12 WALUYO
1
Laporan Individual Pasien DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Nomor Kode RS Nama RS : Kelas RS : Tanggal Keluar : Nomor Rekam Medik: Umur (Tahun) : Umur (Hari) : Tgl. Lahir : Kelas Perawatan : Jenis Kelamin : Nomor SEP : Tgl. Masuk : Jenis Perawatan : Cara Pulang : Berat Lahir : L O S : Diagnosa Utama : Diagnosa Sekunder : Prosedur : Hasil Grouping INA-CBG : Deskripsi : Tarif RS : Hari Rp. RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 11/08/2015 B 55 20098 01/08/1960 2 10/08/2015 1 - Sembuh 1 - Laki-Laki 1 - Rawat Inap C18.9 89.7 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 00948917 0 3302026 Special CMG : Tariff Top Up : 90.59 99.25 0,00 Rp. CHEMOTHERAPY SESSION FOR NEOPLASM COLON, UNSPECIFIED General physhical examination other microscopic examination of blood injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance Z51.1 1111R00108150005816 3.864.920,00 Rp. 2.044.600,00 Total Tarif : 3 - Kelas 3 Generated : 09:43:45 2015-08-12 Page 1 of 1
description
k
Transcript of 12 WALUYO
Laporan Individual Pasien
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Nomor Kode RS
Nama RS
:
Kelas RS :
Tanggal Keluar :
Nomor Rekam Medik:
Umur (Tahun) :
Umur (Hari) :
Tgl. Lahir :
Kelas Perawatan
:
Jenis Kelamin :
Nomor SEP :
Tgl. Masuk :
Jenis Perawatan
:Cara Pulang :
Berat Lahir :
L O S :
Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
Hasil Grouping
INA-CBG : Deskripsi :
Tarif RS :
Hari
Rp.
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 11/08/2015
B
55
20098
01/08/1960
2
10/08/2015
1 - Sembuh
1 - Laki-Laki
1 - Rawat Inap
C18.9
89.7
C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN
00948917
0
3302026
Special CMG : Tariff Top Up :
90.59
99.25
0,00Rp.
CHEMOTHERAPY SESSION FOR NEOPLASM
COLON, UNSPECIFIED
General physhical examination
other microscopic examination of blood
injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance
Z51.1
1111R00108150005816
3.864.920,00 Rp. 2.044.600,00Total Tarif :
3 - Kelas 3
Generated : 09:43:452015-08-12 Page 1 of 1
