Đ KHÁNG KHÁNG SINH TRONG Ề

VIÊM PH I C NG Đ NG VÀ VIÊM PH I B NH Ổ Ộ Ồ Ổ ỆVI NỆ

T I VI T NAM VÀ CÁC N C CHÂU Á Ạ Ệ ƯỚ

PGS.TS. Trần Văn Ngọc

S PHÂN T THU C KHÁNG SINH M I ĐĂNG KÝ Ố Ử Ố ỚĐ C FDA HOA KỲ PHÊ DUY T M I 5 NĂMƯỢ Ệ Ỗ

Tổ

ng s

ố th

uố

c kh

án

g si

nh

m

ới

IDSA CID 2011

TÁC Đ NG C A S Đ KHÁNG KHÁNG SINH LÊN Ộ Ủ Ự ỀT L T VONG, TH I GIAN N M Vi NỈ Ệ Ử Ờ Ằ Ệ

Maragakis LL et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2008; 6:751–763.

Nhiễm trùng và vi khuẩn gây bệnh Tăng nguy cơ tử vong

Thời gian nằm viện có thể

(ngày)

Vi khuẩn huyết MRSA 1.9 2.2

Nhiễm trùng phẫu thuật MRSA 3.4 2.6

Nhiễm trùng VRE 2.1 6.2

Nhiễm trùng P. aeruginosa kháng thuốc

1.8 - 5.4 5.7 – 6.5

Nhiễm trùng enterobacter kháng thuốc

5.0 9.0

Nhiễm trùng acinetobacter kháng thuốc

2.4 – 6.2 5 – 13

Nhiễm trùng E. coli hay Klebsiella sinh ESBL hay sinh KPC

3.6 Tăng 1.6

Tử vong không giảm từ khi Penicilline được sử dụng đến nay. Tỉ lệ tử vong đối với bệnh nhân ngọai trú < 1% Bệnh nhân nội trú khoảng 10%-14% Bệnh nhân nhập ICU từ 30%-40%.

Việt Nam: VPCĐ nguyên nhân thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm trùng. Sử dụng KS không hợp lý VK kháng thuốc ngày càng tăng .

DỊCH TỄ HỌC :

VIÊM PH I ỔNHI M KHU N HÀNG Đ U GÂY T VONGÊ Â Â Ử

CÁC N C ĐANG PHÁT TRI NƠ ƯỚ Ê

WHO 2006

Source: Mathers, C.D., A.D.Lopez, and C.J.L.Murray 2006.”The Burden of Disease and Mortality by Condition: Data, Methods, and Results for 2001.” In Global Burden of Disease and Risk Factor, ed.A.D.Lopez, C.D.Mathers, M.Ezzati, D.T.Jamison, and C.J.L.Murray, table 3.6 new York: Oxford University Press

TRIÊU NGƯƠI

Tình hình S.pneumoniae kháng PNC

Clinical Microbiology and Infection, Volume 7, Sup 4, 2001

Thấp (<10%) Trung bình (10-30%)

Cao (>30%)

Ý Irland Pháp

Đức Bồ Đào Nha Tây Ban Nha

Anh Hungary Cộng hòa Slovac

Thụy Sỹ Canada Bungari

Benelux Ác-hen-ti-na Rumani

Scandinavia Brazin Thổ Nhĩ Kỳ

Bắc Phi Isreal Mỹ

Pê- ru Arập Saudi Mê-hi-cô

New Zealand Kenia Bắc Phi

Nigeria Thái Lan

Philippines Nhật bản

Singapore Hàn Quốc

Australia Đài Loan

Hồng Kông

Việt Nam

Pneumococci kháng Macrolide ANSORP (2000–2001)

Ery

thro

myc

in-r

esis

tan

t (M

IC

1 m

g/L)

isol

ates

as

% o

f al

l S.

pneu

mon

iae

Vietnam

Singap

ore

Thaila

nd

Mala

ysia

Philipp

ines

Taiwan

Korea

China

Hong Kong

Sri La

nka

Saudi

Arabia

Indi

a

9286

8177 74

685 invasive isolates from 11 countries Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Pneumococci kháng Fluoroquinolone châu Áở

Hong Kong

Singap

ore

Vietnam

Mala

ysia

Thaila

nd

Sri Lanka

Philippines

Korea

Taiwan

China

Indi

a

Saudi

Ara

bia

12 685 invasive isolates from 11 Asian countries

Cip

roflo

xaci

n-re

sist

ant

(MIC

4

mg/

L)is

olat

es a

s %

of

all S

. pn

eum

onia

e

Song et al. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2101–2107

0

2

4

6

8

10

12

PD FluoroquinoloneF

ree

AU

C/M

IC

Levofloxacin

500 mg

Levofloxacin

750 mg

Gemifloxacin

320 mg

Moxifloxacin

400 mg

40

(13-21)

(24-40)

(72-120)

Ngăn chận sự đề kháng ~AUC/MIC≥100

Hiệu quả ~AUC/MIC≥35

00

20

60

80

100

120

140

(41-69)

Moran G. J Emerg Med. 2006;30:377-387.

