TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

2010Dr. Klaus Heider R.

POLITICS JANUARY 23, 2009First Embryonic Stem-Cell Trial Gests Approval From the FDA

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In a watershed moment for one of the most contentious areas of science and American politics, the U.S. Food and Drug Administration cleared the way for the first-ever human trial of a medical treatment derived from embryonic stem cells.

Geron Corp., a Menlo Park, Calif., biotechnology company, is expected to announceFriday that it received a green light from the agency to mount a study of its stem-cellTreatment for spinal cord injuries in up to 10 patients. The announcement caps moreThan a decade of advances in the company’s labs and come on the cusp of a widelyExpected shift in U.S. policy toward support of embryonic stem-cell research afterYears of official opposition.

FDA Approves Embryonic Stem-Cell Study 3:17WSJ´s Ron Winslow and Geron´s Dr.Thomas B. Okarma comment on the significance of the first human clinical trial.

Using embryonic stem-cells. WSJ´s Beckey Bright reports. “This is the dawn of a new era in medical therapeutics,” sais Thomas B. Okarma, Geron´s president and chief executive officer. The hope that stem-cells therapy will respair and regenerat diseased organs and tissue “goes beyond what pills and scalpells can ever do.”

IN FACT, HE SAID, BASED ON THE CURRENT LITERATURE AND EMERGING DATA FROM STASCIS, THE SPINE STUDY TRAUMA GROUP, A CONSENSUS-BASED GROUP OF THE WORLD'S 40 TOP SPINE SURGEONS, HAS RECOMMENDED THAT PATIENTS WITH AN ACUTE SCI, WITHOUT OTHER LIFE-THREATENING CONDITIONS, SHOULD HAVE EARLY DECOMPRESSION SURGERY WITHIN 24 HOURS OF INJURY.

Furthermore, he said, complication rates among individuals who received early intervention were about 20% lower than in those whose treatment was delayed.

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STASCIS: Early Surgery in Spinal Cord Injury STASCIS: Early Surgery in Spinal Cord Injury Improves Outcomes, Lowers ComplicationsImproves Outcomes, Lowers Complicationsby Caroline Cassels

April 29, 2008 (Chicago, Illinois) — Early decompressive surgery significantly improves outcomes and reduces complication rates in patients with spinal cord injury (SCI), a large multicenter study suggests.

Presented here at the American Association of Neurological Surgeons (AANS) 76th Annual Meeting, preliminary, 1-year results from the Surgical Treatment of Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS) showed 24% of patients who received decompressive surgery within 24 hours of their injury experienced a 2-grade or greater improvement on the American Spinal Injury Association (ASIA) scale, compared with 4% of those in the delayed-treatment group.

Objetivos:• 1. Reconocer la gravedad del TRM

• 2. Importancia de su prevención

• 3. Manejo por el médico general

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Caso Clínico:Hombre de 21 años de edad, ingresa a Hospital de Combarbalá traído por ambulancia, con intenso dolor de espalda.Paramédico refiere que el paciente intentó colgarse en un puente, cediendo la soga y cayendo desde 5 metros de altura.Examen físico: intenso dolor a la palpación del raquis a nivel de la unión dorsolumbar.

Rxs:

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Estadísticas EEUU (estimación):www.nscisc.uab.edu

• Incidencia:

40 casos por millón 12.000 casos nuevos al año,

excluyendo los que fallecen en el sitio del accidente.

• Prevalencia:

260.000 personas

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Edad promedio: 40 años

Sexo masculino: 80%

Lesión neurológica:- tetraparesia 38%- paraplejia 23%- paraparesia 22%- tetraplejia 17%

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CAUSAS:

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Edad Sin lesión Lesión sensitiva

Paraplejia C5-C8 C1-C4 Vent. mecánica

20 58,8 52,3 44,6 39,4 35,1 18,1

40 39,9 33,9 27,2 22,9 19,4 8,0

60 22,5 17,5 12,6 9,6 7,5 1,8

Espectativa de vida (años)

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Costos directos:

25 años 50 años

Lesión C1-C4 $3.273.270 $1.926.992

Lesión C5-C8 $1.8850.805 $1.172.070

Paraplejia $1.093.669 $745.951

Lesión motora parcial $729.560 $528.726

Costos indirectos: promedio US$65.384 anuales

US$56 billones anuales en EUA

Prevención:• www.thinkfirst.org• Siempre utilice cinturón de seguridad, al igual

que todos los pasajeros• Sillas de seguridad para niños en asientos

traseros• No se zambulla en agua sin conocer su

profundidad• Vestimenta adecuada a cada deporte • Seguridad en el manejo de armas de fuego, etc.

