1.- Perfil Biofisico Fetal

PERFIL BIOFISICO FETAL

PERFIL BIOFISICO FETALCONCEPTO:

La evaluacin del Perfil Biofsico Fetal es un mtodo de valoracin ecogrfica dinmica anteparto que estudia mltiples variables fetales biofsicas con el fin de identificar al feto con riesgo de muerte o sufrimiento intrauterino y facilitar el manejo del embarazo de alto riesgo.

El perfil biofsico fetal ayuda a evaluar el estado fetal en el momento de la prueba (marcadores agudos),el grado de compromiso fetal (concepto de hipoxia fetal gradual) presencia de estrs fetal crnico o posibilidad de muerte uterina.


HISTORIADr. Frank A. Manning (1980)- Tono fetal.- Movimientos corporales fetales.- Movimientos respiratorios fetales:- Lquido amnitico.- NST.(1987 lo condiciona)Puntuacin: 2 ptos normal0 ptos anormal


HISTORIA

Dr. Anthony Vintzileos (1983)- Incluye la madurez placentaria ( sin puntuacin.)

Puntuacin:2 ptos normal1 pto - dudoso0 ptos - anormal PERFIL BIOFISICO FETAL

Antes de la aparicin de la ecografa en tiempo real, el feto era relativamente inaccesible a la exploracin fsica y tan solo la valoracin de la frecuencia cardiaca fetal basada en un conjunto de criterios aplicados de forma uniforme a todas las gestantes, permita conocer su estado.


Mayor sensibilidad PBFSENSIBILIDAD90%como la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea positivo para enfermedad cuando ella est presente.ESPECIFICIDAD96%como la probabilidad de que el procedimiento diagnstico sea negativo para enfermedad cuando ella este ausente.


CUANDO TOMARLO ?

A partir de las 28 semanas.En claras indicaciones obsttricas.Cuando sea posible la sobrevivencia fetal.


PERFIL BIOFISICO FETALLa prueba biofsica consta de cinco partes:

1.- La prueba sin estrs (NST). 2.- Tono Fetal.3.- Movimientos Corporales Fetales. 4.- Movimientos Respiratorios Fetales. 5.- Volumen del Lquido Amnitico (No ILA).

PERFIL BIOFISICO FETALOBJETIVO

El objetivo de la evaluacin del PBF es detectar la asfixia fetal y de este modo evitar un bito en tero y evitar algunas complicaciones hipxicas en el neonato por la asfixia intrauterina.

EVALUACION DE LA RESERVA OXIGENATORIA FETAL

Un axioma que se mantiene actualmente es: "Las actividades biofsicas que se desarrollan primero, son tambin las ltimas en desaparecer, cuando la asfixia reduce todas las actividades biofsicas fetales".

ACTIVIDADES BIOFISICAS FETALES

Actividades biofsicas fetales:relacionadas con el grado de desarrollo neurolgico y con su nivel afectado.ACTIVIDADES BIOFISICAS FETALES

La presencia o no de determinada actividad biofsica, no siempre se puede atribuir a hipoxia y/o acidosis por lo que debern descartarse otros factores como medicamentos, actividades de sueo-vigilia, hipoglucemia., edad del embarazo, infecciones, etc.ACTIVIDADES BIOFISICAS FETALES

ACTIVIDAD FETAL

VIGILIA (15%)

SUEO INACTIVO (25% )

SUEO ACTIVO (60%)ACTIVIDADES BIOFISICAS FETALES

En PBF hay algunos que aparecen precozmente y otras en forma tarda, a estos se les llama:

Marcadores Agudos Marcadores CrnicosACTIVIDADES BIOFISICAS FETALES

MARCADORES AGUDOS

Tono fetal

Movimientos corporales fetales.

Movimientos respiratorios fetales.

Variabilidad de la frecuencia cardiaca.ACTIVIDADES BIOFISICAS FETALES

MARCADORES CRONICOS

Volumen Del Liquido Amnitico.

Clasificacin de Madurez Placentaria. (correlacin con asfixia progresiva)

ACTIVIDADES BIOFISICAS FETALES

MARCADORES AGUDOSLas actividades biofsicas son controladas por diferentes centros del SNC.

Estos centros se desarrollan en distintos periodos de la vida fetal.

El centro del SNC que inicia y regula el tono fetal, es el primero en funcionar entre las 7.5 y las 8.5 semanas de gestacin (cortical subcortical).

TONO FETAL: FLEXION DE LA MANO

El centro del movimiento corporal fetal, comienza alrededor de la semana 9 de gestacin (cortical y ncleos).

El centro del movimiento respiratorio, despus de la semana 21 de gestacin (IV Ventrculo). El centro de reactividad cardiaca, entre la semana 24 y 26 de gestacin (hipotlamo posterior).