100

35

K T H P Đ KHÁNG PNC Ế Ợ ỀVÀ KHÁNG CÁC KHÁNG SINH KHÁC

Pen S Pen I Pen R

Cefotaxime 0 2.8% 42.4%

Erythromycin 3.2%35.1% 61.3%

TMP/SMX 6.6%49.4% 92.3%

Tetracycline 1.3% 19.1% 25.5%

Levofloxacin 0.1% 0.3% 0.7%

R > 3 thuốc : 14%

(Whitney, et al. NEJM 343:1917, 2000)

Ti N TRI N Đ KHÁNG QUINOLONES C A Ế Ê Ề ỦPH C U T I HONG KONGẾ Â Ạ

kháng Levofloxacin (MIC >4 µg/ml)1995 < 0.5%

1998 5.5%

2000 13.3% Đề kháng của các chủng kháng PNC :

27.3% Tất cả chủng kháng FQ đều kháng PNC,

cefotax, eryth

(Ho, et al, JAC 48:659, 2001)

Ac Amoxicillin-Clavulanic acidCu CefuroximeCr CefaclorAm AmpicillinAz AzithromycinBt Sultamethoxazol-TrimethoprimBLM Beta-lactamase

0% 0%1%

0%

8%

48%

7%

8%

0%

60%

4%

49%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Ac Cu Cr Am Az Bt BLM(+)

R I

Y Học TP. Hồ Chí Minh. 11(suppl.3): 47-55:2007

H. influenzae tiết -lactamase Nghiên cứu đa trung tâm trên 248 chủng tại VN

Quốc gia % kháng ampicillin

Korea 65% (Protekt 2000)

Hong Kong 18 – 25% (Seto 2003)

Australia 20% (Turnidge 2003)

Singapore 20% (Alexander Project 1999)

Malaysia 25% (Rohani 2000)

Japan8.5% (Protekt 2000); BLNAR

common

Vietnam 49% (P.H.Van, 2006)

Tỷ lệ kháng ampicillin ở các quốc gia Tât TBDương do H. influenzae tiết men

beta-lactamase

ANSORP Surveillance in Asia-2005-6

40.5 38.8

30.1 28.2

20.5

13.88.4 8.4

6.92.2

0

10

20

30

40

50

Taiw an Sri Lanka Philippines VietNam Korea India Hong Kong Hong Kong China Thailand

%%

MRSA TRONG CỘNG ĐỒNG TẠI CHẤU Á% MRSA / NHIỄM TRÙNG DO S. aureus

TINH HINH ĐÊ KHÁNG KHÁNG SINH CUA CÁC VK GÂY VPBV

CÁC VI KHU N Đ KHÁNG KS Â ỀCH Y U TRONG B NH Vi NỦ Ế Ệ Ệ

VK Gram dương: MRSA VRE

VK Gram âm: PA và Acinetobacter

Kháng Quinolone Kháng Cephalosporin và penicillin Kháng Carbapenem

Enterobacteriaceae Chromosomal beta-lactamases ESBLs Kháng Quinolone Kháng Carbapenem

VI KHU N NGUY Hi M, Â ÊKHÔNG CÓ THU C TRỐ ị1

Nhóm chuyên gia đánh giá tính khả dụng của kháng sinh (Antimicrobial Availability Task Force) của Hội Bệnh Nhiễm Trùng Hoa Kỳ (IDSA)1 đã định danh các vi khuẩn gây bệnh đặc biệt khó giải quyết A. baumannii và P. aeruginosa Enterobacteriaceae sinh ESBL MRSA Enterococcus kháng vancomycin

Các đầu tư nghiên cứu phát triển kháng sinh giảm dần 2

1. Infectious Diseases Society of America. Bad Bugs, No Drugs: As Antibiotic Discovery Stagnates, A Public Health Crisis Brews.

http://www.idsociety.org/pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf. July, 2004. Accessed March 17, 2007. 2. Talbot GH, et al. Clin Infect Dis. 2006;42:657-68.

