100 年度 癌 症篩檢轉介治療醫院試評 醫院檢討會
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100 年年 年年年年年年年年年年年年 年年年年年 2011.09. 15 1 年年年年 年年年年年 ： 年年年年 年年年年年 ： 年年年年 年年年年年年年 ： 年年年年 年年年年年年年 ： 年年年 年年年 年年 年年 TCOG TCOG
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2011.09.15. 100 年度 癌 症篩檢轉介治療醫院試評 醫院檢討會. 主辦機構：國民健康局 承辦機構： 國家衛生研究院 癌症研究所 TCOG. 議程. 試評作業程序檢討 試評基準檢討 綜合討論. 試評作業程序檢討. 3. 試評流程. 正式評核時，將請醫院以 補助計畫年度報告 為基礎稿，更新為評核自評書版本一式五份寄至受理單位。. 一、申請程序 100 年試評採 網路填報 與 紙本寄送 雙軌並行，於 100 年 7 月 1 日至 100 年 7 月 10 日受理申請 。備齊： - PowerPoint PPT Presentation
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100年度癌症篩檢轉介治療醫院試評醫院檢討會
201109151
主辦機構國民健康局主辦機構國民健康局承辦機構國家衛生研究院 承辦機構國家衛生研究院 癌症研究癌症研究所 所 TCOGTCOG
議程試評作業程序檢討試評基準檢討綜合討論
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試評作業程序檢討
試評流程一申請程序 100 年試評採網路填報與紙本寄送雙軌並行於 100 年 7
月 1 日至 100 年 7 月 10 日受理申請備齊 1 「癌症篩檢轉介治療醫院評核申請表」一份完 成負責人簽章及關防 2 「癌症篩檢轉介治療醫院評核ndash醫院自評書」一式五份並燒錄成光碟片 3 如有相關資料或證明文件未及備齊應於 7 月 15 日前完成補件
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正式評核時將請醫院以補助計畫年度報告為基礎稿更新為評核自評書版本一式五份寄至受理單位
二試評方式（一）自評書資料審查1 TCOG 於試評前 1 個月將醫院自評書逕送負責委員審閱2 審查意見約於試評前 2 週以電子郵件方式通知醫院之聯絡人3 請醫院於試評當日簡報時間進行意見回覆（二）實地試評程序（詳如下表）1 醫院簡報（僅需針對審查意見進行回覆）2 分組實地試評3 綜合討論
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實地試評程序進行程序 時間分配 備註
實地試評會前會 15 分鐘 地點請醫院安排召集委員致詞並介紹評核委員 5 分鐘醫院代表說明並致詞 5 分鐘醫院簡報及意見回覆 30 分鐘 請保留 5 分鐘予委員發問實地訪查與訪談一癌 180 分鐘（含午餐）二癌 180 分鐘三癌 180 分鐘 ( 醫療組 2 位委員 )
180至 230分鐘
1 相關資料及抽查病歷請置於會場並請分三組清楚標示資料內容2 午餐時間 50 分鐘
委員交換意見及整理書面資料 20 分鐘與院方綜合座談 20 分鐘 1試評委員講評
2院方提出說明6
二試評方式（續）（三）實地試評作業1) 書面資料審閱2) 訪視癌症照護單位並與相關醫療人員晤談3) 病歷抽樣審閱
病歷抽審包含二部份【事前抽審】試評當天上午 9 00 以電子郵件或傳真通知醫院請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於評核現場【隨機抽審】委員保有當日隨機調閱住院門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50 為原則
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試評基準檢討
項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
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第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
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基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
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基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
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現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
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第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
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現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
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基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
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基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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議程試評作業程序檢討試評基準檢討綜合討論
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試評作業程序檢討
試評流程一申請程序 100 年試評採網路填報與紙本寄送雙軌並行於 100 年 7
月 1 日至 100 年 7 月 10 日受理申請備齊 1 「癌症篩檢轉介治療醫院評核申請表」一份完 成負責人簽章及關防 2 「癌症篩檢轉介治療醫院評核ndash醫院自評書」一式五份並燒錄成光碟片 3 如有相關資料或證明文件未及備齊應於 7 月 15 日前完成補件
4
正式評核時將請醫院以補助計畫年度報告為基礎稿更新為評核自評書版本一式五份寄至受理單位
二試評方式（一）自評書資料審查1 TCOG 於試評前 1 個月將醫院自評書逕送負責委員審閱2 審查意見約於試評前 2 週以電子郵件方式通知醫院之聯絡人3 請醫院於試評當日簡報時間進行意見回覆（二）實地試評程序（詳如下表）1 醫院簡報（僅需針對審查意見進行回覆）2 分組實地試評3 綜合討論
5
實地試評程序進行程序 時間分配 備註
實地試評會前會 15 分鐘 地點請醫院安排召集委員致詞並介紹評核委員 5 分鐘醫院代表說明並致詞 5 分鐘醫院簡報及意見回覆 30 分鐘 請保留 5 分鐘予委員發問實地訪查與訪談一癌 180 分鐘（含午餐）二癌 180 分鐘三癌 180 分鐘 ( 醫療組 2 位委員 )
180至 230分鐘
1 相關資料及抽查病歷請置於會場並請分三組清楚標示資料內容2 午餐時間 50 分鐘
委員交換意見及整理書面資料 20 分鐘與院方綜合座談 20 分鐘 1試評委員講評
2院方提出說明6
二試評方式（續）（三）實地試評作業1) 書面資料審閱2) 訪視癌症照護單位並與相關醫療人員晤談3) 病歷抽樣審閱
病歷抽審包含二部份【事前抽審】試評當天上午 9 00 以電子郵件或傳真通知醫院請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於評核現場【隨機抽審】委員保有當日隨機調閱住院門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50 為原則
7
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試評基準檢討
項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
11
第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
13
基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
17
基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
18
現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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試評作業程序檢討
試評流程一申請程序 100 年試評採網路填報與紙本寄送雙軌並行於 100 年 7
月 1 日至 100 年 7 月 10 日受理申請備齊 1 「癌症篩檢轉介治療醫院評核申請表」一份完 成負責人簽章及關防 2 「癌症篩檢轉介治療醫院評核ndash醫院自評書」一式五份並燒錄成光碟片 3 如有相關資料或證明文件未及備齊應於 7 月 15 日前完成補件
4
正式評核時將請醫院以補助計畫年度報告為基礎稿更新為評核自評書版本一式五份寄至受理單位
二試評方式（一）自評書資料審查1 TCOG 於試評前 1 個月將醫院自評書逕送負責委員審閱2 審查意見約於試評前 2 週以電子郵件方式通知醫院之聯絡人3 請醫院於試評當日簡報時間進行意見回覆（二）實地試評程序（詳如下表）1 醫院簡報（僅需針對審查意見進行回覆）2 分組實地試評3 綜合討論
5
實地試評程序進行程序 時間分配 備註
實地試評會前會 15 分鐘 地點請醫院安排召集委員致詞並介紹評核委員 5 分鐘醫院代表說明並致詞 5 分鐘醫院簡報及意見回覆 30 分鐘 請保留 5 分鐘予委員發問實地訪查與訪談一癌 180 分鐘（含午餐）二癌 180 分鐘三癌 180 分鐘 ( 醫療組 2 位委員 )
180至 230分鐘
1 相關資料及抽查病歷請置於會場並請分三組清楚標示資料內容2 午餐時間 50 分鐘
委員交換意見及整理書面資料 20 分鐘與院方綜合座談 20 分鐘 1試評委員講評
2院方提出說明6
二試評方式（續）（三）實地試評作業1) 書面資料審閱2) 訪視癌症照護單位並與相關醫療人員晤談3) 病歷抽樣審閱
病歷抽審包含二部份【事前抽審】試評當天上午 9 00 以電子郵件或傳真通知醫院請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於評核現場【隨機抽審】委員保有當日隨機調閱住院門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50 為原則
7
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試評基準檢討
項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
11
