuye la colonización por P. ovale y mejora el eczema del cuello en forma similar al tratamiento con corticoides tópicos. (198)

El ketoconazol administrado por vía oral atenúa las lesiones eczematosas. Los pacientes presentan anticuerpos específicos IgE - P.ovale e IgE-cándida albicans Es interesante ver que no hay correlación entre la mejoría clínica y los anticuerpos anti P. Ovale en cambio si lo existe con los anticuerpos anti cándida. (199)

Por otra parte, un ensayo clínico randomizado a doble ciego controlado para valorar la utilidad de los antimicóticos tópicos como terapia adyuvante de la dermatitis atópica flexural, ha demostrado que la adición de un antimicótico al tratamiento tópico de la dermatitis atópica no mejora la respuesta al tratamiento. (200)

Cromolín Crema y solución. ( Cromoglicato disódico)

Los antagonistas del calcio son estabilizadores de los mastocitos. Se utilizan para tratar el prurito. Entre ellos destacan: Ketotifeno, Nifedipino, Cromoglicatos, los bloqueadores beta y agonistas adrenérgicos y los inhibidores de los mediadores proinflamatorios de los mastocitos. (201) El Cromoglicato actúa inhibiendo a las células con receptores de baja afinidad para IgE. (202) Se ha empleado en forma oral y tópica. Cuando se emplea en cremas ha demostrado poca eficacia debido a su mala penetración, en cambio la solución tópica es efectiva y mejora lesiones después de 4 semanas de uso asociado a antihistamínicos. (203)

Nuevos estudios utilizando la solución de cromolín sodico, que habitualmente se emplea como inhalador para rinitis y asma, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la dermitis atópica. La solución se mezcla con un vehículo emoliente hidrofílico y queda a una concentración final de 0,21%. Esta crema de cromolín tópico en tiene un efecto antiinflamatorio significativo en niños con dermatitis atópica moderada a severa. (204) Cremas para el prurito asociado a dermatitis atópic a. a) Crema de Naltrexona al 1%.(205)

La naltrexona es un antagonista de los receptores opiáceos. Un ensayo clínico randomizado y controlado frente a placebo utilizando naltrexona 1%, 2 veces al día durante 2 semanas en 40 pacientes con dermitis atópica moderada y severa, revela que una mejoría del prurito del 70% frente al 29.4% del placebo. Estos resultados sugieren que la naltrexona tópica puede ser un fármaco útil para tratar el prurito aunque son necesarios ensayos clínicos multicéntricos y controlados con mayor número de pacientes.

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b) Doxepin crema al 5% y solución líquida. (206, 207) Doxepin es una droga antidepresiva tricíclica, con marcada actividad

antihistaminica H1 y H2 El doxepin en crema al 5%, es utilizado para el tratamiento del prurito en dermatosis eczematosas. Ha sido demostrado que doxepin tópico es efectivo y algunas veces más efectivo que la terfenadina en dosis estándar en la inhibición de las respuestas cutáneas mediadas por reflejo axónico e inductoras de histamina. c) Cremas de inhibidores de la fosfodiesterasa.

Los leucocitos atópicos presentan una hiperactividad de la fosfodiesterasa 4 que origina inflamación. La aminofilina endovenosa alivia el prurito no así la administrada por vía oral, lo cual parece corresponder a taquifilaxia. Recientemente se han empleado dos inhibidores de la enzima en forma tópica, el Ro 20-1724 en crema al 2,5% y 5% y el CP80.633 en crema al 0,5%.

