1

Prevención Secundaria e Prevención Secundaria e Intervenciones BrevesIntervenciones Brevesen el Sistema Clínicoen el Sistema Clínico

Michael FlemingMichael FlemingLinda ManwellLinda Manwell

Universidad de Wisconsin-MadisonUniversidad de Wisconsin-Madison

2

Paradigma de la Salud PúblicaParadigma de la Salud Pública

Las metas principales del Las metas principales del screeningscreening del del bebedor en riesgo o el dependiente al bebedor en riesgo o el dependiente al alcohol y de la intervención rápida son:alcohol y de la intervención rápida son: Reducir el consumo de alcohol a niveles de Reducir el consumo de alcohol a niveles de

bajo riesgo.bajo riesgo.

Fomentar la abstinencia en personas que Fomentar la abstinencia en personas que dependen del alcohol. dependen del alcohol.

3Razones para involucrar a los proveedores Razones para involucrar a los proveedores de salud, el sistema de salud y los de salud, el sistema de salud y los usuarios del sistema.usuarios del sistema.

Reducción de riesgo Reducción de riesgo (ej., accidentes de vehículos motorizados)(ej., accidentes de vehículos motorizados)

Reducción de las complicaciones secundarias al Reducción de las complicaciones secundarias al alcohol (ej., depresión, suicidio, hipertensión, alcohol (ej., depresión, suicidio, hipertensión, accidente vascular cerebral)accidente vascular cerebral)

Reducción de las interacciones entre el alcohol y Reducción de las interacciones entre el alcohol y otros medicamentos (ej., Xanax, Prozac, Coumadin, otros medicamentos (ej., Xanax, Prozac, Coumadin, Tylenol)Tylenol)

4

Reducción de la violencia y el estrés Reducción de la violencia y el estrés intrafamiliar secundarios al alcohol intrafamiliar secundarios al alcohol

Reducción de las consecuencias laborales (ej., Reducción de las consecuencias laborales (ej., accidentes, mal desempeño)accidentes, mal desempeño)

Ahorro económico Ahorro económico Reducción de las demandas judicialesReducción de las demandas judiciales

Mas razones para involucrar a los Mas razones para involucrar a los proveedores de salud, el sistema de proveedores de salud, el sistema de salud y los usuarios del sistema.salud y los usuarios del sistema.

5Interacciones entre el alcohol y Interacciones entre el alcohol y otros problemas de saludotros problemas de salud

Los fumadores que además beben, presentan una Los fumadores que además beben, presentan una incidencia más elevada de recaídasincidencia más elevada de recaídas

Los pacientes que serán sometidos a Los pacientes que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos tienen mayor procedimientos quirúrgicos tienen mayor incidencia de complicaciones postoperatoriasincidencia de complicaciones postoperatorias

Mayor riesgo de hepatopatía y de hepatitis CMayor riesgo de hepatopatía y de hepatitis C Mayor riesgo de adicción a drogas ilícitas y Mayor riesgo de adicción a drogas ilícitas y

fármacos indicados con receta médicafármacos indicados con receta médica

6

¿Cuánto alcohol es ¿Cuánto alcohol es demasiado?demasiado?

7Correlación entre Consumo de Alcohol y Mortalidaden Hombres de 18-19 años de edad

0 1-100 101-250251-400 >400

Consumo semanal de alcohol (g)

50

40

30

20

10

0

Mort

alid

ad

/10

00

Muerte ViolentaOtras causas de muerte

Andreasson S, y cols. British Medical Journal. 1988; 296: 1021-25.