第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
13
基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
17
基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
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第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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試評流程一申請程序 100 年試評採網路填報與紙本寄送雙軌並行於 100 年 7
月 1 日至 100 年 7 月 10 日受理申請備齊 1 「癌症篩檢轉介治療醫院評核申請表」一份完 成負責人簽章及關防 2 「癌症篩檢轉介治療醫院評核ndash醫院自評書」一式五份並燒錄成光碟片 3 如有相關資料或證明文件未及備齊應於 7 月 15 日前完成補件
4
正式評核時將請醫院以補助計畫年度報告為基礎稿更新為評核自評書版本一式五份寄至受理單位
二試評方式（一）自評書資料審查1 TCOG 於試評前 1 個月將醫院自評書逕送負責委員審閱2 審查意見約於試評前 2 週以電子郵件方式通知醫院之聯絡人3 請醫院於試評當日簡報時間進行意見回覆（二）實地試評程序（詳如下表）1 醫院簡報（僅需針對審查意見進行回覆）2 分組實地試評3 綜合討論
5
實地試評程序進行程序 時間分配 備註
實地試評會前會 15 分鐘 地點請醫院安排召集委員致詞並介紹評核委員 5 分鐘醫院代表說明並致詞 5 分鐘醫院簡報及意見回覆 30 分鐘 請保留 5 分鐘予委員發問實地訪查與訪談一癌 180 分鐘（含午餐）二癌 180 分鐘三癌 180 分鐘 ( 醫療組 2 位委員 )
180至 230分鐘
1 相關資料及抽查病歷請置於會場並請分三組清楚標示資料內容2 午餐時間 50 分鐘
委員交換意見及整理書面資料 20 分鐘與院方綜合座談 20 分鐘 1試評委員講評
2院方提出說明6
二試評方式（續）（三）實地試評作業1) 書面資料審閱2) 訪視癌症照護單位並與相關醫療人員晤談3) 病歷抽樣審閱
病歷抽審包含二部份【事前抽審】試評當天上午 9 00 以電子郵件或傳真通知醫院請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於評核現場【隨機抽審】委員保有當日隨機調閱住院門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50 為原則
7
8
試評基準檢討
項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
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第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
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基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
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基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
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現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
120
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綜合討論
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二試評方式（一）自評書資料審查1 TCOG 於試評前 1 個月將醫院自評書逕送負責委員審閱2 審查意見約於試評前 2 週以電子郵件方式通知醫院之聯絡人3 請醫院於試評當日簡報時間進行意見回覆（二）實地試評程序（詳如下表）1 醫院簡報（僅需針對審查意見進行回覆）2 分組實地試評3 綜合討論
5
實地試評程序進行程序 時間分配 備註
實地試評會前會 15 分鐘 地點請醫院安排召集委員致詞並介紹評核委員 5 分鐘醫院代表說明並致詞 5 分鐘醫院簡報及意見回覆 30 分鐘 請保留 5 分鐘予委員發問實地訪查與訪談一癌 180 分鐘（含午餐）二癌 180 分鐘三癌 180 分鐘 ( 醫療組 2 位委員 )
180至 230分鐘
1 相關資料及抽查病歷請置於會場並請分三組清楚標示資料內容2 午餐時間 50 分鐘
委員交換意見及整理書面資料 20 分鐘與院方綜合座談 20 分鐘 1試評委員講評
2院方提出說明6
二試評方式（續）（三）實地試評作業1) 書面資料審閱2) 訪視癌症照護單位並與相關醫療人員晤談3) 病歷抽樣審閱
病歷抽審包含二部份【事前抽審】試評當天上午 9 00 以電子郵件或傳真通知醫院請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於評核現場【隨機抽審】委員保有當日隨機調閱住院門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50 為原則
7
8
試評基準檢討
項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
11
第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
13
基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
16
基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
17
基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
18
現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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實地試評程序進行程序 時間分配 備註
實地試評會前會 15 分鐘 地點請醫院安排召集委員致詞並介紹評核委員 5 分鐘醫院代表說明並致詞 5 分鐘醫院簡報及意見回覆 30 分鐘 請保留 5 分鐘予委員發問實地訪查與訪談一癌 180 分鐘（含午餐）二癌 180 分鐘三癌 180 分鐘 ( 醫療組 2 位委員 )
180至 230分鐘
1 相關資料及抽查病歷請置於會場並請分三組清楚標示資料內容2 午餐時間 50 分鐘
委員交換意見及整理書面資料 20 分鐘與院方綜合座談 20 分鐘 1試評委員講評
2院方提出說明6
二試評方式（續）（三）實地試評作業1) 書面資料審閱2) 訪視癌症照護單位並與相關醫療人員晤談3) 病歷抽樣審閱
病歷抽審包含二部份【事前抽審】試評當天上午 9 00 以電子郵件或傳真通知醫院請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於評核現場【隨機抽審】委員保有當日隨機調閱住院門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50 為原則
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試評基準檢討
項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
11
第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
13
基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
16
基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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二試評方式（續）（三）實地試評作業1) 書面資料審閱2) 訪視癌症照護單位並與相關醫療人員晤談3) 病歷抽樣審閱
病歷抽審包含二部份【事前抽審】試評當天上午 9 00 以電子郵件或傳真通知醫院請醫院於收到通知後 2 小時內備妥病歷並置於評核現場【隨機抽審】委員保有當日隨機調閱住院門診或經多專科團隊會議討論個案病歷之權利但加抽病歷以不超過應抽審病歷數之 50 為原則
7
8
試評基準檢討
項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
11
第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
13
基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
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現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
120
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綜合討論
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試評基準檢討
項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
11
第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
13
基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
16
基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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項 次 試評評量項目第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理 2 項第二章 癌症登記資料庫品質管理 5 項第三章 癌症診療管理 14 項第四章 癌症照護品質 3+1 項第五章 癌症預防及篩檢計畫 2 項
總 計 26+1 項9
壹評核項目壹評核項目
100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
11
第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
13
基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
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現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
18
現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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100100 年試評年試評參與試評醫院家數 9
