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Resumen.Introduccin. El objetivo de este estudio esconocer las caractersticas de los pacientes que consultan porhombro doloroso en nuestra rea y evaluar los resultados delprotocolo de tratamiento rehabilitador utilizado en nuestroservicio.

Material y mtodos. Se han seleccionado pacientes conhombro doloroso secundario a uno de estos cuatro diagns-ticos: sndrome subacromial/tendinitis no calcificada de man-guito de los rotadores o bicipital; rotura parcial o total delmanguito de los rotadores; tendinitis calcificada del mangui-to de los rotadores; capsulitis retrctil.

El tratamiento ha sido domiciliario y hospitalario basado endisminuir el dolor, conseguir un balance articular completo ypotenciar el manguito de los rotadores y los msculos estabili-zadores de la escpula. Se recogieron los siguientes datos: edad,sexo, profesin, antecedente traumtico, diagnstico, confirma-cin del diagnstico por tcnicas de imagen, tiempo de evolu-cin del dolor, nmero de sesiones de tratamiento, test deConstant pre y postratamiento y la necesidad de otra consultapor el mismo proceso.

Test estadsticos utilizados: test de Wilcoxon, pruebasde Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, 2 de Pearson y el test decorrelacin de Spearman. Nivel de significacin 0,01 y 0,05.

Resultados. Muestra de 278 pacientes: 187 mujeres y 91 va-rones. Edad: 56,01 11,07 aos. Diagnstico ms frecuente:sndrome subacromial/tendinitis no calcificada (57,20 %). Sinantecedente traumtico: 70,30%. Confirmacin del diagnsti-co por imagen: 50,40%. Tiempo de evolucin: 8,28 6,98 me-ses. Nmero sesiones: 10,53 5,11. Test de Constant:57,03 10,52 puntos pre-tratamiento y 70,10 11,94 postra-tamiento. El 74,80 % no han requerido otra consulta y el9,50% han precisado intervencin quirrgica.

Conclusiones. Concluimos que nuestro protocolo mejora eltratamiento del hombro doloroso secundario a los diagnsti-cos anteriormente descritos.

Palabras clave: Hombro doloroso. Impingement.Manguito de los rotadores.

REHABILITATING TREATMENT OF PAINFULSHOULDER

Summary.Introduction. The aim of this study is to de-scribe the clinical features in patients with shoulder pain re-ferred to our consultation and to assess the results of a phys-ical therapy protocol that we use for shoulder pain.

Material and methods. We have selected patients sufferingfrom shoulder pain caused for one of this four diagnoses:subacromial syndrome/rotator cuff tendonitis without calci-fication; partial-total rotator cuff tear; rotator cuff calcifyingtendonitis; adhesive capsulitis.

Patients have performed treatment at home and at hospi-tal, based on relieve pain, improve movement and strengthenrotator cuff and scapular muscles.

Main outcome measures: age, sex, professin, traumaticinjury, diagnosis, to have or not a radiological diagnosis, painduration, number of treatment sessions, Constant test preand post-treatment and needing another consultation forthe same problem.

Stadistics tests used: Wilcoxon test, Mann-Whitney andKruskal-Wallis Test, Pearsons 2 and Spearmans correla-tions. Significant at the 0,01 and 0,05 level.

Results. Sample of 278 patients: 187 women and 91 men.Age: 56,01 11,07 years. Most comon diagnoses: Subacromi-al syndrome/rotator cuff tendonitis without calcification:57,20 %. Not traumatic injury: 70,30 %. Clinical diagnosis wasconfirmed by radiological diagnosis in 50,40 %. Pain duration:8,28 6,98 months. Number of rehabilitation sessions:10,53 5,11. Constant test: 57,03 10,52 points pre-treat-ment and 70,10 11,94 post-treatment. The 74,80 % of thepatients did not need another consultation for shoulder pain.The 9,50 % needed surgery.

Conclusions. We consider our treatment protocol to be re-liable to treat SP in those patients with the described diag-noses.

Key words: Shoulder pain. Shoulder impingement.Rotator cuff.

Rehabilitacin (Madr) 2005;39(3):113-2035 113

ORIGINAL

Tratamiento rehabilitador del hombro doloroso

I. FERREIRO MARZOAa, M. VEIGA SUREZb, J.L. GUERRA PEAc, S. REY VEIGAd, J. PAZ ESQUETEe y A. TOBO IGLESIASc

aMdico Rehabilitador. Fundacin Pblica Hospital de Vern. Orense. bMdico Residente de Rehabilitacin. cMdico Rehabilitador.dFisioterapeuta. eMedicina Preventiva. Complexo Hospitalario de Pontevedra (CHOPO).

Trabajo recibido el 1-06-04. Aceptado el 19-01-05.

REHABILITACIN 39(3) 10/5/05 18:55 Pgina 113

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 26/08/2009. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

INTRODUCCIN

El hombro doloroso es uno de los problemas msimportantes en una consulta de Rehabilitacin, no slopor su prevalencia en la poblacin general, represen-tando del 7 al 36 % segn diversos estudios1, sino tam-bin por la elevada repercusin funcional que implica.

