105426739 Ulkus Peptikum PBL Nyoman Martha
-
Upload
aralerawon -
Category
Documents
-
view
84 -
download
10
Transcript of 105426739 Ulkus Peptikum PBL Nyoman Martha
BAB I
PENDAHULUAN
Ulkus peptikum merupakan salah satu penyakit yang masih sering ditemukan di
masyarakat. Prevalensinya dipengaruhi oleh tingkat sosial ekonomi dimana penyakit ini
banyak terjadi pada kelompok masyarakat dengan tingkat sosial ekonomi yang rendah,
dimana kejadiannya meningkat seiring dengan bertambahnya usia.1
Saat ini dipercaya bahwa penyebab utama ulkus peptikum adalah infeksi dari
lambung oleh bakteria yang disebut Helicobacter pylori (H.pylori).2,3 H.pylori
merupakan kuman patogen gram negatif, suatu bakteri yang menyebabkan peradangan
lapisan lambung yang kronis pada manusia. Bakteria ini bertahan hidup di tubuh
manusia dengan memanipulasi system sel imum yang penting.4 Ulkus peptikum juga
dapat dipicu oleh penggunaan non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAID) dalam
jangka waktu yang lama seperti penggunaan NSAID untuk pengobatan penyakit
osteoarthritis. Beberapa faktor lain juga turut berperan dalam menimbulkan penyakit
ini, seperti genetik, diet, alkohol, dan merokok.5,6
Penyakit ulkus peptikum dapat menimbulkan komplikasi yang serius bila tidak
ditangani dengan tepat. Komplikasi yang mungkin timbul adalah perdarahan, perforasi,
dan stenosis pilorik. Insiden perdarahan dan perforasi meningkat pada usia lanjut dan
pada pemakaian NSAID yang lama.2
Penanganan ulkus peptikum sendiri ditujukan untuk menghilang keluhan yang
timbul, menyembuhkan ulkus, mencegah kekambuhan, dan mencegah terjadinya
komplikasi. Penanganan ulkus peptikum saat ini terdiri dari terapi non medikamentosa
dan terapi medikamentosa, bila keduanya gagal dapat dilakukan tindakan operasi.
Semua hal tersebut dilakukan untuk mecapai tujuan terapi yang optimal.4,6
Mengingat masih banyaknya angka kejadian penyakit ulkus peptikum di
masyarakat Indonesia karena faktor resiko yang sangat tinggi di masyarakat seperti:
kebiasaan masyarakat untuk membeli obat tanpa resep dokter, infeksi Helicobacter
pylori yang kejadiannya sangat tinggi di Indonesia, maka sangatlah penting untuk
14
mempelajari penyakit ini terutama bagi para praktisis medis. Penulisan laporan ini
diharapkan dapat membantu penulis dan mahasiswa kedokteran lainnya untuk
memahami penyakit ulkus peptikum dan mengetahui korelasi antara perjalanan
penyakit dengan kehidupan biopsikososiokultural pasien.
1.1 Tujuan
Adapun tujuan dari PBL ini sesuai dengan latar belakang penulisan ini adalah :
1. Memahami tentang penyakit ulkus peptikum baik etiologi, faktor resiko,
diagnosis dan penatalaksanaannya.
2. Menganalisa faktor resiko ulkus peptikum pada kasus ini.
3. Mengetahui korelasi antara perjalanan penyakit dengan kehidupan
biopsikososiokultural pada pasien ini.
1.2 Manfaat
Adapun manfaat dari PBL ini adalah :
1. Dapat memahami secara lebih baik tentang ulkus peptikum baik etiologi, faktor
resiko, diagnosis dan penatalaksanaan terutama bagi dokter muda, pasien
maupun keluarganya.
2. Dapat mengetahui korelasi antara perjalanan penyakit ulkus peptikum dengan
kehidupan biopsikososiokultural pada pasien.
BAB I I
15
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum merupakan putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai
di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut
sebagai erosi. Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian
saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum,
dan setelah gastroenterostomi, juga jejenum.1
2.2 Epidemiologi
Ulkus peptikum merupakan penyakit yang masih banyak ditemukan di masyarakat.
Penyakit ini meningkat insidennya seiring dengan bertambahnya usia. Sekitar sepertiga
penderita ulkus duodenum berusia di atas 60 tahun. Sedangkan prevalensi infeksi
akibat Helicobacter pylori, yang merupakan salah satu penyebab utama ulkus
peptikum, sekitar 40-60% pada orang tua asimptomatik dan lebih dari 70% pada orang
tua dengan penyakit gastrointestinal. Perbandingan insiden ulkus peptikum antara laki-
laki dan perempuan yaitu 5-10 : 1. Tingkat komplikasi ulkus peptikum pada usia lanjut
lebih tinggi. Pada saat ini, sekitar 50% perforasi terjadi pada mereka yang berusia
diatas 70 tahun. Ulkus peptikum pada korpus lambung dapat terjadi tanpa sekresi asam
berlebihan.4
2.3 Etiologi Ulkus Peptikum
Saat ini, salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90% dari
ulkus duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi dari Helicobacter
pylori yang mana paling banyak membentuk koloni di sekitar antrum pylori.
Helicobacter pylori adalah kuman patogen gram negatif yang berbentuk batang/spiral,
dan merupakan microaerofilik berflagela yang hidup pada permukaan epitel dan
mengandung urease. H.pylori hidup di antrum, tetapi dapat bermigrasi ke proksimal
lambung dan membentuk koloid, suatu bentuk dorman bakteri. Infeksi kuman H.pylori
16
dapat menimbulkan pangastritis kronis diikuti atrofi sel mukosa korpus dan kelenjar,
metaplasia intestinal, dan hipoasiditas.2,3,8
2.4 Faktor Risiko Ulkus Peptikum
Ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya ulkus peptikum ini:
1. Diet
Makanan yang memperberat keluhan ulkus peptikum antara lain kopi,
rempah-rempah, makanan yang asam, panas, dan pedas, cokelat.