評核癌別統計（ N ＝ 13 ）(每家醫院評核癌別由 1-3種癌不等 )
大腸直腸癌 乳癌 子宮頸癌 口腔癌7 5 1 0
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第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
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基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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第一章 全院性癌症醫療品質監督與管理
基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
12
基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
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基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
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現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
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第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 11癌症防治醫療機構應成立全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位負責監督與管理院內癌症醫療品質評分說明
1設有全院性跨科部之癌症醫療品質監督單位並明定組織章程且具實際運作之事實2成員至少需含一名癌症診療專長之醫療人員3有專責人員負責癌症醫療品質相關業務及協調工作4癌症診療專長之醫療人員出席率需達 50 以上
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基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
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基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
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第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
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現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
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基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
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基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 11 （續）準備文件
1全院之組織架構圖（須標明該監督單位於全院組織架構圖之位置）2癌症醫療品質監督單位之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨角色功能及運作方式等）3該監督單位成員名單（含成員的單位與職稱臨床成員請註明該成員之診療專長）
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基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
14
現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 11 （續）重點 1不規定醫院成立之癌症醫療品質監督單位名稱（例如癌委會醫品會）但層級須為全院性任務為監督執行單位癌症相關業務之執行單位由各醫院自行決定
2「專責人員」評分重點為評估該人員能確實擔任基準 12所列任務之協調者3癌症診療專長之醫療人員若為代理出席則不列入出席率計算
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現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
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第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1 試評之 9家醫院皆設有癌委會 ( 或類似單位 )2 醫院之癌委會雖設有組織章程但未實際運 作
基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
16
基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
18
現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 12癌症醫療品質監督單位應定期召開會議並達成下列任務 （ 1）督導癌症登記資料庫管理工作（ 2）督導評核癌別之院內同儕審查機制以評估癌症 診療與照護品質（ 3）每年對癌症病人治療成果進行檢討與分析並將 結果彙整及公告評分說明
1至少每三個月召開會議並有紀錄可查會議內容包含基準所列任務2視需要照會相關單位協助執行以落實會議決議事項3會議紀錄應包含上次會議決議辦理情形4三項任務均需達成
16
基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
17
基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
18
現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 12 （續）準備文件
1癌症醫療品質監督單位之會議紀錄及相關附件紀錄包含前列三項任務內容並對相關任務進行分類彙整2督導評核癌別之院內同儕審查機制及相關資料3癌症病人治療成果之分析資料（至少包括以癌登
95欄位分析期別治療方式及存活率）
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 12 （續）重點 1確認該監督單位已進行規劃並督導執行單位達成所述三大任務
2評分說明之「達成任務」係指醫院已針對基準所列任務進行策略規劃並據以執行院方需提供會議記錄作為佐證資料3應設置督導「癌症篩檢轉介治療醫院評核基準」所列同儕審查應辦理項目之追蹤與檢討機制例如診療指引遵循率病歷書寫品質監測（治療計畫書病理報告格式品質）等4每年至少應針對評核癌別之病人治療成果進行檢討與分析並將結果彙整及公告
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
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現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
120
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綜合討論
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現況說明與常見問題1癌委會未發揮監督功能會議記錄並未完整呈現監督三大任務 或相關資料未呈送至癌委會核備2因執行期間較短尚未有治療成果之檢討分析與彙整公告
基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 12 院方建議事項 建議訂定年報分析資料應呈現之基本項目及資料年度 建議癌登工作小組提供申報程式供醫院使用 執行同儕審查時如監督與執行人員重疊時是否可提供參考作法以將執行監督角色劃分
21
第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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第二章 癌症登記資料庫品質管理
基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
22
基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 21癌症防治醫療機構之癌症登錄業務應由專責合格之癌登人員執行評分說明
1至少具有一名合格癌登人員專責院內之癌症登錄業務2如前項配置之人力無法負荷已有登錄業務時應由已接受癌登訓練課程之人員協助登錄
準備文件1癌登人員基礎認證合格證書影本2認證前一年度之癌登訓練課程時數證明（視需要）3上述人員工作職務說明書面資料
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 21 （續）重點 1合格領有癌症登記基礎級認證合格證照
2專責該人力除從事中央主管機關所指之癌症登記登錄業務（含癌登欄位登錄複閱及複閱結果之統計分析與檢討改善）同時兼任其他工作3癌登訓練每年接受癌登相關課程時數至少 20小時且已上過癌登入門課程而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程時數認定比照健康局「癌症登記技術人員繼續教育學分認定原則」辦理
備註 1請勿將分院或其他院區癌登人力納入統計
23
基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 21 院方建議事項請健康局與癌登學會重新審視癌登考試報名資格與考試舉辦頻率 現況為需 1 年相關經驗方可報名癌登考試 若醫院無法招募到合格證照人員但有意栽培無經驗的新人執行癌登業務在過渡期是否可由已接受癌登訓練達 20 小時課程之人員在輔導醫院監督下進行登錄
基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 22癌症防治醫療機構應於個案到院確診一年內完成資料登錄並依中央衛生主管機關所訂之內容格式與時程將資料提報至癌症登記資料庫評分說明
申報完成率與查詢補正率皆≧ 95
重點 100 年評核方式以癌症登記資料庫可取得最近年度之申報完成率查詢補正率進行評分
25
基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 23癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執行評分說明
1已制定癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法並提供院內相關人員使用2癌症登記資料庫由專責醫師負責督導管理