Curvas Combinadas de Riesgo Estimado: Riesgo por Alcohol y de Cáncer

2.6

2.4

2.2

2

1.8

1.6

1.4

1.2

1

0 20 40 60 80 100

Rie

sgo

Rela

tivo

Gramos de alcohol/día

EstómagoColorrectalEsófagoMamaHígado

OralFaringeLaringe

Duffy & Sharples. En: Alcohol & Illness. Imprenta Universidad de Edimburgo 1992

8

9Límites recomendados de consumo Límites recomendados de consumo de alcohol para mayores de 21 añosde alcohol para mayores de 21 años

HombresHombres< 15 tragos estándar por semana< 15 tragos estándar por semana< 5 tragos estándar por ocasión< 5 tragos estándar por ocasión

Mujeres y adultos mayoresMujeres y adultos mayores< 8 tragos estándar por semana< 8 tragos estándar por semana< 4 tragos estándar por ocasión< 4 tragos estándar por ocasión

(14 gramos de alcohol = 1 trago estándar EEUU)

10Prevalencia a 90 días en Atención Prevalencia a 90 días en Atención

PrimariaPrimaria(n=21.282 pacientes en 88 consultorios de atención (n=21.282 pacientes en 88 consultorios de atención

primaria)primaria)

Manwell, y cols. Journal of Addictive Diseases. 1997;17:67-81.

Bebedores de Bajo Riesgo

38%Abstemios

40%

Bebedores deRiesgo 9%

BebedoresProblema 8%Dependencia

alcohólica 5%

11

Si el consumo es: Hombres: >14 tragos/semana o

>4/ocasiónMujeres/adultos mayores: >7 tragos/semana o

>3/ocasión Hombres y Mujeres: 1 ó más respuestas CAGE

positivas

Un Enfoque Escalonado de Un Enfoque Escalonado de ScreeningScreening y y EvaluaciónEvaluación

Paso I – Pregunte por consumo•Consumo

•Médicas•Conductuales

•Dependencia alcohólica •Disposición al cambio

•CAGE

Paso II – Busque consecuencias del alcohol

12

•Recomiende abstinencia•Derive a especialista

No controla consumo Consecuencias derivadas del alcohol

Dependencia alcohólica En riesgo de presentar problemas

•Recomiende reducción•Fije meta de ingesta

Paso III – Recomiende las medidas del caso

o

Intervención Rápida y Derivación Intervención Rápida y Derivación

Paso IV - Brinde asistencia y apoyo

•Contemple farmacoterapia•Seguimiento: controles, llamadas

13ScreeningScreening: Detección de : Detección de

Bebedores Problema y de RiesgoBebedores Problema y de Riesgo

TestTest de pregunta única de pregunta única Preguntas sobre ingestaPreguntas sobre ingesta

Cantidad,Cantidad, frecuencia, borracheras/embriaguézfrecuencia, borracheras/embriaguéz Cuestionarios CAGECuestionarios CAGE

CAGE, T-ACE, TWEAK, CAGE-AIDCAGE, T-ACE, TWEAK, CAGE-AID Inventario de Trastornos en el Consumo Inventario de Trastornos en el Consumo

de Alcohol (AUDIT)de Alcohol (AUDIT)

14Autoevaluación (Auto-administrada, Autoevaluación (Auto-administrada, Lápiz y Papel)Lápiz y Papel)

Escala de Dependencia Alcohólica (Escala de Dependencia Alcohólica (ADSADS)) Prueba de Michigan para el Prueba de Michigan para el ScreeningScreening del del

Alcoholismo (Alcoholismo (MASTMAST)) Prueba auto-administrada de Prueba auto-administrada de ScreeningScreening de de

Alcohol (Alcohol (SAASTSAAST))

15

Marcadores BiológicosMarcadores Biológicos

Alcoholemia (Alcoholemia (BALBAL)) Gama-Glutamil Transferasa (GGT)Gama-Glutamil Transferasa (GGT) Volumen Corpuscular Medio (Volumen Corpuscular Medio (MCVMCV)) Transferrina Deficiente en Carbohidratos Transferrina Deficiente en Carbohidratos

((CDTCDT))

16

Intervención Rápida o CharlaIntervención Rápida o Charla

Habitualmente empleada por los médicos tratantes para Habitualmente empleada por los médicos tratantes para conversar con los pacientes sobre sus problemas conversar con los pacientes sobre sus problemas crónicos de salud o indicaciones medicamentosas. crónicos de salud o indicaciones medicamentosas.

No se aplica únicamente en el campo del alcoholismo.No se aplica únicamente en el campo del alcoholismo.

