Denumire angajator/instituie Sediu angajator/instituie Nr. O.R.C. Cod Fiscal Telefon /fax

ADEVERIN

nr. ............/..................

Se adeverete prin prezenta c doamna/domnul ........................................................................................., CNP ................................................., domiciliat/domiciliat n localitatea .................................................. str. ..................................................................... nr. ........., bl. ............, sc. ......., et. ........., ap. ............., sector/jude ..........................................., avnd calitatea de1 ........................................... n instituia noastr de la data de ..........................pn la data de..................(doar dac este cazul). Referitor la ndeplinirea condiiilor de acordare a concediului i indemnizaiei pentru creterea copilului:

n perioada de la ................................ pn la ............................... a beneficiat de indemnizaie dematernitate;(de la prima zi de pre-natal pn la ultima zi de post-natal)

la data de ......................................... se mplinesc cele 42 de zile din concediul de luzie;(se numr 42zile calendaristice ncepnd cu data naterii copilului)

n perioada de la ..................................... pn la .................................. a beneficiat de indemnizaiepentru creterea copilului;(doar dac este cazul)

ncepnd cu data de ............................................... se aprob concediul pentru creterea copilului(setrece data din decizia de suspendare a activitii profesionale eliberat de angajator, copia deciziei ataat la dosar)

Not: Adeverina trebuie s fie n original, s aib numr de nregistrare, antet, s fie completat corect i cu acelai pix, s fie semnat de reprezentantul legal cu nume n clar i semntura acestuia i s poarte tampila societii. Adeverina nu trebuie s prezinte tersturi, adugiri ori alte vicii de form sau fond.(Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011)

Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12 luni 1 Se va trece calitatea persoanei. De ex. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat, omer, pensionar de invaliditate

1

II. Referitor la veniturile realizate n ultimele 12 luni anterior datei naterii copilului, reprezentnd

suma ncasat de persoana ndreptit, conform prevederilor art.2 alin.(1) lit.a)-c) i alin.(2) din Instruciuni : Nr. crt1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11 12.

LUNA

Tip venit (salariu net, indemnizaie omaj, indemnizaie concediu medical .a.)

Venit realizat (salariul net) - valoare-

Luna______________ anul_________ (luna naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 2-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 3-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 4-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 5-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 6-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 7-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 8-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 9-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 10-a anterioara lunii naterii copilului). Luna______________ anul_________ (luna a 11-a anterioara lunii naterii copilului).

Cunoscnd prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

.................................................................................. (Numele/prenumele,Semntura i tampila reprezentantului legal)

2