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Psicoterapia implicita nella comunicazione narrativa,
simbolica e interattiva con il paziente
Vincenzo Masini
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La sociologia della salute studia i rapporti tra • il vissuto di malattia/salute• e le relazioni in cui tale vissuto è inserito a livello famigliare, di comunità sociale e di risposta delle istituzioni sistemiche a tale problema.
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EBM e NBM
La svolta narrativa in medicina si offre come una rottura epistemologica per l’organizzazione del sapere ed investe problemi di etica, terapia, principi, organizzazione delle cure ed il rapporto della medicina con le medicine complementari. La narrazione non è solo un metodo anamnestico o una forma di terapia ma un sistema concettuale.
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La sociologia si pone l’obiettivo di studiare la narrazione delle relazioni. L’incontro della sociologia con la medicina narrativa raccoglie storie sulle relazioni per formulare tipizzazioni relazionali. In esse sono contenuti sia approcci psicoterapeutici espliciti che impliciti.
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PSICOTERAPIE IMPLICITE
Con questo termine T. Parsons si riferisce alla “psicoterapia inconscia nella professione medica non psichiatrica” esercitata sulla base delle dinamiche di ruolo del medico.
Limiti di tal ruolo appaiono per Parsons quando insorga il rigetto per sostegno insufficiente, la strumentalità del paziente, la responsabilizzazione forzata e l’evasione dalla responsabilità.
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Tra i 200 approcci di psicoterapia esplicita Prochaska e Norcross catalogano comparativamente, in funzione degli stadi del processo di cambiamento e delle problematiche del paziente i seguenti approcci indicandone la prevalenza negli USA:
Psicoanalisi freudiana (18%) – terapia adleriana (1%) – terapia esistenziale (1%) – terapia centrata sul paziente (1%) – terapia gestatica (1%) – analisi transazionale (5%) – terapia comportamentista (13%) – terapia cognitiva (24%) - terapia sistemica (4%) – terapie eclettiche (27%)
PSICOTERAPIE ESPLICITE
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PSICOTERAPIE ESPLICITE
I processi di azione , di comunicazione e di relazione ascritti a tali psicoterapie vengono distinti in:
1) Presa di coscienza e catarsi, tipizzabili nelle tradizioni psicodinamiche, psicoanalitiche e umanistico-esistenziali
2) Capacità di scelta, stimoli decondizionanti e controllo delle contingenze, tipizzabili nelle psicoterapie comportamentali e sistemiche
3) Comunicazione interpersonale e superamento dei conflitti tipizzabili nelle psicoterapie transazionali e gestaltiche
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I processi di terapia implicita riguardano la forma che assumono le storie di relazione, ovvero il particolare clima sociale e relazionale co-costruito nelle relazioni terapeutiche. Nel concetto di relazione sono contenute le forme di comunicazione, i processi di interazione e il clima.
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La possibilità di cogliere le fluttuazioni nei gruppi mediante l’analisi quali-
quantitativa
Storie di vita e grounded theory
Costruzione di idealtipi di personalità collettive di gruppo
La ricerca sulle relazioni gruppali
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La analisi dei reticoli relazionali si avvale dei riferimenti sociologici e psicologici per lo studio delle modulazioni relazionali:
1) Processi di simbiosi – identità
2) Processi di attaccamento e distacco
3) Processi up e down
La cui miscela costruisce un impianto concettuale, mutuato dallo schema AGIL di Parsons di:
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RELAZIONI DI AFFINITA’ E OPPOSIZIONE
• DISPONIBILITA’ INSOFFERENZA
• COMPLEMENTARITA’ DELUSIONE
• INCONTRO LOGORAMENTO
• DIALOGICITA’ EVITAMENTO
• INTEGRAZIONE FASTIDIO
• MEDIAZIONE INCOMPRENSIONE
• RICONOSCIMENTO EQUIVOCO
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Lo studio di questi modelli consente di costruire uno schema di analisi della relazionalità nelle comunità, nelle famiglie, nelle aziende, nei servizi, nei diversi raggruppamenti sociali.
Tale modello è stato sperimentalmente applicato nella analisi di personalità collettiva di 508 CT, 1200 classi scolastiche, 10 servizi del Comune di Roma, 12 servizi minori del Ministero di Giustizia, 118 strutture di privato sociale (case famiglie), 130 medici di base nel loro rapporto con i pazienti.
