１．医科 （別紙）新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

221ALBZX00006A02 プロテクノ ＥＸＥ ＣＨ４ プロテクノ ＥＸＥ ＣＨ４ 4562189050321 株式会社テクノリンク 低周波治療器

222ALBZX00014A01 プロテクノ ＥＸＥ ＣＨ６ プロテクノ ＥＸＥ ＣＨ６ 4562189050338 株式会社テクノリンク 低周波治療器

224AABZX00139000 電気刺激装置 ＦＳ－２５０ 電気刺激装置 ＦＳ－２５０ 4571292660556 オージー技研株式会社 低周波治療器

224AABZX00140000 電気刺激装置 ＦＳ－３５０ 電気刺激装置 ＦＳ－３５０ 4571292660563 オージー技研株式会社 低周波治療器

224AABZX00148000 イトー ＵＳＴ－７７０ イトー ＵＳＴ－７７０ 4983087010093 伊藤超短波株式会社 超音波治療器

224ABBZX00133000 ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｈ２９０

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｈ２９０

4953170918704 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

224ABBZX00134000 ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｑ２９０

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 気管支ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＢＦ－Ｑ２９０

4953170310997 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 内視鏡

224ABBZX00143000 汎用超音波画像診断装置 Ｖｏｌｕｓｏｎ Ｐ８ 汎用超音波画像診断装置 Ｖｏｌｕｓｏｎ Ｐ８ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）

224ACBZX00029000 東芝スキャナ Ａｌｅｘｉｏｎ ＴＳＸ－０３４Ａ 東芝スキャナ Ａｌｅｘｉｏｎ ＴＳＸ－０３４Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ＣＴ撮影装置

224AHBZX00033000 シラス ＯＣＴ フォト シラス ＯＣＴ フォト 4582279940349 カールツァイスメディテック株式会社 眼底三次元画像解析装置

224AHBZX00033000 眼底カメラ（Ⅲ）

224ACBZX00051000 ファインキューブ Ｅ２ ファインキューブ Ｅ２ 株式会社吉田製作所 ＣＴ撮影装置

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

21400BZZ00022000 涙道ファイバースコープ 涙道ファイバースコープ 4526833001015 ファイバーテック株式会社 内視鏡

4526833001022

4526833001039

4526833001046

4526833001053

21500BZZ00290000 外科用Ｘ線テレビジョン装置 ＷＨＡ－２００ ＷＨＡ－２００ 4540217041305 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置

4540217041312

223AABZI00148000 エクストラ ディスポーザブルセット 術者側回路 １／４－３／８ 8033178112154 ソーリン・グループ株式会社 自家輸血装置

2

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16100BZZ00048000 針付ステンレス製縫合糸 別表１のとおり 株式会社河野製作所 075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ 1㎝当たり\17

21200BZY00244A01 レジスタ ガイドワイヤー７ Ｒｅｇｉｓｔａ ＬＷ Ｈｙｄｒｏ Ｇｕｉｄｅ Ｗｉｒｅ １９０ＣＭ 4544881152336 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ(1) 一般用

¥19,100

21900BZX00720000 オキシアＩＣ オキシアＩＣ 4987494093205 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用

¥142,000

4987494093212

4987494093229

4987494093236

4987494093243

22200BZX00939000 植込み型補助人工心臓 ＥＶＡＨＥＡＲＴ クールシールユニット 4562272470463 株式会社サンメディカル技術研究所 010 水循環回路ｾｯﾄ ¥1,050,000

222ALBZX00001000 ファインガードノンコアニードル 別表２のとおり 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥400

222ALBZX00001000 別表２のとおり 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2) 付属品 ①ﾌｰﾊﾞｰ針

¥400

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753022859 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用

¥142,000

22300BZX00292A01 カグラ コロナリーステントシステム 別表３のとおり アボット バスキュラー ジャパン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①一般型

¥221,000

22400BZI00014000 ボーン スクリュー ＦＬ フラグロックコンプレッションスリーブ 4540913084125 小林メディカル株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ･S)

