1.15.2. Artritis y Osteomielitis. 3-3-2015
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Artritis infecciosa
Osteomielitis
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Factores predisponentes
Artritis Séptica
– Heridas penetrantes articulares
– Prótesis articulares
– Edad avanzada
– Artritis reumatoide
– Diabetes Mellitus
– Inmunosupresión
– IRC
– Endocarditis
– UDVP
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Artritis Séptica
• Localización:
• Rodilla 50 - 80 %
• Cadera 25 %
• Codo-Hombro 10 %
• Tobillo 10 %• Mano 5 %
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Manejo
• Siempre: artrocentesis antes de los
antibióticos; excluir artritis por cristales
• Hemocultivos + 50% aun sin fiebre
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Tratamiento
• Tratamiento antibiótico empírico urgente ev
• Drenaje de las grandes articulaciones por
artrocentesis, artroscopia o artrotomía
• Inmovilización inicial y rehabilitación
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Según tinción Gram articular
Cocos Gram - Ceftriaxona 1-2 gr/día ev
Alergia: Ciprofloxacino 400 mg/12 h ev
Cocos Gram + Cloxacilina 2 g/4 h ev + Gentamicina 3-5 mg kg/día ev
3-5 días
Si alergia: Vancomicina 15 mg/kg/12 h ev
BGN Ceftriaxona 2 gr/día ev + Gentamicina 3-5 mg kg/día ev
3-5 días
Si alergia: Ciprofloxacino + Gentamicina
No gérmenes o no
realizada
Cloxacilina 2 g/4 h ev + Ceftriaxona 2 gr/día ev
Si alergia: Vancomicina + Ciprofloxacino
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Según antecedentes
Factores De elección Alternativo
Sin factores de riesgo para
gérmenes atípicos, AR (S.
aureus) o MM (neumococo)
Cloxacilina 2 g/4 h ev +
Gentamicina 3-5 mg kg/día
ev
Vancomicina 15 mg/kg/12 h
Riesgo sepsis BGN:
ancianos, ITUs repetición,
cirugia abdominal reciente,
cirrosis
Ceftriaxona 2 gr/día ev +
Gentamicina 3-5 mg kg/día
ev
Riesgo SARM: colonización,
úlceras MMII, catéteres
Vancomicina 15 mg/kg/12 h
+ Ceftriaxona 2 gr/día ev
Daptomicina o linezolid
ADVP Cloxacilina 2 g/4 h ev +
Gentamicina 3-5 mg kg/día
ev
Vancomicina 15 mg/kg/12 h
Sospecha de gonococo Ceftriaxona 2 g/día ev
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Edad Patógenos Elección Alternativo
Lactantes < 3
meses
S. aureus, BGN, EGB Sin riesgo
SARM: Cloxa +
Cefalosp 3ª
Riesgo SARM:
Vanco + Cefalosp
3ª
Niños 3 m-14
años
S. Aureus 27%
S.pyogenes 14%
neumococo 14% meningococco
14%
Desconocido 37%
Vanco +
Cefalosp 3ª
ADULTOS
- Monoarticular
aguda
con riesgo ETS
sin riesgo ETS
- Monoarticular
crónica
Gonococo, S. aureus ,
estreptococos
S. aureus , estreptococos, BGN
Brucella, Nocardia,
micobacterias, hongos
Gram -: Cef 3ª
Vanco + Cef
3ª
Gram: Cocos GP en
racimos: Vanco
Vanco + Levo/cipro
- Poliarticular Gonococo, Lyme, FR, VHB,
vacuna rubeola, parvovirus
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Duración del Tratamiento
• H. influenzae, estreptococos y gonococo: 2
semanas
• S. aureus y BGNs: 4 semanas; 6 semanas si
osteitis
• A partir de la 3ª semana puede plantearse
fluorquinolonas orales si el gérmen es
sensible, asociada a rifampicina en infecciones
estafilocócicas
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Bursitis séptica
• Prepatelar, olécranon y trocantérea
• Inoculación directa o infección contigüa
• >80% S. aureus
• Sospecha clínica y confirma aspiración:
microbiología
• Antibióticos 14-21 días, aspiración diaria hasta
cultivo estéril. Tratamiento ev en casos graves
con inmunodepresión
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Osteomielitis. Clasificación: evolución clínica
• Aguda < 2 semanas
• Subaguda 2-4 semanas
• Crónica > 4 semanas
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Osteomielitis Clasificación: patogenia
• Primaria
• Secundaria
�Por contigüidad
�Postraumática
�Postquirúrgica
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OsteomielitisEtiología
• Causa más frecuente (> 50%): S. aureus
• Infecciones mixtas:
– Osteomielitis secundarias
– Osteomielitis crónicas
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OsteomielitisOtras etiologías (5-25%)
� RN Streptococcus, BGN
� Niños 3-5 años H. influenzae
� Anemia falciforme Salmonella
� ADVP P. aeruginosa
� Secundarias y nosocomiales BGN
� Vértebral Brucella, tuberculosis
� Anaerobios Bacteroides,Peptostreptoc.