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Nelle prime 571 CT (Labos, 1998) studiate sono stati così individuati processi di lavoro e modelli di comunicazione di tipo dinamico (up-down) , empatico affettivo (attaccamento -distacco) ed empatico cognitivo (simbiosi – identità):
Dinamico (strategie di base): 125
Dinamico – empatico affettivo: 47
Dinamico-empatico cognitivo:104
Empatico affettivo: 15
Empatico affettivo-empatico cognitivo:11
Empatico cognitivo: 18
Dinamico – empatico affettivo – empatico cognitivo: 151
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L’OBIETTIVO E’ QUANTIFICARE LE RELAZIONI CHE COSTRUISCONO PROCESSI AFFINI DI GRUPPALITA’:
0204060PROTETTIVA
DIFENSIVA
COMUNICATIVA
EFFUSIVAPACIFICA
COMPRENSIVA
AFFETTIVA
AFFINITA'
15
010203040
OPPRESSIVA
ANTAGONISTA
ATOMIZZATA
APPARISCENTEASTENICA
RASSEGNATA
INVISCHIATA
OPPOSIZIONI
O, AL CONTRARIO, OPPOSITIVI
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MEDIANTE L’ANALISI DELLA QUANTITA’ DELLE QUALITA’ RELAZIONALI
13,99116348
1,362297496
13,99116348 13,9911634814,91163476
11,7820324
29,97054492
3,210690732
17,49971075
20,1029735
5,993289367
12,84276293
20,5368506319,81372209
0
5
10
15
20
25
30
35AFFINITA' OP P OSIZIONI
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INSOFFERENZA DISPONIBILITA’
DELUSIONE COMPLEMENTARITA’
LOGORAMENTO INCONTRO
EVITAMENTO DIALOGICITA’
FASTIDIO INTEGRAZIONE
INCOMPRENSIONE MEDIAZIONE
EQUIVOCO RICONOSCIMENTO
PER PSICOTERAPIA IMPLICITA SI INTENDO I PROCESSI RELAZIONALI CHE CONDUCONO DALLA: ALLA:
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MEDIANTE LA CORRELAZIONE TRA PERSONALITA’ COLLETTIVA E PROCESSO
INDIVIDUALE DI PERSONALITA’
Per mettere in sintonia i processi relazionali con le patologie sono stati individuati sette principali disturbi di processo di personalità: ossessivi, aggressivo-depressivi, schizoidi, isterico-istrionici, abulici o di evitamento, fobici e processi dislocativi della dipendenza affettiva.
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LA DESCRIZIONE DEI PROCESSI DI PERSONALITA‘ E’ ELABORATA CON LA MAGGIOR SINTONIA POSSIBILE AL DSM
0
2
4
6
8PROCESSI ANSIOSO OSSESSIVO
PROCESSIAGGRESSIVO-DEPRESSIVO
PROCESSI SCHIZOIDI
PROCESSI ISTERICO-ISTRIONICO
PROCESSI DIEVITAMENTO
PROCESSI FOBICI
PROCESSI DISLOCATIVIDELLA DIPENDENZA
AFFETTIVA
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L’analisi su un campione di 450 ex ospiti (Istituto Medicina Sociale, 2002) presso diversi centri di recupero effettuata attraverso il questionario di processi di personalità mostrava la seguente composizione:
Processi ossessivi RAMPANTI AVARI (achievers) (15 % del campione)
Processi aggressivo-depressivi RUMINANTI (20% del campione)
Processi schizoidi DELIRANTI (5% del campione)
Processi isterico-istrionici SBALLONI EFFERVESCENTI (15% del campione)
Processi abulici o di evitamento APATICI (25% del campione)
Processi fobici INVISIBILI (10% del campione)
Processi di dipendenza affettiva ADESIVI (10 % del campione)
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0
5
10
15
20
25
30
35AV
RM
DE
SBAP
IN
AD
tipi di strutture
tipi di pazienti
La Correlazione tra tipi di strutture e tipi di pazienti era 0,68.
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Le personalità collettive di gruppo
(Hinshelwood)Personalità collettiva di gruppo orientata al controllo e all’istituzione.
Personalità collettiva di gruppo confliggente.
Personalità collettiva di differenziazione.
Personalità collettiva di gruppo fusionale.
Personalità collettiva centrata sull’apatia.
Personalità collettiva dissolvente
Personalità collettiva affiliativa.
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Come funzionano le relazioni implicitamente terapeutiche?
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DALL’ INSOFFERENZA
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ALLA DISPONIBILITA’
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DALLA DELUSIONE
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ALLA COMPLEMENTARITA’
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DAL LOGORAMENTO
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ALL’INCONTRO
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DALL’EVITAMENTO
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ALLA DIALOGICITA’
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DAL FASTIDIO
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ALL’INTEGRAZIONE
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DALL’INCOMPRENSIONE
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ALLA MEDIAZIONE
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DALL’EQUIVOCO
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AL RICONOSCIMENTO
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ANALISI DELLE RELAZIONI E DEGLI STILI DI COMUNICAZIONE
interattivo – dinamico
relazionale - narrativo
simbolico – cognitivo
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SCHEMA GENERALE – I TERMINI
Interattivo Dinamico Illucutorio D – R – C..
Ruolo
Relazionale
Narrativo Locutorio R – D – R..
Empatia
Simbolico Metaforico
Cognitivo Euristico
Perlocutorio
D – R – D..