¥19,000

フラグロックコンプレッションスクリュー 4540913084132

22400BZX00275000 コンティニュームＩＴシェル＆Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ ＩＴライナー 別表４のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ(Ⅰ)

¥56,100

22400BZX00331000 マイクロカテーテルＶ ＡＳＡＨＩ Ｖｅｌｏｕｔｅ 4547327089937 朝日インテック株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

4547327089944

4547327089951

4547327089968

4547327089975

4547327089982

4547327089999

4547327090001

4547327090018

4547327090025

4547327090032

4547327090049

4547327090056

4547327090063

4547327090070

22400BZX00338000 ＭＲＰ－ＴＩＴＡＮ 人工股関節システム 別表５のとおり 株式会社ピーター・ブレーム・ジャパン 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

¥507,000

22400BZX00338000 ボール 4029839591486 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

¥102,000

4029839591509

4029839591493

22400BZX00341000 マークスマン マイクロカテーテル マークスマン マイクロカテーテル 0836462014053 コヴィディエンジャパン株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ② 造影能強化型

¥34,300

0836462014060

0836462014077

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日

3

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22400BZX00344000 ＣＡＲＰ－Ｈ システム コーティカルスクリュー 4547081090712 ナカシマメディカル株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)

¥6,440

4547081090729

4547081090736

4547081090743

4547081090750

4547081090767

4547081090774

4547081090781

4547081090798

4547081090804

4547081090811

4547081090828

4547081090835

4547081090842

22400BZX00344000 ラテラルプレート 4547081089976 062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)

¥70,600

22400BZX00344000 コンプレッションボルト 4547081089983 062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)

¥38,100

4547081089990

4547081090002

4547081090019

22400BZX00347000 ＡＲＭＡＤＡ エクステンションスクリューシステム 別表６のとおり ニューベイシブジャパン株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥103,000

22400BZX00348000 血液濃縮器 ＢＣ ＰＬＵＳ ＢＣ２０ Ｐｌｕｓ－Ｊ 4037691836270 マッケ・ジャパン株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

ＢＣ６０ Ｐｌｕｓ－Ｊ 4037691836300

ＢＣ１４０ Ｐｌｕｓ－Ｊ 4037691836317

ＢＣ２０ Ｐｌｕｓ ｓｅｔ－Ｊ 4037691830520

ＢＣ６０ Ｐｌｕｓ ｓｅｔ－Ｊ 4037691836225

ＢＣ１４０ Ｐｌｕｓ ｓｅｔ－Ｊ 4037691836249

22400BZX00358000 Ｖｕｓｉｏｎ ＯＳ インターボディ Ｃａｇｅ 別表７のとおり 株式会社日本エム・デイ・エム 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥174,000

22400BZX00360000 ジェネシスⅡ コンストレインドインサート ジェネシスⅡ ティビアルインサート 4571110847169 スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス株式会社

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥61,300

4571110847176

4571110847183

4571110847190

22400BZX00364000 ＣＢＫ人工膝関節システム 別表８のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ)

¥287,000

22400BZX00364000 脛骨コンポーネント・ベースプレート 4547081090293 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ① 全置換用材料(Ⅰ) ｱ 標準型

¥179,000

4547081090309

4547081090316

4547081090323

4547081090330

4547081090347

4547081090354

22400BZX00364000 膝蓋骨コンポーネント（パテラ） 4547081090668 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)

¥41,700

4547081090675

4547081090682

4

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22400BZX00364000 ＣＢＫ人工膝関節システム 膝蓋骨コンポーネント（パテラ） 4547081090699 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ① 膝蓋骨置換用材料(Ⅰ)

¥41,700

4547081090705

22400BZX00364000 別表９のとおり 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥61,300

22400BZX00366000 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム 別表１０のとおり テルモ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙｵ 特殊型

¥140,000

22400BZX00367000 バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ ３６０ 人工膝関節システム 別表１１のとおり バイオメット・ジャパン株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥275,000

