131I 治疗 Graves 病新动态

中山大学孙逸仙纪念医院 蒋宁一 教授 2011.08.26 西安

2010-2011 年国际大记事 2010 年 9 月 11-16 日在巴黎召开的第 14 届

ITC 。 国际甲状腺大会（ International Thyroid Congress, ITC ）是

由欧洲甲状腺协会 (European Thyroid Association ， ETA) 、美国甲状腺协会 (American Thyroid Association, ATA) 、亚洲和大洋洲（亚大）甲状腺协会 (Asia & Oceania Thyroid Association, AOTA) 和拉丁美洲甲状腺协会 (Latin American Thyroid Society, LATS) 共同组织召开的全球性重要的甲状腺盛会，每 5 年举行一次，轮流由 4 个协会分别在欧洲、美洲、亚洲和拉丁美洲举办。

2000 余名专家参加了此次盛会。中国大陆共有 29 名专家参加了本次大会，分别来自内分泌科、核医学科、外科、地方病。会议收到来自世界各国的稿件 1300 篇，其中中国 63 篇。

第 14 届 ITC 概况3 个执行指南专场（分化型甲状腺癌、甲状腺结节和髓样甲状腺癌）；2 个热点辩论（亚临床甲减是否治疗和甲状腺干细胞是否存在）；28 个专题讨论；24 个专家见面会；4 场重要研究成果口头发言；28 场口头发言；26 场壁报讨论。

第 14 届 ITC 概况9 月 14 日，四个协会分别召开了会员代表大会。在 AOTA 会员代表大会上进行了换届选举。中国甲状腺学会（ CTA ）主席滕卫平教授当选为 AOTA副主席、中国甲状腺学会（ CTA ）副主席刘超教授当选为 AOTA 委员会委员和 AOTA 学术委员会主任。AOTA 每两年召开学术会议，新一届委员会定于2012 年 10 月 24-27 日在印度尼西亚巴里岛召开第十届 AOTA 学术会议。中国甲状腺学会暨甲状腺学组正在积极申办2014 年 AOTA 学术会议。附：核医学已有覃伟武、高再荣、林岩松、冯珏、刘建中、袁卫红、谭建等 30 多名参加 AOTA ，愿意参加者可年前报名。 CTA 缴纳会费。

2011 ： ATA/AACE 发表“甲亢及其他原因甲状腺毒症的管理指南”

Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis:Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical EndocrinologistsThe American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists Taskforce on Hyperthyroidism and Other Causes of ThyrotoxicosisRebecca S. Bahn (Chair),1,* Henry B. Burch,2 David S. Cooper,3 Jeffrey R. Garber,4 M. Carol Greenlee,5Irwin Klein,6 Peter Laurberg,7 I. Ross McDougall,8 Victor M. Montori,1 Scott A. Rivkees,9Douglas S. Ross,10 Julie Ann Sosa,11 and Marius N. Stan1

THYROIDVolume 21, Number 6, 2011a Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/thy.2010.0417

ATA/AACE 指南的精华 全面、系统的描述甲亢及甲状腺毒症的管

理：包括诊断、治疗、随访、评价疗效等； 科学、规范的阐述甲亢及甲状腺毒症的诊

断与治疗：包括病因分析、诊断标准、治疗方法的选择、病人管理等；

对 131I 治疗甲亢做了具体描述，从适应证、方法学、剂量调整、重复治疗、病人管理、安全性、随访与复查等多方面提出了建议。

举例：关于 131I 治疗甲亢适应证阐述

1. 强调医患沟通：诊断一旦确立，医生和患者间需对治疗选择进行讨论，包括：护理、获益、恢复的速度、缺点、潜在副作用和费用。医生要做的是基于良好临床判断为患者提供建议，而最后决定则需结合患者的个人价值观和偏好。

Technical remarks: Once the diagnosis has been made, the treating physician and patient should discuss each of the treatment options, including the logistics, benefits, expectedspeed of recovery, drawbacks, potential side effects, and cost. This sets the stage for the physician to make recommendations based on best clinical judgment and allows the finaldecision to incorporate the personal values and preferences of the patient.

