1.1 betegvizsgálat.ppt [Kompatibilitási mód] · 2012.04.10. 5 Nyirokcsomók, h őmérséklet...
Transcript of 1.1 betegvizsgálat.ppt [Kompatibilitási mód] · 2012.04.10. 5 Nyirokcsomók, h őmérséklet...
2012.04.10.
1
BETEGVIZSGÁLATBETEGVIZSGÁLAT
Dr. Dunay Miklós PálSZIE ÁOTK Sebészet2012.
DefiníciókDefiníciók
Definíciók
Premedikáció– gyógyszeres beavatkozás az általános anesztézia
bevezetése előtt (részletesen lásd később)bevezetése előtt (részletesen lásd később)Szedálás (szedatívum, lásd: phenotiazinok)– nyugtatás
Anxiolysis (anxiolyticum, lásd: benzodiazepinek)– félelem oldása
Analgesia (analgeticum, lásd: opioidok, NSAID’s)– fájdalomcsillapítás
Definíciók
Hypnosis (hypnotikum, lásd: propofol)– gyógyszeresen előidézett „alvás”
Katalepszia (lásd: ketamin)– modellálható végtagmerevség– megtartott reflexek: szemhéj, cornea, garat, gége
Definíciók
Neuroleptanalgesia (NLA)– felületes alvás és fájdalommentesség
h i i ( b i h ) é i id k bi á ió– phenotiazin (v. butirophenon) és opioid kombinációAtaranalgesia– felületes alvás és fájdalommentesség– benzodiazepin és opioid kombináció
Definíciók
Anesztézia– lokális, regionális, általános anesztézia
é ék lé lj hiá d é– az érzékelés teljes hiánya egy adott testrészen vagy az egész testen
Általános anesztézia– hypnosis + analgesia + izomrelaxáció
(másképp: öntudatlanság és érzéketlenség reverzibilis állapota, melyhez analgesia, izomrelaxáció és hyporeflexia társul)
2012.04.10.
2
Definíciók
Balansz-anesztézia– több gyógyszer kombinációjával érhető el,
az adagok változtatásával a hatás kormányozható”:az adagok változtatásával a hatás „kormányozható :anesztetikumokkal a tudatállapot +/-analgetikumokkal a fájdalommentesség +/-izomrelaxánsokkal az izomrelaxáció +/-
Disszociatív anesztézia– katalepszia, perifériás analgesia, megváltozott
tudatállapot– disszociáció: thalamus, limbikus rendszer, kortex
Definíciók
hypnosis analgesia
izomrelaxáció
!
NationaleNationale
Faj
Kutya, macska
Fajta
Agarak, agárfélékthiopental? (relatív túladagolás, elhúzódó ébredés)f k é (d bi id é ülé )fektetés (decubitus, idegsérülés)
Boxerekfenotiazin? (hypotensio)
DobermannDCMP, véralvadási zavar
Staffordshire terrier, agarakalfa2-agonisták?
Fajta
Brachycephal fajtákpreoxigenizálás, rövid bevezetés, gyors intubálás,késői extubálás (fulladás elkerülése)késői extubálás (fulladás elkerülése)
Nagytestű fajták és egyedekoxigénhiányra érzékenyebbek
Heves vérmérsékletű fajták és egyedekszedatívumok hatása kevésbé kifejezettgyorsabb anyagcsere
2012.04.10.
3
Ivar
Hímivarúivartalanított?
Nőivarúvemhes?ivartalanított?
Kor
Újszülöttek és fiatal páciensekmetabolizmus és kiválasztás „éretlen”h l ihypoglycaemiahypoxiahypothermiafolyadékháztartás zavarai
Kor
Idős páciensekkeringési idő meghosszabbodik (anesztetikumok hatása később)hatása később)szövetek víztartalma csökkent, zsírtartalma emelkedettkisebb kompenzációs készség (stressz, terhelés, hypoxia esetén)
Testtömeg
Dózisszámítás: ttkg vagy tfm2? (tfm2 ≈ 0,1 x ttkg2/3)
Dóziskorrekció a testtömeg függvényében testfelszín (m2)korrekciós faktor
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
testtömeg (kg)
korrekciós faktor
Testtömeg
Normál tartományon kívül eső testtömegelhízott (kisebb dózis/ttkg)L á d ( áj űködé b űkülLesoványodott (májműködés beszűkült,TPP ↓, gyógyszerkötődés ↓)
AnamnesisAnamnesis
2012.04.10.
4
Korábbi események
Fiatalkori betegségek?Műtétek, altatások? Komplikáció, szövődmény?Általános állapot az utóbbi időben?Görcsök, epilepszia?Köhögés? Teljesítménycsökkenés?Táplálékfelvétel? Hányás, hasmenés?Vizeletürítési panaszok?Viszketegség?
Alkalmazott gyógyszerek
Megkezdett gyógyszerezés folytatása!– szívbetegség, endokrin betegség, epilepszia stb.
Interakciók?– bizonyos antibiotikumok anesztetikum hatásidő
növekedést eredményeznekIsmert gyógyszerérzékenység, allergia?Gyógyszerhatás alatti altatási tapasztalatok?
