Actividades da Vida Diária: Acompanhamento de Idosos no Domicílio

Prevenção de Úlceras de Pressão no Idoso

Uma úlcera de pressão pode ser descrita como uma lesão na pele, provocada por interrupção da circulação sanguínea no tecido mole, entre uma proeminência óssea e uma superfície, resultante de pressão por tempo prolongado.

Os Idosos apresentam vários factores de risco no que concerne integridade cutânea, ou seja, as úlceras de pressão são frequentemente um problema que surge nessa fase da vida. Por este motivo, o melhor tratamento para as úlceras de pressão consiste precisamente a prevenção.

1. A Pele

O nome anatómico internacional é cútis. A pele é um dos maiores órgãos do corpo humano, constituindo 15% do peso corporal, cobrindo quase todo o corpo à excepção dos orifícios genitais e alimentares, olho e superfícies mucosas genitais.

A pele tem três camadas, epiderme, derme e hipoderme (ou tecido subcutâneo). Há ainda vários órgãos anexos, como folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas. Este órgão é praticamente idêntico em todos os grupos étnicos humanos, embora nos indivíduos de pele escura, os melanócitos produzam mais melanina.

A epiderme é uma camada com profundidade diferente de acordo com a região do corpo. Zonas sujeitas a maior atrito como palmas das mãos e pés têm uma camada mais grossa. Este segmento não possui vasos sanguíneos, porque se houvesse vasos na epiderme ela ficaria mais sujeita a ser invadida por microorganismos. Os nutrientes e oxigénio chegam à epiderme por difusão a partir de vasos sanguíneos da derme.

A derme é um tecido que sustenta a epiderme. É constituído por elementos fibrilares, como o colágeno e a elastina. É na derme que se localizam os vasos sanguíneos e linfáticos que vascularizam a epiderme, assim como os nervos e os órgãos sensoriais.

A hipoderme, tecnicamente já não faz parte da pele. É constituída por tecido adiposo que protege contra o frio, tendo também como função a conexão entre a derme e o músculo.

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A pele é um órgão muito mais complexo do que aparenta. A sua função principal é a protecção do organismo das ameaças externas físicas.

De seguida será apresentado um esquema das estruturas da pele:

2. Factores de Risco

Existem vários factores precipitantes de úlceras de pressão, que por sua vez estão divididos em dois grandes grupos – intrínsecos/internos ou extrínsecos/externos. De forma geral, cada um destes factores isolados, não causa, só por si uma úlcera de pressão, no entanto o conjunto destas condições pode ser um veículo célere e fatal para o desenvolvimento de uma lesão na pele.

Externos (fazem parte do exterior):

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Pressão (compreensão do tecidos mole);

Fricção (arrastamento e atrito na superfície, onde a camada superior de células epiteliais acaba por ser removida, por exemplo durante o posicionamento);

Deslizamento ou Torção (deslize pela superfície onde se encontra);

O posicionamento inadequado, restrição de movimentos, má higiene, medicação, etc. podem ser exemplos de factores de risco.

Internos (são parte integrante do Idoso):

Idade (aumento da idade – diminuição da capacidade da pele se regenerar, ficando menos elástica e mais fina);

Imobilidade (redução do movimento voluntário – aumento da pressão – necessidade de cuidados de posicionamento por parte de Cuidador);

Desidratação (capacidade diminuída de regeneração da pele);

Nutrição (obesidade – dificuldade em movimentar o Idoso; subnutrição – mau estado nutricional prejudica a elasticidade da pele; magreza excessiva – proeminências ósseas mais acentuadas);

Doenças Cardiovasculares e/ou Pulmonares (Diabetes, Hipertensão Arterial, Arteriosclerose, Insuficiências Venosa, Acidente Vascular Cerebral, etc. – patologias de alterem o fornecimento de sangue correctamente oxigenado a todas as células do organismo);

Irritantes químicos (incontinência urinária ou fecal podem provocar maceração da pele, que por sua vez pode originar uma úlcera de pressão; lavagem frequente - produtos de higiene agressivos);

Irritantes térmicos (sudorese, temperatura ambiente, humidade);

Irritantes mecânicos (próteses, gessos, outros aparelhos);

Infecção (processo de maior instabilidade e vulnerabilidade do organismo);

Medicação (diuréticos, laxantes, antibióticos, sedativos, etc. – podem provocar efeitos secundários – diarreia, poliúria, etc. – que fragilizem a pele do Idoso)

3. Processo de Desenvolvimento de Úlceras de PressãoExecutar cuidados de higiene totais e parciais ao idoso, conforme o seu grau de dependência

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As úlceras de pressão surgem em Utentes nos hospitais ou na comunidade, mas a maioria pode ser prevenida. Um factor importante no seu desenvolvimento é precisamente a pressão, particularmente a prolongada e não aliviada.

As maiorias dos factores intrínsecos são difíceis de controlar, por isso, não é surpreendente que a base das estratégias tradicionais de prevenção, sejam a duração e a intensidade da pressão (controladas pelas mudanças de posição do Utente, recorrendo a métodos de alívio de pressão).