2. 在美国，医生最常选择放射碘治疗，而在英国和日本，更多医生倾向于 ATDs 和 /或外科手术。 GD 患者随机分配至以上任一种治疗后长期生活质量是等同的。

（适应证的特点） 131I ：计划怀孕的女性患者（假如甲状腺激素水平正常，放射碘治疗后 4-6月），老年患者，外科手术风险较高患者，既往曾手术治疗或颈部外照射治疗，无法行甲状腺大部分切除术患者或有 ATD使用禁忌的患者。

禁忌症 131I 治疗：明确的禁忌症包括：妊娠、哺乳

期、合并或怀疑甲状腺癌、不能遵循放射安全指引的患者，计划在 4-6月内怀孕的女性患者。

我国共识：妊娠和哺乳期患者。 内分泌《指南》及核医学《规范》基本一致。

影响患者治疗选择的因素： a. 131I 治疗： GD 患者会选择 131I 治疗可能

是对甲状腺功能亢进的控制要求较高且为避免手术和抗甲状腺药物的副作用，而对终身使用甲状腺激素替代治疗、快速控制甲状腺功能亢进和 GO恶化或进展的可能方面要求相对较低。（告诫如何选择病人）

b. ATDs ： GD 患者选择 ATD 治疗因为缓解可能性较高或为避免终身使用甲状腺激素替代治疗、避免手术和放射线暴露，而在对 ATD 副作用（详阅 E 部分）及持续监测甲状腺功能、疾病复发可能方面要求较低。

c. 外科手术： GD 患者选择手术治疗在快速和完全控制甲状腺功能亢进症、避免放射线暴露和 ATDs 副作用方面要求较高，而在手术风险或终身使用甲状腺激素替代治疗方面要求较低。

最小年龄问题 建议在较小儿童 (<5 岁 )避免使用放射碘

治疗，而需要的活度 <10 mCi时可应用于5-10岁儿童。要强调的是这些建议是基于理论的，需要更多的直接研究支持。

儿童Graves 病治疗

使用 MMI治疗的儿童 Graves病 1-2年后未见恢复，根据年龄应考虑使用放射碘治疗或甲状腺切除

只要药物的不良反应未出现且甲亢状况可以被控制，仍可以使用 MMI 治疗更长时间。

若一直未见恢复，可以过渡至 131碘或手术治疗 年幼儿童（ <5 岁）避免 131 碘治疗 5 至 10 岁的儿童在接受的 131 碘活度 <10 mCi

在无 131 碘或手术治疗可能的情况下，虽然缓解的可能性不大，仍可继续使用低剂量的 MMI 进行治疗

儿童Graves 病治疗

如果使用 131I 治疗儿童 Graves病，应单次给足 131 碘的剂量造成患者甲减

131碘治疗儿童 GD 的目标是导致甲减，而不是甲功正常

因为在儿童患者中甲状腺结节和甲状腺癌发生的危险性 上升与低水平的甲状腺辐射有关

使用低活度的 131碘会造成残余甲状腺组织或只有部分

甲状腺组织受辐射，发生甲状腺肿瘤的危险性上升低活度 131碘治疗的成功率很低。当 131碘活度 >150

μCi/克甲状腺组织时，甲减发生率大约为 95% 。

儿童患者使用 131碘治疗后甲亢复发十分罕见。

儿童Graves 病治疗131 碘治疗儿童 Graves病的副作用

当暴露于低剂量的外源性辐射 (0.1-25 Gy; 0.09- 30μCi/g) ，而不是用于治疗 GD 的更高活度的 131碘， 甲状腺肿瘤发生的危险性最大 碘缺乏和除了 131I以外的放射性核素暴露可能是核污染后儿童甲状腺癌风险增加起作用的原因