準備文件1癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法2實際執行督導管理的過程紀錄（如相關會議紀錄申請紀錄之彙整資料等）
重點 癌症登記資料標準作業流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集處理保護及申請運用之標準作業流程26
現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1未任命一位專責醫師負責督導管理2未落實資料庫專責管理醫師之角色功能提醒所有標準作業流程均為正式文件 至少需有醫院名稱制訂日期
基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 24癌症防治醫療機構應制訂癌症登記資料庫品管審查辦法據以確保登錄資料之正確性與完整性評分說明
1已制訂癌症登記資料庫品管審查辦法且據以執行並有佐證資料可循2針對審查發現之異常及疑義欄位進行統計分析並訂立改善措施且有後續成效評值及紀錄可查3評核現場抽審之登錄資料正確率≧ 80
28
基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
29
基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 24 （續）準備文件
1癌症登記資料庫品管審查辦法2癌症登記資料庫原始審查紀錄3癌症登記資料庫審查結果之統計分析資料4年度所抽審之癌症個案（ Class1~2 ）名單（名單請註明癌別癌症分期 Stage 病歷號碼及身份證號碼）5相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 24 （續）重點 1至少應針對評核癌別制訂癌症登記資料庫品管審查辦法並包括下列重點
（ 1 ）審查辦法中需敘明審查對象審查比率審查頻率審查方法審查欄位等（ 2 ）審查範圍需為全欄位之審閱（ 3 ）審查比率至少達評核癌別個案 Class1~2之百分之二十（ 4 ）「癌症分期」項目需由醫師進行複閱
2需針對資料庫內部品管審查結果（例如不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制並提報至癌症醫療品質委員會3可由指導醫院協助進行癌症登記資料之審閱4抽審之欄位如下表一 30
現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1部分醫院預參加認證故抽審比率訂為全癌
10 基準要求評核癌別之 20 2多數醫院皆有內外審（癌委會）機制此處請提供同儕審查名單
3審查宜在申報前完成
基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 25癌症防治醫療機構應定期追蹤癌症登記資料庫建置之評核癌別個案（含 class0-3）並作成書面紀錄評分說明
1已制定評核癌別之追蹤辦法並據以執行追蹤2可提供完整之個案追蹤紀錄3針對個案追蹤成果設有檢討改善機制
準備文件1評核癌別之追蹤辦法2個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料
32
基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 25 （續）重點 1追蹤辦法由醫院自訂內容需包含
（ 1 ）追蹤對象至少含個案分類 class 0-3 之病人（ 2 ）追蹤頻率個案分類 class 1-2 之病人確診後一年內依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少 2 次）一年後每年至少追蹤一次（至少 5 年）個案分類
class 0 及 3 之病人由醫院自訂（ 3 ）追蹤工具（ 4 ）追蹤單位由醫院自訂負責追蹤之單位 (例
如 確診後一年內由腫瘤個案管理師負責追蹤一年後則由癌登人員協助追蹤 ) （ 5 ）結案原則（ 6 ）追蹤率及失聯率定義2須將追蹤成果呈送至癌症醫療品質監督單位並有會議記錄佐證 33
現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
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基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
120
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綜合討論
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現況說明與常見問題1無法提供個案追蹤紀錄 2未針對追蹤成果訂立檢討改善機制3追蹤辦法不完整例如對象未含 class3或未寫出結案原則等試評僅提出建議
35
第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
36
基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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第三章癌症診療管理
基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
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現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
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基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
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基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 31癌症防治醫療機構應由多專科團隊依據實證醫學原則制訂診療指引且視需要定期檢視或改版並據以執行臨床癌症之診療評分說明
1針對評核癌別訂立診療指引且設有指引遵循之監測機制2指引須經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
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現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
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基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
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基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
120
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綜合討論
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基準 31 （續）準備文件
1最近二年編修之評核癌別診療指引版本2多專科團隊討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告之相關佐證資料4診療指引遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 診療指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院之資料庫資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制訂或修訂日期）
37
現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1診療指引未定期檢視或改版2未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
3未有指引遵循監測機制或監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 32癌症防治醫療機構應提供院內治療之癌症病人專屬之治療計畫書評分說明
1已制定院內統一之評核癌別治療計畫書格式2所抽查病歷需符合以下規定（ 1 ）≧ 70 具有治療計畫書且填載所有基本必要項目（ 2 ）≧ 50 係依據院內診療指引（或實證醫學或經團隊會議）制訂治療計畫書並依據治療計畫書進行後續治療
準備文件1機構制訂之評核癌別治療計畫書格式2評核癌別之新診斷個案（ class 1~2 ）名單（請依癌別分列且標示癌症分期）
39
基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 32 （續）重點 1病歷抽審機制病歷抽審對象 100 年 1 至 6 月之評核癌別新診斷個案（ class 1~2 ）
（ 1 ）病歷抽審方式現場抽審醫院須於收到抽審名單後 2 小時內將病歷送達現場若因病歷延遲送達影響委員評分時由醫院自行負責
40
基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 32 （續）重點 （ 2 ）應審閱之病歷數依癌症登記資料庫最近可取得年度之評核癌別新診斷癌症個案數為基準（如下表）
（ 3 ）加抽病歷數不得超過應抽審病歷數之半數
個案數（人） 審閱病歷數（本）100例以下 6101例以上 8
41
基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 32 （續）重點 2一般需提供 ( 或更新 ) 病人專屬治療計畫書時程
（ 1 ）診斷後或初次治療時（ 2 ）初次復發時（ 3 ）主要治療方式或藥物處方改變時3計畫書之基本必要項目（ minimum requiremen
t ） （ 1 ）基本資料（ 2 ）診斷（ 3 ）癌症既往史（ 4 ）分期（ 5 ）共病（ comorbidity ）及重要影響預後因子（ 6 ）預定之治療計畫（手術須呈現術式化療須呈現 regimens 放療須呈現 dose ） 42
基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 32 （續）重點 4治療計畫書非指病人同意書及治療摘要
（ summary note ）且可於書面（電子）病歷中查閱5若病人因故無法依據預定治療計畫進行後續治療時需於病歷中說明記載
43
現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1無法呈現「事前」之癌症治療規畫 2治療計畫書完整性例如必要項目不完整預定之治療計畫書寫簡略mdash只寫 OP 或 CT等試評僅提出建議
基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 33癌症病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點
基準 331主治醫師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期評分說明
病歷評分指數≧ 80
45