2. Merokok
Merokok dapat meningkatkan insiden ulserasi dan komplikasi lainnya,
memperlambat penyembuhan, menekan produksi bikarbonat, dan
menimbulkan refluks duodeno-gaster.
3. Obat
Non Steroidal Antiinflamatory Drugs (NSAID)
NSAID dapat merusak mukosa dan menekan produksi prostaglandin.
NSAID bersifat asam dan lipofilik sehingga mempermudah trapping ion
hidrogen masuk ke dalam mukosa dan menimbulkan kerusakan pada
mukosa.
4. Usia
H.pylori meningkat sesuai dengan usia.
2.5 Faktor Pertahanan Mukosa Gastro Duodenal
Epitel gaster dapat mengalami iritasi terus menerus oleh 2 faktor perusak, yaitu :
- Faktor endogen (HCl, pepsinogen/pepsin, dan garam empedu)
- Faktor eksogen (obat-obatan, alkohol, dan bakteri)
Untuk itu, terdapat suatu sistem untuk mempertahankan mukosa gastro duodenal
yang terdiri dari lapisan pre epitel, epitel, dan post epitel/sub epitel.
Lapisan pre epitel mengandung mukus-bikarbonat yang bekerja sebagai rintangan
fisikokemikal terhadap molekul seperti ion hidrogen. Sedangkan bikarbonat sendiri
memiliki kemampuan mempertahankan perbedaan pH, yakni pH 1-2 pada lumen
lambung dengan pH 6-7 di dalam sel epitel. Sekresi bikarbonat dirangsang oleh Ca2+,
prostaglandin, kolinergik, dan keasaman lumen.2
17
Lapisan epitel merupakan pertahanan kedua dari gastro duodenal, dengan cara
menghasilkan mukus, transportasi ionik sel epitel serta produksi bikarbonat yang dapat
mempertahankan pH intraseluler (pH 6-7), dan intracellular tight junction.2,9
Sistem mikrovaskular yang rapi dalam lapisan submukosa lambung adalah
komponen kunci dari pertahanan sub epitel. Sirkulasi yang baik dapat menghasilkan
bikarbonat untuk menetralkan HCl, memberikan asupan mikronutrien, dan oksigen,
serta membuang hasil metabolik toksik.2 Prostaglandin yang banyak ditemukan pada
mukosa lambung, memegang peran sentral dalam mempertahankan dan memperbaiki
sel epitel lambung, menghasilkan mukus-bikarbonat, menghambat sekresi sel parietal,
mempertahankan sirkulasi mukosa dan restitusi sel epitel.2
2.6 Patofisiologi Ulkus Peptikum
Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak dapat
menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidrochlorida dan pepsin). Erosi yang
terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, atau berkenaan
dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Adapun beberapa zat yang
menurunkan pertahanan mukosa lambung salisilat, NSAID, alcohol, dan rokok.6,7
Menurut Warren dan Marshall, ulkus peptikum terjadi oleh karena infeksi dari
Helicobacter pylori yang bersifat patogen. Bakteri ini dapat bertahan dalam suasana
asam lambung dan menembus mukosa lambung, lalu berkolonisasi disana. H.pylori
menghasilkan berbagai macam sitotoksin yang secara langsung dapat merusak epital
mukosa, seperti vacuolating cytotoxin (Vac A gen) yang menyebabkan vakuolisasi sel-
sel epitel. Selain itu, bakteri ini juga menghasilkan bermacam-macam enzim yang
dapat merusak epitel, seperti urease, protease, lipase dan fosfolipase. Urease
memecahkan urea dalam lambung menjadi amonia yang toksik terhadap sel-sel epitel,
sedangkan protease dan fosfolipase menekan produksi mukus sehingga menyebabkan
daya tahan mukosa menurun, merusak lapisan yang kaya lipid pada apikal sel epitel,
dan melalui kerusakan sel dapat menyebabkan asam lambung berdifusi balik sehingga
menimbulkan nekrosis yang lebih luas.2,3
18
2.7 Diagnosis Ulkus Peptikum
Diagnosis ulkus peptikum dapat ditegakkan melalui anamnesis mengenai gambaran
klinis ulkus peptikum, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
Secara umum, pasien ulkus peptikum biasanya mengeluh dispepsia. Dispepsia
merupakan sindrom klinis atau kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran cerna,
seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendawa, rasa terbakar, rasa penuh
ulu hati, dan cepat merasa kenyang. Rasa nyeri pada ulkus duodenum timbul waktu
pasien merasa lapar, dan rasa nyeri tersebut bisa membangunkan pasien tengah
malam (antara tengah malam dan jam 3 dini hari). Nyeri ini spesifik pada ulkus
duodenum (75%). Rasa nyeri hilang setelah makan, dan minum obat antasida.