BÚSQUEDA: MANEJO PREHOSPITALARIO TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR AGUDO EVALUACIÓN DE LA LESIÓN ESPINAL TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR EN PEDIATRÍA MIELOPATÍA CERVICAL ESPONDILÓTICA HERNIA DEL NÚCLEO PULPOSO TRAUMÁTICA LATIGAZO CERVICAL LESIONES ESPINALES PENETRANTES FRACTURAS PATOLOGICAS, OSTEOPOROTICA

Y TUMORAL SCIWORA

DISTRIBUCIÓN DE LAS FRACTURAS DE COLUMNA:

• 15% COLUMNA DORSAL• 15% UNION DORSOLUMBAR• 15% COLUMNA

LUMBOSACRA

• 55% COLUMNA CERVICAL

BIOMECÁNICA,MECANISMOS DE LESIÓN:• COMPRESION

• FLEXIÓN

• EXTENSIÓN

• FLEXION LATERAL

• DISTRACCIÓN

• CIZALLAMIENTO

• ROTACIÓN

• PENETRACION

HASTA UN 5% DE LOS PACIENTES CON

UNA FRACTURA DE COLUMNA,

TENDRÁ UNA SEGUNDA LESIÓN ESPINAL,

POSIBLEMENTE NO ADYACENTE.

MANEJO PREHOSPITALARIO

1) REANIMACIÓN (A, B, C, D y E)

2) INMOVILIZACIÓN3) EXTRICACIÓN4) TRASLADO A UN CENTRO ESPECIALIZADO

• 1970: 55% LESION MEDULAR COMPLETA

• 1980: 39% LESION MEDULAR COMPLETA

• DISMINUYENDO TAMBIÉN EN FORMA SIGNIFICATIVA LA MORTALIDAD DE LOS PACIENTES POLITRAUMATIZADOS CON LESIONES DE COLUMNA CERVICAL.

• ESTE CAMBIO COINCIDE CON EL NACIMIENTO DE LAS UNIDADES DE RESCATE Y LA INMOVILIZACIÓN ESPINAL EL AÑO 1971.

INMOVILIZACIÓN ESPINAL:• LA INMOVILIZACIÓN ESPINAL ES HOY

PARTE INTEGRAL DE LOS SISTEMAS DE RESCATE Y MANEJO PREHOSPITALARIO.

• ¿A QUIENES?

¡ A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE FRACTURA DE COLUMNA !

• NO HAY EVIDENCIA CLASE I o II.

INMOVILIZACIÓN ESPINAL:• HASTA CUANDO SE MANTIENE LA

INMOVILIZACIÓN ESPINAL?

¡ HASTA HABER DESCARTADO COMPLETAMENTE UNA LESIÓN DE

COLUMNA INESTABLE !

ESTABILIDAD DE LA COLUMNA SUBAXIAL (White y Panjabi, 1990):

ES LA CAPACIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL, BAJO CARGAS FISIOLOGICAS, DE EVITAR LOS DESPLAZAMIENTOS QUE LESIONEN LA MEDULA ESPINAL o LAS RAICES NERVIOSAS (INCLUIDA LA CAUDA EQUINA), QUE PROVOQUEN DEFORMIDAD INCAPACITANTE o DOLOR, EN RELACION CON CAMBIOS ESTRUCTURALES.

INMOVILIZACIÓN ESPINAL:• TABLA ESPINAL CORTA• TABLA ESPINAL LARGA• COLLAR CERVICAL

RÍGIDO• SOPORTES LATERALES• CORREAS

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¿CUÁNDO SOSPECHAR UNA FRACTURA o LESIÓN INESTABLE DE COLUMNA?

1. POLITRAUMATIZADOS Y VICTIMAS DE TRAUMATISMOS DE ALTA ENERGÍA

2. TRAUMATIZADOS CON COMPROMISO DE CONCIENCIA

3. TRAUMATIZADOS CON DOLOR SOBRE EL RAQUIS

4. TRAUMATIZADOS CON SINTOMATOLOGÍA o SIGNOLOGÍA NEUROLÓGICA EN ALGUNA EXTREMIDAD

5. PRESENCIA DE:- RESPIRACIÓN ABDOMINAL- PRIAPISMO

TRAUMATIZADOS CON LESIONES POR ENCIMA DE LA CLAVÍCULA:

15% TENDRÁ UNA FRACTURA DE COLUMNA CERVICAL

LA RADIOGRAFÍA LATERAL DE LA COLUMNA CERVICAL,

PUEDE NO DEMOSTRAR UNA FRACTURA o LESIÓN INESTABLE DE LA COLUMNA CERVICAL EN HASTA UN 15% DE LOS PACIENTES.