Ayuda a movilizar a las personas hacia el cambioAyuda a movilizar a las personas hacia el cambio

Precontemplación

Contemplación Acción

Mantención

Determinación

17

Componentes de la Intervención Componentes de la Intervención RápidaRápida

Evaluación y retroalimentación directaEvaluación y retroalimentación directa Negociación y planteamiento de metasNegociación y planteamiento de metas Técnicas de modificación conductualTécnicas de modificación conductual Biblioterapia auto-dirigidaBiblioterapia auto-dirigida Seguimiento y refuerzo Seguimiento y refuerzo

18Lo que Sabemos sobre la Lo que Sabemos sobre la Intervención RápidaIntervención Rápida

Puede disminuir el consumo de alcohol Puede disminuir el consumo de alcohol durante 12 mesesdurante 12 meses

La magnitud del efecto es similar en hombres La magnitud del efecto es similar en hombres y mujeresy mujeres

No hay diferencias según la edadNo hay diferencias según la edad

19ScreeningScreening y Orientación por Médico y y Orientación por Médico y EnfermeraEnfermera (Israel, (Israel, Alcohol Clin Exper Res.Alcohol Clin Exper Res. 1996:20:1443-50)1996:20:1443-50)

Sitio Consultas de 42 médicos de atención primaria en Cambridge, Ontario, Canadá

Población Hombres y Mujeres entre 30-60 años de edad en control de rutinaCrit. de Selección Pacientes que refieren trauma en los últimos 5 años y consumo >3 tragos/día o ≥5 tragos/ocasión o ≥ 2 respuestas CAGETamaño Muestral Exp. n=52, control n=53Intervención Exp: 30 min de orientación por enfermera, seguido por seis controles de 20-min x 1 año. Cont: orientación corta.Seguimiento 70% a los 12 meses Resultados Ambos grupos redujeron el consumo de alcohol. Los sujetos experimentales mostraron menos problemas psicosociales y GGT.

20

Proyecto Colaborativo de Identificación y Proyecto Colaborativo de Identificación y Tratamiento de Personas con Consumo Dañino de Tratamiento de Personas con Consumo Dañino de Alcohol Alcohol (Grupo de Estudio de intervención rápida OMS, (Grupo de Estudio de intervención rápida OMS, Am J Public Health.Am J Public Health. 1996;86:948-55)1996;86:948-55)Sitio Centros colaboradores de la OMS en 10 paísesPoblación Hombres y mujeres entre 18 y 70 años de edad, que consultan en un hospital, unidad de emergencia, consultorio de atención primaria o centros de salud. Crit. Selección >50 g/día hombres, >32 g/día mujeresTamaño muestra Orientación rápida n=576, Recomendaciones básica n=496, control n=486Intervención Orientación rápida: entrevista de 20 min + folleto sobre alcoholimo + 15 min de orientación. Recomendaciones básicas: entrevista de 20 min + de 5 min de recomendaciones básicas + folleto sobre alcoholismo. Control: entrevista de 20 min.Seguimiento 75% a los 9 meses Resultados Disminución del consumo de alcohol y borracheras en los grupos que recibieron orientación y recomendaciones. Reducción en todos los grupos de mujeres. Las recomendaciones básicas fueron tan eficzces como la orientación rápida.

21Proyecto Proyecto HealthHealth (Ockene, (Ockene, Arch Intern MedArch Intern Med 1999:159:2198-2205)1999:159:2198-2205)

Sitio 21 médicos y 7 enfermeras de 4 centros de atención primaria de adultos de la U. de MassachusettsPoblación Hombres y mujeres entre 21 y 70 años de edad en control de rutinaCrit. de selección >12 tragos/semana o 5+/ocasión en hombres; >9 tragos/semana o 4+/ocasión en mujeres; 2+ CAGE positivasTamaño muestral Exp. n= 274, control n= 256Intervención Exp: charla educativa de 5-10 min por médico o enfermera centrada en el paciente, un control de seguimiento y un folleto de salud general. Control: folleto de salud general.Seguimiento 91% a 6 meses Resultados Reducción significativa en el consumo semanal de alcohol en ambos grupos. Se desprende una disminución significativa en el número de borracheras en el grupo experimental.