Existen mltiples causas extrnsecas e intrnsecas quepueden producir un hombro doloroso2. Como causasextrnsecas se encuentran, por un lado, aquellos proce-sos regionales que causan dolor por proximidad (pato-loga del codo, de la columna cervical, del desfiladero to-rcico, etc.), y por otro lado, procesos viscerales quecausan dolor de hombro por un mecanismo de dolor re-ferido (patologa mediastnica, coronariopatas, procesosfrnicos, etc.). Como causas intrnsecas estn las patolo-gas que asientan en el propio hombro, tanto articularescomo periarticulares (artritis, bursitis, tendinopatas,capsulitis, artropatas degenerativas, etc.).

Sin duda la causa ms frecuente de hombro doloro-so (65 %) son las tendinopatas del manguito de los ro-tadores y del bceps, que pueden presentarse de formaaguda o crnica3. Independientemente de la causa, lostres sntomas clave que pueden manifestarse en la pa-tologa del hombro son el dolor, la limitacin de la mo-vilidad y/o la disminucin de fuerza4-6.

Para su tratamiento existen distintas armas teraputi-cas conservadoras y quirrgicas. El tratamiento conser-vador representa la primera lnea de actuacin, siendo eltratamiento rehabilitador un pilar fundamental, que hacobrado especial relevancia en los ltimos aos1,5,7. Poreste motivo creemos interesante someter a estudio elprograma de tratamiento rehabilitador utilizado en nues-tro Servicio para determinadas patologas de hombro.

Como escala de valoracin funcional del hombro, seha utilizado la prueba de Constant, que es la nica vali-dada en Europa4,8. No existe uniformidad en la literaturamdica en los instrumentos de valoracin utilizados9,aunque la mayor parte de los estudios utilizan escalasque miden cuatro parmetros: dolor, funcin, movilidady fuerza. En este sentido, Boussagol et al10, en un estudiocomparativo entre cuatro escalas, concluyeron que exis-ta una correlacin estadsticamente significativa entrelas cuatro en el valor global. En cuanto a los resultadospor apartados, encontraron correlacin entre las subca-tegoras de dolor y movilidad, pero no siempre hubocorrelacin en lo que se refiere a la fuerza y a la funcin.Con respecto a la escala de Constant, un estudio reali-zado recientemente sobre pacientes sanos revela la ne-cesidad de adaptarlo a la edad y al sexo11.

Los objetivos de este estudio han sido analizar losresultados obtenidos en el tratamiento del hombro do-loroso mediante la aplicacin de un protocolo especfi-co de tratamiento, y realizar un estudio descriptivo delos pacientes con hombro doloroso en nuestra reasanitaria.

MATERIAL Y MTODO

Hemos realizado una revisin de todos los pacientesque consultan por hombro doloroso en la consulta deRehabilitacin de nuestra rea, incluidos en nuestrabase de datos entre enero de 1999 y diciembre del2001. Se seleccionaron un total de 278 historias clnicaspara nuestro estudio de entre las 453 revisadas. Se des-cartaron 175 por no cumplir los criterios exigidos paraformar parte de la muestra.

Se consideraron los siguientes criterios de inclusin:a) presentar uno de estos cuatro diagnsticos: sndromesubacromial/tendinitis no calcificada del manguito de losrotadores o bicipital; rotura parcial o total del manguitode los rotadores; tendinitis calcificada del manguito de losrotadores o bicipital; capsulitis retrctil; b) ser suscepti-bles de tratamiento; c) ser evaluados antes y despus detratamiento por un nico mdico rehabilitador en todoslos casos12; d) ser tratados segn el protocolo, y e) sertratados por un nico fisioterapeuta en todos los casos12.

Los diagnsticos de sndrome subacromial/tendinitisno calcificada y capsulitis se basaron en la anamnesis y laexploracin fsica y no siempre exista confirmacinradiolgica. Los diagnsticos de rotura del manguito delos rotadores y tendinitis calcificada estn confirmadoscon tcnicas de imagen.

Se excluyeron los siguientes casos de hombro do-loroso: los secundarios a fracturas, luxaciones, inesta-bilidades, neuropatas y todos aquellos sometidos pre-viamente a intervencin quirrgica; los evaluados oincluidos en tratamiento por otro mdico rehabilitador;los que no siguieron el protocolo; los que fueron trata-dos por otro fisioterapeuta; los que no requirieron tra-tamiento rehabilitador; y aquellos pacientes cuyos re-sultados no se han podido evaluar (abandono deltratamiento, prdida de la historia clnica, no acudir arevisin, etc.).

Queremos destacar el hecho de que todos los pa-cientes fueron tratados por el mismo fisioterapeuta yevaluados por el mismo mdico rehabilitador, con locual se elimin la variabilidad interobservador. En con-trapartida, el terapeuta en s mismo podra ser un fac-tor ms, positivo o negativo, en los resultados de laaplicacin de un protocolo de tratamiento. En estesentido no se han encontrado referencias en la litera-tura mdica revisada.