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OsteomielitisPatogenia
hematógena
Metáfisis de huesos largos
vértebra
secundaria
Inoculación directa
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Secuestro óseo
Absceso subperióstico
Fístula
Fractura patológica
necrosis
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OsteomielitisClínica
• Trauma previo
• Niños: cuadro séptico
agudo
• Adultos: cuadro subagudo
• Dolor, impotencia
funcional
• Fístulas
hematógena
• Lesión de partes blandas
• Fiebre
• Signos locales
secundaria
isqu émica
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OsteomielitisDiagnóstico
Clínica
Diagnóstico por imagen
Alteraciones hematológicasy bioquímicas
Diagnóstico microbiológico directo
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Resonancia magnética osteomielitis vertebral
Gammagrafía con Indio osteomielitis de tibia
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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico
• DIRECTO
• INDIRECTO– Patógenos específicos como Brucella
Tinción urgente(Gram, ZN)
CultivoIdentificación y
antibiograma
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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo
Hemocultivo– 60% Positivo en: osteomielitis hematógenas
• niños
– Bajo rendimiento en:
• formas crónicas
• Osteomielitis isquémica
• Osteomielitis por contigüidad
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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo
Punción/aspiración– 60-70% cultivo positivo
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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo
Biopsia ósea– 90% cultivo positivo
– Recomendable cuando la punción con
aguja es negativa.
– adultos
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OsteomielitisDiagnóstico microbiológico directo
• Exudado de fístulas
– Muestra NOrecomendable
– Flora contaminante del trayecto fistuloso
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Las osteomielitis son unas de las infecciones
más difíciles de tratar y existen muy escasos
ensayos clínicos en que basarse.
Mucho de lo que conocemos del tratamiento
de las infecciones osteoarticulares proviene de
experimentación animal.
El hueso normal es altamente resistente a las
infecciones
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Tiempo de tratamiento
• Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos
blandos y porque tratamientos más cortos
se han asociado a recaídas, el tiempo
mínimo aconsejado son 6 semanas.
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Propiedades de algunos antibioticos Propiedades de algunos antibioticos utilizados en inf osteoarticulares.utilizados en inf osteoarticulares.
�� Rifampicina: Rifampicina: �� Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, Excelente actividad frente a Staphylococcus sp, en experimentacien experimentacióón animal la combinacin animal la combinacióón de n de rifampicina con otro atbco mrifampicina con otro atbco máás eficaz que los s eficaz que los tratamientos con antibiotico en monoterapia. tratamientos con antibiotico en monoterapia.
�� Actua en la fase estacionaria bacterianaActua en la fase estacionaria bacteriana
�� Capacidad de acciCapacidad de accióón en el interior del fagocito.n en el interior del fagocito.
�� Buenos resultados en OMC y artritis protBuenos resultados en OMC y artritis protéésicas sicas por estafilococos asociada a quinolonas o Bpor estafilococos asociada a quinolonas o B--lactamidos.lactamidos.
�� No puede administrarse en monoterapia al No puede administrarse en monoterapia al inducir rinducir ráápidamente resistencias,pidamente resistencias,
![Page 40: 1.15.2. Artritis y Osteomielitis. 3-3-2015](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/577c7e7c1a28abe054a15ece/html5/thumbnails/40.jpg)
BB--lactlactáámidosmidos
�� Las penicilinas isoxazolicas son los fLas penicilinas isoxazolicas son los fáármacos de rmacos de eleccieleccióón frente a S.aureus sensibles por su amplia n frente a S.aureus sensibles por su amplia experiencia, aceptables concentraciones experiencia, aceptables concentraciones óóseas y seas y expectro reducido. Principal problema absorciexpectro reducido. Principal problema absorcióón n errerráática, e imposibilidad de administrar las dosis tica, e imposibilidad de administrar las dosis requeridas (8requeridas (8--12 grs/dia) por v12 grs/dia) por víía oral.a oral.
�� Cefalosporinas de 1 Cefalosporinas de 1 ªª generacigeneracióón (Cefazolina), n (Cefazolina), antibiantibióótico de eleccitico de eleccióón en profilaxis quirn en profilaxis quirúúrgica, rgica, buena alternativa frente a S.aureus MS.buena alternativa frente a S.aureus MS.
�� Cefalosporinas de 3Cefalosporinas de 3ªª generacigeneracióónalcanzan altas nalcanzan altas concentraciones concentraciones óóseas. Buenos resultados en seas. Buenos resultados en osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y osteomilitis por Gram negativos, pie diabetico y OM por contigOM por contigüüidad. idad.
![Page 41: 1.15.2. Artritis y Osteomielitis. 3-3-2015](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/577c7e7c1a28abe054a15ece/html5/thumbnails/41.jpg)
ClindamicinaClindamicina
�� Alcanza altas concentaciones Alcanza altas concentaciones óóseas, 98% seas, 98% de las sde las sééricas.ricas.
�� Capacidad antiadherente en osteomielitis Capacidad antiadherente en osteomielitis experimentales.experimentales.