ESBL : Extended spectrum beta lactamase

MRSA: Methicillin resistant Staphylococcus aureus

TÁC NHÂN GÂY VIÊM PH I B NH Ổ ỆVI NỆ

42%

24%

10%

4%

6%

14%

Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Staphylococcus aureus Khác

Nguyễn Thị Hồng Thủy, KY các công trình NCKH BV Bạch Mai, 2008, tập 2

T L VPTM -2010Ỉ Ệ

Tác nhân gây bệnh Số lượng %

A. baumannii

P. aeruginosa

Klebsiella sp

E. coli

S. aureus

47

9

8

4

9

61

11,7

10,4

5,2

11,7

Tổng 77 100

Nguyễn hữu Ngoan – 2010

A. BAUMANNII Đ KHÁNG KS (%) Ề

Khaùng sinhH.Lónh-2000

K.Tuyeán-

2001T.Anh-2002

N.Thaûo-2003

NTBEÙ.TVN-2004

Cefepim 66.7%   66.6% 91% 83%

Ceftriaxone 78.9% 27.5% 82% 100% 82.6%

Levofloxacin       82% 73.3%

Ciprofloxacin 68.2% 34.8% 7.1% 7.6% 71.6%

Amikacin 66.7% 13.6% 38.5% 76% 69.6%

Piper /Tazo 54.5% 11.76% 19% 55% 47.7%

Ceftazidim 76.2% 26.6% 82% 100% 38.3%

Ticar/clavu         33.3%

Colistin         8.7%

Imipenem 6.7%     8% 4.4%

“SMART” Study 40 trung tâm / 17 nước - 2002 76 trung tâm / 32 nước - 2005 , 93 trung tâm -2007

MYSTIC study Lagamayo et al. AJIC May

2008

Adapted from Chow JW, et al. Surg Infect (Larchmt). 2005;6(4):439–448; Gallagher G, et al. Poster presented at: 17th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 31 March–3 April 2007; Munich, Germany. Poster #663.

Acinetobacter spp.Kháng sinh %kháng KS

2002%kháng KS

2007

Amp/sulbactam

72% 71%

Amikacin 74% 73%

Ceftazidime 77% 81%

Ciprofloxacin 79% 81%

Imipenem 8% 53%

Pip/tazo 55% 74%

Pseudomonas aeruginosa Kháng sinh % kháng

2002% kháng

2007Amikacin 23% 17%

Ceftazidime 25% 35%

Ciprofloxacin 36% 31%

Imipenem 19% 30%

Pip-tazo 18% 20%

VI KHU N SINH Â Β-LACTAMASES

ESBLTEM,CTX-M,SHV

Pen-Cephs-Inh-RKPC

β-lactamases

(Plasmid) (Chromosomal) (Equivalent to Class C but plasmid)

(Chromosomal)

Amp CCMY,FOX,MOX,DHA…

Cephs-Inh-R

MbLNDM,IMP,VIM…Carbapenems

Inh-R

OXAOXA-48,-181..

Pens, esp OxaInhib-R

Serine enzymes Metallo-enzymes

Class Aenzymes

Class Cenzymes

Class Denzymes

Class Benzymes

Bush. Rev Inf Dis 1987;10:681; Bush et al. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:1211–1233Bush. Curr Opin Investig Drugs 2002;3:1284–1290

VK sinh ESBL t i Châu Á-TBDạ

Adapted from Hawser SP., et al. Emergence of high levels of ESBL-producing gram-negative bacilli in the Asia-Pacific region: data from the SMART program 2007. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2009, 53(8): 3280-3284

50.8%

45.5%

BÊNH VIÊN Klebsiella spp. E. coli

ASTS program - MOH (2004) 23.7 (n = 485) 7.7 (n = 548)

Chợ Rẫy Hospital (2005) 61.7 (87/141) 51.6 (145/281)

Việt Đức Hospital (2005) 39.3 (55/140) 34.2 (66/193)

Bình Định Hospital (2005) 19.6 (29/148) 36.2 (51/141)

Việt Tiệp Hospital (2005) 25.7 (09/35) 36.1 (22/61)

Bạch Mai Hospital (2005) 20.1 (37/184) 18.5 (28/151)

Bạch mai Hospital (2006) 28.7 (99/347) 21.5 (77/359)

Bạch mai Hospital (2007) 32.5 (105/323) 41.2 (136/330)

Bạch mai Hospital (2008) 33.7 (85/253) 42.2 (97/231)* Chương trình ASTS 2002-2006 từ 10 đơn vị thành viên ở Bắc ,Trung, Nam; * Dữ liệu 6 tháng đầu năm 2006

Tỷ lệ vi khuẩn sinh ESBL gia tăng tại Việt Nam

16 (45.7%)19 (54.3%)

155 (63.8%)

88 (36.2%)

202 (66.4%)

102 (33.6%)

0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

Enterobacter E. coli Klebsiella

ESBL [+]

ESBL [-]

