134924554 Curs Cancer Pancreas Ian 2012
-
Upload
daniel-ghiorghiescu -
Category
Documents
-
view
249 -
download
5
description
Transcript of 134924554 Curs Cancer Pancreas Ian 2012
-
TUMORILE SOLIDE PANCREATICE
-
Cancer pancreatic tumori maligne dezvoltate din componenta exocrina a pancreasului
Tumori neuroendocrine tumorile dezvoltate din componenta endocrina a pancreasului
-
CANCERUL PANCREATIC
-
EpidemiologieLocul 11 ntre neoplaziile adultului
Incidena: USA 9 cazuri noi/100000 loc/an
Incidena maxim decadele 6-8
M/F = 1,35/1
-
EtiologieIncertFactori de riscFumatulAlimentaiaexces de:carnegrsimi animaleSedentarismul, obezitateaAfeciuni predispozantepancreatita cronicdiabetul zaharatFactori genetici
-
Anatomie patologicAdenocarcinom ductal 80%60-70% - la nivelul capului pancreasuluiLeziuni precursoareIPMN neoplazia papilar mucinoas intraductal MCN neoplasmul chistic mucinos PanIN neoplazia intraepitelial pancreaticCarcinomul acinarArtralgii, rash, necroza grsimii subcutanateNeoplasmul solid pseudopapilarFemei, decada a treiaSupravieuire ndelungatPancreaticoblastomulCopii i adolesceniPrognostic mai bun dect ADK
-
Ci de diseminarePrin contiguitatePerineuralLimfaticVenoas (portala)Peritoneal
-
Stadializare TNM (UICC 2002)
TxTumora primara nu poate fi evaluataT0Fara dovezi ale tumorii primareTisCarcinom in situT1Tumor limitat la pancreas, 2 cmT2Tumor limitat la pancreas, 2 cmT3Tumor extins dincolo de pancreas, fr afectarea trunchiului celiac sau a AMST4Invazia trunchiului celiac sau a AMSNxGGl limfatici regionali nu pot fi evaluatiN0Fr metastaze n ggl limfatici regionaliN1Cu metastaze n ggl limfatici regionaliMxMetastazele la distan nu pot fi evaluateM0 Fr metastaze la distan M1Cu metastaze la distan
-
Stadializare
Stadiul TNMTratament0TisN0M0RadicalI AT1N0M0I BT2N0M0II AT3N0M0II BT1-3N1M0IIIT4Orice NM0PaliativIVOrice TOrice NM1
-
Manifestri clinicePerioada asimptomaticFr manifestri clinicePoate fi diagnosticat doar ntmpltorInstalare recent a diabetului zaharat Perioada de debut clinicManifestri generaleAstenie fizic, psihicTendin la scdere n greutateTromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)Manifestri digestiveInapetenJen epigastricDigestie dificilTulburri de tranzit
-
3.Perioada de stareManifestri comune tuturor localizrilorManifestri de ordin generalAstenie fizic, psihic marcatScdere ponderal impresionantSindroame paraneoplaziceTulburri digestiveAnorexieDiaree cu steatoreeDurere epigastric profund, cu iradiere posterioarManifestri difereniate n funcie de topografie
-
Cancerul cefalopancreaticIcterNuan verdinicProgresiv, frecventindolorapireticPrurit intensUrin hipercrom (colurie)Scaune acoliceHepatomegalie prin colestazSemnul Courvoisier TerrierStenoz digestiv naltPancreatit acut (t. mucosecretante)
-
Cancerul corporealDurere epigastricIntens invazia plexurilor nervoaseIradiere dorsalRezistent la analgeticele uzualeAmeliorare parial la AspirinDeclinul grav al strii generaleScdere n greutate impresionant
-
Cancerul caudal
Tumora palpabila - tardiv
Perioada asimptomatica indelungata
-
Stadiile avansateAdenopatie supraclavicularMetastaz ombilical (Joseph)Ascit neoplazicHDS
-
Explorri paracliniceTeste de laboratorHiperbilirubinemie, preponderena fraciunii conjugateCA 19-9 - crescutScderea toleranei la glucideAnemie Ecografiadistensia CBP, CBIH, colecistuluiFormaiune tumoralsensibilitate 70%specificitate 95%EcoendoscopiaExtensia tumoriiAdenopatiiPuncia aspirativ
-