Jelen állapotJelen állapot
Általános állapot, tápláltsági állapot
Általános állapot, tápláltsági állapot vizsgálataneurológiai zavarok, shockos állapot, tudatállapot megítélésemegítéléseszedálás szükséges?
Légzés
Légzés vizsgálatahallgatózás, RTG (oedema, PTX, atelectasia, tüdővérzés rekeszsérv gyulladás tumor)tüdővérzés, rekeszsérv, gyulladás, tumor)
Keringés, szívműködés
Keringés vizsgálatakapilláris-újratelítődési idő (perifériás vérellátás)
álk há ák ( i ó i é i é é h k)nyálkahártyák (cianózis, anémia, vérveszteség, shock)pulzus (frekvencia, minőség, pulzusdeficit, hypovolaemia, shock, vérnyomás becslés)bőrelaszticitás (dehidráltság, vesefunkció)
Szívműködés vizsgálatahallgatózás, EKG, UH (billentyű-elégtelenségek, arrhythmiák, egyéb anomáliák)
2012.04.10.
5
Nyirokcsomók, hőmérséklet
Nyirokcsomók vizsgálatagyulladás, daganat
Belső testhőmérséklet vizsgálatahypothermiahyperthermia (izommunka, izgatottság) vagy láz
Labor
Minimálprogramfehérvérsejtszám (WBC)h k i (HT)haematokrit (HT)total plasma protein (TPP)kreatinin (Crea)karbamid (Urea)alanin-transzamináz (ALT)asparagin-transzamináz (AST)
Labor
Bővített vizsgálatnagy vérkép (pl. leukopénia, leukocitózis, eosinophilia)é l dá ( l i l d ű é é kvéralvadás (pl. ismeretlen eredetű vérzések,
disszeminált intravasalis coagulopathia/DIC,dobermann veleszületett véralvadási zavara,bizonyos daganatok)vérgáz-vizsgálatok(pl. shockos állapot, tüdő elváltozásai,koponya-, agytrauma miatti hyperventilatio)
Labor
Bővített vizsgálatelektrolitháztartás (pl. gyakori hányás, hasmenés, veseelégtelenség)veseelégtelenség)vérglükózvizeletvizsgálat
Anesztézia tervAnesztézia terv
ASA rizikó-osztályozás
American Society of Anesthesiologists
ASA 1ASA 1egészséges, tünetmentes állapot6 hét - 5 év
ASA 2enyhe fokú szisztémás betegség fennállásafunkcionális megjelenés nélkül3 nap - 6 hét, 5-8 év
2012.04.10.
6
ASA rizikó-osztályozás
ASA 3súlyos fokú szisztémás betegség fennállásafunkcionális megjelenéssel, de nem életveszélyesfunkcionális megjelenéssel, de nem életveszélyes állapot8-10 év
ASA 4súlyos fokú szisztémás betegség fennállása,amely az életet közvetlenül veszélyezteti0-3 nap, 10 év felett
ASA rizikó-osztályozás
ASA 5moribund állapot, a beteg valószínűleg műtéttel és műtét nélkül is 24 órán belül elpusztulműtét nélkül is 24 órán belül elpusztul
V (vészhelyzet)nincs idő klasszifikációra (CEPOD I.)
ASA rizikó-osztályozás
0 – 3 3 nap – 6 hét – 5 – 8 8 – 10 10 évnap 6 hét 5 év év év felett
ASA 4 ASA 2 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4
CEPOD sürgősségi osztályozás
Confidential Enquiry into Perioperative Deaths
CEPOD I : azonnali, életmentőCEPOD II : sürgősCEPOD III : közeljövőben tervezettCEPOD IV : halasztható beavatkozás
CEPOD sürgősségi osztályozás
azonnali,életmentő
sürgős(órák)
közel-jövőben
halaszt-hatóéletmentő
(percek)(órák) jövőben
tervezett(napok)
ható
CEPOD I CEPOD II CEPOD III CEPOD IV
Beavatkozás megtervezése
Tulajdonos hozzájárulási nyilatkozata!Beavatkozás időpontja, időtartamaAnesztézia módja, fájdalomcsillapítás módjaFelkészülés vészhelyzetekre
2012.04.10.
7
Koplaltatás, vízmegvonás
Koplaltatásaltatás/műtét előtt 6 óra(kivétel: fiatal és/vagy kistestű vészhelyzet )(kivétel: fiatal és/vagy kistestű, vészhelyzet,…)
Stabilizálás
Anomáliák kompenzációjadehidráció, elektrolit-eltolódás, acidózis (infúziós terápia)terápia)anémia, véralvadási zavarok, súlyos vérveszteség (transzfúzió)
Antibiotikum
Applikációaz hatásbelépés és a hatástartam figyelembe vételévelvételével
Profilaktikus antibiotikumoka bőrben nagy koncentrációt elérő antibiotikumok (csökkentik a kontamináció veszélyét)
Az általános anesztézia kivitelezéseAz általános anesztézia kivitelezése
Premed. → Indukció → Fenntartás → Ébredés
Premedikáció
Kedvező hatások↓ fájdalom, stressz, félelem, agresszivitás, O2-igény, balesetveszélybalesetveszély↓ anesztetikumok szükséges dózisa,mellékhatások, anyagfelhasználás, költségekexcitációs stádium elmarad, kiegyensúlyozott anesztézia
Bevezetés = indukció
Vénás út biztosításagyógyszerbeadás, folyadékpótlás, vészhelyzetekki áll k ál h li hkisállatoknál v. cephalica, v. saphena(esetleg v. femoralis, v. jugularis)
Bevezetés inj. (vagy inh.) anesztetikumokkalkevés mellékhatással rendelkező, gyors hatású, rövid hatásidejű vagy jól antagonizálható szerrela beteg indifferens, intubálható állapotba kerüllégcsőtubus levezetése
2012.04.10.