Sedangkan rasa nyeri pada ulkus gaster timbul setelah makan. Rasa nyeri pada
ulkus gaster dirasakan di sebelah kiri, sedangkan rasa nyeri ulkus duodenum
dirasakan di sebelah kanan dari garis tengah perut. Rasa nyeri bermula dari bermula
pada satu titik (pointing sign) yang akhirnya difus, dan menjalar hingga ke
punggung. Hal ini kemungkinan disebabkan penyakit yang bertambah berat atau
komplikasi berupa penetrasi ke organ pankreas. Rasa nyeri pada ulkus peptikum
bersifat kronik, periodik, ritmik, dan kualitasnya steady and continue.2,3,9
2. Pemeriksaan Fisik
Ulkus tanpa komplikasi biasanya jarang menimbulkan kelainan fisik. Rasa nyeri
ulu hati pada daerah kiri atau kanan dari garis tengah perut dan penurunan berat
badan merupakan tanda fisik yang dapat dijumpai. Goncangan perut (succusion
splashing) yang dijumpai 4-5 jam setelah makan disertai muntah-muntah (isinya
biasanya makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya) merupakan tanda
adanya retensi cairan lambung karena komplikasi ulkus (gastric outlet obstruction
atau stenosis pilorus).2,3,9
3. Pemeriksaan Penunjang
Gambaran endoskopi ulkus berupa luka terbuka dengan pinggiran teratur, mukosa
licin dan normal disertai lipatan yang teratur keluar dari pinggiran ulkus. Sedangkan
gambaran pada proses keganasan adalah Boorman I/polipoid, B-II/ulseratif, B-III
19
infiltratif, B-IV/ linitis plastika (scirrhus). Untuk memastikan apakah terdapat
keganasan, dilakukan pemeriksaan histopatologi dengan biopsi melalui endoskopi.
Biopsi diambil dari pinggiran dan dasar ulkus minimal 4 sampel untuk 2 kuadran. Bila
ukuran ulkus besar, sampel diambbil dari 3 kuadran yaitu dari dasar, pinggir, dan
sekitar ulkus.2,3
2.8 Klasifikasi
Ulkus duodenal Ulkus LambungInsiden Usia 30-60 tahunPria: wanita 3:1Terjadi lebih sering daripada ulkus lambung
Insiden Biasanya 50 tahun lebihPria:wanita 2:1
Tanda dan gejala Hipersekresi asam lambungDapat mengalami penambahan berat badanNyeri terjadi 2-3 jam setelah makan; sering terbangun dari tidur antara jam 1 dan 2 pagi.Makan makanan menghilangkan nyeriMuntah tidak umumHemoragi jarang terjadi dibandingkan ulkus lambung tetapi bila ada milena lebih umum daripada hematemesis.Lebih mungkin terjadi perforasi daripada ulkus lambung.
Tanda dan gejala Normal sampai hiposekresi asam lambungPenurunan berat badan dapat terjadiNyeri terjadi ½ sampai 1 jam setelah makan; jarang terbangun pada malam hari; dapat hilang dengan muntah.Makan makanan tidak membantu dan kadang meningkatkan nyeri.Muntah umum terjadiHemoragi lebih umum terjadi daripada ulkus duodenal, hematemesis lebih umum terjadi daripada melena.
Kemungkinan Malignansi Jarang
Kemungkinan malignansi Kadang-kadang
Faktor Risiko Golongan darah O, PPOM, gagal ginjal kronis, alkohol, merokok, sirosis, stress.
Faktor Risiko Gastritis, alkohol, merokok, NSAID, stres
2.9 Diagnosis Banding Ulkus Peptikum
Diagnosis banding untuk ulkus peptikum, antara lain9 :
- Kanker lambung
- Kolesistitis
- Pankreatitis
20
- Abses hepar
2.10 Komplikasi Ulkus Peptikum
- Perdarahan
Insiden perdarahan 15-25%, meningkat pada usia lanjut (>60 tahun) akibat adanya
penyakit degeneratif dan meningkatnya pemakaian NSAID. Sebagian perdarahan
dapat berhenti spontan, sebagian memerlukan tindakan endoskopi terapi, tetapi bila
gagal dilanjutkan dengan tindakan operasi. Pantozol/PPI 2 ampul/100 cc NaCl
0,9% drip selama 10 jam secara parenteral dan diteruskan selama beberapa hari
dapat menurunkan kejadian ulang perdarahan. Sedangkan pemberian transfusi
dilakukan bila : a) TD sistolik <100 mmHg, b) Hb < 10 gr%, c) Nadi > 100 x/mnt,
d) HT < 30/jam, dianjurkan pemberian transfusi darah segar sampai HT ≥ 30.
- Perforasi, rasa sakit tiba-tiba, sakit berat, sakit difus pada perut
Insidennya 6-7%, dimana insiden perut meningkat pada usia lanjut karena proses
aterosklerosis dan meningkatnya penggunaan NSAID. Perforasi ulkus gaster
biasanya ke lobus hati kiri, dapat menimbulkan fistula gastrokolik. Penetrasi adalah
suatu bentuk perforasi yang tidak terbuka/tanpa pengeluaran isi lambung karena
tertutup omentum/organ perut sekitar. Terapi perforasi adalah dekompresi,
pemasangan nasogastrik tube, aspirasi cairan lambung terus menerus, pasien
dipuasakan dan diberi nutrisi parenteral total, dan pemberian antibiotika yang
diikuti tindakan operasi.
2.11 Penatalaksanaan Ulkus Peptikum
Penatalaksanaan ulkus peptikum terdiri dari terapi medikamentosa dan non
medikamentosa.2,3,9
1.Terapi Non Medikamentosa
- Istirahat
Istirahat yang cukup dapat mempercepat penyembuhan.
- Diet
21
Cabai, makanan yang merangsang, dan makanan yang mengandung asam dapat
menimbulkan rasa sakit, walaupun belum didapat bukti keterkaitannya. Pasien
mungkin mengalami intoleransi terhadap makanan tersebut, atau makanan
tersebut mempengaruhi motilitas usus. Dalam hal ini dianjurkan untuk
menghindari makanan tersebut. Beberapa peneliti menganjurkan makanan
biasa, lunak, tidak merangsang, dan diet seimbang.
Merokok sebaiknya dihindari. Merokok dapat menghalangi penyembuhan ulkus
gaster kronik, menghambat sekresi bikarbonat pankreas, menambah keasaman
bulbus duodenum, menambah refluks duodenogastrik akibat relaksasi sfingter
pilorus, sekaligus meningkatkan kekambuhan ulkus.
