12.clinimetría en artritis reumatoide
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Dra. Aura María Domínguez PerillaInternista - Reumatóloga
Riesgo de Fractura - CAYRE IPS2011
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Artritis reumatoide - Criterios de clasificación
Clinimetría
Clinimetría en enfermedades reumatológicas
Cuáles existen en AR?
Modelos predictores de resultados en AR
Conclusiones
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GenotipoHLADRB1PTPN22CTLA4STAT4
TRAF1–C5PADI4FCRL3
OLIG3–AIP3TNF–AIP3
Factores predisponentes
↑TabaquismoCafeína?
Obesidad ?Estatinas ?
Factoresprotectores
Dieta mediterráneaAntioxidantes
Alcohol?Estrógenos ?
Pérdida de tolerancia inmune
Biomarcadores: FR, ACPA
Otros Factores ambientales
Infección, trauma, stress?Progresión
Vs Detección ytratamiento
Inflamación Subclínica:
Dolor, Anemia, fatiga
PCR, VSG, citoquinas
Inflamación clínica:Dolor, Sinovitis
Años de evolución
Fase Preclínica Fase clínica Riesgo genético
Issacs, J Nature Reviews Immunology 2010:10,605
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Criterios de clasificación para AR – ACR 1987*
Rigidez matinal mayor 1 hora
Artritis de 3 o más áreas
articulares Durante 6 semanas
Artritis de manos
Artritis simétrica
Nódulos reumatoideos
Factor reumatoide positivo
Radiografía de manos
Arnett FC, Arthritis Rheum 1988;31:315–24
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Criterio articular Puntaje
1 Articulación grande 0
2 – 10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de las grandes) 3
>10 articulaciones (al menos 1 pequeña) 5
Criterio serológico (al menos un test es necesario)
RA test y ACCP negativos 0
RA test positivo bajo ó ACCP positivo bajo 2
Ra test postivo alto ó ACCP positivo alto 3
Reactantes de fase aguda (al menos un test es necesario)
VSG y PCR normal 0
PCR anormal o anormal VSG 1
Duración de los síntomas
6 semanas 0
6 semanas 1
Aletaha. D et al Arthritis & Rheumatism 62, 2010, 2569–2581
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Reducir dolor, rigidez y fatiga
Mejorar la calidad de vida
Prevenir la destrucción articular
Mantener la función
Reducir la comorbilidad
Prolongar la expectativa de
vida
Adaptarse a economía del país
Evaluación de costos
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Consiste en la medición de parámetros clínicos y
paraclínicos
Aplicación de escalas y cuestionarios
Permite una valoración, seguimiento objetivo de
los pacientes con AR y su respuesta a los tratamientos
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No existe un patrón de oro
Los laboratorios son útiles pero limitados
Cuestionarios de función física, dolor, fatiga,
evaluación global y estado psicológico
Mediciones cuantitativas: actividad de la
enfermedad, daño a largo plazo y pobre resultado.
Índices agrupados de mediciones múltiples,
aumentan el poder de la evaluación
Índices clínicos en AR, son sensibles al cambio en
enfermedad activa
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Recuentos articulares
Puntajes radiológicos
Exámenes de laboratorio
Evaluación de función física
Evaluación funcional
Escalas de dolor
Evaluaciones globales
Evaluación de fatiga
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Evaluación estado funcionalInstrumentos genéricos
(HAQ / SF 36)
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Ag
arr
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Sangre
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Med
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as
Consult
as
Incap
acid
ad
Socia
l
COMPONENTES
Sensaciones de MsSs y de MsIS
Física Psicologica
Medica Qx Costodirecto
Indirec-to
SUBDIMENSIONES
Muerte Discapacidad Disconfort Iatrogenia Economico
DIMENSIONES
RESULTADO
GLOBAL
Fries J, et al. Arthritis Rheum 1980; 23: 137-145
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Sin ninguna dificultad: 0 Con alguna dificultad: 0.125
Con mucha dificultad: 0.250 No puede hacerlo: 0.375 8 grupos, en cada uno se toma el máximo Puntaje máximo: 3 Mejoría - cambio de 022 Seguimiento
◦ 0-1 leve a moderada dificultad◦ 1-2 moderada a severa dificultad◦ 2-3 severa a muy severa dificultad
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Autoadministrado
5 a 10 minutos◦ Funcionamiento físico
◦ Estado físico
◦ Dolor
◦ Evaluación de la salud
◦ Vitalidad
◦ Funcionamiento social
◦ Estado emocional
◦ Salud mental
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Evaluación actividad clínica(DAS 28 / CDAI / SDAI / ACR)
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Articulaciones 66/68 Ritchie 44 36 28 42
ATM + +
Esternoclavicular + + +
Acromioclavicular + + +
Hombros + + + + +
Codos + + + + + +
Muñecas + + + + + +
MCF ( 1-5 ) + Grupo + (2-4) + +
IFP (1 – 5) + Grupo + + + +
IFD (2 – 5) +
Caderas + + +
Rodilla + + + + + +
Tobillo + + + + +
Tibiocalcanea +
Tarso + +
MTF (1 – 5) + + + + +
IFP pies (1 – 5) +
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Elementos SDAI CDAI DAS 28
Articulaciones inflamadas
28 28 28 transformado raizcuadrada
Articulaciones sensibles
28 28 28 transformado raizcuadrada
Reactantes fase aguda
PCR mg/dl (0.1-10)
- VSG transformada en logaritmo
EGP salud - - EVA (1-10)
EGP actividad EVA (1-10) EVA (1-10)
EGM actividad EVA (0-10) EVA (1-10)
INDICES DE ACTIVIDAD CLINICA EN AR
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El método de evaluación y seguimiento
mas usado en la practica clínica
Puntaje máximo 10
Puntos de corte:
2.6: remisión clínica
≤3.2: baja actividad
>3.2 - ≤5.1 moderada
≥5.2: alta actividad
http://www.das-score.nl/www.das-score.nl/
Van der Heijde DMFM, van't Hof MA, van Riel PLCM, van der PutteLBA. Development of a disease activity score based on judgementin clinical practice by rheumatologists. J. Rheumatol 1993; 20:579-81 Fransen J, et al. Rheumatology 2004; 43: 1252-1255
DAS 28
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Los ECC reportan el porcentaje de pacientes que logran un ACR 20%, 50% ó 70%
Criterios:◦ Número de articulaciones inflamadas
◦ Número de articulaciones dolorosas
◦ Reactantes de fase aguda
◦ Evaluación de la enfermedad por el paciente
◦ Evaluación del dolor por el paciente
◦ Evaluación de la enfermedad por el médico
◦ HAQ
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Evaluación progresión
radiológica
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InflamaciónDiscapacidad
RxSeve
rid
ad(u
nid
ades
arb
itra
rias
)
0 10 15 20 25 30
Kirwan JR. J Rheumatol 1999; 26:720–725.
