10 pokja lagi....
-
Upload
dian-novita-syahdi -
Category
Documents
-
view
241 -
download
0
Transcript of 10 pokja lagi....
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
1/16
ASSESMEN PASIEN (AP)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 AP 1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang assessment pasien termasuk informasi pasien
rawat jalan dan rawat inap yang harus di peroleh
Hasil assessment pada rekam medis
AP 1.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang pelayanan rekam medis tentang assessment
pasien kredensialing pemberian kewenangan
Assesment pasien rawat inap Assesment pasien rawat jalan
AP 1.! Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang pelayanan rekam medis tentang assessment
pasienAP 1." Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang pelayanan rekam medis tentang assessment
pasien #edis dan KeperawatanAP 1.".1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan $ekam #edis tentang Pasien %awat
&arurat OperasiAP 1.' Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Assesment PasienAP 1.'.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Assesment PasienAP 1.( Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan $ekam #edis tentang Asesmen Pasien
tentang pen)atatan pada lokasi tertentu *+atatan ,erintegrasi-AP 1.(.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien termasuk pasien akan dioperasi
AP 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien asesmen lanjut nutrisi fungsionsalAP 1.0 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeriAP 1. Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khususAP 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminalAP 1.13 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasienAP 1.11 Kebijakan/Panduan/SPO tentang ren)ana pemulangan pasien
! AP ! Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien" AP " Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien kredensialing pemberian
kewenangan' AP ' Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan $ekam #edis tentang Asesmen Pasien
tentang Asesmen terintegrasi tentang pen)atatan pada lokasi tertentu *+atatan ,erintegrasi-AP '.1 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan $ekam #edis tentang Asesmen Pasien
tentang Asesmen terintegrasi Penetapan prioritas asuhan tentang pen)atatan pada lokasi
tertentu *+atatan ,erintegrasi- tentang pemberian informasi hasil4ren)ana asuhan.
( AP ( Pedoman Praktik 5aboratorium Kesehatan 6ang 7enar &epkes !33AP (.1 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
Program Keselamatan/Keamanan laboratorium
Kebijakan/Panduan/SPO tentang 7" dan AP&
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K"$S
AP (.! Pedoman pengorganisasian laboratorium *pola ketenagaan-
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi kredensialing pemberian
kewenanganAP (." Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
AP (.".1 Program mutu pelayanan laboratorium
Prosedur tentang Hasil kritis
AP (.' Program Pemeliharaan AlatAP (.( Pedoman pelayanan farmasi *tentang pengelolaan reagensia-AP (. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratoriumAP (.0 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratoriumAP (. Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium termasuk pengorganisasiannyaAP (.2 Program mutu laboratoriumAP (.2.1 7ukti P#8 dan P#9 laboratoriumAP (.13 SK penunjukan 5abortorium luar
#o: dengan laboratorium luar/lain
Prosedur pelaksanaan kontrol mutu
5aporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
AP (.11 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit Surat penugasan klinis AP Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
AP .1 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologiAP .! Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan $adiologi dan diagnostik imajing
Program Keselamatan/Keamanan $adiologi dan diagnostik imajing
Kebijakan/Panduan/SPO tentang 7" dan AP&
Kebijaka/Panduan/SPO tentang K"$S
AP ." Pedoman pengorganisasianradiologidan diagnostik imajing*pola ketenagaan-
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi kredensialing pemberian
kewenangan
SK penunjukan
AP .' Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
1 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
2/16
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan $adiologi dan diagnostik imajing
AP .( Program Pemeliharaan AlatAP . Pedoman pelayanan farmasi *tentang pengelolaan perbekalan radiologi-AP .0 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing termasuk
pengorganisasiannyaAP . Program mutu pelayananradiologi dan diagnostik imajingAP .2 SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar
5aporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
#o: dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajingluar Prosedur pelaksanaan kontrol mutu
5aporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
AP .13 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit Surat penugasan klinis
S,A;&A$ '(
Pokja terdiri dari
Sta< #edis
,im K"$S
$ekam #edis
$adiologi
5aboratorium
8P$S #edik
&ietisin/%i=i
AKSES PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 APK 1 Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasienAPK 1.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan pasien
rawat inap
Prosedur penahanan pasien untuk obser>asi
! ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
3/16
Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
APK 1.1.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur ,$8A%9
Kriteria transfer/rujukan
APK 1.1.! Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan pelayanannyaAPK 1.1." Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan
Prosedur pemberian informasi
APK 1.! Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasi
Prosedur pemberian informasi tentang
a. pelayanan yang dianjurkanb. hasil pelayanan yang diharapkan
). perkiraan biayaAPK 1." #engidenti?kasi hambatan dalam populasi pasiennya
Prosedur mengatasi membatasi mengurangi hambatan
APK 1.' Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Kriteria masuk @ keluar pelayanan intensif
! APK ! Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Kriteria transfer
APK !.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer pasien
Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan tentang pelayanan &PP :,B
#edi)al sta< bylaws
" APK " Kebijakan/ panduan/ prosedur pemulangan pasien termasuk )uti Discharge Planning List
APK ".1 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan
Kriteria rujukan ke $S lain
APK ".! Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh &PP sebelum pasien
pulang dari rumah sakitAPK ".!.1 Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi
Alasan masuk rumah sakit.