TC, RMNFormaiune tumoralAdenopatiiInvazie vascularMetastazePuncia aspirativ cu ac finERCPEvideniaz tumoraSensibilitate 95%Specificitate 85%Permite prelevarea de material pentru citologiePermite introducerea unui stent transpapilarColangiografia transhepatic percutanatOfer mai puine informaii comparativ cu ERCPPermite efectuarea drenajului biliar externAngiografiaInformaii referitoare la rezecabilitate
-
Aspect TC de tumor cefalic pancreatic
-
Aspect TC de tumor corporeal pancreatic
-
TratamentMultimodalChirurgie ChimioterapieRadiologie/endoscopie interventionalaRadioterapieCaracterradicalpaliativ
-
Tratament radicalRezecia singurul tratament cu viz curativRata rezecabilitatii aproximativ 40-50%Criterii de nerezecabilitate:Prezena metastazelor la distan (ficat, peritoneu, pulmon)Invazia tumoral n artera mezenteric superioar, trunchiul celiacInvazia extensiv a confluentului spleno-mezenteric contraindicaie relativTipul rezeciei depinde delocalizarea tumoriiextensia acesteia
-
Neoplasmul cefalopancreaticTipul rezectieiduodenopancreatectomia cefalic (Whipple)duodenopancreatectomia cu prezervarea pilorului (Traverso-Longmire)evit anumite sechele funcionale:sindromul dumpingscderea ponderalpancreatectomia totalIndicaie - trana de DPC invadat tumoral pot fi necesare rezectii vasculare porta:Porto-porto anastomozaInterpozitie proteza Goretex
-
Complicatii postoperatoriiFistulpancreaticbiliardigestiv Pancreatit de bontParez gastric prelungitAbcese intraabdominaleGastrit hemoragic
Morbiditatea postoperatorie: 15 - 25 %
-
Mortalitatea postoperatorie a sczut de la 15-30% la 2-5% (inclusiv la pacienti >70 ani)
Rezultate optime n instituiile cu experien
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center 4% Johns Hopkins Hospital2%Mayo-Clinic3,6%I. C. Fundeni3,1%Mortalitatea postoperatorie
-
Neoplasmul corporeo-caudalTipul rezeciei
Splenopancreatectomia corporeo-caudal
Splenopancreatectomia asociat cu:
Rezecii complexe: stomaccolonsuprarenala stngrinichi stngdiafragmrezecii vasculare: trunchi celiac
-
Rezultate Supravieuirea la 5 ani dup rezeciile cu viz radical: 10 20%
Autorii japonezi au publicat supravieuiri la 5 ani de 28-58%, doar pe loturi selecionate de pacieni, cu tumori surprinse n stadiu incipient (cancer pancreatic precoce tumori sub 3 cm)
-
Terapia adjuvantArgumente85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de rezecie70% vor dezvolta metastaze (hepatice)
Chimioterapie cu Gemcitabin i 5-FU/Oxaliplatin
-
Tratamentul paliativ nneoplasmul cefalopancreaticObstrucia biliardrenaj non-chirurgical la bolnavii cu stare biologic precarEndoscopic stent transpapilarPercutanat drenaj biliar transhepatic percutanat (internalizat)drenaj chirurgical:Indicaiipacienii declarati nerezecabil intraoperatorpacientii considerai preoperator nerezecabili, dar cu stare general acceptabilModaliti:derivaii bilio-digestivedrenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)
-
Stenoza digestiv: endoscopic: stent expandabiloperator: gastro-jejunoanastomoz
DurereaSplanhnicectomia pe cale toracoscopicAlcoolizarea plexului celiacinjectare de alcool la nivelul plexului celiacintraoperatorsub ghidaj Eco/CT/ecoendoscopic
-
Chimioterapie cu Gemcitabin i 5-FU+/ OxaliplatinRadioterapie extern (50 Gy) (5-FU acioneaz ca radiosensibilizator) brahiterapia cu ace din Iridium
Permit uneori conversia la rezecabilitate aunor tumori pancreatice voluminoase, iniialnerezecabile
-
TUMORILE NEUROENDOCRINE