基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 331 （續）重點 1重點項目為 ( 電子 ) 病歷之 (1)固定位置 (2) 正確詳實記載臨床或病理分期
2「固定位置」係指全院統一規定 (由醫院自訂 )之書寫位置3「正確詳實」依據病歷中原發腫瘤大小或淋巴結數目 ( 或大小 ) 記載病人之臨床或病理分期至少需呈現 TNM 到第一碼4若為手術開刀之個案須呈現正確之 AJCC( 或其
他 ) 病理分期如個案未進行手術則需有正確之臨床分期
46
基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
47
現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 331 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為[ （ 2times2+1times2 ＋ 0times2 ） （ 2times6 ） ]times100 ＝
612times100 ＝ 50 故評分為不符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
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基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1 未於病歷之固定位置記載臨床或病理分期2 多數醫院之固定位置為住院病歷首頁
基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
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基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 332記載診療與照護過程中之副作用或合併症評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1本項基準涵蓋主要治療方式 (手術抗癌藥物
等 ) 應記載之重點項目如下（ 1 ）治療後所產生之副作用或合併症（ 2 ）副作用等級或頻率之描述（ 3 ）針對副作用的因應處置2無副作用亦需註明不得空白未寫輕微副作用已記錄等級及頻率即可3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 )
49
基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 332 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 4 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 1 本符合 0 項重點得分即為[ （ 3times4+2times1 ＋ 1times2+0times1 ） （ 3times8 ） ] times 100
＝ 1624times100 ＝ 67 故評分為符合2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
50
現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題部分病歷未記載副作用
基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 333在診療與追蹤過程中應適當及完整記錄病人治療與病程之改變評分說明 病歷評分指數≧ 60 重點 1應記載之重點項目如下
（ 1 ）疾病病程的變化（ 2 ）腫瘤對治療反應之情形（如完全緩解 部分緩解穩定或惡化）（ 3 ）治療方式改變原因（副作用復發或其他 更理想治療方式等）2部分 Neoadjuvant 治療無法評估其治療成效可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」
52
基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
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基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 333 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 6 本病歷其中 2 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 1 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times2+2times1+1times1+0times2 ） （ 3times6 ） ] times 100＝ 918times100 ＝ 50 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
53
現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題本次抽審病歷因屬今年度 1-6 月新診斷個案尚無明顯之病程變化未來建議定期於病歷上呈現治療效果如部分緩解復發等
基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
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基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 334接受放射線治療病人之醫院病歷應完整記載病人治療前之評估紀錄治療期間之副作用（或合併症）及完成紀錄評分說明 病歷評分指數≧ 60 準備文件 1 100 年 1 月至 6 月接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（有放射線治療設備醫院適用）2轉介至合作醫院接受根治性目的（ curative
intent ）之放射線治療個案名單（無放射線治療設備醫院適用）55
基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
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基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 334 （續）重點 1已完成根治性目的（ curative intent ）之放射治療個案應在醫院病歷中呈現以下記載（ 1 ）新病人評估記錄至少應包含病人簡史理 學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計 畫（ 2 ）放射治療期間之副作用及相關處置（ 3 ）完成紀錄應至少包含照射部位劑量治 療期間2此處病歷係指全院性之醫院病歷非指放射治療科專用病歷3副作用之評估及記載以療程為單位 ( 含癌症就醫門住診 ) 56
基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
57
現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
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基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 334 （續）備註 1評分指數計算方式為
【例如】某醫院抽查 8 本病歷其中 3 本符合 3 項重點 1 本符合 2 項重點 2 本符合 1 項重點 2 本全不符合得分即為 [ （ 3times3+2times1+1times2+0times2 ） （ 3times8 ） ] times 100＝ 1324times100 ＝ 54 故評分為不符合
2病歷抽審機制同 32
「審查項目完整度」 times 「符合審查病歷數」 重點項目 times 應抽審病歷數 times 100
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
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基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1 抽審病歷缺少放射線治療之新病人評估記錄及完成記錄或新病人評估記錄未含基準要求項目
2所有轉介至他院進行 RT者皆缺少放射治療期間之副作用及相關處置記載僅在完成記錄上有一項Acute reaction
基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 334 院方建議事項 新病人評估記錄需包含病人簡史理學檢查重要檢查結果診斷評估及治療計畫若醫院以會診單代替新病人評估表欲將理學檢查重要檢查結果呈現於會診紀錄在執行上比較困難 放射治療期間之副作用及相關處置是否可以僅在放療摘要中記載曾出現的副作用（頻率等級）即可
基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 34癌症防治醫療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執行且應於團隊會議中針對個案之治療前評估癌症分期或治療策略進行討論評分說明
1已成立評核癌別之多專科團隊且該癌別至少每月召開兩次會議並有相關佐證資料2核心成員（指科別）出席率皆達 70 以上3評核癌別個案提送多專科團隊討論之百分比應≧ 20
4事前討論之個案比率應達該癌症別個案總數的10 並能將事前討論結果呈現於病歷上
60
基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 34 （續）準備文件
100 年 1-6 月之評核癌別多專科團隊召開會議之場次統計數據與相關會議紀錄重點 1團隊定義不以單一特定癌別為規範醫院可將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯合團隊亦可形成單一癌別團隊
2多專科團隊會議之定義為各核心成員聚集在一起共同討論個案並有討論記錄佐證3多專科團隊會議內容除討論病人診療計畫外亦可修正診療指引及定期工作檢討或進行相關個案教學
61
基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 34 （續）重點 4若因病人數目太少而無個案討論雖可註明「無討論個案」但仍需召開會議且有會議紀錄佐證
5核心成員出席率以科別計算至少應包含以下表列之成員科別6評分計算基準未滿一年期間以其所佔之時間比率換算評分標準依各年度獨立計算需每年度皆達該項評分標準才予給分7開會頻率自訂為每週一次者若遇國定假日醫學會或天然災害等特殊狀況得於會議紀錄中載明從寬解釋（不列入分子及分母中計算）若為每月召開兩次會議者需擇期補召開會議（每年需至少召開 24 次會議） 62
基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 34 （續）重點 8符合下列任一項者皆可列入討論