22400BZX00367000 別表１２のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品 ¥65,400

22400BZX00368000 ＢＩＯＬＯＸ ＤＵＯ バイポーラシステム ＢＩＯＬＯＸ ｆｏｒｔｅ バイポーラヘッド 4049708000017 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ(Ⅰ)

¥102,000

4049708000048

4049708000079

22400BZX00368000 ＢＩＯＬＯＸ ｆｏｒｔｅ バイポーラ シェル 4049708002387 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ

¥127,000

4049708002394

4049708002400

4049708002417

4049708002424

4049708002431

4049708002448

4049708002455

4049708002462

4049708002479

4049708002486

4049708002493

4049708002509

4049708002516

4049708002523

22400BZX00369000 カナメ カナメ 4987350867650 テルモ株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ①一般型

¥221,000

4987350867674

4987350867698

4987350867711

4987350867735

4987350867759

4987350867773

4987350867797

4987350867810

4987350867834

4987350867858

4987350867872

4987350867896

4987350867919

4987350867933

4987350867957

4987350867971

4987350867995

5

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22400BZX00370000 ＦＡＳＴ－ＦＩＸ ３６０ システム ＦＡＳＴ－ＦＩＸ ３６０ ストレート 4580110405477 スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)

¥34,300

ＦＡＳＴ－ＦＩＸ ３６０ カーブ 4580110405453

ＦＡＳＴ－ＦＩＸ ３６０ リバースカーブ 4580110405446

22400BZX00371000 ニューロフォーム ステント 別表１３のとおり 日本ストライカー株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ留置用ｽﾃﾝﾄ

¥446,000

22400BZX00372000 Ｃ３１５ デリバリーカテーテル Ｃ３１５－Ｊ 0643169246270 日本メドトロニック株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用

¥3,860

Ｃ３１５－Ｈ２０ 0643169246249

Ｃ３１５－Ｓ４ 0643169246294

Ｃ３１５－Ｓ５ 0643169246300

22400BZX00372000 Ｃ３１５－Ｈ４０ 0643169246256 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (3) 選択的導入用(ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙを兼ねるもの)

¥16,900

Ｃ３１５－Ｓ１０ 0643169246287

Ｃ３１５－ＨＩＳ 0643169246263

22400BZX00377000 ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｐｏｓｔｅｄ Ｓｃｒｅｗ システム 別表１４のとおり メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(固定型) ¥80,900

22400BZX00377000 ポステッドスクリューコネクターＳ 0643169257429 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥46,400

ポステッドスクリューコネクターＭ 0643169257436

ポステッドスクリューコネクターＬ 0643169257443

22400BZX00378000 ガイディングカテーテルⅤ ＡＳＡＨＩ Ｈｙｐｅｒｉｏｎ 4547327090100 朝日インテック株式会社 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥19,000

4547327090117

4547327090124

4547327090131

4547327090148

4547327090155

4547327090162

4547327090179

4547327090186

4547327090193

4547327090209

4547327090216

4547327090223

4547327090230

22400BZX00379000 ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー ミニ ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー ミニ 4560229946344 バイオメット・ジャパン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)

¥34,300

4560229946351

22400BZX00381000 イーグルアイプラチナムＳＴ イーグルアイプラチナムＳＴ 0845225002312 ボルケーノ・ジャパン株式会社 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準(Ⅱ) ¥115,000

22400BZX00382000 ＰＥＥＫ スウィヴロックスクリュー ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ３．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ 8466380150414 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社 ¥45,800

ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ４．７５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ 8466380152906

ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ５．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ 8466380120479

ＰＥＥＫ スウィヴロック ＳＰ ４．７５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ 8466380135893

ＰＥＥＫ スウィヴロック ＳＰ ５．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ 8466380135886

ＰＥＥＫ スウィヴロック ５．５ｍｍ Ｏｐｅｎ Ｅｙｅｌｅｔ 8466380084078

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ型

6

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ ボーンセラムＰ 4560245659860 オリンパステルモバイオマテリアル株式会