Alkohol sebaiknya dihindari karena dapat meningkatkan risiko perdarahan dan
komplikasi lain. Air jeruk yang asam, coca cola, bir, kopi tidak mempunyai
pengaruh ulserogenik pada mukosa lambung, tetapi dapat menambah sekresi
asam lambung sehingga sebaiknya jangan dikonsumsi saat perut kosong.
- Obat-obatan
Menghindari penggunaan NSAID karena seperti telah dijelaskan sebelumnya
bahwa NSAID dapat menekan produksi prostaglandin yang sangat berperan
dalam proteksi mukosa lambung. Saat ini telah tersedia COX 2 inhibitor yang
selektif untuk penyakit osteoartritis/rematoid artritis yang kurang menimbulkan
keluhan pada lambung.
2. Terapi Medikamentosa
- Antasida
Antasida bekerja sebagai penetralisir asam. Antasida diberikan dengan dosis 3 x
1 tablet atau 4 x 30 cc (3 kali sehari, dan sebelum tidur/ 3 jam setelah makan).
Preparat yang mengandung magnesium dapat menyebabkan BAB tidak
berbentuk, serta tidak dianjurkan pada penderita gagal ginjal karena dapat
menyebabkan hipermagnesemia dan kehilangan fosfat. Preparat yang
mengandung aluminium dapat menyebabkan konstipasi, dan neurotoksik, tetapi
bila dikombinasi kedua komponen saling menghilangkan efek sammping
22
sehingga tidak terjadi diare ataupun konstipasi. Preparat kalsium dapat
menyebabkan Milk Alkaline Syndrome (MAS) yaitu hiperkalsemia,
hiperfosfatemia, renal calcinosis, dan progresi ke arah gagal ginjal.
Obat Penangkal Kerusakan Mukus
- Koloid Bismuth
Mekanisme kerjanya belum jelas, kemungkinan membentuk lapisan penangkal
bersama protein pada dasar ulkus dan melindunginya dari pengaruh asam dan
pepsin, berikatan dengan pepsin, merangsang sekresi prostaglandin, bikarbonat,
dan mukus. Obat ini memiliki efek bakterisidal terhadap H.pylori sehingga
mengurangi kemungkinan terjadinya relaps. Obat ini diberikan dengan dosis 2 x
2 tablet sehari. Efek sampingnya berupa tinja berwarna kehitaman sehingga
menimbulkan keraguan terhadap perdarahan. Efek samping jangka panjang
berupa neurotoksik.
- Sukralfat
Mekanisme kerjanya melalui pelepasan kutub aluminium hidroksida yang
berikatan dengan kutub positif molekul protein membentuk lapisan
fisikokemikal pada dasar ulkus sehingga dapat melindungi ulkus dari pengaruh
agresif asam dan pepsin. Selain itu, sukralfat dapat membantu sintesis
prostaglandin, bekerja sama dengan EGF, meningkatkan sekresi bikarbonat dan
mukus, serta meningkatkan daya pertahanan dan perbaikan mukosa. Dosisnya 4
x 1 gram sehari. Efek samping berupa konstipasi.
- Prostaglandin
Obat ini bekerja dengan cara mengurangi sekresi asam lambung, menambah
sekresi mukus, bikarbonat, dan meningkatkan aliran darah mukosa serta
meningkatkan pertahanan dan perbaikan mukosa. Biasanya digunakan sebagai
penangkal terhadap ulkus akibat pemakaian NSAID. Contoh prostaglandin
adalah misoprostol dan telah diakui oleh FDA. Dosisnya 4 x 200 mg atau 2 x
400 mg pagi dan malam hari. Efek sampingnya berupa diare, mual, muntah, dan
23
menimbulkan kontraksi otot uterus/perdarahan sehingga tidak dianjurkan pada
ibu hamil.
- Antagonis Reseptor H2
Contoh dari obat ini adalah ranitidin, cimetidin, dll. Obat ini bekerja dengan
cara memblokir efek histamin pada sel parietal sehingga sel tersebut tidak dapat
dirangsang untuk mengeluarkan asam lambung. Inhibisi ini bersifat reversibel.
Dosis terapi untuk ranitidin 300 mg malam hari, dan cimetidin 2 x 400 mg atau
800 mg malam hari. Dosis pemeliharaan untuk ranitidin 150 mg, dan cimetidin
400 mg. Efek sampingnya berupa pansitopenia. neutropenia, anemia,
trombositopenia, ginekomastia, konfusi mental khusus pada usia lanjut, dan
gangguan fungsi ginjal terutama pada pemberian cimetidin.
- Proton Pump Inhibitor/PPI
Contoh obat ini adalah omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, dll. Mekanisme
kerjanya adalah memblokir kerja enzim K+H+ ATPase yang akan memecah
K+H+ ATP untuk menghasilkan energi yang digunakan untuk mengeluarkan
asam HCl dari kanalikuli sel parietal ke dalam lumen lambung. Efek penekanan
sekresi asam maksimal 2-6 jam dan lama efek kerjanya 72-96 jam. Dosis yang
diberikan untuk omeprazole 2 x 20 mg/ standar dosis atau 1 x 40 mg/ dobel
dosis, dan lanzoprazole/pantoprazole 2 x 40 mg/standar dosis atau 1 x 60 mg/
dobel dosis. Efek sampingnya pada jangka panjang akan menimbulkan
kerusakan gastrin darah dan menimbulkan tumor karsinoid.