-
funcionale (secretante) - 85%entopice (produc hormoni secretai n mod obinuit n pancreas - insulin, glucagon, somatostatin, polipeptid pancreatic PP)ectopice (produc hormoni sau peptide care nu sunt proprii pancreasului - gastrin, polipeptid intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a STH - GRF, neurotensin)nefuncionale
-
GASTRINOMUL SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISONEpidemiologie< 0,1% din pacienii cu ulcer 2% din pacienii cu ulcere recidivante 75% apar sporadic25% sunt asociate cu MEN-I60% apar la brbaiVrsta medie de debut: 60 ani
-
Boal ulceroas sever - ulcere multiple (pn dup unghiul lui Treitz), recidivanteDiaree - 50% din pacieniMaldigestie/malabsorbieDurata scurs de la debut pn la diagnostic este n medie de 6 ani (boala este nerecunoscut precoce)Clinic
-
Diagnostic biochimicGastrinemie ntre 200 i 1.000 pg/ml la majoritatea pacienilor (normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000 pg/ml la 30% din pacieniTestul de provocare cu secretin la pacienii cu gastrinemie la limitDebitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/or sau mai mare de 5 mEq/or dac pacientul a avut o operaie pentru ulcer n antecedente
Localizarea tumoriiTC cu substanta de contrast/RMAngiografia selectiv visceralEcografia endoscopicOctreoscan
-
Tratamentul medicalInhibitorii pompei de protoni (IPP)blocanii H2octreotidul acetat
-
Tratamentul chirurgicalRezectia tumorii20% din tumori nu pot fi localizate preoperator Intraoperator pot fi decelate la 65% din pacienii la care investigaiile preoperatorii nu au identificat tumora:Gastrectomia totalIneficiena tratamentului medical (sub 10% - IPP)Pacieni care nu respect tratamentul medical
-
Tratamentul bolii metastaticestreptozocin i 5-fluorouracil (rat de rspuns de 50-70%)Tratarea metastazelor hepatice prin embolizarea arterei hepaticeRezecie hepatic (poate fi util i rezecia citoreducional)Transplant hepatic cazuri selectate
-
INSULINOMULSimptome neuroglicopenice:tulburri de vedereconfuziemodificri ale strii de contienastenieconvulsiiSimptome datorate eliberrii de catecolamine consecutiv hipoglicemiei:transpiraiitremortahicardie
-
Diagnostic biochimicTriada Whipple: nespecificsimptome de hipoglicemie a jeunglicemie < 50 mg/dlremisiunea simptomelor la administrarea de glucoz
provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore a glicemiei i a insulinei (majoritatea pacienilor devin simptomatici n 24-72 de ore)insulinemie > 6 U/ml hipoglicemiepeptidul C i proinsulina crescute
-
Anatomie patologicadistribuie uniform la nivelul segmentelor pancreasului 10% - multicentricenu exist criterii histologice de malignitate; diagnosticul de insulinom malign este stabilit prin prezena metastazelor (10% din cazuri)
-
Explorari paracliniceTC, angiografie, prelevare de probe de snge portalExplorarea chirurgical - recomandat la majoritatea pacienilor, inclusiv cei fr diagnostic preoperator de localizareEcografia intraoperatorie - deosebit de util (rat de diagnostic de 90%)
-
Tratament chirurgicalenucleere (tumori mici)diverse tipuri de rezecie pancreaticDPC, pancreatectomie centralabiopsia pancreatic - util pentru a exclude o hiperplazie beta-insular (necesit o pancreatectomie subtotal)rezecia oarb este contraindicat
-
Tratamentul bolii metastatice
Interventia chirurgicala este indicat la pacienii cu tumor primara i metastaze rezecabile, dar recidiva apare la 65% dintre aceti pacieni n decurs de 2,8 ani.