3000 名来自于碘充足地区并暴露于来自 Hanford核反应堆 131碘的儿童中，甲状腺癌的发生率并未上升。

6000 名儿童接受了 131碘诊断性扫描，甲状腺癌的发生率也并未上升

尚无证据表明在成人或儿童中使用超过 150μCi/克甲 状腺组织 131碘治疗 GD引起甲状腺癌发生率的升高

详细解读： 请聆听谭健教授的解读 学会将继续组织解读 网上将发布解读资料

欧洲观点 The American Thyroid ssociation/American

Association of Clinical Endocrinologists Guidelines for Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: A European erspective

THYROIDVolume 21, Number 6, 2011a Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/thy.2011.2106.ed3

欧洲几个主要观点 PTU 在儿童 Graves' 甲亢患者的严重肝细胞

毒性。 他巴唑是抗甲亢主要药物。 承认（ RAI ）诱导 GO恶化，或导致其复发

。类固醇类药物可以有效的抑制 RAI诱导 GO加剧。

强烈建议“高产量的甲状腺外科医生”，尽可能降低甲状腺术后的并发症。

欧洲观点摘录：影像检查1. 极力推荐超声检查。没有辐射，有良好的空

间分辨率，量化甲状腺血供，区分破坏性甲状腺炎和 GD ，对比自身免疫抗体检测在预测甲状腺功能异常方面更敏感，可以帮助预测 ATD 治疗后复发或 GD 缓解，等。

2. 甲状腺扫描不是很常用。认为在甲状腺功能亢进症的鉴别诊断价值是有争议，可用于在对患者的核素治疗前的评估，认为成本高，有辐射，诊断结节的敏感性低。

放射性碘和 GO

与 ATD 和手术治疗 GD相比， RAI 治疗 GD 可以从初期或进展期加重 GO 的风险。

吸烟提高恶化的风险或加快 GO 的发展， RAI 治疗并吸烟者的 GO风险整体最高。

在轻度预先存在的 GO 患者，类固醇防止恶化是有效的。有效的低剂量类固醇预防和 /或不给予类固醇药物的情况下定期眼科监测，将是谨慎而明智。

吸烟，血清甲状腺素值高，甲状腺功能低下和RAI后都会增加的风险 GO ，而高 TSH- R抗体滴度是 GO 进展的独立危险因素

RAI治疗甲亢 基于 ATD 对 GD 低缓解率和甲亢结节性的患者大

多数最终消融治疗甲状腺，即 RAI 或手术。 大多数的欧洲国家的辐射法规比在北美严格，一般给予

RAI很小剂量治疗。许多欧洲中心的做法是尽可能低的RAI 和精心计算剂量。这种方法的后果是甲亢复发延长，直到甲状腺功能正常或减退。

认为甲状腺的大小可以通过 RAI 正常化，恢复初始大小，因此许多欧洲中心很少使用的手术，除非怀疑是甲状腺恶性肿瘤。

在许多欧洲国家的病人都在 RAI 治疗前给予 ATD预处理。 PTU不鼓励使用。

日韩观点 The American Thyroid Association and

American Association of Clinical Endocrinologists Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis Guidelines:Viewpoints from Japan and Korea

THYROIDVolume 21, Number 6, 2011a Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/thy.2011.2106.ed1

日韩观点（智久俊一） 认为： ATA 成员比欧洲或日本的同行运用较少的诊断检测。对治疗病人， 69%ATA应答者会选择放射碘治疗， ETA 和 JTA则分别只有 22% 和 11% 。

基于复习同行文献的证据情况下， ATA 和AACE 新的指南再次确认了他们成员选择放射碘治疗 Graves’ 病作为优先策略的做法。相反地，在日本作为首选的是以甲巯咪唑（ MMI ）为主的抗甲状腺药物治疗。