�� Actividad frente a anaerobios y Gram +.Actividad frente a anaerobios y Gram +.
�� Aumento de la resistencia del SA ACAumento de la resistencia del SA AC
�� Alternativa en OMC por SMRA AC Alternativa en OMC por SMRA AC
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Quinolonas• No esta indicada su utilización empírica en las infecciones osteoarticulares (anaerobios, S. aureus o enterobacerias resistentes) . Pueden ser muy útiles para infecciones con demostrada sensibilidad.
• Levofloxacino y moxifloxacino son los más eficaces frente a S.aureus.
• Excelente farmacocinética (buena biodisponibilidad, larga vida media ) , Concentración ósea 30-80% de las alcanzadas en suero, levofloxacino 50% en la cortical ósea, en sinovial > suero.
• Requiere utilización de dosis en el rango superior de las aprobadas. En experimentación animal 750 mgrs de levofloxacino parecen superiores a 500 mgrs.
• Baja toxicidad permite tratamientos prolongados. Dudas sobre toxicidad en la reparación ósea.
• Inducen BLEE y MRSA por uso prolongado
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Nuevos antibiótics frente a Gram +
• Linezolid:– Excelente biodisponibilidad y buena concentración ósea. Posibilidad de tto EV y oral.
– Sensible frente a MARSA, SCN, y enterococos resistentes a Vanco.
– Mala respuesta en osteomielitis experimentales por S.aureus.
– Toxicidad importante en tratamientos prolongados: pancitopenia, neuropatiasperifericas y neuritis óptica.
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Osteomielitis vertebral
• El importante lecho venoso entre los plexos
internos y externos
• las comunicaciones importantes con el
sistema venoso Porta
• el sistema valvular ....
explican el flujo retrógrado y
las frecuentes diseminaciones
infecciosas (y metastásicas)
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![Page 46: 1.15.2. Artritis y Osteomielitis. 3-3-2015](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/577c7e7c1a28abe054a15ece/html5/thumbnails/46.jpg)
Mujer de 55 años: espondilodiscitis a E. coli
2 meses
Osteomielitis vertebral
![Page 47: 1.15.2. Artritis y Osteomielitis. 3-3-2015](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/577c7e7c1a28abe054a15ece/html5/thumbnails/47.jpg)
Osteomielitis vertebral
Destrucción completa del disco y parcial de los 2 cuerpos vertebrales
![Page 48: 1.15.2. Artritis y Osteomielitis. 3-3-2015](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/577c7e7c1a28abe054a15ece/html5/thumbnails/48.jpg)
Acute hematogenous osteomyelitis
diagnosis
• Plain radiographs
• Technetium-99m bone scan +/- MRI
![Page 49: 1.15.2. Artritis y Osteomielitis. 3-3-2015](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042510/577c7e7c1a28abe054a15ece/html5/thumbnails/49.jpg)
Radiografía
• Soft tissue swelling
• Periosteal reaction
• Bony destruction
(10-12 days)
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Bone scan
Can confirm
diagnosis
24-48 hrs after
onset
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Osteomielitis aguda hematógena
Tratamiento
• Cirugía y antibióticos son complementarios, en ciertos casos los antibióticos solos pueden ser curativos
• La elección de los antibióticos se basa en la capacidad bactericida máxima, penetración ósea, menor toxicidad y menor coste
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Osteomielitis aguda hematógena
Tratamiento
• Los 5 principios de Nade
1. Un antibiótico apropiado es eficaz antes de la formación de pus
2. Los antibióticos no esterilizan tejidos avasculares o abscesos que requieren la eliminación quirúrgica
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Osteomielitis aguda hematógena
Tratamiento
3. Si la limpieza quirúrgica es eficaz los antibióticos podrán prevenir la recurrencia y el cierre primario de la herida será seguro
4. La cirugía no debe dañar los tejidos blandos u óseos isquémicos
5. Los antibióticos se continuarán tras la cirugía
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Osteomielitis aguda hematógena
Tratamiento
• Las 2 principales indicaciones de la cirugía en la osteomielitis aguda hematógena son:
1. La presencia de un absceso que requiera drenaje
2. Fracaso del tratamiento antibiotico
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Osteomielitis: Tratamiento
• Médico:• Agudas: antimicrobianos bactericidas 6-8 semanas desde desbridamiento o últimos hemocultivos positivos
• Crónicas: 6-8 semanas vía parenteral, luego V.O. Tiempo prolongado
• Quirúrgico:• Agudas: si no mejoría o complicaciones
• Crónicas: SIEMPRE
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Infecciones óseas y articulares
SAMS Cloxacilina o cefazolina Ceftriaxona
SARM Vancomicina Daptomicina
SAVI Daptomicina Linezolid
Estreptococos Penicilina G Na Ceftriaxona
BGNs intestinales Ciprofloxacino o
ceftriaxona o ertapenem
Cefepima
Pseudomona aeruginosa Ciprofloxacino o
ceftazidima o cefepima
Piperacilina-tazobactam
Anarobios Metronidazol Clindamicina