Esta última es mucho más potente y su efecto es evidente al tercer día de uso y persiste por 28 días. (5, 208) Crema de Vitamina B12

La vitamina B12 es un antioxidante que inhibe la enzima nítrico sintetasa y por ende producción de óxido (NO). Otros químicos como la N omega-nitro-L-arginina que también inhiben al NO disminuyen el prurito y el eritema en dermatitis atópica. Las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes de esta vitamina han sugerido su uso en cuadros inflamatorios sistémicos. Para la psoriasis, también se ha usado la crema Regividerm (Regividerm.R Regeneration Pharma AG, Wuppertal, Alemania), que contiene aceite de aguacate más 0,7 mg/gramo de vitamina B12 y se aplica dos veces al día por 12 semanas con buenos resultados. (209)

Estudios multicéntricos en fase III, en dermatitis atópica, demuestran que el tratamiento con una crema con 0,07% de vitamina B12). Es aplicada dos veces al día por 2 a 4 semanas y mejora significativamente las lesiones al compararla con placebo. Se considera como una buena opción como monoterapia tópica o asociada a otros compuestos, para tratar especialmente a niños atópicos ya que tiene una excelente tolerancia. (210, 211) Vitamina D

Nuevas evidencias ponen de actualidad el tratamiento con vitamina D tanto oral como tópica y así como se conoce su eficacia en la prevención del cáncer y la inmunomodulación, se abre interesantes posibilidades de beneficiar a los pacientes atópicos.

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Indicadores de los potenciales benéficos de la vitamina D son las observaciones que muestran que en los casos severos de dermatitis atópica, disminuyen los niveles de vitamina D. La suplementación con vitamina D en niños atópicos mejora significativamente en el 80% de los casos. Por otra parte, en invierno se agrava la DA lo cual puede atribuirse a una disminución de los niveles de la vitamina D. También se ha observado que la fototerapia con UVB de banda angosta mejora la dermatitis atópica. En estos pacientes se ha demostrado un incremento significativo de los niveles de vitamina D. (212 - 214)

Dos posibles mecanismos de acción se han propuesto para explicar los efectos benéficos de la esta vitamina en atopia:

Se ha sugerido la hipótesis de que la forma activa de la vitamina D tiene la capacidad de regular la expresión de la catelicidina, tanto en monocitos como en queratinocitos. La catelicidina es un péptido catiónico antimicrobiano que tiene un papel crucial en la patogenia de diversos procesos cutáneos como la cicatrización de heridas, psoriasis, rosácea y también dermatitis atópica. (215)

Un segundo mecanismo se basa en que la administración tópica de vitamina D y/o antagonistas de la vitamina A, a pacientes con dermatitis atópica actúan en una fase clave de la inflamación alérgica. La linfopoyetina estromal tímica derivada de la célula epitelial o TSLP (Epithelial cell-derived thymic stromal lymphopoietin). Esta timopoyetina juega un papel clave tanto en el asma como en la dermatitis atópica ya que es la que induce la inflamación mediada por las células dendríticas Th2. (216)

La vitamina D disminuye la activación de TSLP al activar los receptores de retinoides (los heterodímeros RXR/VDR y RXR/RARγ ) que son inhibidores de esta timopoyetina. (217)

Inicialmente el uso de derivados tópicos de la vitamina D mostró resultados controversiales. El calcipotriol en crema o solución (Daivonex R) ha sido empleado con buenos resultados en el tratamiento de la psoriasis. Se ha usado solo o combinado con esteroides en psoriasis de piel y cuero cabelludo con buenos resultados. También se usa en combinación con fototerapia. Es bien tolerado, es inodoro y no mancha. Puede provocar irritación de la piel en zonas de pliegues y genitales. No hay estudios sobre la seguridad del preparado tópico en psoriasis que afecta más del 20% de la superficie corporal ya que potencialmente podría aumentar la calcemia a niveles inseguros. (215)

Por el contrario se ha observado que la aplicación tópica del calcipotriol que beneficia la psoriasis, agrava la dermatitis atópica. Inicialmente se sospechó que la vitamina D tópica activaría la linfopoyetina TSLP estimulando la inflamación Th2 a diferencia de lo que hace la administración oral. (218)

Estudios posteriores demuestran que más bien se trata de un efecto irritativo de algunos de los componentes de la crema o la solución. (219)

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Esto ha sido confirmado empleando otros derivados tópicos de la vitamina que han demostrado ser impresionantemente eficaces para tratar el eczema de manos y pies ya que la mejoría se observa a los 3 días de tratamiento tópico, sin efectos adversos. (220)

La crema contiene colecalciferol, alfacalcidol, calcifedol y ergocalciferol, agua, líquido orgánico soluble en agua, agente surfactante activo, Vitamina D3 50 Unidades Internacionales por gramo. (50 UI/gr) (221)

4.- Terapias alternativas.