Penemuan kelainan ?sik dan lainnya yang penting.
Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
Status/kondisi pasien waktu pulang.
8nstruksi follow4up / tindak lanjut.
APK "." Prosedur pembuatan resume pd pelayanan $
Cormat dan 8si $esume pelayanan $APK ".' Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasienAPK ".( $egulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan
' APK ' Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien termasuk Penanggung jawab pelayanan
rujukan tranportasi rujukanAPK '.1 Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasienAPK '.! $egulasi tentang transfer inter hospitalAPK '." Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan pasien termasuk pendamping :,B4nyaAPK '.'
( APK ( $egulasi tentang transportasi rujukan pemulangan
S,A;&A$ ( !"
Pokja terdiri dari Sta< #edis
$ekam #edis @ 8nformasi
Keperawatan
Sta< Ambulan)e
MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 #K8 1 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PK$S
Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PK$S
$KA $umah Sakit
Program kerja unit kerja/PK$S
! #K8 ! Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PK$S
Program kerja unit kerja/PK$S
" #K8 " Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PK$S
" ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
4/16
' #K8 ' Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PK$S
Ketentuan tentang rapat
( #K8 ( SK Penetapan unit kerja *Panitia Komite atau KS#-
Ketentuan tentang rapat
#K8 Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi kondisi pasien0 #K8 0 Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis
#K8 Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien2 #K8 2 Sumber informasi yang tersedia
13 #K8 13 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi kesehatannya &okumen permintaan informasi
11 #K8 11 tentang pengaturan keamanan dan permintaan informasi termasuk data
&okumen permintaan informasi
1! #K8 1! Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis termasuk pemusnahan rekam
medis1" #K8 1" Kode diagnosis
Kode prosedur/ tindakan
&e?nisi yang digunakan
Simbol termasuk yang tidak boleh digunakan
Singkatan termasuk yang tidak boleh digunakan
1' #K8 1' &okumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
&okumen e>aluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data1( #K8 1( dokumentasi rapat1 #K8 1 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari
Kehilangan dan kerusakan
%angguan dan penyalah4gunaan rekam medis
10 #K8 10 &okumen bukti pelatihan1 #K8 1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi $S meliputi
Pengembangan dan perubahan regulasi
Adaptasi regulasi nasional sebagai regulasi $S
$etensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku
Pemantauan pelaksanaan regulasi *misalnya oleh SP8-
12 #K8 12 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan $ekam #edis *Sistem penomoran $#-#K8 12.1 &okumen rekam medis
#K8
12.1.1
&okumen rekam medis
#K8 12.! • Kebijakan Pelayanan $ekam #edis
• Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan $ekam #edis beserta lampiran berkas rekam medis
yang berlaku di $S#K8 12." &okumen rekam medis#K8 12.' Panduan upaya peningkatan mutu $S
8ndikator mutu terkait re>iew pengisian rekam medis
!3 #K8 !3 SPO Pelayanan Kedokteran
Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu $S
#K8 !3.1 &okumen data
&okumen pelaporan data
#K8 !3.!!1 #K8 !1 Struktur organisasi $S
Pokja terdiri dari
,im PK$S
$ekam #edis
8,
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 #PO 1 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
Pedoman pengorganisasian farmasi struktur organisaasi uraian tugas masig4masing
staf #PO 1.1 Pedoman pengorganisasian farmasi *uraian jabatan supe>isor-
SK pengangkatan super>isor *S,$A dan S8PA lengkap-
! #PO ! #emiliki Cormularium $S
Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidaktersediaan stok obat di $S
' ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
5/16
#PO !.1 Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
SK pembentukan PC,
Pedoman pelayanan farmasi tentang pengawasan dan distribusi obat di $S
#PO !.! SPO bila persediaan obat/stokkosong
SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkun)i
" #PO " Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
Kebijakan pelaporan obat dari unit
#PO ".1 Pedoman pelayanan tentang penyimpanan produk nutrisi radioaktif dan obat sample
SPO penyimpanan produk nutrisi
SPO penyimpanan radioaktif
SPO penyimpanan obat sampel
#PO ".! Kebijakan penyimpanan obat emergensi standar obat emergensi di masing4masing unit.