Se recogieron los siguientes datos3,4:

1. Datos de filiacin. Nombre y apellidos, nmero dehistoria clnica, edad y sexo.

2. Profesin. Dado el carcter retrospectivo de estetrabajo no fue posible obtener este dato en todos lospacientes, puesto que no siempre estaba recogido enla historia. Dada la heterogeneidad, se clasificaron encinco subgrupos para facilitar el manejo: jubilados; pro-fesiones sedentarias (conductores, funcionarios, depen-

FERREIRO MARZOA I, ET AL. TRATAMIENTO REHABILITADOR DEL HOMBRO DOLOROSO




dientes); profesiones con actividad fsica moderada paramiembro superior (sus labores, cerrajeros, zapateros,enfermeras, auxiliares de enfermera, cocineros, con-serveros, hosteleros, modistas), profesiones con activi-dad fsica intensa para miembro superior (agrarios, tra-bajadores de la construccin, carniceros, peluqueros,carpinteros, marineros, mariscadores, planchadores,limpiadoras); profesin desconocida.

3. Diagnstico. El diagnstico se bas en la sintoma-tologa y exploracin fsica y se agrup en cuatro tras-tornos: sndrome subacromial/tendinitis no calcificadadel manguito de los rotadores o bicipital, rotura parcialo total del manguito, tendinitis del manguito de los ro-tadores o bicipital calcificada, capsulitis retrctil. Se harecogido, adems, la existencia o ausencia de prueba deimagen que confirme el diagnstico clnico (radiografa,ecografa, resonancia magntica [RM]).

4. Antecedente traumtico. No se consideraron ante-cedentes traumticos los microtraumatismos de repeti-cin, slo los de alta energa.

5. Tiempo de evolucin del dolor en el momento de laconsulta, medido en meses. Se estableci un mnimo de1 mes y un mximo de 24 meses.

6. Nmero de sesiones de tratamiento rehabilitadorhospitalario.

7. Necesidad de otra consulta por el mismo procesohasta la fecha. Se recogieron tres tems: no necesitaotra consulta, necesitan otra consulta en el Servicio deRehabilitacin y/o Traumatologa y necesitan interven-cin quirrgica.

8. Escala de Constant13 pre y postratamiento. Lostems de movilidad recogidos en la historia clnica secorrespondan con valores de balance articular activo.Las mediciones fueron realizadas por el mismo explo-rador en todos los casos partiendo de la posicin desedestacin y utilizando el gonimetro universal. Se uti-liz un dinammetro para la valoracin de la fuerza.

Todos los pacientes seleccionados siguieron el proto-colo de tratamiento a estudio, basado fundamentalmen-te en los trabajos de Kelley y Leggin13, en los que el tra-tamiento domiciliario cobra una gran importancia. Elprotocolo consta de tres fases fundamentales:

1. Fase 1. Disminuir el dolor y la inflamacin y ganarbalance articular.

2. Fase 2. Conseguir balance articular completo ymejorar la fuerza y el control neuromuscular.

3. Fase 3. Mejorar la resistencia muscular, el controlneuromuscular y el retorno a actividades funcionales(tabla 1).

En atletas y deportistas de competicin se aadirauna cuarta fase, de retorno a las actividades deportivas.

Los principios del tratamiento implican evitar el do-lor, utilizar el plano de la escpula, el paso progresivo deposiciones no provocativas a posiciones provocativas y



TABLA 1. Falta enunciado

Fase IObjetivos

Educacin del enfermoDisminucin del dolor y la inflamacinFacilitar la cicatrizacin del colgenoMejorar la movilidad

TratamientoReposo de las actividades dolorosasTratamiento con antiinflamatoriosPasivos, autopasivos, activoasistidos y activos

Fase I de movilizacin: pendulares, rotacin externay antepulsin en el plano de la escpula (polea, escalera hombro, deslizamientos)

Fase II de movilizacin: retropulsin, rotacin interna,aduccin horizontal, ejercicios tipo siesta

Movilizaciones pasivas articulares: recentraje inferior/decoaptantes

Potenciacin submxima: isomtricos, isotnicos y contrarresistenciaFase I de potenciacin: 45 iniciales de rotacin

externa e interna y extensinPotenciacin de los estabilizadores de escpula

Mejorar las condiciones aerbicas

Fase IIObjetivos

Conseguir movilidad completaMejorar la fuerza

TratamientoProgresar en los ejercicios de movilidad

Fase I y II de movilizacinPosturales en antepulsin, rotacin externa e interna

Potenciacin de fuerza submxima a mximaFase II de potenciacin: 45 iniciales de flexin

y 30 iniciales de abduccinIsomtricos en mltiples ngulosPotenciacin con integracin de la escpulaEjercicios de resistencia variable en posiciones

no provocativasMejorar las condiciones aerbicas

Fase IIIObjetivos

Conseguir movilidad completa sin dolorMejorar la fuerza y la resistenciaMejorar el control neuromuscularIniciar retorno a actividades funcionales