22Intervenciones sobre Alcoholismo en un Centro Intervenciones sobre Alcoholismo en un Centro de Trauma para Reducir la Recidiva de Lesionesde Trauma para Reducir la Recidiva de Lesiones (Gentilello, (Gentilello, Ann SurgAnn Surg 1999:230:473-480) 1999:230:473-480)

Sitio Centro de Trauma de nivel 1 de la U. de WashingtonPoblación Hombres y mujeres mayores de 18 años de edad que llegan al centro de traumaCrit. de Selección Pacientes con screening positivo en alcoholemia, GGT, y SMASTTamaño muestral Exp. n= 366, control n= 396Intervención Exp: sesión motivacional de 30 min con psicólogo el día del alta o cercano a éste e informe de seguimiento enviado un mes después. Control: de rutina.Seguimiento 75% a los 6 meses, 54% a los 12 meses Resultados Reducción significativa del consumo semanal de alcohol en el grupo experimental. También hubo una reducción de 47% de lesiones nuevas y una reducción de 48% en reingresos hospitalarios.

23ScreeningScreening e Intervención Rápida para Escolares e Intervención Rápida para Escolares Bebedores de Alto RiesgoBebedores de Alto Riesgo (Marlatt, (Marlatt, J Consult Clin J Consult Clin PsycholPsychol 1998:66;604-15) 1998:66;604-15)

Sitio Universidad de WashingtonPoblación Hombres y mujeres en último año de educación secundaria ya aceptados por la Universidad de WashingtonCrit. de selección Al menos 5-6 tragos en 1 ocasión en el último mes o 3 problemas relacionados con el alcohol en 3-5 ocasiones en los últimos 3 años según RAPI.Tamaño muestral Exp. n= 174, cont. n= 174, grupo normativo n=115Intervención Exp: Sesión motivacional breve con psicólogo en primer año. Control: sin tratamiento.Seguimiento 83% a 2 años. Resultados Reducciones significativas en el grupo experimental de las tasas de ingesta alcohólica y de las consecuencias dañinas.

24Proyecto TrEATProyecto TrEAT (Fleming, (Fleming, JAMAJAMA 1997:277:1039-45)1997:277:1039-45)

Sitio 64 médicos de medicina familiar y general, 17 sitios, 10 condados de WIPoblación Hombres y mujeres entre 18 y 64 años de edad en control de rutina en consultorios de atención primaria Crit. de selección >14 tragos/semana en hombres, >11 tragos/semana en mujeres, borracheras, ≥ 2 respuestas CAGE positivasTamaño muestra Exp. n= 392, control n= 382Intervención Exp.: 2 consultas médicas individuales de 15 minutos de duración, 2 llamadas telefónicas de seguimiento por enfermera. Control: el habitual.Seguimiento 94% a 12 meses, 84% a 48 mesesResultados Reducción significativa en el grupo experimental del consumo a 7 días, de los episodios de borrachera y de la frecuencia de consumo excesivo. Reducción de las consultas a servicios de urgencia, días de hospitalización, y de la mortalidad. Relación costo/beneficio 1:43 en favor de la intervención rápida.

(Fleming, y cols, 2000, en revisión)

25

Proyecto TrEAT Comparación de 7 días de Consumo

Tra

gos

por

Sem

an

a

Meses post-intervención** Análisis de Varianza de Mediciones Repetidas para un Efecto General de 48 meses de

Tratamiento, p=0,0018

*=p<0,05

26Proyecto GOALProyecto GOAL (Fleming, (Fleming, J Fam PractJ Fam Pract 1999;48:378- 1999;48:378-84)84)

Historia del estudio Iniciado en 1994 para complementar el Proyecto TrEATLugar 43 médicos de medicina familiar y general, 24 centros, 10 condados de WIPoblación Hombres y mujeres entre 65-85 años de edad que acuden a controles en consultorios de atención primariaCrit. de selección >11 tragos/semana en hombres, >8 tragos/semana en mujeres, borracheras, ≥ 2 respuestas CAGE positivasTamaño muestral Exp. n= 87, control n= 71Intervención Exp.: 2 controles médicos individuales de 15-min, 2 llamadas telefónicas por enfermera. Control: el habitual.Seguimiento 92% a 12 meses, 88% a 24 mesesResultados Reducción significativa en el grupo experimental del consumo de alcohol a 7 días, del número de borracheras y de la frecuencia de consumo excesivo.