MARCADORES AGUDOS

MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS

MOVIMIENTO CORPORAL FETAL

MARCADORES CRONICOSSe les llama as a los que no son modificados por la alteracin hipxica aguda, como son:

Oligohidramnios.

Clasificacin de la madurez placentaria.

OLIGOHIDRAMNIOS:

Se considera que el oligohidramnios refleja hipoxia fetal de larga evolucin, que se asocia con redistribucin del volumen minuto cardiaco fetal lejos de los rganos no vitales como el rin.La hipoperfusin renal provocara disminucin de la diuresis y oligohidramnios. Su presencia, se asocia a una alta tasa de mortalidad.

MARCADORES CRONICOS

LIQUIDO AMNIOTICO

CLASIFICACION PLACENTARIA

Se ha incluido la clasificacin placentaria en el perfil biofsico, por que la experiencia seala que las placenta grado III se asocia con una incidencia mas alta de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal y desprendimiento prematuro de la placenta durante el trabajo de parto.

MARCADORES CRONICOS

METODO

La evolucin del PBF se fundamenta en 5 parmetrosSe evalan dichas variables en tiempo real y se clasifican como normales y anormales.El tiempo de observacin es de 30 min.Cuando sea necesario debe de ampliarse.


Puntuacin: valor normal : 2 puntosvalor anormal: 0 puntosPuntuacin: 8 mas: bien6 : dao moderado4 a menos: grave

Se realiza de forma seriada en aquellas pacientes con afecciones severas tales como preeclampsia, proteinuria, macrosoma fetal, polihidramnios secundaria a DM, gestante postermino, etc.PERFIL BIOFISICO FETAL

1.- TONO FETAL

1.- Tono FetalMnimo un episodio de extensin activa, con recuperacin de las flexiones. Abrir y cerrar la mano se considera tono normal.Ausencia de movimientos de extensin. Extensin lenta con recuperacin parcial de la flexin.

1.-TONO FETAL

2.- MOVIMIENTOS CORPORALES FETALES

2. Movimientoscorporales fetales.Mnimo 3 movimientos del cuerpo / extremidades en 30 minutos.Menos de 3 movimientos cuerpo / extremidades en 30 minutos.

2.- MOVIMIENTOS CORPORALES

3.- MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES

3. Movimientosrespiratorios fetales.Mnimo un episodio de 30 segundos en 30 minutos.Ausentes o episodios menores de 30 segundos en 30 minutos

3.- MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES

4.- LIQUIDO AMNIOTICO

4.- Lquido AmniticoMnimo un pozo de lquido amnitico, que mida 2 cm. ms en dos planos perpendiculares.Lquido amnitico ausente, o pozo inferior a 2 cm. en dos planos perpendiculares.

4.- LIQUIDO AMNIOTICO

4.- LIQUIDO AMNIOTICOOLIGOHIDRAMNIOS

8 7 6 5 4 3 2 1 0250

200

150

100

50

40302010Mortalidad perinatal por 1000 nacidos vivosDiametro vertical (en cm.) de la bolsa amnitica mayorFig 4. Distribucin de la mortalidad perinatal (no corregida) 7.562 pacientes alto riesgo, en funcin del diametro vertical mayor de la bolsa del liquido amnitico, medido antes del parto.?

5.- FRECUENCIA CARDIACA (NST)

5.- Frecuencia CardiacaFetal BasalDe tipo reactivo.De tipo no reactivo

CAVIDADES DEL CORAZON FETAL

EVALUACION DE LA FRECUENCIA CARDIACA

TEST NO ESTRESANTELlamado tambin cardiotocografa electrnica, consiste en registrar simultneamente la actividad cardiaca fetal y la actividad uterina ( contracciones ) incluyendo los movimientos fetales.Este procedimiento nos informa sobre la "capacidad de la placenta para transportar el oxgeno as como la capacidad de resistencia del feto a la hipoxia ( escasez de oxgeno) , llamada reserva respiratoria fetal.

Su resultado REACTIVO es indicador de salud fetal, mientras que el resultado NO REACTIVO no necesariamente implica enfermedad.

TEST NO ESTRESANTE

TEST NO ESTRESANTEINTERPRETACIN

Resultados tranquilizadores de la prueba (resultados normales): al menos 2 aceleraciones de la FCF>15 latidos x' de la lnea basal que duren > 15 segundos, en 20 minutos.

TEST NO ESTRESANTESi no se observan aceleraciones o movimientos fetales en los primeros 20 minutos estimule el feto (presin en el fondo del tero, estimulacin acstica o vibratoria) y contine monitoreando por 20 minutos.