SPO penyimpanan obat emergensi di masing4masing unit
SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
#PO "." Kebijakan penarikan obat
Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat pengelolaan obat kadaluarsa dan
pemusnahan obat
' #PO '
Kebijakan tentang Peresepan
Pemesanan obat
Pen)atatan obat
• SPO bila resep tak terba)a/tak jelas
• SPO telaah rekonsiliasi obat
#PO '.1 Kebijakan penulisan resep memuat 2 elemen#PO '.! Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang4undangan
Kebijakan batasan penulisan resep khusus *misal obat kemoterapi radioaktif
narkotika/psikotropika dll-
SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan siapa yang
berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang yang berhak
memesan obat dan alkes#PO '." SPO Penyertaan formulir pen)atatan obat dalam status pasien saat pasien dipindahkan/
dipulangkan( #PO ( Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan produk steril
#PO (.1 Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesi?k pasien apa yang dibutuhkan untuk
penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah resep/pemesanan
SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian *minimal 0 elemen-
SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul pertanyaan
Panduan telaah interaksi obat *bila belum memiliki soft-ware drug interaction)
#PO (.! Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
#PO Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan
#PO .1 Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
Pedoman/ prosedur >eri?kasi pesanan obat berdasarkan jumlah dosis dan rute pemberian
#PO .! Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke $S untuk
penggunaan sendiri ketersediaan dan penggunaan obat sampel#PO 0 Panduan patien safety dalam #PO yang menetapkan
o #onitoring efek pengobatan termasuk 9fek obat yang tidak diharapkan (adverse
eect)
o 9fek obat yang tidak diharapkan (adverse eect) dimasukan sebagai 8KP *8nsiden
Keselamatan Pasien-
o 8KP di)atat dalam rekam medis
o Pelaporan 8KP/K,& sesuai ketentuan yang berlaku
0 #PO 0.1 Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien $S
SK panitia keselamatan pasien
siapa yang bertanggung jawab melaporkan8KP/medication error
S,A;&A$ '(
Pokja terdiri dari
Carmasi
Komite Carmako dan ,herapi *KC,-
,im Pasien Safety
Keperawatan
( ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
6/16
PELAYANAN ANASTHESI & BEDAH (PAB)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 PA7 1 $egulasi tentang pelayanan anestesi di $S! PA7 ! Kebijakan Panduan Prosedur tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit
:,B Kepala/P Pelayanan Anestesi" PA7 " Panduan pelayanan anestesi *termasuk sedasi moderat/dalam-
Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan prosedur
&aftar PPK sedasi
Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait
Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
Hasil pemantauan pasien selama sedasi
Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
' PA7 ' $egulasi pelayanan anestesi( PA7 ( $egulasi pelayanan anestesi
PA7 (.1 Pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran
Kompetensi/kewenangan PPK anestesi
#ateri edukasi
Cormulir persetujuan/ penolakan tindakan
PA7 (.! $egulasi pelayanan anestesi
PA7 (." $egulasi pemberian anestesi 7ukti hasil pemantauan status ?siologis pasien selama pemberian anestesi dalam rekam
medis PA7 $egulasi pelayanan anestesimonitoring pas)a anestesi
&aftar PPK pelayanan ruang pulih
Hasil pemantauan selama di ruang pemulihan dalam rekam medis
Kriteria pemindahan pasien dari unit pas)a anestesi/ruang pulih
0 PA7 0 $egulasi pelayanan bedah
Kewenangan klinis
Asesmen pra operasi dalam rekam medis
PA7 0.1 $egulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan informasiPA7 0.! Prosedur bedah dan tentang laporannyaPA7 0." Prosedur monitoring pas)a bedah
PA7 0.' $egulasi pelayanan bedah
Pokja terdiri dari
1. Sta< #edis * &okter Anasthesi @ Operator -!. Keperawatan *kamar operasi @ $$-
PELAYANAN PASIEN (PP)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 PP 1 Kebijakan Panduan Prosedur tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh
rumah sakit
Kompetensi /kewenangan/:,B PPK dalam pelayanan