Pengobatan Untuk Infeksi Helicobacter Pylori
- Terapi tripel
Kombinasinya adalah :
1. PPI 2 x 1
Amoksisilin 2 x 1 g/hari
Klaritromisin 2 x 500 mg
2. PPI 2 x 1
24
Amoksisilin 2 x 1 g/hari
Metronidazol 2 x 500 mg
3. PPI 2 x 1
Klaritromisin 2 x 500 mg/hari
Metronidazol 2 x 500 mg
Masing-masing diberikan selama 7-10 hari
- Terapi kuadripel
Jika gagal dengan terapi tripel maka dianjurkan memberikan regimen dengan
terapi kuadripel, yaitu :
PPI 2 x 1
Bismuth Subsalisilat 4 x 2 tablet
MNZ 4 x 250
Tetrasiklin 4 x 500 mg
3. Tindakan Operasi
Indikasi operasi pada ulkus peptikum adalah :
- Elektif, karena gagal terhadap pengobatan
- Darurat, karena terdapat komplikasi berupa perforasi, perdarahan, atau stenosis
pilorik
- Ulkus gaster dengan dugaan keganasan pada korpus dan fundus (70%
keganasan)
Ulkus pada daerah antrum dilakukan anterektomi, dan Bilroth 1
anastomosis/gastroduodenostomi, bila disertai ulkus duodenum dilakukan vagotomi.
Ulkus di daerah esofago-gastrik dilakukan operasi radikal/subtotal gastrektomi dengan
Roux-en-Y/esofagogastro jejunostomi (prosedur Csendo).
2.12 Prognosis
Pada sebagian besar kasus ulkus peptikum, bila terapi diberikan dengan tepat dan
teratur maka kesembuhan akan terjadi dalam enam sampai delapan minggu. Beberapa
dapat mengalami kekambuhan sehingga memerlukan terapi jangka panjang.10
25
BAB III
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama : INR
Umur : 89 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Br. Dajan Peken Mengwitani
Pekerjaan : Tidak berkerja
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Bali
No CM : 01.45.90.23
Tanggal MRS : 10-02-2011
Tanggal kunjungan : 28-04-2011
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati
Pasien datang sadar diantar keluarga dengan keluhan nyeri pada ulu hati. Pasien
sudah sering mengeluhkan keluhan seperti ini kira-kira sejak satu tahun SMRS.
Rasa nyeri yang dirasakan seperti diremas-remas. Keluhan nyeri di ulu hati ini
dikatakan berkurang jika pasien makan dan semakin parah ketika pasien lapar dan
dimalam hari. Keluhan ini mengganggu keseharian dan tidur pasien. Rasa nyeri
seperti dirasakan terus berulang-ulang dalam satu tahun ini. Rasa nyeri dua bulan
26
belakangan ini semakin parah, terutama 3 hari SMRS sehingga pasien dibawa ke
RSUP Sanglah.
Pasien juga mengeluhkan rasa mual dan muntah yang dirasakan sejak ±7 hari
SMRS. Rasa mual ini dirasakan cukup berat sehingga membuat pasien tidak ingin
makan. Pasien memuntahkan makanan yang beberapa jam yang lalu dimakannnya.
Pasien muntah 2-3 kali sehari dengan volume ± satu gelas belimbing (100cc).
Pasien menyangkal adanya warna kehitaman dan darah segar pada muntahannya.
Pasien mengatakan lebih lega setelah muntah.
Pasien juga mengelukan badan terasa lemah sejak ±7 hari SMRS. Lemas
dikatakan pada seluruh tubuh dan membuat pasien tidak dapat beraktifitas dengan
baik karena keterbatasan tenaganya. Perasaan cepat lelah ini sudah dirasakan pasien
sejak ± 2 bulan ini, namun ±7 hari SMRS dirasakan semakin memberat.
Pasien juga mengatakan bahwa pasien diaktakan semakin kurus oleh orang-
orang disekitarnya, namun pasien tidak pernah mengukur berat badanya untuk
memastikan terjadinya penurunan berat badan.
BAB diakatakan lancer tidak ada masalah, BAB kehitaman disangkal oleh
pasien. BAK dikiatakan lancar dan seperti biasanya, kencing batu disangkal oleh
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit batu ginjal. Pasien sejak beberapa bulan ini
mengeluh nyeri pinggang dan keluar batu saat BAK. Setelah dibawa kedokter dan
dilakukan foto rongten didiagnosis dengan batu staghorn kiri. Pasien diberikan
beberapa obat dan salah satunya merupakan obat penghilang rasa sakit. Pasien
mengatakan rajin meminum obat tersebut karena mampu mengurang rasa sakit
yang dialami pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit hati dan
penyakit jantung disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
27
Tidak ada anggota keluarganya yang menderita keluhan seperti ini sebelumnya.
Riwayat rematik di keluarga dikatakan tidak ada. Riwayat penyakit sistemik dalam
keluarga disangkal.
Riwayat Pribadi dan Sosial
Sebelumnya pasien bekerja sebagai petani yang mempunyai riwayat pola
makanan yang tidak teratur. Saat ini pasien hanya melakukan aktivitas ringan,
seperti berjalan-jalan di sekitar rumah. Pasien tidak memiliki riwayat merokok,
ataupun minum minuman beralkohol. Saat ini pasien tinggal bersama.