TratamientoFase III de potenciacin: rotaciones a 60/90 con y sin

apoyo de codoPotenciacin excntrica en posiciones provocativasPotenciar con resistencias variables y/o pesas libresPropioceptivos

Fase IVObjetivos

Vuelta a las actividades deportivas y laboralesInsistir en el concepto de prevencin

TratamientoEndurecer el trabajo



de contracciones submximas a mximas. El trabajo delos msculos escapulotorcicos es fundamental12,14,15.As mismo, la terapia es siempre individualizada, por loque se necesitan evaluaciones repetidas del pacientepara adaptarse a las necesidades.

Durante el tratamiento pueden asociarse tcnicaselectroterpicas y de termoterapia adyuvantes (calorinicial, crioterapia final, ultrasonidos, etc.).

Los pacientes realizaron un tratamiento combinado,hospitalario y en domicilio: acudieron dos o tres vecespor semana al hospital y los das restantes de la sema-na realizaron el tratamiento en el domicilio. El nmerode sesiones vari en cada caso particular.

Anlisis estadstico

Con los datos obtenidos se ha realizado un anlisisestadstico para el estudio descriptivo de la muestra ypara valorar los resultados del tratamiento (se ha utili-zado la escala de Constant y la necesidad de una nuevaconsulta como medidores de eficacia).

Estudio descriptivo: las variables cualitativas se ex-presan mediante frecuencias absolutas y porcentajes.Las variables cuantitativas se indican con la media y elrango intercuartlico.

Anlisis: se obtuvieron los resultados de la escala deConstant antes y despus del tratamiento. Para la com-paracin de los mismos se emple la prueba de Wilco-xon. En el caso de variables continuas no apareadas seutilizaron las pruebas de Mann-Whitney y de Kruskal-Wallis (esta ltima para comparaciones mltiples). La

asociacin de variables cualitativas se estim mediantela prueba de 2 de Pearson. Se determinaron las corre-laciones entre las variables cuantitativas mediante laprueba de correlacin de Spearman. Nivel de significa-cin de 0,01 y 0,05.

El paquete estadstico utilizado es el SPSS versin10.0.

RESULTADOS

Estudio descriptivo de la muestra

1. La distribucin por sexos fue de 187 mujeres(67,3 %) y 91 varones (32,7 %), con una edad media de56,01 11,07 aos.

2. Profesin. Desconocida, 95 (34,2 %); jubilados,43 (15,5 %); profesiones sedentarias, 27(9,7 %); profe-siones con actividad fsica moderada para miembro su-perior, 54 (19,4 %); profesiones con actividad fsica in-tensa para miembro superior, 59 (21,2 %).

3. Diagnstico. Presentaron sntomas compatiblescon sndrome subacromial/tendinitis del manguito delos rotadores o bicipital no calcificada 159 pacientes(57,2 %). Se diagnostic rotura total/parcial del mangui-to de los rotadores en 64 pacientes (23 %). En 31 pa-cientes (11,2 %) se diagnstico tendinitis del manguitode los rotadores o bicipital calcificada y en 24 pacien-tes (8,6 %) capsulitis de hombro (fig. 1). El diagnsticoclnico se confirm mediante pruebas de imagen en140 (50,4 %) pacientes.

4. Antecedente traumtico. En 194 pacientes (70,3 %)no hubo antecedente traumtico mencionado, frente a82 pacientes (29,7 %) que s lo presentaron. En 2 casoseste dato no estaba recogido en la historia.

5. Tiempo de evolucin. El tiempo medio de evolucinde la clnica en el momento de la primera consulta deRehabilitacin fue de 8,28 6,98 meses; P75, 12 meses.En 13 casos este dato no estaba recogido en la historia.

6. Nmero de sesiones. Los pacientes realizaron unamedia de 10,53 5,11 sesiones de tratamiento rehabili-tador hospitalario (R: 3-39); P75, 11 sesiones.

7. Otra consulta. Un total de 205 pacientes (74,8 %)no han requerido otra consulta por el mismo proceso.Necesitaron otra consulta por la misma sintomatologa43 pacientes (15,7 %), bien en el Servicio de Rehabilita-cin, bien en Traumatologa. Precisaron ciruga 26 pa-cientes (9,5 %). En 4 pacientes no se pudieron recogerestos datos.

Escala de Constant

El resultado global de la escala de Constant previoal tratamiento fue de 57,03 10,52 puntos. El 25 % delos pacientes presentaron valores mayores de 65 (re-



Fig. 1.Diagnsticos de la muestra.