FRACTURA DE COLUMNA Y TEC:• 5% DE PACIENTES CON TEC

TIENE UNA FRACTURA DE COLUMNA

• 25% DE PACIENTES CON FRACTURA DE COLUMNA TIENE UN TEC.

HASTA UN 10% DE LOS PACIENTESCON FRACTURA DE COLUMNA,

PRESENTARÁ UN NUEVO DÉFICITNEUROLÓGICO o EXACERBACIÓN DE SU DÉFICIT,

DURANTE EL MANEJO PREHOSPITALARIO.

MANEJO HOSPITALARIO INICIAL:

• REANIMACIÓN• INMOVILIZACIÓN• FLUIDOS• SONDAS• METILPREDNISOLON

A?• TRASLADO

• EVALUACIÓN CLÍNICA

• EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

EVALUACIÓN CLÍNICA:www.asia-spinalinjury.org

ESCALA MOTORA:

0 – AUSENCIA PARÁLISIS COMPLETA

1 – TRAZAS CONTRACCIÓN PALPABLE o VISIBLE.

2 – POBRE MOVILIDAD ACTIVA ELIMINANDO LA GRAVEDAD.

3 – REGULAR MOVIMIENTO ACTIVO CONTRA LA GRAVEDAD.

4 – BUENO MOVIMIENTO ACTIVO CONTRA CIERTA RESISTENCIA.

5 – NORMAL MOVIMIENTO ACTIVO CONTRA RESISTENCIA MÁXIMA.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LAS LESIONES MEDULARES (ASIA):

• LESIÓN MEDULAR COMPLETA: AUSENCIA DE TODA FUNCIÓN SENSITIVA Y

MOTORA MÁS ALLÁ DE TRES SEGMENTOS BAJO EL NIVEL NEUROLÓGICO LESIONAL.

• LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA: PRESERVACIÓN DE ALGUNA FUNCIÓN

SENSITIVA Y/O MOTORA MÁS ALLÁ DE TRES SEGMENTOS BAJO EL NIVEL NEUROLÓGICO LESIONAL.

NIVEL LESIONAL:• ÓSEO ó ESQUELÉTICO:

- NIVEL DE LA VÉRTEBRA CON LA MAYOR LESIÓN o DOS NIVELES VERTEBRALES ADYACENTES EN LAS LUXOFRACTURAS.

• NEUROLÓGICO: SEGMENTO MÁS CAUDAL EN QUE SE ENCUENTRA INTACTA TANTO LA FUNCIÓN SENSITIVA COMO LA FUNCIÓN MOTORA.

– SENSITIVO: ÚLTIMO DERMATOMA CON SENSIBILIDAD CONSERVADA EN FORMA BILATERAL.

– MOTOR: ÚLTIMO MÚSCULO CLAVE CON POTENCIA MUSCULAR ≥ 3, ESTANDO LOS MÚSCULOS CLAVES DE LOS SEGMENTOS SUPERIORES EN NIVELES NORMALES (GRADO 4 ó 5).

– ZONA DE PRESERVACIÓN PARCIAL: ZONA DISTAL AL NIVEL NEUROLÓGICO LESIONAL, EN LAS LESIONES COMPLETAS, CON ALGUN GRADO DE FUNCIÓN SENSITIVA y/o MOTORA.

AREAS SENSITIVAS CLAVES:• C2 – Protuberancia occipital• C3 – Fosa supraclavicular• C4 – Prominencia de la articulación acromioclavicular • C5 – Aspecto lateral de la fosa antecubital• C6 – Pulgar• C7 – Dedo medio• C8 – Meñique• D1 – Aspecto medial de la fosa antecubital• D2 – Apex de la axila• D3 – Tercer espacio intercostal (linea media anterior)• D4 – Cuarto espacio intercostal (linea media anterior)• D5 – Quinto espacio intercostal (linea media anterior)• D6 – Sexto espacio intercostal (linea media anterior)• D7 – Continuación del séptimo espacio intercostal (línea media anterior)• D8 - Continuación del octavo espacio intercostal (línea media anterior)• D9 - Continuación del noveno espacio intercostal (línea media anterior)• D10 - Continuación del décimo espacio intercostal (línea media anterior)• D11 - Continuación del décimo primer espacio intercostal (línea media anterior)• D12 – Ligamento inguinal en la región de la arteria femoral• L1 – Un tercio de distancia entre D12 y L2 en cara anterior muslo• L2 – Mitad anterior del muslo

