Testele de diagnostic

Primul obiectiv in cazul unei situatii clinice este sa se stabileasca diagnosticul bolii, daca aceasta este tratabila. Scopul testarii diagnosticului este de a ajuta la confirmarea unui diagnostic sugerat, uneori, de caracteristicile demografice si de simptomele pacientului. In acest sens diagnosticul este, sau cel putin ar trebui sa fie, un proces stiintific, deci nu este totdeauna clar dacaclinicianul incearca sa verifice sau sa infirme o ipoteza. Deci testul de diagnostic implica de obicei investigatii de laborator (microbiologice, biochimice, fiziologice, anatomice), principiile care ajuta la determinarea valorii acestor teste trebuie de asemenea sa fie aplicate la evaluarea valorii diagnostice a simptomelor si semnelor.

Valoarea testuluiO boala poate fi prezenta sau absenta si un test diagnostic poate avea unrezultat fie pozitiv, fie negativ. Exista patru combinatii posibile pentru starea

de boala si rezultatele testelor.In doua dintre aceste combinatii testul a dat raspunsuri corecte (adevarat

pozitive si adevarat negative), iar in alte doua situatii a dat raspunsuri

gresite (fals-pozitive si fals-negative). Aceasta clasificare poate fi facutanumai atunci cand exista metode absolut precise pentru determinarea prezentei

sau absentei bolii, care pot fi comparate cu gradul de precizie al altor

teste.O astfel de metode este rareori disponibila, mai ales in cazurile in care

este vorba de boli netransmisibile. Din acest motiv, si deoarece testele de

mare precizie sunt fie invazive, fie costisitoare se folosesc teste mai simple si

mai ieftine in practica clinici de rutina. Cu toate acestea, este esential sa se

determine validitatea, acuratetea si precizia acestor teste obisnuite.

Cunoasterea altor caracteristici ale testelor este de asemenea esentiala pentru

determinarea utilitatii lor practice. De o importanta deosebita sunt valorile

predictive pozitiva si negativa ale testului, prima indicand probabilitatea

existentei bolii la un pacient cu un rezultat anormal, in timp ce valoarea

predictiva negativa este probabilitatea ca pacientul sa nu aiba boala dacarezultatul testului este negativ.

Valoarea predictiva depinde de sensibilitatea si de specificitatea testului si,

ceea ce este mai important, de prevalenta bolii in populatia care este

testata. Chiar daca testul are specificitate si sensibilitate mare, daca prevalenta

este mica valoarea predictiva a testului poate sa fie foarte redusa.

Considerand marea variatie a prevalentei, aceasta este cel mai important

element care determina valoarea testului, mai mult decat specificitatea si sensibilitatea. Evolutia si prognosticul boliiTermenul de "evolutie" se refera la stadiile bolii, care includ:

instalarea starii patologice

stadiul asimptomatic, de la instalarea bolii pana la aparitia primelor semne sau simptome

stadiul in care boala este clinic evidenta si poate sa aiba remisiuni si recaderi, sa regreseze spontan sau sa evolueze spre decesul bolnavului.Detectarea si tratamentul in oricare stadiu pot modifica evolutia bolii, dar

efectele tratamentului pot f i determinate doar daca se cunoaste evolutia

acesteia in absenta tratamentului.

Prognosticul consta in prevederea cursului bolii si exprima probabilitatea ca un anumit eveniment sa aiba loc in viitor. Predictia se bazeaza pe grupuri

definite de pacienti, rezultatul putand fi complet diferit pentru pacientii

individuali. Cu toate acestea, cunoasterea unui prognostic probabil este utilapentru a alege tratamentul cel mai eficace. Factorii de prognostic sunt

caracteristici asociate cu rezultatele bolii la pacientii care o au. De exemplu,

la un pacient cu infarct miocardic acut, prognosticul este in relatie directa cu

functia miocardului.