NST REACTIVO

REACTIVIDAD DEL NST65% de los fetos el NST es reactivo a las 28 semanas

85% de los fetos el NST es reactivo a las 32 semanas

95% de los fetos el NST es reactivo a las 34 semanas


Variable BiofsicaNormal (2 Puntos)Anormal (0 Punto)1.- Movimientosrespiratorios fetalesMnimo un episodio de 30 segundos en 30 minutos.Ausentes o episodios menores de 30 segundos en 30 minutos2.- MovimientosCorporales fetalesMnimo 3 movimientos del cuerpo / extremidades en 30 minutos.Menos de 3 movimientos cuerpo / extremidades en 30 minutos.3.- Tono FetalMnimo un episodio de extensin activa, con recuperacin de las flexiones. Abrir y cerrar la mano se considera tono normal.Ausencia de movimientos de extensin. Extensin lenta con recuperacin parcial de la flexin.4.- Lquido AmniticoMnimo un bolsillo de lquido amnitico, que mida 2 cm. ms en dos planos perpendiculares.Lquido amnitico ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpendiculares.5.- Frecuencia CardiacaFetal BasalDe tipo reactivo. Al menos 2 aceleraciones (15 lat x 15 seg)De tipo no reactivo

ASFIXIA PERINATALCAUSAS MATERNAS:mecnicas: DCP, CU anormalesgenerales: diabetes, cardiopatia, anemia,eclampsia, nefropatia, infecciones

CAUSAS FETALES: prematuridad, malformaciones, arritmias isoinmunizacin, anomalas congnitas, RCIU, infecciones( toxo, parvo)

ASFIXIA PERINATALCAUSAS DE PLACENTA Y CORDN:

placenta previa, desgarro, insuficiencia,desprendimiento, infarto,prolapso, compresin, circular.

FACTOR DE RIESGO

PATOLOGIA RELACIONADA A LA GESTACION QUE CONDICIONA RIESGO FETALDIABETES GESTACIONALGESTACION MULTIPLEPRECLAMPSIARPMPOLIHIDRAMNIOSOLIGOHIDRAMINIOSDPPANOMALIAS PLACENTARIASANTECEDENTES DE NATIMUERTOS

CUAL ES EL GRADO DE CONFIABILIDAD DEL PERFILBIOFISICO?

En 155,000 test. Realizados a pacientes con gestacion de alto riesgo, el 98% son normales. Los resultados dudosos (pb6/10)son de 1.5% y al repetir el test, el 66% son normales. Solo el 5% son definitivamente anormales (pb 4/10).Por tanto este metodo, selecciona los fetos de riesgo. La tasa de falsos negativos es de 0.64 por 1000. Es decir la posibilidad de que un feto muera anterparto en el plazo de una semana tras un test normal es muy remoto. Esta tasa, ha permanecido asi por mas de 30 aos de experiencia.

A QUE PACIENTES SE REALIZARA ELPERFIL BIOFISICO?

En la mayora de los casos, en aquellas pacientes que se sospecha restriccin del crecimiento intrauterino, o existe enfermedad materna como preeclampsia o isoinmunizacin. En la diabtica en forma sistemtica se realizara el examen a partir de la semana 28 o 32 segn sea diabetes tipo 1 o tipo 2.

BAJA PUNTUACION EN PERFIL BIOFISICO Y EL DESARROLLO NEUROLOGICO

Se examinaron 4 enfermedades:

Parlisis cerebral Alteraciones por dficit de atencin Ceguera cortical Retraso mental en 19,660 pacientes.

Los niveles de acidosis sangunea en el cordn umbilical fetal se correlacionan con la desaparicin de las actividades biofsicas del feto.(pH fetal normal es de 7.4)

Nivel de PH debajo de 7.20 compromete los movimientos respiratorios y compromete la actividad cardiaca fetal.

Relacin de los Parametros Biofsicos y el equilibrio Acido - Base Fetal

Valores de PH de 7.2 a 7.1 se asocia con el compromiso de los movimientos corporales.

PH por debajo de 7.1 hay ausencia de tono fetal.

Relacin de los Parametros Biofsicos y el equilibrio Acido - Base Fetal

Fig. 5. Relacin entre el pH de la arteria del cordn umbilical y la ausencia de actividades biofsicas. El pH tiende a ser ms bajo en la ausencia de movimientos y/o tono cuando se compara a la prueba no estresante y/o ausencia de respiracin. Los resultados son expresados en medias +- 95% intervalos de error.NR-NST=prueba no estresante no reactiva; NO-RF=ausencia de respiracin fetal. NO-MF=ausencia de movimientos fetales. NO-TF= ausencia del tono fetal (from Vintzileos.Am JOG,1991).CORD ARTERY pH

Fig. 6. Relacion entre PO2 y la ausencia de actividades biofsicas fetales. El PO2 tiende a ser ms bajo en la ausencia de movimientos y/o tonos cuando se compara a la prueba no estresante no reactiva y/o ausencia de respiracin. Los resultados son expresados en mmHg (intervalos de error con media de +- 95%). (from Vintzileos.Am JOG,1991).CORD ARTERY pO2