23 %57 %

11 %

9 %

Tendinitis no calcificadas/sndrome subacromial

Rotura tendinosa

Tendinitis calcificada

Capsulitis



sultado bueno o excelente) en la escala de Constantinicial. La puntuacin media de la escala de Constantdespus del tratamiento fue de 70,10 11,94 puntos. El75 % de los pacientes obtuvieron valores mayores de64 puntos. La diferencia de la escala de Constant pre ypostratamiento fue de 13,07 puntos (p < 0,01), pasandode un resultado medio a uno bueno, segn la escala deresultados del test de Constant.

1. Dolor. Vari desde puntuacin de 5,93 2,11 (do-lor moderado) pretratamiento a 9,73 3,50 (dolor li-gero) postratamiento, lo cual signific una mejora deldolor estadsticamente significativa (p < 0,01). El valorinicial ms frecuente fue de 5 (dolor moderado), pasan-do a 10 (dolor ligero) despus del tratamiento.

2. Movilidad funcional (actividades de la vida diaria[AVD]). La puntuacin media de movilidad funcionalpretratamiento fue de 10,76 2,60. La referida al post-tratamiento fue de 14,68 3,43 puntos (p < 0,01).

3. Balance articular. En la tabla 2 se han detallado losvalores medios obtenidos antes y despus del tratamien-to en lo que se refiere al balance articular. Las diferenciashalladas entre los resultados pretratamiento y postrata-miento han sido estadsticamente significativas (p < 0,01).

4. Fuerza. La fuerza media fue de 8,75 2,56 y la finalde 10,97 2,88 (p < 0,01).

Otros resultados

Se obtuvo una correlacin estadsticamente significa-tiva (p < 0,05) entre la escala de Constant pretrata-miento y la escala postratamiento, de forma que a ma-yor edad, menor puntuacin en la escala de Constantpretratamiento y postratamiento.

Se ha buscado la existencia de una correlacin entrela edad del paciente y la diferencia de AVD (postrata-miento menos pretratamiento); pero no se ha encon-trado ninguna correlacin estadsticamente significativa.

El nmero medio de sesiones para las capsulitisfue de 18,54 9,94 y para los otros diagnsticos de9,77 3,60. La diferencia es estadsticamente significati-va (p < 0,05).

La media del valor de la escala de Constant postra-tamiento de las capsulitis fue de 62,75 13,71 puntos,mientras que la media global del resto de los diagnsti-cos fue de 72,29 10,42 puntos, valores estadstica-mente significativos (p < 0,05). En cuanto a la diferencia

de la escala de Constant (postratamiento menos pre-tratamiento) encontrada, la media para las capsulitis fuede 11,58 10,40 puntos y para el resto de diagnsti-cos de 13,52 10,47 puntos, sin diferencias estadsti-camente significativas.

DISCUSIN

Como ya se ha mencionado anteriormente, la pato-loga de hombro supone un problema relevante en elpanorama de la rehabilitacin actual, tanto por su pre-valencia como por las repercusiones funcionales y so-ciolaborales que conlleva.

Si hacemos una revisin de la literatura cientfica enlas principales bases de datos mdicas, nos encontra-mos con numerosas publicaciones sobre el hombro do-loroso, fundamentalmente referidas a patologa delmanguito rotador y que analizan diversos aspectoscomo el manejo y comparacin de distintas tcnicasmdico-farmacolgicas, estudios descriptivos, eficaciade la ciruga, etc. Sin embargo, son muy pocos los tra-bajos que versan sobre el tratamiento rehabilitador eneste trastorno, y que analizan su eficacia como una op-cin teraputica ms.

Brox et al16 publicaron en 1993 un estudio que com-paraba la artroscopia con un programa supervisado defisioterapia para patologa del manguito rotador en es-tadio 2; concluan que ambas opciones mejoraban demodo significativo tanto la sintomatologa como el ba-lance articular frente a placebo (se us la Overall NeerScale).

Segn una revisin sistemtica realizada por Greenet al en Australia en 19989 y otra realizada por la Coch-rane en el ao 200017, existe poca evidencia cientficaque rechace o apoye la eficacia de los tratamientos con-servadores convencionales (antiinflamatorios no este-roideos, corticoides, infiltraciones locales, fisioterapia)y/o quirrgicos, lo que traduce la necesidad de realizarms trabajos y estudios sobre este tema. En la ltimarevisin de la Cochrane Library de 2003 sobre hombrodoloroso e intervenciones fisioterpicas1, slo se en-cuentran 27 estudios que cumplan criterios de inclu-sin, siendo las muestras generalmente pequeas. Seconcluye que las movilizaciones y el ejercicio son be-neficiosos con respecto al placebo en las enfermeda-des del manguito de los rotadores; que el ultrasonidoy las ondas de choque mejoran con respecto al place-



TABLA 2. Valores en la escala de Constant del balance articular pre y postratamiento

Antepulsin Abduccin Rotacin interna Rotacin externa Global

Pretratamiento 8,54 1,61 8,54 1,61 7,97 2,19 6,54 3,11 31,59 6,99Postratamiento 9,18 1,28 9,22 1,19 8,79 1,63 7,54 2,51 34,72 5,22



bo las tendinitis calcificadas y que el lser es ms efec-tivo que el placebo en el caso de las capsulitis. Final-mente concluye que debido a los tamaos muestralesy a la calidad y heterogeneidad metodolgica, existepoca evidencia para realizar una gua de tratamiento yhay una necesidad de realizar ms estudios sobre el tra-tamiento rehabilitador.