3.3 Pemeriksaan fisik
Status present:
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi : 104 x/mnt
Respirasi : 20 x/mnt
Suhu aksila : 36,8 °C
Berat badan : 59 kg
Tinggi badan : 167 cm
BMI : 21 kg/m2
Status general:
Mata : anemi + / +, ikterus - / -
THT : Tonsil : T1/T1 hiperemis (-)
Lidah: atrofi papil (-), buffy tongue (-)
Leher : JVP+ 2 cmH2O; Pembesaran kelenjar (-)
Thorax
Cor :
28
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Pulsasi iktus kordis tidak teraba
Perkusi: Batas atas jantung : ICS II
Batas bawah jantung : ICS V
Batas kanan jantung : PSL kanan
Batas kiri jantung : MCL kiri
Auskultas : Cor : S1S2 tunggal regular; murmur tidak ada
Pulmo : Vesikuler +/+; Ronki -/-; Wheezing -/-
Pulmo :
Inspeksi : simetris
Palpasi : VF +/+
Perkusi: sonor/sonor
Auskultasi : ves +/+, Rhonki -/-, Wh -/-
Abdomen : Inspection : Distention (-)
Auscultation: Bowel Sound (+) Normal
Percussion : Tympanic (+), CVA Tenderness -/-,
Palpation : nyeri tekan (+) epigastrium, Liver & Spleen tidak
teraba
Ekstremitas : akral hangat ++/++
Edema --/--
3.4 Pemeriksaan Penunjang
29
Darah Lengkap 10/02/2011 22/02/2011 Nilai Normal
WBC 8,57 11,8 4,1 – 10,9Ne 64,4%
5,5277,9%
9,247 – 80%2,5 – 7,5
Ly 25,8%2,21
10,6%1,2
13 – 40%1 – 4
Mo 8,63%0,74
10,3%1,2
2 – 11%0,1 – 1,2
Eo 0,394%0,034
0,7%0,1
0 – 5%0,0 – 0,5
Ba 0,788%0,068
0,5%0,1
0 – 2%0,0 – 0,1
RBC 2,57 3,59 4,0 – 5,2HGB 6,4 10,2 12,0 – 16,0HCT 19,0 29,6 36,0 – 46,0PLT 230 246 140 – 440MCV 92,4 92 80 – 100MCH 31,5 31,5 26 – 34
MCHC 33,9 34,3 31 – 36RDW 14,0 15,7 11,6 – 14,8
1. Kimia Darah
2. AGD 10/02/2011
Parameter Result Remarks Reference range
pH 7,46 High 7,35 – 7,45
pCO2 34 Low 35,0 – 45,0
pO2 66 80.0 – 100,0
Hct 39 37,0 – 49,0
30
Parameter 10/02/2011 Nilai NormalSGOT 41,57 11,00 - 33,00SGPT 42,34 11,00 – 50,00Bun 29,02 10,00 – 23,00
Creatinin 1,51 0,50 – 1,20Natrium 129,00 135,00 – 147,00Kalium 5,10 3,50 – 5,50GDS 99,73 70-140
HCO3- 23,60 22,0 – 26,0
TCO2 20,3 Low 24,0 – 30,0
BE(B) -3,4 Low -2 – 2
SO2c 94 95,0 – 100,0
THBc 5,9 Low 13,0 – 18,0
Natrium 137,0 135,0 – 145,0
Kalium 4,5 3,4 – 4,8
4. Pemeriksaan EKG (10/02/2011)
Irama sinus, HR 94x/menitAxis normalPR interval NQRS kompleks <0,12ST change –T inverse –Kesimpulan : sinus rhytm
5. EGD (08/03/11)Kesimpulan: Pangastritis superficial
Ulkus Bulbus Duodenum
31
6. Biopsi – PA (10/03/11)Sediaan biopsy tampak mukosa bulbus duodenum, pada lamina propia tampak
sebukan infiltrate sel-sel limfosit dan plasma sedang, pada pewarnaan giemsa Hp
(-), tidak tampak tanda-tanda spesifik maupun ganas pada sediaan ini.
3.5 Diagnosis
Ulkus bulbus duodenum e.c NSAID
CKD st III e.c susp PNC dd NO
Hipertensi stage I
Hiponatremi e.c lose
Anemia NN e.c susp ocullt bleeding on ulkus bulbus duodenum
3.6 Penatalaksanaan
MRS
Diet Lunak (35 kkal 0,8 gr prot/kgBB/hr)
IVFD Nacl 0,9% 20 tpm
Antasid syr 3 x CI
Sucralfat syr 3 x CI
32
Pantoprazole 2 x 40 mg
Captoprili 3 x 25 mg/hr
Tranfusi PRC smp Hb 10 g/dl
3.7 Alur Kunjungan Lapangan
Penulis menyadari bahwa untuk menerapkan pengetahuan pada masyarakat
mengenai bahaya dan pentingnya penanggulangan masalah ulkus peptikum
memerlukan suatu usaha yang berkesinambungan mengingat hal ini sangat
berhubungan dengan pola hidup pasien yang berkaitan erat dengan kejadian penyakit
ini.
Kunjungan yang dilakukan pada tanggal 28 April 2011 bertujuan untuk
mengenal lebih dekat kehidupan pasien serta masalah apa saja yang saat ini dihadapi
berkenaan dengan kesehatannya. Berdasarkan kunjungan yang dilakukan, maka kami
mencoba memberikan jawaban dari permasalahan yang ada di pasien. Adapun
intervensi yang kami lakukan adalah:
a. Edukasi pada pasien untuk meningkatkan pengetahuan pasien atau
keluarga tentang ulkus peptikum (penyebab, tanda dan gejala,
penanganan dini, pencegahannya).
b. Memotivasi keluarga untuk ikut terlibat dalam perawatan pasien.
c. Menyadarkan pasien atau keluarga akan pentingnya perilaku hidup
sehat.
3.8 Daftar Masalah
Adapun permasalahan yang kami dapatkan adalah sebagai berikut :
1. Pasien belum sepenuhnya mengerti mengenai penyakit yang dideritanya, antara
lain:
Arti dari penyakit yang dideritanya yakni Ulkus Peptikum
33
Faktor resiko Ulkus Peptikum
Penanganan awal yang dapat dilakukan
Komplikasi yang dapat ditimbulkan jika terlambat mendapatkan
penanganan.
2. Masalah pola makan pasien yang tidak teratur karena kebiasaan dan
penghasilan yang minim. Selain itu pasien memiliki menu makan yang itu-itu
saja karena istrinya yang juga sudah tua tidak mampu untuk memasak dalam
jumlah banyak dan sangat jarang kepasar. Tetapi terkadang akan pasien yang
tinggal tidak jauh dari rumah pasien membawakan lauk-pauk dan buah-buahan.