8
Fenntartás
Lehetőségekinjekciós (im., iv./TIVA), inhalációs vagy kombinációs
Célokminimális gyógyszerfelhasználás, sebészi tolerancia (öntudatlanság, érzékelés hiánya, fájdalommentesség, izomrelaxáció)
Az aneszteziológus feladataaz anesztézia mélységének kormányozása, monitorozás, homeostasis fenntartása
Ébredés
Anesztetikum-bevitel leállításamegkezdődik a kiürülés
Extubálásnyelési, köhögési reflex visszatérése után
Narkózis stádiumokNarkózis stádiumok
I. St. analgesiae = bódulat szakaszaII. St. excitationis = izgalmi szakaszIII. St. tolerantiae = sebészi narkózis
(a III. stádiumot korábban 4 részre osztották) – III/1. felületes anesztézia– III/2. sebészi tolerancia– III/3. mély anesztézia
IV. St. asphyxiae = túlaltatás, fulladás
Éter (Guedel 1951.)
Halotán Modern anesztetikumok
2012.04.10.
9
I. Stadium analgesiaebódulat szakasza
a kondíció és a temperamentum erősen befolyásoljaátmenet az öntudatlan állapot feléfokozatosan erősödő immobilizáció ataxia elfekvésfokozatosan erősödő immobilizáció, ataxia, elfekvésa szakasz végén a fájdalom tudatosulása kiesikizgatottság, ellenállás, emelkedett szívfrekvenciaszabálytalan légzésminta, emelkedett légzésszámtág pupillák, nyálzás, vizeletürítés, bélsárürítéselőesett pislogóhártya, ásítás, vokalizációa reflexek megtartottak, de a válasz elhúzódó leheta köhögési reflex kiváltható, nem lehet intubálniintravénás indukciónál a szakasz csak néhány sec
II. Stadium excitationisizgalmi szakasz
akaratlagos kontroll elvesztésekontrollálatlan, kiszámíthatatlan reakcióktachycardia arrhythmia hypertensiotachycardia, arrhythmia, hypertensioemelkedett légzésfrekvencia, szabálytalan légzéstág pupillák, elhúzódó ocularis reflexek, nystagmusköhögési reflex és gégereflex megtartott, nem lehet intubálniintravénás indukciónál a szakasz rövid, egyedüli jelek: izomremegés, izommerevség
III. Stadium tolerantiaesebészi narkózis
III/1. Felületes anesztézianyugodt, relaxált fekvéskisebb fájdalomra és tapintásra nincs reakciój psebészi manipulációra koordinálatlan mozgással reagálszívfrekvencia és vérnyomás normalizálódik, az arrhythmiák eltűnneklégzésfrekvencia normalizálódik, újra ritmusossá válikpupillák tágassága normál vagy kissé szűkült, a szem többi reflexe elhúzódóa szemtengely befordult (abrotált)izomtónus csökkent vagy megszűntaz állat intubálható
III. Stadium tolerantiaesebészi narkózis
III/2. Sebészi tolerancia stádiumaa felületes anesztézia jelei kifejezettebbé válnak
á i lá h ó k ió bé i i lmár nincs látható reakció sebészi stimulusra,fájdalmas beavatkozásra
III. Stadium tolerantiaesebészi narkózis
III/3. Mély anesztéziaaz összes reflexválasz kiesettá illák áli ltág pupillák, centrális szemtengely
felületes és szabálytalan légzés, csökkent frekvenciaváltozó szívfrekvencia.nincs látható reakció erős fájdalomingerre sem
IV. Stadium asphyxiaetúlaltatás
központi idegrendszer maximális gátlásacardiopulmonalis depresszió, shockcsökkenő vérnyomás és szívfrekvenciacsökkenő vérnyomás és szívfrekvenciaalig érezhető, gyenge pulzusanémiás nyálkahártyák3 másodperc feletti kapilláristelítődési időrendezetlen szívműködés, szívmegállásmaximálisan tág pupillákturgor nélküli szaruhártya
2012.04.10.
10
IV. Stadium asphyxiaetúlaltatás
azonnali újraélesztés szükséges!!!eredménytelen az újraélesztés, ha 5 perc után:a pupillák nem szűkülneka pupillák nem szűkülnek,a szaruhártya turgor nélküli,a szívműködés elégtelen,vérnyomás nem mérhető,etCO2 10 Hgmm alatt