日韩观点 2

诊断方法方面，相对于美国和韩国，日本更多地测定 TRAb ，它是 Graves’ 病诊断的良好指示物，也可根据其活性指导抗甲状腺药物治疗的减量或终止。

日本 Graves’ 病患者选择放射碘治疗频率较低的背景是在于缺乏核治疗设施及切尔诺贝利事件后辐射诱发了儿童甲状腺癌这些负面作用。 2011 年 3 月 11 日日本地震海啸引发核电站的严重事故和持续问题导致的所谓的放射恐怖使人们对放射碘治疗的恐惧更加强烈。另外 1945 年广岛和长崎原子弹爆发带来了长远负面影响和精神创伤也是原因之一。

日韩观点 3 注重白细胞和肝功能检测； 重视妊娠期甲状腺毒症、产后甲状腺毒症的鉴别诊断。（ TRAb 、超声）

在 ATA/AACE 指南表 3 ，建议在甲状腺毒症的病因中增加“家族性非自身免疫甲状腺功能亢进症”。

一位日本学者表示：我会对我的学生说放射碘治疗是最具成本效益的方法，除了某些禁忌症存在的情况，它适用于所有患者，可是在诊所我仍不能轻易劝服 Graves’ 病患者接受放射碘治疗甲状腺功能亢进症。

（日本医生想开展 131I 治疗，工作有阻力）

重视辐射防护Radiation Safety in the Treatment of Patients with Thyroid Diseases by Radioiodine 131I: Practice Recommendations of the American Thyroid Association The American Thyroid Association Taskforce on Radioiodine SafetyJames C. Sisson,1 John Freitas,2 Iain Ross McDougall,3 Lawrence T. Dauer,4 James R. Hurley,5James D. Brierley,6 Charlotte H. Edinboro,7,* David Rosenthal,8,{ Michael J. Thomas,9,{Jason A Wexler,10,* Ernest Asamoah,11,{ Anca M. Avram,1,*Mira Milas,12 and Carol Greenlee13

THYROIDVolume 21, Number 4, 2011a Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/thy.2010.0403

131I治疗甲状腺疾病的辐射安全：美国甲状腺协会的应用建议

背景：辐射安全是 131I 治疗甲状腺疾病的重要组成部分。美国甲状腺协会对患者、家庭成员和公众进行辐射安全做出指导，工作小组提出相应医学准则的建议、经验和方法。

方法：原子能管理委员会的规章条款组成了本建议的基本框架，工作小组的成员根据其所在机构提出意见和方法，以帮助治疗、对患者和健康保健人员进行辐射安全指导。

辐射安全 提供了图表示例，以明确甲状腺功能亢进

症和甲状腺癌使用 131I 治疗后防范的合适时间（ 24小时循环）。提供患者和健康保健人员在室内、室外的医生建议。

建议可助医生和患者在 131I 治疗甲状腺疾病后注意辐射安全。

对患者提出了很详细的辐射安全行为。也提出了许多新观点。

如：表 2. 131I治疗后放射安全防范的示范2A.限制时期

2A-1. 甲状腺功能亢进症 [假设 50%由甲状腺摄取，有效半衰期约 5天（ 12 ） ]

使用量 mCi （ MBq ）

10 15 20 30 370 555 740 1110

夜间限制 天数（ 24小时）睡在与成人隔离（距离 6英尺）的床的隔离天数 3 6 8 11睡在隔离于孕妇、婴儿、儿童的床的天数 15 18 20 23白天限制距离治疗后至返回工作的间隔天数 1 1 2 5远离（ 6英尺）儿童、孕妇的天数 1 1 2 5避免在公众环境逗留过久的天数 1 1 1 3