Os indicadores de qualidade habitualmente referenciados incluem a incidência de quedas ou ferimentos, infecções e úlceras de pressão. Nem as respostas emocionais, nem a negação ou culpa irão ajudar a enfrentar o grande desafio de prevenir o aparecimento das úlceras de pressão. O grande passo consiste em compreender a sua epidemiologia, sua incidência, prevalência, distribuição e o conjunto de factores que controlam a sua ausência ou presença. Este conhecimento será determinante no desenvolvimento de estratégias de prevenção, sem criar sentimentos de culpa ou de defesa quer nos profissionais quer ao nível dos cuidadores informais.

O aparecimento de hiperemia sobre uma proeminência óssea deve ser interpretada como um sinal de alarme. Deve-se procurar que o Idoso permaneça deitado sobre uma superfície de redução/alívio de pressão, planear mudanças de decúbito mais frequentes, avaliar estado nutricional e de hidratação e vigiar o local afectado. Evitar massajar directamente sobre as proeminências ósseas onde se encontra a hiperemia, que por sua vez manifesta um compromisso vascular que pode ser agravado pela mobilização das camadas subcutâneas produzida pelos movimentos de massagem.

As úlceras de pressão são descritas como um dano localizado na pele causado por ruptura no aporte sanguíneo local, ou oclusão do fluxo sanguíneo e subsequente dano nos tecidos, resultando em vários tipos de úlceras, podendo também originar morte celular. Este fenómeno de aparecimento de lesão está normalmente associado aos factores extrínsecos, como a pressão, fricção e deslizamento, no entanto a vulnerabilidade e recuperação deste tipo de lesão está geralmente associada aos factores intrínsecos.

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4. Locais Frequentes de Aparecimento de Úlceras de Pressão

Os locais do corpo onde é frequente surgirem úlceras de pressão consistem nas proeminências ósseas, no entanto podem ocorrer noutros locais, de acordo com a posição do utente, preferência de decúbito ou outro tipo de factores:

Região sacrococcígea (sagrada)

Trocânteres

Maléolos

Calcâneos

Regiões Isquiáticas

Cristas ilíacas

Joelhos

Dedos dos pés

Face

Orelhas

Nariz

Região Occipital

Cotovelos

Omoplatas

Ombros

Costelas

Outros

5. Classificação das Úlceras de Pressão

As úlceras de pressão classificam-se por graus e de acordo com a profundidade dos tecidos afectados.

Grau I

Eritema não branqueável de pele intacta. Factores como a descoloração da pele, calor, edema e dureza podem também ser considerados indicadores, especialmente em indivíduos de pele escura.

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Grau II

Perda parcial da pele que envolve a epiderme, a derme ou ambas. A úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como abrasão ou flictena.

Grau III

Perda da espessura total da pele podendo incluir lesões ou mesmo necrose do tecido subcutâneo, com extensão até a fáscia subjacente, mas sem a atingir totalmente.

Grau IV

Destruição extensa, necrose dos tecidos ou lesão muscular, óssea ou das estruturas de apoio com ou sem perda da espessura total da pele. Há exposição de osso, músculo ou tendão.

Quando há um eritema não branqueável, que não cede ao alívio de pressão, estamos presente uma úlcera de pressão de grau I, pelo que é necessário actuar, continuando a observar, aliviando a pressão frequentemente, evitando exercer pressão no local afectado, realizando massagem suave na pele circundante e comunicando ao Enfermeiro. Posteriormente, quando há uma lesão aberta instalada os cuidados de execução de penso são da responsabilidade do Enfermeiro, no entanto os cuidados de prevenção devem ser mantidos, a fim de promover a cicatrização da ferida e de evitar que outras se desenvolvam.

6. Prevenção de Úlceras de Pressão

Estudos apontam que 95% de todas as úlceras podem ser evitadas, desta forma o melhor tratamento consiste exactamente na prevenção, pois uma vez instalada a lesão, tendo em conta todos os factores de risco, o processo de recuperação torna-se muito mais lento e complicado.

Existem vários aspectos a ter em conta na prevenção de úlceras de pressão, assim como surgiram vários métodos e material de apoio para colaborar neste processo. No entanto existem princípios básicos a ter em conta:

a. Avaliação e Inspecção da pele (realizar diariamente, preferencialmente durante o banho, detectar, alertar e actuar);

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b. Cuidados com a Pele (higiene adequada, massagem suave, produtos suaves, evitar talcos, evitar óleos, evitar humidade, temperatura adequada, água tépida, pH 5,5);

c. Nutrição/hidratação (dieta adequada ao Idoso);

d. Mobilidade (incentivar o Idoso capaz a mobilizar-se, mobilizar passivamente Idoso dependente);

e. Ensino e treino a Profissionais (formação adequada aos Cuidadores);

f. Alternância de decúbitos/ alívio da pressão (principal estratégia – posicionamento do Idoso de forma frequente e correcta) – maior parte dos autores defende mudança de posição com intervalo de 2h, no entanto este período pode aumentar de acordo com a tolerância do Idoso e com ajuda de material de prevenção;

g. Posicionamento adequado (evitar factores externos);

h. Exercícios passivos a activos (encorajar mobilização e deambulação, mobilizar dos membros afectados, repetir exercícios);

i. Material de alívio de pressão (colchões, almofadas, placas de gel/silicone, calcanheiras/cotoveleiras, sacos de areia, rolos, armações/suporte de roupa, etc.);