! PP ! Kebijakan Panduan Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi akti>itas asuhan
pasien
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang $ekam #edis
PP !.1 $egulasi Pemberian asuhan pasien
Penjabaran dgn pola SOAP *Subjektif Objektif Asesmen Plan -di rekam medis
,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
7/16
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang $ekam #edis
PP !.! Kebijakan yang menetapkan tentang
Pemberian asuhan pasienD
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/ rasionalD
,iap penge)ualian di pelayanan khusus seperti 8%& dan :nit Pelayanan 8ntesifD
Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintahD dilokasi mana perintah
tersebut di)atat dalam rekam medis pasien a.l. +atatan ,erintegras
PP !." Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tindakan / prosedur in>asif dan non in>asi>ePP !.' Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
Panduan tentang 8nsiden Keselamatan Pasien
Cormulir pemberian informasi
" PP " Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayananrisiko tinggi
PP ".1 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat daruratPP ".! Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasiPP "." Kebijakan/ panduan/ prosedur penanganan penggunaan dan pemberian darah dan
komponen darah.PP ".' Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup
PP ".( Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno4suppressed
PP ". Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dialysisPP ".0 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alatpenghalang/ pengikat *restraint-PP ". Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan lanjut usia anak4anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko kekerasanPP ".2 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi
Serti?kasi/bukti pelatihan PPK
' PP ' Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gi=i
SPO pemberian edukasi
Cormulir pemberian edukasi
PP '.1 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gi=i
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan
( PP ( Kebijakan/ Panduan pelayanan gi=i
Prosedur peren)anaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi
PP Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri0 PP 0 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat
Asesmen pasien
memastikan bahwa gejala4gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola
se)ara tepat. memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat
dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidenti?kasi gejala4gejala.
meren)anakan pendekatan pre>entif dan terapeutik dalam mengelola gejala4
gejala.
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayananD
memberi respon pada masalah4masalah psikologis emosional spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan gejala4gejala.PP 0.1 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat
Asesmen pasien
memastikan bahwa gejala4gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola
se)ara tepat.
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat
dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan
untuk mengidenti?kasi gejala4gejala.
meren)anakan pendekatan pre>entif dan terapeutik dalam mengelola gejala4
gejala.
0 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
8/16
menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ
menghormati nilai yang dianut pasien agama dan preferensi budaya
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayananD
memberi respon pada masalah4masalah psikologis emosional spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya.
mendidik staf tentang pengelolaan gejala4gejala.
S,A;&A$ 0
Pokja terdiri dari
Sta< #edis
%i=i
Keperawatan
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 PPK 1 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PK$S
Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PK$S
$KA $umah Sakit
Program kerja unit kerja/PK$S! PPK ! Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi yang
memuat a. 5angkah awal asesmen pasien @ keluargab. +ara penyampaian informasi @ edukasi yang efektif ). +ara >eri?kasi bahwa pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan.