Presentamos esta revisin sobre hombro dolorosoen nuestra consulta, que evala los resultados tras laaplicacin de un tratamiento rehabilitador especfico yprotocolizado. Al mismo tiempo permite hacer un es-tudio descriptivo sobre las caractersticas de la pobla-cin en estudio en nuestra rea sanitaria en los ltimosaos.

A la vista de los resultados, al igual que en la litera-tura mdica predomina el sexo femenino y edadescomprendidas entre los 49 y 61 aos4,18-20.

La patologa ms frecuente se corresponde con sn-drome subacromial/tendinopatas del manguito de losrotadores, que tambin concuerda con otras series pu-blicadas recientemente21. A todos los pacientes de lamuestra se les ha practicado radiografa simple de hom-bro, pero no a todos a ecografa y/o RM, estando eldiagnstico confirmado radiolgicamente en el 50,4 %.Por lo tanto, podra haber casos incluidos como pato-loga subacromial/tendinopata, que en realidad sean ro-turas de manguito no detectadas. Sin embargo, tanto laecografa como la RM no son tcnicas que haya queaplicar de forma habitual a todos los pacientes que con-sultan por hombro doloroso, siendo suficiente la anam-nesis y la exploracin fsica4,22.

Otro dato que inferimos del estudio es que lamayora de los pacientes con hombro doloroso queacuden a nuestra consulta presentan un dolor subagu-do-crnico23. En relacin a esto, existe un estudio rea-lizado en Estados Unidos por Morrison et al24, en el queconcluyen que el 78 % de los pacientes que acudierona consulta con menos de 4 semanas de evolucin deldolor, obtuvieron resultados satisfactorios, frente al63 % si la evolucin era entre 1 y 6 meses y el 67 % enpacientes con ms de 6 meses de evolucin del dolor.

En la mayora de los casos el hombro doloroso noest asociado a traumatismos de alta energa, y la ma-yora de los pacientes desempean profesiones que im-plican una actividad fsica moderada-intensa para elmiembro superior. Con respecto a este ltimo dato,hemos de decir que la profesin no estaba recogida enla historia clnica en un porcentaje considerable de lamuestra (34,2 %). Estos datos contribuiran a la hipte-sis de que los microtraumatismos de repeticin de lavida diaria y laboral influyen en el desarrollo de patolo-ga dolorosa del hombro6,25. La higiene postural y el co-nocimiento de los movimientos seguros o menos lesi-vos para la estructura capsuloligamentosa y tendinosadel hombro (rango de seguridad del balance articular)ser fundamental para la prevencin de nuevos episo-

dios dolorosos. Algunos estudios recientes, entre ellosel realizado por Feng et al26 sobre 1.120 hombros in-tervenidos, y tras analizar factores pre, post e intra-operatorios, han encontrado como factores patogni-cos de las roturas de manguito, la edad y la tendinopataintrnseca y no la patologa secundaria a impingement oreaccin inflamatoria27.

Hemos obtenido una mejora estadsticamente signi-ficativa en la escala de Constant, tanto en el valor globalcomo desglosndolo por apartados. Por lo tanto hanmejorado tanto parmetros subjetivos (dolor), comootros ms objetivos (balance articular). Con respecto aldolor, destacar que se ha pasado de un dolor modera-do antes del tratamiento a un dolor ligero postrata-miento, de lo cual inferimos que en general los pacien-tes no quedan asintomticos, lo cual lo consideramosun handicap.

El porcentaje de pacientes que no han consultado porel mismo proceso en Servicios de Traumatologa o Re-habilitacin es ligeramente superior a los valores halla-dos en la literatura mdica revisada y el porcentaje detratamiento quirrgico inferior al encontrado en otrasseries19,24,28,29. Entre los que precisaron una nueva con-sulta existen casos que fueron incluidos en lista de espe-ra quirrgica pero que por razones que se desconocenno llegaron a someterse a la intervencin quirrgica.