Proyecto GOALProyecto GOAL (Fleming, y cols, 2000, en revisión)

Mean Number of Drinks in Past 7 Days (n=158)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Baseline 3 months 6 months 12 months 24 months

p<0,01

p<0,01

p<0,01

p<0,02

ControlExperimental

27

Número promedio de tragos en los últimos 7 días (n=158)

Basal 3 meses 6 meses 12 meses 24 meses

28Lo que Sabemos Acerca de la Lo que Sabemos Acerca de la Intervención RápidaIntervención Rápida

Puede reducir las consultas a servicios de urgenciaPuede reducir las consultas a servicios de urgencia Puede reducir los días de hospitalizaciónPuede reducir los días de hospitalización Puede reducir la incidencia de accidentes y Puede reducir la incidencia de accidentes y

lesioneslesiones Puede reducir costosPuede reducir costos

29Datos de TrEAT a 12 Meses:Datos de TrEAT a 12 Meses:Datos sobre Uso de ServiciosDatos sobre Uso de Servicios

Tratamiento Control(n=392) (n=382)

Uso de Servicios de SaludConsultas a urgencia 107 132Días de hospitalización 126 326

Eventos en Vehículos Motorizados Choques con lesiones no fatales 6 9Choques sólo con daños materiales 19 28Conducción en estado de ebriedad 46 52Otras violaciones a los reglamentos

del tránsito 7 6(Fleming, y cols. Medical Care. 2000; 38:7-18)

$ por paciente 95% ICvalor-p

Ahorros en salud $523 ($94, $1.093)<0,05

Ahorros en eventoslegales y devehículos motorizados $629 ($-488, $1.932) <0,14

Beneficios totales $1.152 ($92, $2.257) <0,0091

Costos totales $205Beneficios menos costos $947

Razón costo/beneficio 1 : 5,6

Datos de TrEAT a 12 meses:Datos de TrEAT a 12 meses:Análisis costo/beneficioAnálisis costo/beneficioBeneficios (dólares de 1993)Beneficios (dólares de 1993)

(Fleming, y cols. Medical Care. 2000;38:7-18)

30

31Lo que No Sabemos Acerca de la Lo que No Sabemos Acerca de la Intervención RápidaIntervención Rápida

La intervención rápida:La intervención rápida: ¿funciona en poblaciones especiales?¿funciona en poblaciones especiales? ¿funciona por más de 12 meses?¿funciona por más de 12 meses? ¿reduce la morbilidad y mortalidad?¿reduce la morbilidad y mortalidad? ¿funciona en distintos escenarios de salud?¿funciona en distintos escenarios de salud? ¿funciona mejor cuando se combina con la ¿funciona mejor cuando se combina con la

farmacoterapia?farmacoterapia?

32

Estrategias que habría que verificar:Estrategias que habría que verificar: Intervenciones por parte del proveedor de salud Intervenciones por parte del proveedor de salud

Programas educacionalesProgramas educacionales Revisión por paresRevisión por pares Retroalimentación basada en el desempeño Retroalimentación basada en el desempeño Consideración académicaConsideración académica Guías clínicas basadas en la evidenciaGuías clínicas basadas en la evidencia IncentivosIncentivos

Intervenciones en el Sistema Clínico Intervenciones en el Sistema Clínico ScreeningScreening de rutina de rutina Sistemas de recordatorioSistemas de recordatorio Evaluación y derivación vía Web y telefónica Evaluación y derivación vía Web y telefónica

Intervenciones en el Sistema de SaludIntervenciones en el Sistema de Salud Mejoramiento de la calidadMejoramiento de la calidad

Lo que No Sabemos Acerca de la Lo que No Sabemos Acerca de la Intervención RápidaIntervención Rápida