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran *informed )onsent-
PPK !.1 Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan $ekam #edis yang memuat pen)atatan
asesmen a- sampai dengan e- Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi
" PPK " Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi' PPK ' Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi( PPK ( Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi
#ateri edukasi PPK Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian 8nformasi @ 9dukasi
Pokja terdiri atas
1. ,im PK$S mewakili semua unit kerja
,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
9/16
MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 #CK 1 $egulasi tentang fasilitas $S! #CK ! Program kerja keselamatan dan keamanaan *K"- $S
adwal pelaksanaan program kerja
9>aluasi disertai tindak lanjut
" #CK " Program pengawasan manajemen risiko fasilitas $S
Serti?kasi kompetensi
5aporan kerja
#CK ".1 Program monitoring manajemen risiko
&ata hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan
' #CK ' Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas ?sik
Program keselamatan dan keamanan fasilitas ?sik
#CK '.1 Hasil pemeriksaan fasilitas
,indak lanjut atas hasil pemeriksaan
Hasil e>aluasi
#CK '.! $egulasi tentang fasilitas $S( #CK ( $egulasi $S tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan AP& #CK $egulasi tentang penanggulangan kebakaran kewaspadaan ben)ana dan e>akuasi
#CK .1 Program penanggulangan kebakaran kewaspadaan ben)ana dan e>akuasi
Posttest
Serti?kasi
#o: dengan penyewa lahan $S
0 #CK 0 $egulasi tentang penanggulangan kebakaran#CK 0.1 Program Pengamanan kebakaran dan e>akuasi#CK 0.! $egulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman#CK 0." $egulasi tentang larangan merokok
#CK $en)ana Kerja dan Anggaran alat medis#CK .1 $egulasi tentang pemeliharaan alat
#CK .! $egulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan $S2 #CK 2
#CK 2.1 $egulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber alternatifnya#CK 2.! &aftar sumber alternatif air minum dan listrik
7ukti uji)oba sumber alternatif air minum dan listrik
&ata hasil uji)oba
13 #CK 13 $egulasi $S tentang pemeliaraan sistem pendukung gas medis >entilasi dan sistem kun)i
&aftar sistem pendukung gas medis >entilasi dan sistem kun)i yang ada di $S
Hasil pemeriksaan
7ukti pemeliharaan
7ukti uji)oba
#CK 13.1 Pengadaan air bersih
Pemantauan air bersih
&ata hasil pemantauan sistem pendukung/utility
11 #CK 11 $en)ana Kerja dan Anggaran
Program manajemen fasilitas dan keselamatan
&aftar hadir
Pre/ post test
Serti?kasi
#CK 11.1 $egulasi $S tentang pengamanan kebakaran keamanan bahan berbahaya dan kedaruratan#CK 11.! $egulasi $S tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti#CK 11." $egulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K" serta unit pemeliharaan
fasilitas $S
Pokja terdiri dari
,im K"$S
8P$S #edik
8P$S ;on #edik
2 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
10/16
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 P#KP 1 $egulasi $S tentang Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien $SP#KP 1.1 Pedoman :paya Peningkatan #utuPelayanan $SP#KP 1.! Kebijakan/Panduan/SPO sasaran keselamatan pasienP#KP 1." Ada software/program untuk melakukan analisa data hasil e>aluasi
Ada anggaran pengadaan komputersoftware untuk sistem manajemen informasi
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Hasil e>aluasi melalui perbandingan
P#KP 1.' Kebijakan/prosedur penyampaian informasiP#KP 1.( Program pelatihan
7ukti pelatihan
#ateri pelatihan
Kuali?kasi pelatih
! P#KP ! $e>isi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
9>aluasi dan re>isi yang dibuat
Penetapan indikator
&ata yang dianalisis
P#KP !.1 Pedoman Klinis +lini)al Pathway Protokol/SPO" P#KP " Pedoman Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien $umah Sakit
Program Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien $umah Sakit
Sistem pen)atatan dan pelaporan
&ata indikator mutu
Analisis insiden keselamatan pasien *$+A dan C#9A-
P#KP ".1 Kebijakan/prosedur penetapan indikator