Tratamentul medical paliativ:diazoxid - inhib eliberarea de insulin din celulele betaoctreotidchimioterapie cu streptozocin, dacarbazin, doxorubicin
-
VIP - omul Diagnostic: Sindromul WDHA (engl. watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria)diaree apoas 3-5 litri agravat de ingestia alimentarhipopotasemie prin pierderi fecalehipo- sau aclorhidrienivel crescut al VIP n ser; n geneza simptomelor sunt incriminate i prostaglandinele i peptidul histidin-izoleucin Explorari paraclinice localizarea tumorii:TC abdominal i toracicarteriografie mezenteric
-
Tratamenta) rehidratare i corectarea dezechilibrelor electrolitice + octreotid, cortizon sau indometacin pentru scderea nivelului VIP b) explorarea chirurgicala a abdomenului: majoritatea tumorilor - situate la nivelul pancreasului distal: pancreatectomie distaldac nu se gsete tumora pancreatic (50% din cazuri) se exploreaz glandele suprarenalen stadiile avansate - streptozocin i interferon
-
GLUCAGONOMULClinicdiabet uordermatit sever: eritem necrotizant migrator (abdomen inferior, perineu, perioral, membre inferioare)tromboze venoase, glosit, anemie, scdere ponderalDiagnostic biochimicglucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)
-
Localizarea tumoriiTC, RM, angiografieTratamentexplorarea chirurgical este obligatorie; 68% din pacieni au metastaze n momentul diagnosticuluiRezectia este recomandata ori de cate ori este posibiloctreotidul controleaz diabetul i dermatitadacarbazina i streptozocina sunt indicate n tumorile nerezecabile i n recidive
-
SOMATOSTATINOMUL
deriva din celulele Dhiperglicemie, steatoree, diaree litiaz biliara90% - maligne, majoritatea cu metastaze n momentul descoperirii
-
TUMORI NEUROENDOCRINE NESECRETANTEEpidemiologie15% din tumorile neuroendocrine pancreatice
Anatomie patologicTumori solide (mixte), adeseori voluminoaseDeriv din componenta endocrin pancreatic50-60% - maligne
Manifestri cliniceAsimptomatice perioad ndelungat diagnosticate incidentalCretere lentDimensiuni marisimptomatice:Fenomene de compresiuneDurereDeclinul strii generale
-
ParaclinicNu se deceleaz niveluri plasmatice crescute ale hormonilor pancreaticiEcografia, CT, RMprezena unei formaiuni tumorale pancreaticepot evidenia eventualele metastaze (hepatice)Ecoendoscopia puncie-biopsie, adenopatiiScintigrafia uneori neconcludent
DiagnosticTardiv (comparativ cu tumorile secretante)Adeseori in stadiul metastaticStabilit de examenul histopatologicGradul de difereniereNumrul de mitozeImunohistochimiaIndicele de proliferare Ki-67
-
Prognosticmai sumbru dect n tumorile secretantenefavorabil Ki-67 > 5%expresia p27 i a topo-izomerazei IIaprezena i evolutivitatea MHTratamentRezecia tumorii singurul tratament cu viz curativEnucleereDuodenopancreatectomie cefalicSplenopancreatectomiePancreatectomie centralRezultateSupravieuire la 5 ani 36-50%
-
Metatazele hepatice ale tumorilor neuroendocrineTratamentRezecia hepaticR0 supravieuirea la 5 ani: 61-82%R1 pare s amelioreze supravieuirea amelioreaz calitatea vieiiAblaia prin mijloace fiziceRadiofrecvenMicroundeLaserCrioterapieChemoembolizare
-
Transplantul hepatic MH nerezecabileIndicaiiPacieni tineri (< 50 ani)Tumori primare bine difereniate i complet rezecabileFr metastaze extrahepaticeIndice proliferativ sczutKi-67 < 5%RezultateMortalitate cca. 20% (dublu fa de alte indicaii ale TX)Supravieuirea la 5 ani 36-50%Rat mare a recidivei hepatice peste 50%
Chimioterapie adjuvant recomandat:Cisplatin, EtoposidGemcitabinStreptozocin, Doxorubicin
-
Duodenopancreatectomia cefalica schema anastomozelor
-
Duodenopancreatectomia cu prezervare de pilor schema anastomozelor
-
Duodenopancreatectomie cefalic
-
Pancreatectomia totala
-
BONT PANCREASVENA PORTVENA MEZENTERIC SUPERIOARVENA MEZENTERIC SUPERIOARVENA PORTARTERA HEPATIC COMUNTRUNCHI CELIACDPC CU LIMFADENECTOMIE EXTENSIVA---- unde este artera mezenterica sup??
-
Duodeno-pancreatectomie cefalic + rezecia venei mezenterice superioare + limfadenectomie extinsa
-
Duodeno-pancreatectomie cefalic + rezecia venei mezenterice superioare + limfadenectomie extinsa
-
Splenopancreatectomiacorporeo-caudala
-
spleno-pancreatectomie + gastrectomie total + rezecie de trunchi celiacBONT TRUNCHI CELIACARTERA GASTRO-DUODENALVENA PORTARTERA HEPATIC PROPRIE
-
Insulinom cu localizare cefalopancreaticaPiesa de duodenopancreatectomie cefalica
-
Tumor neuroendocrin nesecretant cu localizare corporeal pancreatic i metastaz hepatic unic segmente 6-7Piesa de splenopancreatectomiecorporeo-caudal i hepatectomie atipic segmente 6-7
-
***Olaru Mironica 4ix98