Baño y contacto con el agua:

El agua de mar y algunas aguas termales pueden ser benéficas. Es más aconsejable bañarse en el mar que en las piscinas, ríos o lagos. Siempre al salir del agua el paciente se debe duchar para retirar restos de sales marinas o cloro principalmente, secarse bien y posteriormente aplicar cremas hidratantes o emolientes. (97 - 100)

Los baños termales calientes (3 min. a 47ºC diarios) son eficaces para controlar la enfermedad. Se debe tener la precaución de no emplearlos por períodos prolongados. Baños diarios por un mes han desencadenado dependencia que se debe a un alza transitoria de la endorfina beta del plasma originado por el stress térmico. (222)

La climatoterapia se ha utilizado como complemento a los tratamientos dermatológicos con buenos resultados, en el tratamiento de dermatosis tales como la dermitis atópica, psoriasis, eczemas y otras enfermedades crónicas. Como complemento a los tratamientos dermatológicos se traslada a los pacientes a regiones con climas de probado beneficio sobre la enfermedad como regiones costeras, de alturas sobre 1500 metros, o regiones con características especiales del agua como el Mar Muerto. (223)

También se utilizan baños de sales sintéticas del Mar Muerto (Psorisal) conteniendo cloruro de sodio al 15% asociado a exposición a la luz ultravioleta. Se logra una sustancial mejoría después de 4 semanas de sesiones diarias de balnearioterapia realizada en forma ambulatoria. (224)

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La espeleoterapia o microclima artificial. Es un procedimiento que se ha empleado para tratar niños con dermitis atópica en Rusia. Consiste en someterlos a tratamientos en cámaras de microclima creado esparciendo cloruro de sodio. El 58% de los pacientes mejoran después de tratamientos prolongados de hasta 2 años. (225) Homeopatía Terapia alternativa :

El empleo de productos naturales es frecuente en los pacientes atópicos. Se emplean como alternativa o como complementarios al tratamiento convencional. La eficacia de estas terapias y sus potenciales mecanismos de acción, requiere ser evaluada en modelos animales y con estudios clínicos que analicen los mecanismos de inmunomodulación de la alergia Th-2 y la inducción de tolerancia inmunológica. (226)

El anapsos es un derivado de una variedad helecho el Polypodium leucotomos, que se ha empleado en psoriasis, dermitis atópica y tiene propiedades antioxidantes con efecto fotoprotector. Previene la quemadura solar aguda, y la depleción de las células de Langerhans. Se ha empleado como coadyuvante para prevenir los efectos adversos de la fototerapia. Se puede administrar en forma tópica u oral en cápsulas de 120 mg. (227, 228)

Hierbas chinas .

Estos preparados están en la farmacopea china desde el año 100 AC. Se fundamentan en la interpretación de los signos y síntomas según la filosofía Yin y Yang. Ying representa el lado sombrío de una colina y Yang el lado asoleado. Son opuestos pero complementarios y están en un equilibrio activo permanente. La enfermedad se produce al romperse el equilibrio. La fiebre es ying y la sudoración yang lo cual conduce a bajar la temperatura. Entre los efectos Yin destacan frío, humedad, calma, lentitud y suavidad. Son rasgos Yang calor, sequedad, dureza, rapidez y actividad. (Figura 1)

Se ha comprobado su efecto benéfico en dermatitis atópica severa en tratamientos con doble ciego en adultos y niños con un extracto de 10 hierbas tradicionales originarias de China (Zemaphyte), que tienen algunos agentes de efectos farmacológicos identificados. (229 - 231)