Kebijakan sistem pen)atatan dan pelaporan indikator
P#KP ".! Kebijakan/prosedur penetapan indikator manajerial $S
Kebijakan sistem pen)atatan pelaporan dan analisa data
P#KP "." Kebijakan/prosedur penetapan indikator sasaran keselamatan pasien di $S
Kebijakan/ panduan/ prosedur sistem pen)atatan pelaporan dan analisa data
' P#KP ' Kebijakan/panduan/ prosedur sistem pen)atatan dan pelaporan indikator * termasuk analisa
dan >alidasi data -P#KP '.1 &ata indikator mutu
Hasil e>aluasi berkala
P#KP '.! Hasil analisis e>aluasi( P#KP ( Hasil >alidasi data
P#KP (.1 Prosedur >alidasi data P#KP Panduan sistem pen)atatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
&e?nisi sentinel
Hasil $oot +ause Analysis mengenai adanya 8nsiden Keselamatan Pasien
,indak lanjut atas hasil $+A
0 P#KP 0 Kebijakan penetapan K,& yang harus dianalisa
Panduan sistem pen)atatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
P#KP Pedoman keselamatan pasien $S
Panduan sistem pen)atatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien &e?nisi K;+
2 P#KP 2 Program Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien $umah Sakit
5aporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
,indak lanjut dan hasilnya
13 P#KP 13 Program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
SK Panitia #utu $S
5aporan pelaksanaan kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
Hasil analisis
11 P#KP 11 Program manajemen risiko
Analisis C#9A dan tindak lanjutnya
Analisa manajemen risiko
Pokja terdiri dari
1. Pimpinan $S *&ireksi-!. ,im P#KP *Panitia #utu $S-". Staf 8,'. ,im Pasien Safety
TATA KELOLA KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
13 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
11/16
1 ,KP 1 Pengorganisasian rumah sakit
Hospital 7ylaws
SK pengangkatan
7ukti e>aluasi kinerja
,KP 1.1 Ketentuan di Hospital bylaws
6ang menyetujui >isi dan misi rumah sakit
6ang melakukan re>iew berkala
6ang mengumumkan >isi @ misi ke publik.
,KP 1.! Ketentuan di Hospital bylaws 6ang menyetujui renstra
6ang meneyetujui ren)ana tahunan
6ang menyetujui kebijakan dan prosedur
6ang menyetujui pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian kemudian
memberikan pengawasan terhadap mutu program ,KP 1." Ketentuan di hospital bylaws
6ang memberikan persetujuan atas anggaran modal dan operasional rumah sakit
6ang mengalokasikan sumber daya
,KP 1.' Ketentuan di hospital by laws D
6ang menetapkan &irektur rumah sakit
9>aluasi kinerja &irektur
,KP 1.( Kebijakan/pedoman/SPO tentang peren)anaan monitoring pelaporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien! ,KP ! Persyaratan &irektur $S
:raian tugas &irektur
" ,KP " SK pengangkatan
&okumen bukti proses penetapan misi $S
7ukti pelaksanaan rapat koordinasi
,KP ".1 :ndangan rapat dinkes
Pertemuan perkumpulan4perkumpulan di rumah sakit. #isal perkumpulan diabet
$apat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
&okumen pelaksanaan surat tugas
,KP ".! Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru
,KP ".!.1 Kebijakan seleksi peren)anaan pengadaan obat dan peralatan habis pakai
,KP "." Kebijakan/SPO pemilihan penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan kontrakklinis
Kebijakan mengakhiri kontrak
,KP ".".1 Kebijakan monitoring klinik
Sur>ei kepuasan
&okumen kontrak dan e>aluasi kinerja
,KP ".".! SK &ir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari $S
&aftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
&okumen kredensial
Audit kinerja
,KP ".' Program diklat dalam upaya peningkatan mutu bagi pimpinan medis keperawatan dan
pimpinan lainnya ,KP ".( $egulasi $S tentang penerimaan staf
' ,KP ' Struktur Organisasi $S dan unit kerja( ,KP ( $egulasi $S tentang persyaratan jabatan
$egulasi $S tentang uraian jabatan
,KP (.1 Kebijakan dan prosedur
Cormulir usuan obat bahan habis pakai peralatan agar seragam
Program kerja tiap unit
$KA
Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
,KP (.1.1 $apat rutin
$apat koordinasi
,KP (.! $egulasi $S tentang standar fasilitas $egulasi $S tentang standar ketenagaan