（ 1 ）病理影像檢查結果之呈現與再確認（ 2 ）病人治療方式之多科討論（ 3 ）其他如病人營養副作用心理支持等治療 相關事宜9事前討論定義（ 1 ）新診斷尚未治療個案（ 2 ）新診斷已開始治療個案但討論增加或改變 治療之必要性（ 3 ）已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於 復發及病情惡化之處理（ 4 ）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要 性 63
基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 34 （續）重點 10會議紀錄中僅紀錄被討論病人之姓名而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神不得列入「討論個案數」之計算個案討論需（ 1 ）於病歷上呈現討論結果（ conclusion or recommendation ）
（ 2 ）於會議紀錄上呈現討論的過程（ process ）兩者皆符合方可列入計算
11多專科團隊討論率定義（ 100 年試評） 分母 100 年 1 至 6 月評核癌別之新診斷個案數分子 100 年 1 至 6 月經多專科團隊討論之該癌別個案數64
癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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癌症及團隊彙整表癌別 團隊核心成員1 大腸直腸癌 影像診斷病理（大腸直腸）外科（腫瘤）內科（放射腫瘤）2 乳癌 影像診斷病理（乳房）外科（腫瘤內科）（放射腫瘤）護理3 子宮頸癌 影像診斷病理婦（癌）（放射腫瘤）4 口腔癌（含口咽癌及下咽癌）
影像診斷切除與重建之外科（如耳鼻喉口腔外科整形外科等hellip） (腫瘤內科 ) （放射腫瘤）護理營養（腫瘤）內科腫瘤內科或癌別相關內科任一即可但兩者皆 有更佳（腫瘤內科）醫院若有腫瘤內科醫師則列為核心成員若無 則不列入（放射腫瘤）醫院若未設置放射線治療部門者其轉介醫院 之放射腫瘤科醫師一年至少需出席 2 次團隊會 議 65
現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1 病人之討論結果未呈現於病歷上2 核心成員之出席率未達 70 3 團隊會議紀錄略嫌簡略（僅呈現簽到記錄單及討論個案名單）
基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 34 評分結果 (By 癌別 )
澄清「事前討論」之定義 事前討論定義 1 新診斷尚未治療個案 2 新診斷已開始治療個案但討論增加或改變治療之必要性 3已診斷且完成治療討論輔助性治療或對於復發及病情惡化之處理 4末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性 事前ne術前
基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 34 院方建議事項 特定科別醫師外聘時其多專科團隊會議出席率之核算可否有彈性空間
基準 35癌症防治醫療機構應建立院內病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定開立調劑及給藥）且落實監測並符合以下四項
基準 351經由討論並依據實證醫學建立院內通用抗癌藥物處方且定期改版評分說明
1針對評核癌別訂立院內通用之抗癌藥物處方且設有處方遵循之監測機制2經院內公告並視需要定期檢視或改版3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
69
基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
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基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 351 （續）準備文件
1最近兩年編修之評核癌別抗癌藥物處方2會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）3定期公告之相關佐證資料4抗癌藥物處方遵循之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善記錄
重點 1院內通用之抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant) 新輔助 (Neoadjuvant) 與合併化學及放射線治療處方 (Concurrent Chemoradiotherapy CCRT)
2處方內容需呈現藥物品名（學名為佳）劑量給藥方式70
基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
71
現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 351 （續）重點 3抗癌藥物處方需符合以下原則
（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經院內共識討論且有相關會議 記錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1處方未經多專科團隊會議進行共識討論後公告（會議記錄無法提供佐證）
2缺處方遵循監測機制 或缺監測結果之原始資料（ raw data ）
3 監測結果未於團隊會議中進行檢討改善並呈送癌委會核備
基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 352制定適當機制確保抗癌藥物處方開立過程之安全性評分說明
1已建立抗癌藥物處方開立之標準作業流程並針對基準 351所訂定之抗癌藥物處方訂立全院一致之處方（ Prescription ）開立格式2經院內公告並針對處方（ Prescription ）開立過程中遵循標準作業流程的情況建立監測機制且有紀錄可循3將監測結果進行統計分析及檢討改善後呈交癌症醫療品質監督單位核備
73
基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
74
現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 352 （續）準備文件
1抗癌藥物處方開立標準作業流程（含開立抗癌藥物處方之醫師資格與複核機制）及其公告紀錄2監測結果之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1確定抗癌藥物處方自醫囑開立至處方確認等皆訂有標準作業流程並實際遵循2準備文件 1所指「複核機制」係主治醫師（或專科醫師）對於抗癌藥物處方之複核若處方開立者非主治醫師（或專科醫師）層級時則需有主治醫師（或專科醫師）複核方可調配之機制3處方（ Prescription ）開立格式內容需包含藥物名稱劑量稀釋液給藥途徑及速率
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
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1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1 未訂立全院一致之輔助性化學治療處方開立格式
基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 353提供適當之標準作業規範以確保藥事人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑調劑評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑調劑之標準作業規範2能遵循標準作業規範執行業務並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
76
基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 353 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護紀錄3抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄4異常事件（處方及調劑異常等）之統計分析及檢討改善紀錄
77
基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
use ）78
基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 353 （續）重點 1抗癌化學治療注射劑調劑標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料
（ 1 ）藥物儲存調劑者資格調配設備（含個人 安全防護設備）運送作業意外處理及廢 棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑之備藥調配需有另一 位藥師複核（ 3 ）抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之 設備下由藥事人員調配完成（ ready to
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基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 353 （續）重點 2抗癌化學治療注射劑調配相關設備之保養維護記錄至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續負壓微粒計數微生物風速測試等項目之監測）
3抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區分並按照藥物個別儲存條件存放冰箱應有持續的溫度監控並有異常溫度處理方法4不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業程序並有完整設備提供使用5廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定 79
基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 353 （續）重點 6有關藥事人員調配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱 (spill kits) 基本配備如下表
（ 1 ）抗癌化學治療藥物調配之基本防護配備生物安全櫃 等級為 Class IIB 或 Class III手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 護目鏡（視需要一般眼鏡可替代護目鏡）口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換隔離帽 透氣之不織布材質鞋套 透氣之不織布材質
80
基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
81
現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
84
基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 353 （續）重點 （ 2 ）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下手套單面吸水襯墊雙層塑膠袋護目鏡