Namun hal ini jarang, kira-kira 2-3 kali perbulan.
3. Pasien yang hanya tinggal bersama istrinya yang juga telah berumur membuat
pasien jarang ada yang mengawasi, baik untuk kebersihan diri maupun untuk
kebersihan rumahnya. Lingkungan rumah pasien yang cukup kotor dengan
sanitasi yang sangat kurang, menyebabkan tingginya resiko untuk munculnya
berbagai macam jenis penyakit infeksi.
4. Kebiasaan anak pasien untuk membelikan pasien obat penghilang rasa sakit,
untuk menghilangkan rasa sakit piggang yang terkadang pasien rasakan.
5. Pasien saat ini sudah tidak pernah pergi kesawah lagi karena masih merasa
lemas, sehingga pendapatan berkurang. Pasien hanya mengandalkan uang yang
diberikan oleh anak-anaknya untuk membeli kebutuhan sehari-hari dan untuk
berobat. Hal ini menyebabkan pasien berusaha untuk menghemat
pengeluarannya termasuk membatasi jenis makanan yang dimasak.
3.9 Analisis Kebutuhan Pasien
A. Kebutuhan fisik-biomedis
Kecukupan Gizi
34
Pasien dengan ulkus peptikum diharapkan untuk tidak memakan makanan yang
merangsang keluarnya asam lambung seperti makanan yang terlalu pedas dan
terlalu asam. Pemberian makanan lunak atau bubur saring tidaklah ada bedanya
dengan makanan biasa, karena keduanya tetap merangsang pengeluaran asam
lambung. Namun, beberapa peneliti tetap menyarankan makanan biasa, agak lunak
(agar lebih mudah dicerna transit time berkurang), tidak merangsang, dan diet
seimbang. Sedangkan kebutuhan makanan pada pasien CKD adalah retriksi protein
yaitu 0,6-0,8 gr/kgBB/hari (50% protein dianjurkan yang mempunyai nilai biologi
tinggi) dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari. Sebab kelebihan protein tidak
disimpan dalam tubuh tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain yang
terutama diekskresikan melalui ginjal. Oleh karena itu, diit tinggi protein pada
pasien penyakit ginjal kronik akan mengakibatkan penimbunan substansi nitrogen
dan ion anoganik lain dan mengakibatkan gangguan klinis dan metabolik yang
disebut uremia. Sedangkan untuk hipertensi yang dimiliki pasien dianjurkan untuk
memberikan diet rnadah garam yaitu < 5 gr NaCl.
Perhitungan kebutuhan kalori bagi pasien ini yaitu dapat menggunakan berat badan
ideal. Kebutuhan kalori pasien dapat dijelaskan sebagai berikut: Berat badan pasien
59 kg dan tinggi badan pasien 167 cm sehingga berat badan ideal pasien adalah
90% x (TB-100) x 1 kg = 60 kg. kebutuhan kalori pasien perharinya didapatkan 30
kkal x 60 = 1800 kkal/hr. Sedangkan untuk kebutuhan protein pasien 0,8 gr x 60 =
48 gr/hr
Total kalori yang dibutuhkan
Kebutuhan kalori = 1800 kkal
Pasien memiliki aktivitas sedang = 1800 kkal + (20% x 1800)
= 2160 kkal
Stress metabolik = 2160 kkal + (20% x 2160)
= 2592 kkal
35
Nutrisi harian pasien:
Jenis Ukuran dalam
sehari
Karbohidrat
(gr)
Protein
(gr)
Lemak
(gr)
Kalori
(kkal)Nasi
TempeTelur ayam Sayur
Total
200 gr(1,5 gelas)(5 potong sedang) 75 gr2butir100 gr(1 gelas)
80
20
-10
110
8
1510 403
76
-
7,5624
37,5
350
2009538050
1075
Dari hasil perhitungan nutrisi harian pasien, kalori yang dihasilkan masih belum
mencukupi untuk mencapai berat badan ideal dimana konsumsi protein melebihi
kebutuhan yang dianjurkan. Menurut pengakuan pasien, dalam sehari pasien biasa
makan 3 kali sehari dengan porsi setengah piring tiap kali makan dengan uraian
menu pagi dan siang berupa nasi putih, tempe, telur, dan sayur. Sedangkan menu
malam biasanya tanpa sayur. Menu tersebut diatas terkadang berubah, hal ini
tergantung kondisi keuangan pasien. Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan,
biasanya hanya makan buah saat hari raya saja dan lebih sering berupa buah pisang,
apel, dan jeruk
B. Anjuran Nutrisi Perhari
Waktu Makanan Jumlah Satuan Kalori (kkal)
Pagi Nasi 70 gr 2/3 gelas 120Telur ayam 30 gr 1 butir 75Ikan segar 50 gr 1 potong 85Minyak 5 gr 1 sdm 45Gula Pasir 10 gr 1 sdm 37Sayuran 50 gr ½ gelas 25
Snack Pisang 50 gr 1 buah 40
36
Susu sapi 200 gr 1 gelas 95Gula pasir 10 gr 1 sdm 37
Siang Nasi 130 gr 1 gelas 200Ikan segar 100 gr 2 potong 190Sayuran 100 gr 1 gelas 50Pisang 50 gr 1 buah 40Minyak 5 gr 2 sdm 45Tempe 75 gr 3 potong
sedang125
Snack Tepung 25 gr 4 sdm 88Susu 100 gr 1 gelas 96Gula Pasir 10 gr 1 sdm 37
Malam Nasi 125 gr 1 gelas 219Ayam 200 gr 2 potong
sedang190
Tempe 50 gr 2 potong sedang
75
Sayuran 100 gr 1 gelas 50Pisang 50 gr 1 potong 40Minyak 5 gr 2 sdm 45
Dari data nutrisi harian pasien tersebut jika dibandingkan dengan tabel anjuran
nutrisi, sangat dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan sedikit
mengurangi asupan protein sedangkan lemak hanya secukupnya. Asupan harian pasien
sedikit berkurang dibandingkan dengan anjuran dikarenakan nafsu makan pasien jauh
menurun semenjak menderita penyakit ini dan konsumsi makanan harian pasien sangat
dipengaruhi oleh keadaan ekonomi pasien yang tidak menentu. Pasien juga diharapkan
mengkonsumsi suplemen untuk tambahan asupan vitamin.