,KP (." &okumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja ,KP (.' Pelaksanaan orientasi
Program Orientasi
,KP (.( Program kerja
5aporan bulanan ttg indikator mutu
Analisis terhadap )apaian indikator mutu
,indak lanjut atas hasil analisis
5aporan bulanan
,KP SK Panitia etika $S
11 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
12/16
Program kerja Panitia 9tika $S
,KP .1 SK ijin $S
&okumen informasi pelayanan $S / Pro?l $S
SK tarif $S
$in)ian tagihan kepada pasien
,KP .! 9tika rumah sakit
SK Panitia 9tik $umah Sakit
SK Komite #edik
Pokja terdiri dari
1. Pimpinan $S *&ireksi-!. ,im P#KP *Panitia #utu $S-". Panitia 9tik $S'. ,im Pasien Safety(. Keperawatan. Keuangan @ Akuntansi
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1! ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
13/16
1 KPS 1 Pola Ketenagaan $S
KPS 1.1 Pedoman Pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
! KPS ! Kebijakan/Panduan/SPO Penerimaan Staf
SK Pengangkatan Staf
" KPS " Peraturan 8nternal Staf #edis
7ukti 9>aluasi Staf #edis
' KPS ' 7ukti Proses Penerimaan Staf ;on Klinis dan e>aluasi berkelanjutan
7ukti 9>aluasi Staf ;on Klinis
( KPS ( Cile Kepegawaian KPS Pola Ketenagaan $umah Sakit
KPS .1 Proses penetapan pola ketenagaan
Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit
7ukti e>aluasi penempatan staf dan pola ketenagaan
$e>isi Pola Ketenagaan
0 KPS 0 Orientasi :mum $umah Sakit
Orientasi khusus pada masing4masing unit kerja
KPS Standar Profesi Kesehatan *Print Permenkes-
KPS .1 $KA &iklat
Program &iklat
7ukti Pelaksanaan dan Serti?kat Pelatihan
KPS .! $KA &iklat
KPS ." Program &8klat
Program :nit Kerja
7ukti Pelaksanaan dan Serti?kat Pelatihan
SK +lini)al 8nstruktur
KPS .' Program Kerja K"$S
Program Pelayanan Kesehatan Staf
Program >aksinasi dan imunisasi
SPO penanganan staf yang terpapar penyakit infeksius terkait program PP8
KPS 2 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien se)ara
mandiri *SPK dengan $KK-
Proses dan data kredensialing
Eeri?kasi ija=ah dan S,$ dari sumber aslinya
2 KPS 2.1 7ukti proses rekredensial Penetapan SPK dg $KK oleh direktur
7ukti perpanjangan SPK dengan $KK
13 KPS 13 Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rin)ian kewenangan klinis
pada penugasan pertama dan penugasan ulang
Pedoman keputusan untuk penugasan ulang *)riteria a sd f sebagai re>iew kinerja-
11 KPS 11 SPO Pelayanan Kedokteran
Program Kerja Komite #edik
7ukti Pelaksanaan 9>aluasi
1! KPS 1! Panduan Kredensial staf keperawatan
7erkas Kepegawaian staf keperawatan
1" KPS 1" Permenkes 102/!311 tentang $egistrasi ,enaga Kesehatan
1' KPS 1' 7ukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
$e>iew kinerja staf keperawatan
1( KPS 1( Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
7ukti proses kredensial
7erkas kepegawaian
1 KPS 1 Standar Profesi
&okumen Penugasan
10 KPS 10 7ukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu $S
$e>iew staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu $S
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1" ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
14/16
1 SKP 1 Kebijakan/Panduan 8denti?kasi Pasien
SPO Pemasangan gelang identi?kasi
! SKP ! Kebijakan/Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang eia telp
" SKP " Kebijakan/Panduan/Prosedur mengenai obat4obat yang high alert
&aftar obat4obat high alert
' SKP ' Kebijakan / Panduan / SPO Pelayanan 7edah
Surgi)al Safety +he)klist
( SKP ( Kebijakan / Panduan Prosedur Hand Hygiene SKP Kebijakan / Panduan / SPO assesmen risiko pasien jatuh
Kebijakan / Panduan / SPO manajemen risiko pasien jatuh
SPO pemasangan gelang risiko jatuh
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 HPK 1 $egulasi tentang hak pasien dan keluarga
HPK 1.1 Panduan Pelayanan kerohanian
SPO Pelayanan Kerohanian
Cormulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK 1.1.1 Panduan Pelayanan kerohanian SPO Pelayanan Kerohanian
Cormulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK 1.! Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan pri>asi pasien
HPK 1." Ketentuan $S tentang upaya perlindungan harta milik pasien