如：表 4. 放射碘治疗患者的安全指引

第 1步：与您的医生或放射碘治疗小组成员交流以下问题：为什么女性患者需避免怀孕和不能哺乳。男性患者何时可计划生育，在何时、何地，谁会为您实施放射碘治疗。

第 2步：在治疗前做好准备，与您的医生或放射碘治疗小组成员交流以下特殊因素：日常生活、交通、家居等等。

第 3步：与您的医生或放射碘治疗小组成员交流以下问题，并标注相关天数：家庭成员隔离

第 4步：治疗后的建议。（特殊和普通）

如：特殊建议 独睡在距离他人＞ 6英尺的床上，可以的话尽可能单独使

用 1 个卧室； 不能亲吻他人；禁止性生活； 保持每日排便，如果需要的话可使用泻药； 在放射碘治疗当天及治疗后每 h排空膀胱（排尿），并遵

医嘱饮水； 坐厕每次使用后应使用擦纸（最好是可冲弃的）清洁；男

性应坐下后排尿并使用擦纸清洁外溅的尿液；排尿后需用纸擦干避免尿液外滴；

使用共用电话后应擦净话筒，或者是在使用时用塑料袋覆盖，用后将其弃于专用的塑料垃圾袋。

现今甲状腺疾病 131I治疗的安全操作：医师与相关参与者的问卷调查

Current Safety Practices Relating to I-131 Administration for Diseases of the Thyroid: A Survey of Physicians and Allied PractitionersCarol Greenlee,1 Lynn A. Burmeister,2 Robert S. Butler,3 Charlotte H. Edinboro,4 Shannon McIntyre Morrison,3 and Mira Milas;5 The American Thyroid Association Radiation Safety Precautions Survey Task Force

THYROIDVolume 21, Number 2, 2011a Mary Ann Liebert, Inc.DOI: 10.1089/thy.2010.0090

结果： 内分泌、外科、核医学和相关健康专家等共 311

名人员参加了问卷调查。 是否住院和住院天数由患者社会地位和 131I 剂量决定。 131I 剂量在 7 至 29mCi间，超过 60% 的应答是建议患者避免接触儿童、性生活和哺乳，后续的建议在治疗后 48小时内进行。

结论：给予 131I 患者的建议各种各样。这是对 131I治疗安全操作方面第一次有组织的调查研究。应答的多样性指出了多专业合作为 131I 治疗期间和治疗后制定更一致的安全指引建议。

我们也要开展类似工作！

国内情况通报： 1.CTA

中华医学会组织部已经批准甲状腺学组在国际交流中称谓“中国甲状腺学会”（ Chinese Thyroid Association,CTA）。在国内依然保持原体制不变，使用“甲状腺学组”的称谓。

组长：滕卫平（内分泌），副组长：刘超（内分泌）、施秉银（内分泌）、刘永锋（外科）、蒋宁一（核医学）、单忠艳（内分泌）

CTA 最新工作动态 CTA拟加入亚太地区甲状腺学会（ AOTA ），分批注册，年前报名， CTA 统一交注册费。

每年举办一次默克中国甲状腺论坛。 修订《中国甲状腺疾病诊治指南》第一版。 编撰《甲状腺结节及甲状腺癌临床诊治指南》，已启动。

拟编写《甲状腺学》。 拟建甲状腺学组的网站。 其它：继续教育，科普工作，科研合作等。

国内情况通报： 2. 多中心研究 多中心临床研究已完成阶段性工作，中心任务是推动了我国 131I 治疗 GD 的规范化。

参加上报病例单位 66 家，网上收集病例 7117例，电子邮件收集 815例，共计约 8千例。

先后在长沙和深圳会议上进行过总结。涌现一批先进单位和个人。

将进一步改进试验方案，重新认定、动态管理、落实权责利。即将启动。

国内情况通报： 3. 本次会议稿件统计

共收到治疗稿件 162 篇；甲亢 53 ，甲癌 47 ，皮肤 18 ，骨治疗 16 ，其它 28 （含基础、介入、粒子、护理等）稿源来自 23 个省市共 75 家单位投稿在 5 篇以上单位：吉林大学中日联谊医院 13四川大学华西医院核医学科 中山大学孙逸仙纪念医院 中国医科大学附属第一医院 山西医科大学第一医院核医学科 解放军第 210 医院核医学科

各省市投稿数湖南 8四川 6江苏 5内蒙古 5山西 5北京 5广西 4贵州 4

天津 4重庆 3海南 3甘肃 2云南 2福建 1江西 1浙江 1

辽宁 20广东 17上海 16吉林 14陕西 11湖北 9河南 8山东 8