5
Duración de la enfermedad en años
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Método Erosión DEA Osteopenia Tejidos Blandos
Subluxación Anquilosis
Sharp (1985) + + +
Genant (1998) + + + +
Sharp van derHeijde(1989)
+ + + +
SENS (1999) + + + +
Larsen (1995) + +
Larsen/Rau(1995)
+ + + +
Ratingen (1998) + +
SENS (2000) + +
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![Page 26: 12.clinimetría en artritis reumatoide](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55b078791a28ab84398b4766/html5/thumbnails/26.jpg)
METODO VENTAJAS DESVENTAJAS
Laboratorios Base fisiológica de la enfermedad, predecir el control del daño
Normal ≥ 40%. Resultados no disponibles en la visita
Radiografía e imágenes
Registran daño estructural para comparar en el tiempo
Los cambios requieren 6 m. RMN es costosa.El daño debe prevenirse
Conteo articular Evalúan el problema primario en AR, disponible en la visita
Baja reproducibilidad. Consume tiempo /tedioso
Medición de función física
Es reproducible, se hace en la visita. Poca barrera de lenguaje y cultura.
Consume tiempo y es tedioso
Cuestionarios a pacientes
Requieren validaciones. Disponibles para evaluar a largo plazo estado funcional, discapacidad y muerte.
Diferencias culturales en la interpretación. Motivación.
Mediciones globales
Simples y fáciles de completar y se correlacionan con otras medidas. Buena representación del estado del paciente
No cambia suficientemente en el tiempo, para ser útil en el monitoreo
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MODELOS DE
PREDICCION EN AR
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MODELO PREDICTOR DE INICIO DE ARTRITIS REUMATOIDE
Pregunta Puntaje
Edad x 0.02
Femenino 1
Articulaciones pequeñas manos y pies 0.5
Simétrico 0.5
Compromiso de miembros superiores 1
Compromiso de miembros y miembros inferiores 1.5
Rigidez matinal (EVA 26-90mm) 1
Rigidez matinal >90mm 2
Articulaciones sensibles (4-10) / Articulaciones inflamadas (4-10) 0.5
Articulaciones sensibles (≥11) / Articulaciones inflamadas (≥11) 1
PCR (5-50mg/L) 0.5
PCR 51mg/L 1
Factor reumatoide positivo 1
Ac anticitrulina positivo 2
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MODELO PREDICTOR DE DAÑO ESTRUCTURAL EN ARTRITIS REUMATOIDE
Positividad de autoanticuerpos (Factor reumatoide – ACCP)
Reactantes de fase aguda VSG, PCR, TNF, IL-6
Marcadores genéticos HLA DR4 – HLA-DRB1
Radiografías basales
Ultrasonido
Resonancia magnética nuclear
Biomarcadores genómicos (MMP-3 y colágeno tipo II)
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MODELO PREDICTOR DE RESULTADO FUNCIONAL EN AR
Elevado HAQ basal
Factor reumatoideo positivo
![Page 31: 12.clinimetría en artritis reumatoide](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55b078791a28ab84398b4766/html5/thumbnails/31.jpg)
MODELO PREDICTOR DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EN AR
Elevado HAQ basal
Elevado DAS 28 a los 6 meses de tratamiento
Uso de biomarcadores y proteomica
SDAI a los 3 meses
DAS 28 a los 3 meses
CDAI a los 3 meses
![Page 32: 12.clinimetría en artritis reumatoide](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55b078791a28ab84398b4766/html5/thumbnails/32.jpg)
Diagnóstico / Remisión / Tratamiento temprano
Evaluar factores pronóstico
Evaluar actividad clínica (ACR, DAS 28, SDAI, CDAI)
Evaluar estado funcional (HAQ, SF 36)
Evaluar daño estructural (Rx, Ultrasonido, RMN)
Tratamiento acorde a las evaluaciones
Control cercano
![Page 33: 12.clinimetría en artritis reumatoide](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55b078791a28ab84398b4766/html5/thumbnails/33.jpg)
“Cuando puedes medir lo que hablas y expresarlo en números, tú sabes algo acerca de eso; pero cuando no puedes medirlo y no puedes expresarlo en números, tú conocimiento es pobre e insatisfactorio.”
J. Rheumatol 1982;9:653-4
![Page 34: 12.clinimetría en artritis reumatoide](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022052202/55b078791a28ab84398b4766/html5/thumbnails/34.jpg)