HPK 1.' Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan ?sik
&aftar Pengunjung $S
HPK 1.( Panduan perlindungan terhadap kekerasan ?sik
SPO perlindungan terhadap kekerasan ?sik
&aftar kelompok yang berisiko
HPK 1. $egulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
! HPK ! Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi e
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
15/16
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pnetapan &PP
Cormulir pemberian informasi
Cormulir penetapan &PP
HPK .! Kebijakan/Panduan/SPO tentang pesetujuan tindakan kedokteran
Cormulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
HPK ." Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Cormulir persetujuan umum
HPK .' Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
Cormulir persetujuan /penolakan tindakan kedokteranHPK .'.1 &aftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
&okumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
0 HPK 0 dll ,8&AK &87AHAS
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
No BAB PERSIAPAN DOKUMEN
1 PP8 1 Pedoman Pengorganisasian Panitia PP8
SK Panitia PP8
SK 8P+; @ 8P+5;
! PP8 ! Pedoman Pengorganisasian Panitia PP8 *khususnya tentang ,ata Hubungan Kerja-
Pedoman Pelayanan/operasional Panitia PP8
;otulen $apat 7ukti dokumentasi lainnya misalnya surat menyurat
" PP8 " Program PP8
Program Kerja Panitia PP8
' PP8 ' Pedoman Pengorganisasian Panitia PP8 *Pola Ketenagaan-
$KA $S
Adanya S8$S untuk program PP8
( PP8 ( Program PP8
PP8 (.1 Program Kerja Panitia PP8
7ukti Pelaksanaan
PP8 5aporan Panitia PP8
&ata sur>eillan)e hasil analisis dan rekomendasi
,indak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
Hasil assesmen risiko infeeksi pada setiap unit kerja pelayanan0 PP8 0 7ukti telah dilakukan assesmen risiko *8+$A-
;otulen $apat
5aporan Panitia PP8
Surat :sulan
PP8 0.1 Hasil monitoring dan e>aluasi pembersihan dan sterilisasi
PP8 0.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pengawasan peralatan kadaluarsa
Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian ulang *re4use- peralatan dan material
&okumen monitoring dan e>aluasi
&okumen hasil pemeriksaan kuman
PP8 0.! Kebijakan/Panduan/SPO pengelolaan sampah infeksius dan )airan tubuh
Kebijakan/Panduan/SPO pengelolaan darah dan komponen
Kebijakan/Panduan/Pedoman SPO pelayanan kamar jena=ah
PP8 0." Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan limbah $S khususnya untuk benda tajam
dan jarum
PP8 0.' Kebijakan/Pedoman/PAnduan/SPO penyelenggaraan persiapan makanan
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan fasilitas
PP8 0.( Kebijakan/Pedoman/Panduan )riteria risiko akibat dampak reno>asi atau pekerjaan
pembangunan *kontruksi- bari
Penetapan pemantauan kualitas udara
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara akibat dampak reno>asi
PP8 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang perawatan pasien penyakit menular
7ukti edukasi staf
2 PP8 2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang
area yang menggunakan AP&
prosedur pemakaian AP&
area yang harus )u)i tangan desinfeksi tangan atau desinfeksi permukaan
prosedur )u)i tangan dan desinfeksi
Hasil pemantauan )u)i tangan *)omplian)enya-13 PP8 13 Program Peningkatan #utu dan Keselamatan Pasien
Program PP8
SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PP8 13.1 &ata pemantauan angka infeksi termasuk indi)ator angka infeksi
notulen rapat pembahasan
5aporan Panitia PP8
PP8 13.! Hasil monitoring dan e>aluasi pelaksanaan kegiatan PP8
Hasil analisis epidemiologi
1( ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8
-
8/16/2019 10 pokja lagi....
16/16
PP8 13." Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
PP8 13.' 7ukti data $S lain
7ukti data a)uan
Hasil analisis
PP8 13.( 7ukti komunikasi misalnya dalam forum rapat
&okumen laporan Panitia PP8 kepada manajemen $S
PP8 13. &okumen laporan kepada Kemkes atau &inas Kesehatan
7ukti tindak lanjut atas laporan
11 PP8 11 Program Kerja PP8/Program diklat tentang PP8 Program pendidikan pasien dan keluarga
bukti implementasi pelatihan dan edukasi
1 ,8# AK$9&8,AS8 $SK 79&AH $OPA;AS:$8