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El tratamiento se realiza por períodos prolongados administrando la infusión diariamente. Al año de tratamiento se observó una reducción de hasta el 90% de las lesiones. Después del año se pueda administrar el tratamiento cada 2 o 3 días. El tratamiento no tiene efectos tóxicos conocidos ni produce cambios hematológicos. Se evalúa posible toxicidad hepática ya que se han descrito casos con necrosis hepática, también pueden observarse alteraciones renales. (229) No se producen modificaciones de los niveles de IgE ni de los linfocitos periféricos (CD4/CD8). (232)

El mecanismo de acción es desconocido. Las hierbas son capaces de inhibir la liberación de IL-4 por los linfocitos periféricos CD23+ de pacientes atópicos en tratamiento. El efecto es dosis dependiente y no es por destrucción de los linfocitos. Se sospecha que las hierbas inducen un freno de los receptores de IgE de baja afinidad. (233) Un reciente estudio después de administrar hierbas chinas por 8 semanas a pacientes con dermitis atópica demuestra disminución de los complejos IgE sin afectar la IgE total o la expresión CD23 en los linfocitos periféricos. Los monocitos de pacientes tratados no son capaces de inducir en su superficie al receptor CD23 después de tratamiento con IL-4, como ocurre con los no tratados. El receptor soluble de IL-2 y la molécula de adhesión vascular VCAM que se elevan en los pacientes decrecen después del tratamiento y se correlacionan con la mejoría clínica. Es probable que las hierbas chinas actúen modificando parámetros inmunológicos involucrados en la patogenia de la dermatitis atópica. (234, 235)

HIERBAS CHINAS (Zemaphyte) (229)

Hierba Farmacología M ecanismo de acción Rehmannia glutinosa Esterol, campesterol, catalpol Antipirético, antiinflamatorio, rehmannina, acetosido, iridoides inmunosupresor. Paconia suffruticosa Paenolide, paenoside,paeniflorin Antimicrobiano, antipirético, astragalin, pelargonin. antiinflamator io, sedante. Potentilla chinensis Tanino Antipirético, antib acteriano, relaja músculo liso. Schizonepeta tenuifolia d-mentone, d- limonene, Antipirético (diaforesis, sudor) flavonoides Venti la (aireación). Ledebouriella seseloides Monoterpenoides, diterpenos, Antipirético (sudoración), cumarinas. analgé sico, antibacteriano. Disminuye aireación. Tribulus terrestris Tribuloside, astragalina, Hipotensor (diurético), harmane,hamine, disminuye airea ción. saponinas esteroidales.

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Dictamnus dasycarpus Dictamina, skimmianina, Antipirético, antimicótico, preskimmianina, fragarina, disminuye aireación. Isomaculosindine, limonin, hipotermia. obakinona, fraxinelona, psoralenos, aurafen, bergapten, saponinas, aceites esenciales. Clematis armandii Akebin, hederagonin, Antipirético, diurético ácido oleánico. antibact eriano. Lophatherum gracile Arundoin, cilindrina, Antipirético (vía riñón), friedelin, triterpenoides. antibacteria no. Glycyrrhiza uralensis Glycyrrhizin, licorione, Glucocorticoide, iso, neo liquiritin, miner alocorticoide, liquirtin. Anti inflamatorio, analgésico, inhibe secreción gástrica.

estabiliza el preparado

Otro preparado de este mismo tipo es el extracto de Dendrobium huoshanense. Es

una hierba china compuesta por cuatro nuevas flavonas 6,8-di-C-glicosil (1- 4), además de siete otros compuestos (ácido málico, malato de dimetilo, N-fenilacetamida, isopentilo butirato, el ácido salicílico, isoschaftoside y el ácido shikímico). Este extracto administrado en forma oral logra una mejoría clínica a las 4 semanas de tratamiento sin efectos adversos significativos. El polisacárido del Dendrobium huoshanense reduce los niveles en el suero de citoquinas asociadas a la dermatitis atópica (IL-5, IL-13, IFN-gamma, and TGF-beta1). No modifica los niveles de la IL-10. (236)

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