Hơn 60% chủng vi khuẩn E.coli, Klebsiella sinh ESBL

Nghieân cöùu ña trung taâm khaûo saùt tình hình ñeà khaùng caùc khaùng sinh cuûa caùc tröïc khuaån Gram [-] deã moïc gaây nhieãm khuaån beänh vieän phaân laäp töø 1/2007 ñeán 5/2008 Vaân P.H.1,2,*, Bình P.T.1,2, Anh L.T.K.3, Haûi V.T.C4 Y Học TP. Hồ Chí Minh; Tập 13; Phụ bản Số 2; Trang 138-148; 2009

NDM-1 Yếu tố di truyền 180-kb dễ dàng được

chuyển sang cho các Enterobacteriaceae khác và chứa : metallo-β-lactamase mới dễ dàng

thủy phân penicillins, cephalosporins, và carbapenems

Các genes bất hoạt erythromycin, ciprofloxacin, rifampicin, và chloramphenicol.

Bơm kháng sinh ra ngoài có khả năng gây đề kháng thêm với kháng sinh

VK Gram âm đa kháng Klebsiella Pneumoniae Carbapenemase (KPC)

KPC : nhóm A -lactamase Kháng tất cả -lactams kể cả extended-

spectrum cephalosporins and carbapenems

Chủ yếu từ Enterobacteriaceae Thường nhất là Klebsiella pneumoniae K. oxytoca, Citrobacter freundii, Enterobacter

spp., Escherichia coli, Salmonella spp., Serratia spp.,

Ít nhất 1 báo cáo từ Pseudomonas aeruginosa

ĐiỀU TRị THẤT BẠI CAO KHI MIC CỦA MRSA

ĐỐI VỚI VANCOMYCIN CAO

Sakoulas, et. al., 2004 JCM 42:2398; Moise-Broder et al. 2004 CID 38: 1700-5; Hidayat et al. 2006 Arch Intern Med 166:2138-2144; Moise wt al. 2007 AAC 51:2582-6

PHÂN BỐ MIC của MRSA tại Việt Nam(NGHIÊN CỨU TẠI CHỢ RẪY VÀ BẠCH

MAI)100 MRSA: 46 % ≥ 2 mg/L, 93% ≥ 1.5 mg/L

MICs measured by Etest. 43 isolates from Bach Mai Hospital in Hanoi, 57 isolates from Chợ RẫyChợ Rẫy Hospital in Ho Chi Minh CityJ. Clinical Medicine, Bach Mai hospital, No.35, Dec, 2008

0

10

20

30

40

50

0.5 0.75 1 1.5 2 2.5

Fre

quen

cy

MIC (mg/L)

Các yếu tố góp phần làm gia tăng đề kháng kháng sinh

• BN nội trú nặng • Ức chế miễn dịch • kỹ thuật mới /thiết bị mới • Bùng nổ VK kháng thuốc • Kiểm soát nhiễm khuẩn không hiệu quả • Tăng sử dụng KS dự phòng , KS kinh nghiệm • Sử dụng KS nhiều

Patterson JE; Chest 2001

Yếu tố nguy cơ đề kháng kháng sinh :Nhiễm trùng BV dùng KS trước (VAP:OR 12.5)Dùng KS phổ rộng (VAP:OR 4.1)Nằm viện dài ngày Thở máy kéo dài (VAP:OR4.1)Sử dụng thiết bị xâm lấn Nằm viện tại : ICU, khoa ghép tạng , lọc máu .

Viêm phổi / NTH liên quan chăm sóc sức khỏe Nhập viện trước đây Dùng cephalosporin, fluoroquinolone trước đây

     Cư trú lâu dài tại những trung tâm chăm sóc ( nursing home)             Lọc máu

Kollef MH;CID 2000

K T LU NẾ Ậ Kháng thuốc ngày càng trầm trọng trên hầu hết

các vi khuẩn Nguồn kháng sinh ngày càng cạn kiệt , khó trị , Tăng tử vong Tăng thời gian nằm viện Tăng chi phí điều trị

CẦN CÓ MỘT CHIẾN LƯỢC MỚI

CẦN SỬ DỤNG KS HỢP LÝ VÀ KHÔN NGOAN

12 bước phòng ngừa kháng thuốc

12 Bẽ gẩy mắc xích NT 11 Phân lập VK

10 Ngưng trị khi khỏi bệnh 9 Biết khi nào nói không với vanco 8 Điều trị NT, không trị cư trú VK 7 Điều trị NT , không trị vấy nhiễm

6 Sử dụng dữ kiện vi sinh tại chỗ 5 Thực hiện kiểm sóat KS 4 Tham khảo sự đánh giá của chuyên gia3 Điều trị hướng đến VK

2 Rút catheter 1 Tiêm phòng

Ngăn lây truyền

Sử dụng KS khôn ngoan

Chẩn đóan & điều trị hiệu quả

Phòng ngừa nhiễm trùng

Xin chaân thaønh caûm

ôn !