Fig. 7. Relacion entre PCO2 de la arteria umbilical y la ausencia de actividad biofsicas fetales. El PCO2 tiende a ser ms alto en la ausencia de movimientos y/o tono cuando se compara a la prueba no estresante no reactiva y/o ausencia de respiracin. Los resultados son expresados en mmHg (intervalos de error con media de +/- 95%) (from Vintzileos. Am JOG,1991).CORD ARTERY pCO2

Implicancias Clinicas de la Relacin de los Parametros Biofsicos y el Estatus Acido - Base Fetal 1. La presencia de un NST reactivo y VLA normal prcticamente excluye la acidemia fetal, por lo que no es necesario otros estudios biofsicos.

2. Cuando todas las actividades biofsicas estn ausentes o comprometidas, la incidencia de acidemia fetal es alta, sin considerar la presencia o ausencia de oligohidramnios y el parto esta indicado en fetos viables.

Implicancias Clinicas de la Relacin de los Parametros Biofsicos y el Estatus Acido - Base Fetal

3.El oligohidramnios esta asociado independientemente con una incidencia incrementada de acidemia fetal y el parto debe ser considerado an con actividades biofsicas normales.4. La presencia o ausencia de actividades biofsicas fetales (marcadores agudos) se correlaciona con el estatus acido - base fetal en el momento de la prueba.

Implicancias Clinicas de la Relacin de los Parametros Biofsicos y el Estatus Acido - Base Fetal

Implicancias Clinicas de la Relacin de los Parmetros Biofsicos y el Estatus Acido - Base Fetal 5. Las primeras manifestaciones de hipoxemia, acidemia fetal son disminucin de la reactividad de la FCF y ausencia de los movimientos respiratorios. 6. En la hipoxemia, hipercapnea, acidemia avanzada los movimientos y el tono fetal estn comprometidos.

7. La prdida progresiva de las actividades biofsicas fetales est asociado con una frecuencia incrementada de oligohidramnios y acidemia fetal.

Implicancias Clinicas de la Relacin de los Parmetros Biofsicos y el Estatus Acido - Base Fetal

VALOR DEL TESTINTERPRETACIONTRATAMIENTO RECOMENDADO10/10Sin evidencia de asfixiaTratamiento conservador8/8 (NST no realizado)Test seriado segn protocolo8/10 (VLA normal)Sin evidencia de asfixia aguda, posible asfixia crnicaInducir parto si > 36 ss, test seriado si < 36 ss.6/10 (VLA normal)Posible asfixia agudaInducir parto si > 36 ss, test, repetir test en 24 h si < 36 ss6/10 (VLA anormal)Posible asfixia aguda/crnicaInducir parto si > 26 ss.4/10 (VLA normal)Probable asfixia agudaInducir el parto si > 32 ss, repetir el test en el mismo dia si < 32 ss,si valor es < 6 inducir parto.4/10 (VLA anormal)2/10Probable asfixia aguda/crnicaMuy probable asfixiaInducir el parto si > 26 ss.Ampliar el test a 60 min, inducir el parto si persiste valor < 6 y edad agud/crnica gest > 26ss 0/10Asfixia aguda crnica prcticamente seguraInducir parto si > 26 ss.

TRATAMIENTO EN BASE A LA CALIFICACION DE LAS PRUEBASEl propsito de la valoracin fetal preparto no es tratar el resultado de la prueba sino ms bien al feto y a la madre. Segn ello, el tratamiento clnico basado en resultados de perfil biofsico fetal debe incluir una consideracin de toda la informacin clnica materna y fetal

En general, una perfil biofsico fetal normal (definida como 10/10, 8/10 con lquido amnitico normal u 8/10 sin NST) puede interpretarse como prueba confiable de que el feto no est afectado en ese momento.

Un perfil biofsico fetal normal tambin es indicador confiable de que el feto tiene pocas probabilidades de morir en los siete das que siguen al resultado normal. Por tanto, una perfil biofsico fetal normal suele interpretarse como indicador para diferir o evitar la intervencin por motivos fetales (una paciente postrmino con cuello favorable) o por un riesgo materno inestable (o sea, placenta previa cerca del trmino) o enfermedad materna cada vez peor ( preclampsia grave).

TRATAMIENTO EN BASE A LA CALIFICACION DE LAS PRUEBAS

La utilizacin del PBF propuesto por Manning y colaboradores, ha mejorado sustancialmente la seguridad en la vigilancia fetal.

La experiencia mundial alcanzada es alentadora. Sin embargo, el problema todava no est resuelto.

TRATAMIENTO EN BASE A LA CALIFICACION DE LAS PRUEBAS

CANTIDAD DE LQUIDO AMNITICO DETERMINADO POR ECOGRAFIA

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