Otro dato interesante es el nmero de sesiones. Lospacientes realizan tratamiento fisioterpico hospitalario2 o 3 das a la semana, y el resto de los das lo realizanen el domicilio. Creemos que el aprendizaje progresivocorrecto, supervisado e individualizado de los ejerciciospor parte del paciente es fundamental para su trata-miento, y una vez que se haya completado en el reahospitalaria, el paciente deber continuar en el domici-lio con los ejercicios que ha aprendido. El nmero desesiones debe ser el suficiente para asegurar esteaprendizaje, representando la rehabilitacin en el domi-cilio un pilar bsico para el xito del tratamiento. Estoes importante ya que de esta manera, se asegura unams rpida inclusin de los pacientes a tratamiento y laposibilidad de tratar a ms pacientes sin aumentar losrecursos, lo cual reduce los costes. En este sentido,existen varios estudios que dan gran importancia al tra-tamiento domiciliario y que demuestran su efectividaden el hombro doloroso23,30,31. Werner et al32 publican unestudio en 2002 en el que comparan los resultados deun autoentrenamiento despus del aprendizaje frente atratamiento convencional de fisioterapia y concluye queno haba diferencia significativa entre los dos mtodos32.Randlov et al33, en 2003, demuestran que no existendiferencias de resultados al comparar programas inten-sivos de rehabilitacin con otros menos intensivos33. Encontraposicin a los anteriores trabajos, Bang y Deyle34concluyen que la terapia fsica manual combinada conejercicios supervisados es significativamente mejor queel ejercicio fsico aislado34. A la vista de esto y ante la





falta de un criterio unificado con respecto al modelo detratamiento, consideramos una buena alternativa el tra-tamiento combinado.

Confirmamos que las capsulitis retrctiles necesitanun mayor nmero de sesiones de tratamiento que lamedia, algo que ya era previsible debido a la propia na-turaleza del cuadro.

A la vista de los resultados de la prueba de Cons-tant y de la necesidad de otra consulta, consideramosque este protocolo puede ser til en el tratamientodel hombro doloroso, aunque se precisaran nuevos es-tudios en el que se incluyera un grupo control. El n-mero de sesiones hospitalarias que se precisan, ascomo la sencillez de aplicacin del protocolo, lo hacenidneo para aplicarlo en este trastorno tan prevalente.De todas maneras, existe un posible factor de confu-sin ya que algunos de los pacientes han recibido infil-traciones locales con anestsico local y corticoide deforma concomitante al tratamiento rehabilitador, y nose han excluido de la muestra, al considerarlo una te-rapia adyuvante al igual que el tratamiento farmacol-gico por va oral.

CONCLUSIONES

1. El perfil de paciente con hombro doloroso, ennuestra muestra, se corresponde a una mujer, con edadmedia comprendida entre 45 y 65 aos y con diagnsti-co de sndrome subacromial/tendinitis del manguito delos rotadores o bicipital.

2. El nmero medio de sesiones de tratamiento hos-pitalario que se necesitaron ha sido de once o menosen el 75 % de los casos, aunque las capsulitis precisaronms que la media.

3. En la mayor parte de los casos no se encuentraun antecedente traumtico de alta energa como res-ponsable del cuadro.

4. Segn los resultados, la prueba de Constant y lanecesidad de otra consulta, el protocolo de tratamien-to a estudio puede ser til en el tratamiento del hom-bro doloroso.

5. A mayor edad del paciente mayor repercusinfuncional pre y postratamiento.

BIBLIOGRAFA

1. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physioterapy inter-ventions for shoulder pain. Cochrane Database Sys Rev.2003;2:CD004258.

2. Vzquez Doce A, Caballero Jimnez JA, Solana GaldmezR, et al. Manejo clnico del hombro doloroso. Med deRehabilitacin. 2002;15:34-40.

3. Ucar Angulo E, Quirs Donante J. Clnica y exploracindel hombro. En: Navarro A, Alegre C, editores. Mono-

grafas mdico-quirrgicas del aparato locomotor: elhombro. Barcelona: Masson; 1997. p. 1-13.

4. Armenteros Rojo J, Ruiz Fajardo AJ, Garca Martn AI,Pea Arrebol A. Efectividad de las infiltraciones con cor-ticoide y anestsico local en la tendinitis del manguito delos rotadores. Rehabilitacin (Madr). 2000;34:230-5.

5. Cakmark A. Conservative treatment of subacromialimpingement syndrome. Acta Orthop Traumatol (Turc).2003;37 Supl 1:112-8.

6. Brier SR. Rotator cuff disease: current trends in ortho-pedic management. J Manipulative Physiol Ther. 1992;15:123-8.

7. Ruotolo C, Penna J, Nam Koong S, Meinhard BP. Shoul-der pain and the overhand athlete. Am J Orthop. 2003;32:248-58.

8. Garca MC, Martnez A. Escalas de valoracin funcionaldel hombro. Rehabilitacin (Madr). 1994;28:435-41.

9. Green S, Buchbingder R, Glazier R, Forbes A. Systematicreview of randomized controlled trials of interventionsfor painful shoulder: selection criteria, outcome assess-ment, and efficacy. BMJ. 1998;316:354-60.

10. Boussagol B, Pelissier J, Herisson C, Simon L. Clinicalassessment of rotator cuff lessions: Comparative analysisof four scales. Ann Readapt et Med Physique. 1996;39:79-88.

11. Grassi FA, Tajana MS. The normalization of data in theConstant-Murley score for the shoulder. A study con-ducted on 563 healthy subjects. Chir Organi Mov. 2003;88:65-73.