3.10 Akses pelayanan kesehatan
Akses pelayanan kesehatan dari rumah pasien tergolong mudah. Sekitar + 2 km dari
rumah pasien terdapat puskesmas pembantu yaitu puskesmas Mengwi I, yang dapat
ditempuh dalam waktu 15 menit. Hanya saja peralatan medis di puskesmas ini belum
lengkap, sehingga pasien terkadang harus pergi ke RSUP Sanglah Denpasar yang
jaraknya cukup jauh untuk mendapatkan pengobatan yang komprehensif. Jika sedang
37
sakit pasien biasanya harus meminta tolong anaknya untuk control ke RSUP Sanglah
Denpasar, untuk mengantarkan pasien berobat.
3.11 Lingkungan
Penderita tinggal di lingkungan yang cukup padat penduduknya. Rumah penderita
merupakan bangunan permanen yang berdiri di atas tanah seluas kurang lebih 2 are.
Bangunan rumah penderita terlihat tidak terawat, beratapkan genteng, tembok bata
yang sudah diplester dan ada yang tidak dan dicat dengan cat berwarna biru muda,
plafon terbuat dari triplek dan lantai terbuat dari semen. Rumah penderita terdiri dari
teras depan, 3 kamar tidur, 1 ruang keluarga, 1 ruang tamu, 1 ruang tamu dan 1 kamar
mandi. Penerangan di dalam rumah cukup baik dan ventilasi udara cukup memadai
tetapi tirai-tirai yang menutupi jendela rumah agak kotor dan berdebu. Kamar mandi
pasien juga kurang layak digunakan, karena bak mandinya kotor dan banyak ditumbuhi
lumut. Selain itu, sumber air untuk mandi dan mencuci baju berasal dari PDAM, tetapi
aliran air kerumah pasien sering kali mati terutama pada sore hari. Untuk air minum
dan keperluan memasak juga menggunakan air yang berasal dari PDAM. Lingkungan
disekitar rumah pasien juga kurang bersih, didepan rumah terdapat got yang berukuran
kecil dengan lumpur yang tergenang. Tempat pembuangan sampah menggunakan
tempat sampah.
Kebutuhan Bio-psikososial
1. Lingkungan Biologis
Dalam lingkungan biologis/ keluarga langsung pasien tidak ada yang
mengalami keluhan serupa seperti yang dialami pasien.
2. Faktor psikososial
Dalam keadaan sakit seprti saat ini, pasien sangat membutuhkan pengertian
dan dukungan dari keluarga. Peranan anak-anak pasien, sangat mendukung
kesembuhan pasien. Terutama dalam mengatur pola makan karena semua
penyakit yang didierita pasien memiliki hubungan dengan pola makan. Dan
38
U
RUANG KELUARGA S
KAMAR
TIDUR
pasien memiliki pola makan yang buruk sehingga dibutuhkan peran baesar
dari anak-anaknya untuk memantu mengawasi pola makan pasien.
3.12 SARAN DAN PEMECAHAN MASALAH
Pemecahan masalah pada pasien harus dilakukan secara berkesinambungan, dimana
harus melibatkan kesadaran dari pasien sendiri dan dukungan dari banyak pihak,
terutama dalam mengatasi masalah yang berkaitan dengan sanitasi, higienitas, pola
makan pasien, dan kebiasaan membeli obat sendiri. Beberapa saran yang bisa diberikan
antara lain:
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya.
Pemahaman yang baik dari pasien, akan memudahkan kita dalam mengubah
kebiasaan buruk yang berkaitan dengan penyakitnya.
2. Memberitahukan kepada pasien pentingnya untuk menjaga pola makan
pasien yang teratur dan dengan kadar gizi yang cukup, dan kadar protein
dan garam yang dikurangi. Memberikan nasihat kepada pasien untuk makan
secara teratur minimal 3 kali sehari dan tidak terlambat makan serta
keluarga juga diharapkan mengawasi waktu makan pasien. Menjaga asupan
gizi yang seimbang pada pasien tanpa harus membeli bahan makanan yang
mahal. Dengan asupan gizi yang baik diharapkan ketahanan tubuh penderita
terhadap penyakit infeksi semakin meningkat dan tidak memeperparah
kondisi ulkus peptikum, CKD ,dan hipertensinya.
3. Memberikan nasihat kepada pasien, untuk membiasakan mencuci tangan
sebelum dan setelah melakukan sesuatu, bila mengkonsumsi buah-buahan
dibersihkan dan dicuci terlebih dahulu, disamping menjaga higenitas pribadi
dari pasien tersebut.
4. Memberikan nasihat kepada pasien dan keluarganya agar tidak lagi
membeli obat bebas untuk keluhan sakit pinggangnya.
39
U
RUANG KELUARGA S
KAMAR
TIDUR
5. Memberikan KIE pada pasien agar segera memeriksakan diri kedokter atau
pelayanan medis terdekat jika sedang sakit. Menyarankan kepada anaknya
agar lebih memberikan paerhatian kepada orang tuanya baik dalam mental
dan material
DENAH RUMAH
40
U
RUANG KELUARGA S
TERAS
KAMAR TIDUR
KAMAR
TIDUR
DAPUR
KAMAR
TIDURWC
MERAJAN
41