( 一般眼鏡可替代護目鏡 ) 擦手紙或紗布防水隔離衣警告標誌活性炭口罩可拋棄式小鏟子或夾子 ( 視需要 ) 可密封之收納容器 ( 視需要 )
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1未對異常事件（含 near missing ）定期進行統計分析及檢討改善並呈交癌症醫療品質相關單位監督核備
2未確實執行複核機制3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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病人安全相關字彙之操作型定義參考分類 名詞 操作型定義事件
(event)異常事件
（ incident ）通常指因為人為錯誤或設備失靈造成作業系統中某些部分的偶然性失誤而不論此失誤是否導致整個系統運作中斷
跡近錯失（ near miss）
由於不經意或是即時的介入行動而使其原本可能導致意外傷害或疾病的事件或情況並未真正發生
資料來源醫策會bull病人安全名詞定義bull httpwwwtjchaorgtw
基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 354提供適當作業規範以確保護理人員安全且正確執行抗癌化學治療注射劑之給藥評分說明
1已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範2已確實遵循標準作業規範執行給藥並有監測機制及相關佐證資料3能針對異常事件進行統計分析回饋發生單位進行檢討改善且有紀錄可循並呈交癌症醫療品質監督單位核備
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 354 （續）準備文件
1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範及其監測辦法2抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養維護紀錄3異常事件（給藥異常外滲事件等）之統計分析及檢討改善紀錄
重點 1抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業規範應包含以下重點並註明參考資料（ 1 ）藥物儲存個人安全防護設備意外處理及 廢棄物處理（ 2 ）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員 於病人單位核對後複簽始能進行給藥
85
基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 354 （續）重點 2每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善
3化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝4廢棄物處理標準依據新制醫院評鑑（生物醫療廢棄物參考判定手冊）之規定5護理人員給藥之基本防護設備如下表手套 雙層橡膠或乳膠材質且長度需蓋過袖口例如外科手套護目鏡或面罩 一般眼鏡可替代護目鏡口罩 至少為外科醫用口罩隔離衣 防水需每日更換
86
基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 354 （續）重點 6化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準 353所訂規範備註 病房選取原則
1請醫院提供主要收治評核癌別之病房供委員進行評核2原則上每一評核癌別至少需訪視一個病房
87
現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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現況說明與常見問題1未落實化療給藥之標準作業規範給藥時未確實核對醫囑
2相關技術準則應配合業務執行現況修訂 3針對設備及空間規劃之意見於試評僅列為建議
基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
89
基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 36為提升解剖病理品質癌症防治醫療機構應建立以下病理品質監測計畫（ 1）病理切片同儕（院內或院際）複閱機制並確實執行（ 2）院內統一及完整之癌症組織病理報告並有督導及監測機制
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 36 （續）評分說明
1已制定適合機構之同儕複閱機制且確實執行2能在治療前完成惡性腫瘤診斷確認之複閱並有相關紀錄3對於病理檢驗過程及報告有疑義者進行統計分析並有相關檢討改善機制及紀錄可查4已針對評核癌別建立癌症病理報告格式並確實執行5針對評核癌別之病理報告格式品質設有監測機制並有執行紀錄可查
90
基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
91
基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 36 （續）準備文件
1院內病理切片同儕複閱機制及執行之相關紀錄2複閱過程及報告有疑義者之檢討改善紀錄3院內制訂之評核癌別病理報告格式4癌症病理報告格式監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1基準精神在於確保病人安全院內診斷之癌症病人在進行惡性腫瘤治療前之病理診斷應經複閱確認以確保病人之權益2複閱機制可為以下兩項之ㄧ或其他足以確保病理品質之方法（ 1 ）由專科醫師進行複閱（ 2 ）設有科內複閱會議
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 36 （續）重點 3若醫院之所有病理切片皆採外包診斷（例委託台北病理中心）則需提出該受委託檢驗單位之複閱機制及相關紀錄證明
4醫院可自行建立評核癌別之病理組織報告格式惟內容須包含台灣病理學會公告之必要項目5病理報告格式品質係指內容格式之完整及一致性非指診斷報告內容之正確性
92
現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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現況說明與常見問題1針對報告有疑義者未進行統計分析且無相關檢討改善機制與紀錄
2病理組織報告格式內容未含病理學會公告之必要項目
基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 37【設有放射線治療部門者適用】放射線治療部門應針對評核癌別制訂放射線治療政策與程序之指引並確實執行評分說明
1已制訂評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引並有完整討論紀錄佐證2經院內公告且視需要定期檢視或改版3針對評核癌別之根治性目的（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引設有監測機制
94
基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
95
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 37（續）【設有放射線治療部門者適用】準備文件
1最近編修之放射線治療政策與程序之指引版本2放射腫瘤科討論及修訂之會議紀錄及相關參考資料3院內公告紀錄或院內網頁公佈內容4放射線治療政策與程序指引之監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CTV ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
120
121
綜合討論
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參 考文獻（至少為 peer review article ）若引用 醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討 論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議 紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示 制定或修訂日期）
96
基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
97
基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
98
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
99
基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 37 （續）【設有放射線治療部門者適用】
重點 3基於確保病人安全原則監測機制至少需包含（ 1 ）放射腫瘤科主治醫師需於第一次治療前對該療程進行確認及簽章負責 （ 2 ）針對「總劑量」及「總治療時間及次數」進行監測
4除院內正式公告醫護人員可由院內網路或其他簡易機制查閱本治療指引5若院內放射腫瘤科成員太少（例如只有一名醫師）則可與其他醫院或醫學中心進行聯合討論及修訂惟亦須有會議記錄及相關參考資料6放射線部門若違反衛生署「醫療機構業務外包作業指引」者則此項目為「不通過」
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
1放射線治療轉介 ( 或院際合作 ) 之標準作業程序及相關文件2個案轉介紀錄3合作醫院制訂之根治性目的 (curative intent)放射線治療政策與程序之指引版本
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
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基準 37【未設有放射線治療部門者適用】癌症醫療防治機構未設置放射線治療部門者應建立轉介（或院際合作）模式並確實執行 評分說明
1已制訂放射線治療轉介 ( 或院際合作 )模式並有文件及轉介記錄佐證2合作醫院需制訂評核癌別之根治性目的
（ curative intent ）放射線治療政策與程序之指引準備文件
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重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
100
現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 1指引需包含以下內容 （ 1 ）針對該癌別之放射治療流程如體位設定固定方法模擬攝影之要求特殊注意事項（如呼吸調控脹膀胱hellip等）（ 2 ）放射治療部位【含臨床腫瘤體積（ CT
V ）及治療計畫標靶體積（ PTV ）之定義】各階段之放射治療劑量放射治療次數及劑量調整原則
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 37 （續）【未設有放射線治療部門者適用】