Pentru a putea face un prognostic bun asupra rezultatelor bolii sunt necesare

informatii epidemiologice. Experienta clinica in sine nu este suficientadeoarece cel mai adesea ea se bazeaza pe un grup limitat de pacienti si pe o

urmarire inadecvata. De exemplu, pacientii examinati de un medic nu sunt in

mod obligatoriu reprezentativi pentru toti pacientii care sufera de boala

respectiva. Pacientii pot sa fie selectati in functie de gravitatea simptomelor

sau de alte particularitati ale bolii lor, sau in functie de caracteristicile

personale, sociale, sau demografice ale pacientilor insasi. In afara de aceasta,

dat fiind ca multi dintre medici nu urmaresc in mod sistematic pacientii ei au

adesea un punct de vedere limitat, uneori excesiv de pesimist, asupra

prognosticului bolii. Din aceste motive sunt necesare studii epidemiologice

pentru a descrie in mod precis evolutia si prognosticul bolii.

In mod ideal, evaluarea prognosticului ar trebui sa includa masurarea

tuturor rezultatelor relevante (ale bolii) si nu doar a riscului de deces,

deoarece pacientii sunt cel mai adesea tot atiit de interesati de calitatea vietii

lor cat si de durata acesteia. In cadrul studiilor pentru determinarea evolutiei

so prognosticului bolii, selectia pacientilor trebuie facuta in mod randomizat deoarece o eroare de selectare ar putea afecta in mod grav informatia

obtinuta. De exemplu, prognosticul pacientilor cu dureri toracice internati in

spital are mai multe ganse sa fie mai grav decat al celor examinati de cadre

sanitare in comunitate.

Prognosticul in termeni de mortalitate este masurat ca fiind rata de decese a

cazurilor, sau probabilitatea de a supravietui. Atat datele de la instalarea

bolii cat si durata urmaririi trebuie sa fie clar specificate. Analiza supravietuirii

este o metoda simpla de a evalua prognosticul. Aproximativ 70% dintre pacienti erau in viata la incheierea primului an (dupa accident) majoritatea deceselor survenind imediat dupa infarct. Nu exista nici o diferenta importanta intre supravietuirea grupului studiat in 1974 si a celui studiat in 1981, in ciuda eforturilor de prevenire secundara a bolii coronariene.

Analiza tabelelor de viata este o metoda mai sofisticata care incearca saprevada instalarea evenimentelor in timp, pe baza modelelor anterioare ale

tuturor pacientilor cu risc in urmarirea cohortelor de pacienti pentru determinarea prognosticului poate sa apara o eroare din cauza modului in care a

fost asamblata cohorta si din cauza unei urmariri incomplete. De exemplu, in

cazul cohortei de copii brazilieni nou-nascuti, gradul de urmarire a variat in functie de nivelul venitului mamelor.

Eficienta tratamentului

Unele tratamente sunt atat de evident avantajoase incat nu au nevoie de o

evaluare formala; acest lucru este valabil pentru antibioticele administrate

pentru tratarea pneumoniei sau pentru interventiile chirurgicale care se

efectueaza in cazul traumatismelor grave. Cu toate acestea, o astfel de

situatie este relativ rara in medicina. In mod obisnuit, efectele tratamentului

sunt mult mai putin evidente, si in majoritatea cazurilor este necesar sa se

efectueze cercetari pentru a se stabili valoarea lor. Nu numai ca interventiile

specifice au nevoie de confirmarea faptului ca fac mai mult bine decat rau

pacientilor care le folosesc (cu alte cuvinte, ca sunt teoretic eficace), dar

trebuie sa se poata demonstra ca fac mai mult bine decat rau acelor pacienti

carora le sunt administrate (cu alte cuvinte, trebuie sa fie practic eficace).

In cadrul studiilor cu privire la eficacitate este bine sa se includa doar

pacientii care manifesta probabilitatea de complianta. Comp1ianta este masura in care pacientii se conformeaza sfaturilor medicului. Eficienta practicii poate f i determinata prin studiul rezultatelor la un grup de persoane carora li s-a oferit tratamentul, dar dintre care doar unii vor fi complianti. Din punct de vedere practic, eficienta este o masura mai utila deciit eficacitatea. Metoda cea mai potrivita pentru masurarea eficientei si a eficacitatii este cea a trialului clinic controlat randomizat.Exista insanumeroase situatii in care astfel de trialuri nu pot fi folosite, si numai o micaparte a tratamentelor medicale curente au fost evaluate pe o astfel de baza.