L3 – Cóndilo femoral medial

L4 – Maléolo medial

L5 – Dorso del pié entre 1ª y 2ª MTTF

S1 – Ortejo menor, cara externa

S2 – Hueco popliteo, en línea media

S3 – Tuberosidad isquiática

S4-S5 – Area perianal

MÚSCULOS CLAVES:• C1-C4 – Utilizar el nivel sensitivo y el diafragma:

0 – sin movimiento3 – menos de 2 espacios intercostales5 – 2 espacios intercostales o más.

• C5 – Flexores de codo (biceps braquial y coracobraquial) • C6 – Extensores de muñeca (extensor carpi radialis longus y brevis• C7 – Extensores de codo (triceps)• C8 – Flexores interfalangicas distales (flexor digitorum profundus)• D1 – Intrínsecos de la mano (interóseos)• D2-L1 – Utilizar el nivel sensitivo y signo de Beevor (sobre o bajo D10)• L2 – Flexores de cadera (iliopsoas)• L3 – Extensores de rodilla (cuádrieps)• L4 – Dorsiflexores del tobillo (tibial anterior)• L5 – Extensor ortejo mayor• S1 – Flexor ortejo mayor• Esfínter anal: 0 – no hay contracción voluntaria

3 – contracción debil5 – contracción normal.

SINDROMES MEDULARES INCOMPLETOS:

• SÍNDROME MEDULAR CENTRAL• SÍNDROME DE BROWN – SEQUARD• SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR• SÍNDROME MEDULAR POSTERIOR• SÍNDROME DE CONO MEDULAR• SÍNDROME DE CAUDA EQUINA

CLASIFICACIÓN DE FRANKEL:

A PARÁLISIS COMPLETA

B FUNCIÓN SENSORIAL BAJO EL NIVEL LESIONAL

C FUNCIÓN MOTORA NO UTIL BAJO EL NIVEL LESIONAL

D FUNCIÓN MOTORA UTIL BAJO EL NIVEL LESIONAL

E FUNCIÓN NORMAL

- Dificultad en discriminar entre grados C y D.- Incapaz de dar cuenta de grados significativos de

recuperación de la función.

- Ha sido abandonada por su falta de sensibilidad.

ASIA Impairment Scale A Completa Ausencia de función motora o sensitiva por debajo del nivel

neurológico lesional, incluidos los segmentos sacros S4 y S5. 

B Incompleta Función sensitiva, sin función motora, por debajo del nivel neurológico lesional, con algún grado de sensibilidad en los segmentos sacros S4 y S5.

C Incompleta Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico lesional; más de la mitad de los músculos clave por debajo del nivel lesional con una potencia menor de 3. 

D Incompleta Preservación de la función motora por debajo del nivel neurológico lesional; la mayoría de los músculos clave con una potencia igual o mayor de 3. 

E Normal Función motora y sensitiva normal.

SHOCK MEDULAR:   

SE DEFINE COMO UNA CONTUSIÓN MEDULAR, MANIFESTADA

POR UN PERIODO DE 24 – 72 HORAS DE PARÁLISIS, ATONÍA Y

ARREFLEXIA.

EL RETORNO DE LA ACTIVIDAD REFLEJA POR DEBAJO DEL NIVEL

LESIONAL, EJ. REFLEJO BULBOCAVERNOSO, NOS INDICA EL TÉRMINO DEL SHOCK MEDULAR.

SACRAL SPARING, o SENSIBILIDAD SACRA:PRESENCIA DE SENSIBILIDAD PERIANAL Y/O CONTRACCIÓNVOLUNTARIA DEL ESFINTER ANAL.   LA PRESERVACIÓN DE LA FUNCIÓN SACRA PUEDE SER EL ÚNICO HALLAZGO EN UNA LESION MEDULAR INCOMPLETA, CON EL CONSIGUIENTE POTENCIAL DE RECUPERACIÓN.

RECUPERADO EL SHOCK MEDULAR, LA PRESENCIA DEL REFLEJOBULBOCAVERNOSO, INDICA UNA LESIÓN MEDULAR INCOMPLETA.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA:A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DEFRACTURA o DE LESIÓN INESTABLE DE LA COLUMNA.

- RADIOGRAFIAS SIMPLES- TC MULTICORTE- RADIOGRAFÍAS FUNCIONALES- RM (LIGAMENTOS, LATIGAZO)