重點 2指引需符合以下原則（ 1 ）依據實證醫學精神並於指引中註明主要參考文獻（至少為 peer review article ）若引用醫院自身資料庫之資料則需提供分析及討論紀錄（ 2 ）參酌國情並經科內共識討論且有相關會議紀錄佐證（ 3 ）定期檢視改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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現況說明與常見問題15家設有放射線治療部門 4家為轉介至他院治療
2缺乏科內共識討論
基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
114
第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 38癌症醫療防治機構應針對評核癌別建立核心測量指標監測機制評分說明 1已建立評核癌別之核心測量指標監測機制
2能針對相關數據進行檢討改善準備文件 評核癌別之核心測量指標統計資料及相關檢討改善文件重點 1核心測量指標至少應包含健康局公告版本不可減少或進行修改
2 100 年評分方式分析數據至少為一個年度
102
現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
104
第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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現況說明與常見問題 未彙整核心測量指標數據送交多專科團隊進行報告及討論分析並擬定後續檢討改善計畫
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
112
現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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第四章 癌症照護品質
基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
105
基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 41癌症防治醫療機構應提供具有專業知能之護理人員照護癌症病人並至少提供下列四項照護作業準則供護理人員使用（ 1）細胞毒性物質處理（ 2）血液管路照護（ 3）化學治療 放射線治療後之免疫不全（ 4）疼痛評估與處置評分說明
1參酌國內外文獻並由院內權責單位制定上述照護準則且有完整討論紀錄佐證2院內有定期公告教育且視需要定期檢視或改版3針對二項照護作業準則之執行設有監測機制
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
106
基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 41 （續）準備文件
1最近三年內編修之癌症照護作業準則2院內權責單位討論 修訂之會議紀錄及相關參考資料3定期公告教育之相關佐證資料（含教育訓練課程表及人員參與紀錄）4監測辦法監測結果統計分析及相關檢討改善紀錄
重點 1細胞毒性物質處理需含化療藥物外滲安全防護運送及廢棄物處置2血液管路照護準則如 Port-A PICC 3化學治療 放射線治療後免疫不全照護準則宜包含保護性隔離照護
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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綜合討論
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基準 41 （續）重點 4 疼痛控制重點在於癌症病人的疼痛評估及處理照護準則宜包含評估工具
5 評分方式為訪談與觀察護理人員執行各項照護準則並查閱病歷與相關護理紀錄6 醫院未設有放射線治療儀器設備或放射線治療病人皆轉介至他院仍須設有放射線治療後免疫不全之照護準則7 照護作業準則需定期檢視或改版（至少每年一次且明確標示制定或修訂日期）且有佐證資料8 監測辦法係針對護理人員是否瞭解照護準則並確實執行
備註 訪視範圍同 354 107
現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
109
現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
111
基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
115
基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
116
現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
119
基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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現況說明與常見問題1 照護作業準則不完整（例如未制訂血液管路照護作業準則或免疫不全照護準則未包含保護性隔離措施白血球低下處理方式等）
2 未定期舉辦教育訓練或未定期檢視或改版3 未針對人員執行情形設有監測機制
基準 42癌症防治醫療機構應提供病人及家屬護理指導評分說明 於護理記錄上呈現利用衛教單張或相關資源所提供之個別性護理指導準備文件 護理指導相關資料重點 1護理紀錄需包含依據護理問題所提出之護理指導及後續評值
2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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2護理指導並不侷限次數重點在具「個別性」3評分標準以病歷記載及護理人員訪談為主不進行病人訪談4團體衛教需配合病人需求作為護理指導之一部分一般團體衛教不列入評分
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現況說明與常見問題1 護理紀錄未呈現評估病人之個別需要並給予相關護理指導例如針對病人化療之副作用應有評估及紀錄
2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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2缺乏後續之追蹤及評值
基準 43病房應訂定癌症照護品質監測主題並建立品質提升之改善機制評分說明訂有一項癌症照護品質監測主題並建立適切之指標且持續監測並有具體改善措施及評值
準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
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準備文件1癌症照護品質監測主題（含監測理由指標目標值時間及對象等）2癌症照護品質監測結果及檢討改善資料（異常或偏低值分析）
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 43 （續）重點 1可針對評核癌別專科特性及病人需求訂定癌症照護品質監測主題並有具體改善措施及評值才符合品管基本精神訪查期間（ 3 年或 4 年間）若有 1 項主題停止監測時必須增加新的主題
2以品管的方法持續進行監測未達目標值者需持續監測備註 訪視範圍同 354
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現況說明與常見問題1未敘明品質監測主題選取理由未明確定義指標 目標值頻率與對象2 缺乏監測結果及檢討改善資料3 監測主題之制定應考慮病房特性與病人需求品質 主題之監測對象多為護理人員（外滲率之監測對象為護 理人員）
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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第五章 癌症預防及篩檢計畫
基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 51癌症防治醫療機構建立院內門診電腦化主動提示服務系統評分說明
1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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1已建立四種癌症別之門診電腦化主動提示服務系統且實際運用2針對評核癌別有成效統計分析及檢討改善機制3能將檢討改善結果呈交癌症醫療品質監督單位核備
準備文件門診電腦化主動提示服務系統使用成效統計分析及檢討改善之佐證資料
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基準 51 （續）重點 1基準所指之四種癌症別應包含子宮頸癌口腔癌大腸癌及乳癌
2當日至少抽訪 1 個科別門診以瞭解實際運作情形如病人看診不方便訪查可直接訪問護理人員3精神在於系統之建立運用及檢討改進機制
（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
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（ PDCA ）故不限定數據或資料之呈現方式
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
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現況說明與常見問題未將篩檢提示系統之成效統計分析與檢討改善結果提送癌委會
基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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基準 51 院方建議事項 針對成效統計分析及檢討改善機制的內容是否可以明確說明內容例如提示後的人數完成人數 等
基準 52癌症防治醫療機構應建立篩檢轉介單一窗口並配合衛生局提供社區癌症篩檢及防治相關服務評分說明
1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
備註 本項次將由衛生局提供相關佐證資料以作為評分參考
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1已成立院外癌症篩檢陽性個案之確診轉介單一窗口且對轉介之院外癌症篩檢陽性個案提供約診服務2能主動將確診結果申報至原轉介單位並安排後續診療事宜3能配合衛生局（所）提供社區轉介個案特定門診服務及辦理社區癌症防治工作
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基準 52 （續）準備文件
1院外癌症篩檢陽性個案資料（或統計）及申報回原轉介單位之相關文件2辦理社區癌症篩檢及防治業務之相關佐證文件
重點 1設置院外診斷疑似癌症或癌症篩檢異常個案之確診轉介單一窗口及申報確診資料2應衛生局（所）邀請配合辦理社區癌症防治相關教育訓練及宣導提供民眾癌症篩檢服務等
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