12. Jerosch J, Wustner P. Effect of a sensorimotor trainingprogram on patients with subacromial pain syndrome.Unfallchirurg. 2002;105:36-43.

13. Kelley MJ, Leggin BG. Shoulder rehabilitation. Shoulderoutcome measurements. En: Iannotti JP, Willians GR, edi-tors. Disorders of the shoulder: Diagnosis and manage-ment. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins;1999. p. 979-1041.

14. Kamkar A, Irrgang JS, Whitney SL. Non-operative man-agement of secondary shoulder impingement syndrome.J Orthop Sports Phys Ther. 1993;17:212-24.

15. Paula M Ludewig, Thomas M Cook. Alterations in shoul-der kinematics and associated muscle activity in peoplewith symptoms of shoulder impingement. Physical Ther-apy. 2000;80:276-89.

16. Brox JI, Staff PH, Ljunggren AE, Brevik JI. Artroscopicsurgery compared with supervised exercises in patientswith rotator cuff disease (stage II impingement syn-drome). BMJ. 1993;307:899-903.

17. Green S, Buchbingder R, Glazier R, Forbes A. Interven-tions for shoulder pain. Cochrane Database Sys Rev.2000;2:CD 001156.

18. Pons S, Gallardo C, Caballero J, Martnez T. Transdermalnitroglycerin versus corticosteroid infiltration for rota-tor cuff tendinitis. Aten Primaria. 2001;28:452-5.

19. Wolk T, Wittenberg RH. Calcifying subacromial syn-drome. Clinical and ultrasound outcome of non-surgicaltherapy. Z Orthop Ihre Grenzgeb. 1997;135:451-7.

20. Rioja Toro J, Romo Monje M, Cantalapiedra Puentes E,Gonzalez Rebollo A, Blzquez Snchez E. Tratamiento delas tendinitis calcificante del hombro mediante ionto-





foresis con cido actico y ultrasonidos. Rehabilitacin(Madr). 2001;35:166-70.

21. Van der Windt DA, Koes BW, De Jong BA, Bouter LM.Shoulder disorders in general practice: incidence, patientcharacteristics, and management. Ann Rheum Dis.1995;54:959-64.

22. Brox JI. Regional musculoskeletal conditions: shoulderpain. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003;17:33-56.

23. Zamora-Navas P, Borrs Verdera A, Vargas MV, JimnezSecilla M, Rico Yez A. Rehabilitacin en las lesiones deltendn del msculo supraespinoso. Rehabilitacin(Madr). 2001;35:171-4.

24. Morrison DS, Frogameni AD, Woodworth P. Non-oper-ative treatment of subacromial impingement syndrome.J Bone Joint Surg (Am). 1997;79:732-7.

25. McConville OR, Iannotti JP. Partial-thickness tears of therotator cuff: evaluation and management. J Am AcadOrthop Surg. 1999;7:32-43.

26. Feng S, Guo S, Nobuhara K, Hashimoto J, Mimori K.Prognostic indicators for outcome following rotator cufftear repair. J Orthop Surg (Hong Kong). 2003;11:110-6.

27. Hashimoto T, Nobujara K, Hamada T. Pathologic evi-dence of degeneration as a primary cause of rotator cufftear. Clin Orthop. 2003;415:111-20.

28. Greve JM, Rossi JD, Cossermelli W, Ferreira Filho AA.Functional rehabilitation of degenerative tendinousinjuries of the shoulder. Rev Hosp Clin Fac Med SaoPaulo. 1991;46:78-81.

29. Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzic K, Croft PR.A pragmatic randomised controlled trial of local cortics-teroid injection and physiotherapy for the treatment of

new episodes of unilateral shoulder pain in primary care.Ann Rheum Dis. 2003;62:394-9.

30. Ludewid PM, Borstad JD. Effects of a home exercise pro-gramme on shoulder pain and functional status in con-struction workers. Occup Environ Med. 2003;60:841-9.

31. Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, FremontP, et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physio-therapy, or a combination of the two in the treatment ofadhesive capsulitis of the shoulder: a placebo-controlledtrial. Arthritis Rheum. 2003;48:829-38.

32. Werner A, Walther M, Ilg A, Stanhlschmidt T, Gohlke F.Self-training versus conventional physiotherapy in sub-acromial impingement syndrome. Z Orthop Ihre Gren-zgeb. 2002;140:375-80.

33. Randlov A, Ostergaard M, Manniche C, Kryger P, JordanA, Heegaard S, et al. Intensive dynamic training forfemales with chronic neck/shoulder pain. A randomizedcontrolled trial. Clin Rehabil. 1998;12:200-10.

34. Bang MD, Deyle GD. Comparison of supervised exercisewith and without manual physical therapy for patienswith shoulder impingement syndrome. J Orthop SportsPhys Ther. 2000;30:126-37.



Correspondencia:

Irene Ferreiro MarzoaServicio de RehabilitacinHospital Fundacin de VernCtra. de Lzara, s/n. Vern. OurenseE-mail: [email protected]



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