As úlceras de pressão constituem um importante problema de saúde pública. São um indicador fundamental da qualidade de saúde, e como tal, devem ser alvo de reflexão, tendo como objectivo a melhoria da qualidade de vida dos Idosos. Mais do que tratar, é importante prevenir. Os custos serão menores, mas mais importante será a diminuição do sofrimento físico e psíquico daquele que vê o seu corpo e mente serem mutilados. Por isso, está nas mãos de cada um de nós cuidar… prevenindo!

7. Posicionamento, transporte e manipulação do Idoso

A manipulação do Idoso deve ter em conta todos os princípios relativos à higiene, desde a privacidade até às condições do ambiente. Desta forma, não deve ser omitindo o respeito pelas regras de ergonomia, uma vez que se a técnica de posicionar e levantar o Idoso for correcta, torna-se uma tarefa facilitada e de maior qualidade para o Idoso e Cuidador.

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Outro aspecto importante a referir sobre os posicionamentos consiste em preferir os decúbitos laterais a 30º, ou seja, semi-laterais, uma vez que não é exercida tanta pressão sobre as proeminências ósseas, comparando com os decúbitos laterais puros, que por sua vez também se podem realizar.

Cada Utente possui a sua posição preferida, assim como apresenta todo um conjunto de características que devem ser tidas em conta, tais como dificuldades respiratória, úlceras de pressão já existentes, dor, amputações, etc. Todos estes aspectos devem ser ponderados no momento do posicionamento, tendo em conta o conforto e qualidade de vida do Idoso.

O levante do Idoso, excepto em caso de haver contra-indicação, torna-se benéfico em várias áreas, desde a respiração, digestão, eliminação, etc.

Posteriormente, serão apresentados os posicionamentos mais frequentes no contexto da Geriatria, no entanto existem outros, que são comuns no Bloco Operatório ou outro tipo de procedimentos médicos, de acordo com a necessidade dos mesmos.

Decúbito Dorsal:

Colocar o Utente com a região dorsal em contacto com o leito, colocando almofadas para conforto e alívio de pressão;

Decúbito lateral direito ou esquerdo:

Aconselhável para realizar massagem nas costas, mudança de decúbito, alívio de pressão, etc.

Colocar o Utente na metade do leito oposto ao decúbito que vai ser posicionado: duas pessoas com o resguardo de pano, uma puxa e outra levanta, para evitar fricção;

Cuidador deve ter costas direitas, pernas ligeiramente afastadas e flectidas, devendo efectuar esforço nos membros superiores e não nas costas;

Colocar as almofadas: costas, cabeça e pernas, tendo em conta o alinhamento corporal e o alívio de pressão;

Evitar pé equino (queda do pé), alinhar articulação tíbio-társica a 90º;

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Observar zonas de maior pressão, efectuar massagem suave, incentivar Idoso a autoposicionar-se;

Levantar cabeceira e parte inferior do leito, de acordo com o Utente;

Verificar se o Utente ficou confortável;

Fowler ou Semi-fowler:

Recomendável em Utentes com dificuldades respiratórias, para a alimentação, etc.

Colocar Utente sentado ou semi-sentado no leito;

Pode optar-se por levantar a parte inferior do leito, para evitar o deslizamento;

Posição provoca pressão elevada na região sagrada;

Decúbito Ventral:

Colocar o Idoso com o abdómen com contacto com o leito e a cabeça lateralizada;

Posição contra indicada em Utentes portadores de incisões abdominais, com dificuldade respiratória, Idosos, obesos, etc.

Posição de Ortopneia:

Aconselhável em Idoso com patologia respiratória (DPCO);

Leito a 90º, Idoso apoiado em almofadas (ou mesa de alimentação) com anca em flexão, facilitando a expansão pulmonar e a respiração:

Sentado em cadeira, cadeirão ou de rodas:

(transferir ou auxiliar o Idoso a sentar-se na cadeira)

Colocar Idoso em decúbito lateral para o lado em que vai ser levantado;

Em simultâneo, deixar os membros inferiores tombarem do leito e levantar o tronco do Idoso, colocando uma mão na nuca e outra (do Cuidador) na região poplítea (do Idoso);

Após termos o Idoso sentado no leito e termos o cadeirão no local adequado (mais próximo possível), “abraçar” o Idoso e travar os seus membros inferiores com os joelhos, impedindo que estes de flictam;

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Posteriormente, lograr o peso do Idoso e roda-lo de modo a ele ficar sentado;

Este procedimento pode ser efectuado por duas pessoas;

Em Idosos com diminuição da força muscular ou com períodos de confusão, deve-se proceder a imobilização do mesmo pela cintura, para auto-protecção;

O regresso ao leito deve obedecer aos mesmos critérios, embora se aconselhe ser realizado por duas pessoas ou utilizar aparelho adequado (elevador).

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