Simbolo
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SCHEMA GENERALE – GLI EFFETTI DEI MODELLI COMUNICATIVI
Dinamico
Narrativo
Cognitivo
Euristico
Attivazione e controllo
Arousal
Controllo e attivazione
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CAMBIAMENTI RELAZIONALI E PROCESSI COMUNICATIVIDa relazioni di: A relazioni di: Attraverso lo sviluppo di comunicazioni
caratterizzate da:
Insofferenza Disponibilità Empatia affettiva
Delusione Complementarità Dinamica interattiva
Logoramento Incontro Empatia cognitiva
Evitamento Dialogicità Empatia cognitiva e dinamica interattiva
Fastidio Integrazione Empatia affettiva e dinamica interattiva
Incomprensione Mediazione Dinamica interattiva ed empatia cognitiva
Equivoco Riconoscimento Empatia affettiva ed empatia cognitiva
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CAMBIAMENTI RELAZIONALI ED AZIONE PSICOLOGICHE ED EDUCATIVEDa relazioni di: A relazioni di: Attraverso azioni caratterizzate da:
Insofferenza Disponibilità Sostegno e tranquillizzazione
Delusione Complementarità Gratificazione e riconoscimento
Logoramento Incontro Responsabilizzazione e gratificazione
Evitamento Dialogicità Responsabilizzazione e sostegno
Fastidio Integrazione Incoraggiamento e liberazione
Incomprensione Mediazione Liberazione e coinvolgimento
Equivoco Riconoscimento Coinvolgimento e tranquillizzazione
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PROCESSI COMUNICATIVI ED AZIONI PSICOLOGICHE ED EDUCATIVEA processi comunicativi di: Corrispondono azioni psicologiche ed
educative connotabili con termini di senso comune
Empatia affettiva Sostegno e tranquillizzazione
Dinamica interattiva
Gratificazione e riconoscimento
Empatia cognitiva Responsabilizzazione e gratificazione
Empatia cognitiva e dinamica interattiva Responsabilizzazione e sostegno
Empatia affettiva e dinamica interattiva Incoraggiamento e liberazione
Dinamica interattiva ed empatia cognitiva Liberazione e coinvolgimento
Empatia affettiva ed empatia cognitiva Coinvolgimento e tranquillizzazione
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Stili comunicativi e relazionali di 130 medici di base
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Correlazione tra modelli di risposte e disposizioni comunicative dei medici
Risposte dei medici Disposizioni comunicative dei medici
Correlazione punteggi assoluti
Correlazione: valori %
dinamico incoraggiamento 0,18 0,23dinamico coinvolgimento 0,02 0,06dinamico gratificazione -0,03 0,00dinamico responsabilizzazione -0,07 -0,02
dinamico informazione -0,10 -0,07dinamico sostegno -0,15 -0,07dinamico tranquillizzazione -0,14 -0,12 simbolico responsabilizzazione 0,30 0,28
simbolico informazione 0,22 0,22simbolico tranquillizzazione 0,00 -0,03simbolico gratificazione -0,07 -0,09simbolico coinvolgimento -0,10 -0,14simbolico incoraggiamento -0,13 -0,16simbolico sostegno -0,14 -0,16 narrativo sostegno 0,25 0,25narrativo tranquillizzazione 0,15 0,16narrativo gratificazione 0,12 0,10narrativo coinvolgimento 0,10 0,09narrativo incoraggiamento -0,10 -0,08narrativo informazione -0,14 -0,16narrativo responsabilizzazione -0,21 -0,28
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Correlazioni tra stili comunicativi dei medici nelle diverse situazioni descritte e disposizioni comunicative dei medici.
simbolico responsabilizzazione 0,49dinamico incoraggiamento 0,27narrativo tranquillizzazione 0,19simbolico informazione 0,18narrativo coinvolgimento 0,13narrativo sostegno 0,13narrativo gratificazione 0,11dinamico sostegno 0,08dinamico coinvolgimento 0,02narrativo incoraggiamento -0,02dinamico informazione -0,03dinamico gratificazione -0,03dinamico tranquillizzazione -0,03simbolico gratificazione -0,08simbolico tranquillizzazione -0,15narrativo informazione -0,15simbolico coinvolgimento -0,16dinamico responsabilizzazione -0,20simbolico sostegno -0,21simbolico incoraggiamento -0,25narrativo responsabilizzazione -0,29
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LA COMUNICAZIONE IN FUNZIONE DEL PAZIENTE – TEST SULLA SCELTA
DELL’APPROCCIO COMUNICATIVO DINAMICO, NARRATIVO ED EMPATICO DI FRONTE A:
a) un soggetto ansioso e carico di tensioneb) un soggetto rassegnato, condiscendente
ma poco partecipe c) un soggetto esuberante, espressivo e
volubile
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Correlazione tra stile di risposta nella situazione descritta e tipo di paziente
Stile di risposta Tipo di paziente Correlazione
dinamico paziente ansioso 1
dinamico paziente rassegnato -0,25115
dinamico paziente volubile -0,57637
narrativo paziente rassegnato 0,827843
narrativo paziente volubile -0,31329
narrativo paziente ansioso -0,42825
simbolico paziente volubile 0,894649
simbolico paziente rassegnato -0,50646
simbolico paziente ansioso -0,5447
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fine