社078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥38,900

4560245659877

4560245659884

4560245659891

4560245659907

20100BZY00006000 ペーシングリード 固定スリーブ 4035479000769 バイオトロニックジャパン株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ ¥5,850

20100BZZ01415000 メディキットカテーテルイントロジューサーキット メディキットスーパーシース 4543527200615 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥3,010

20200BZZ01413000 トップ内視鏡用穿刺針 穿刺針 ＩＦＨ ２３Ｇ３ＭＭ 鈍 ２２００ＭＭＦ 4996404513467 株式会社トップ 097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針

¥4,360

穿刺針 ＩＦＨ ２５Ｇ３ＭＭ 鈍 ２２００ＭＭＦ 4996404513474

穿刺針 ＩＦ ２３Ｇ３ＭＭ 鈍 ２２００ＭＭＦ 4996404513481

穿刺針 ＩＦＨ ２３Ｇ３ＭＭ 鈍 １６００ＭＭＦ 4996404513498

20900BZZ00608000 メディコール－Ｇ アンギオカテーテル 別表１５のとおり フィルメック株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

20900BZZ00608000 ＣＸカテーテル 4560106203027 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型 ¥5,520

4560106203041

4560106202846

4560106202884

21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル ＧＣＣ４－ＬＡＧ３ＤＳ 4544043094467 株式会社グッドテック 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

21100BZY00406000 胸部ドレナージ用カテーテルセット 胸部ドレナージ用カテーテルセット （心膜及び胸腔穿刺用）

0827002106437 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ② 心嚢･縦隔穿刺用

¥15,800

21100BZZ00463000 ガイディングカテーテル２ ロードマスター カミノ ＧＸ７－ＩＭＡＳＨ 4544043094498 株式会社グッドテック 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥19,000

ＧＸ７－ＡＬ０７５ＭＳＴＳＨ 4544043094481

21200BZZ00253000 アンギオカテーテルⅡ アンギオカテーテルⅡ 4547327090087 朝日インテック株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型 ¥5,520

4547327090094

21200BZZ00647000 グッドマスター ＡＭＯＧ１５０ 4544043094528 株式会社グッドテック 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

ＡＭＯＧ１３０ 4544043094511

ＡＭＯＧ０９０ 4544043094504

ＭＩＥ１５０ 4544043094559

ＭＩＥ１３０ 4544043094542

ＭＩＥ０９０ 4544043094535

21300BZY00003000 ＯＤＥＶ バランスド ニー システム ティビアル トレー ノンポーラス 4546937080983 株式会社日本エム・ディ・エム 058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥166,000

4546937080990

4546937081003

4546937081010

4546937081027

4546937081034

21300BZY00571000 マック ワン コロナリーガイディングカテーテル ６Ｆ ＭＡＣＨ １ ＭＰ１ 8714729351375 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用 ¥23,500

６Ｆ ＭＡＣＨ １ ＭＰ２ 8714729351382

21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334181244 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

4543334181237

4543334181220

4543334181213

4543334181206

4543334181251

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

7

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

21300BZZ00616000 ファンサックⅣ ファンサックⅣ 4543334181268 テルモ・クリニカルサプライ株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

4543334181282

4543334181275

21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル ＨＴ５－ＡＰＲ３Ａ 4544043094474 株式会社グッドテック 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

21400BZZ00104000 コラートＢＰ センサーバルーン Ｐ２ コラートＢＰ センサーバルーン Ｐ２ 4544753020534 泉工医科工業株式会社 128 ﾊﾞﾙｰﾝﾊﾟﾝﾋﾟﾝｸﾞ用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ (3) 一般用ｾﾝｻｰ内蔵型

¥212,000

4544753020541

4544753020558

4544753010207

4544753010214

4544753010221

21400BZZ00194000 ファイン人工膝関節（ＣＲＦ） 大腿骨コンポーネント 4547081090859 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥275,000

4547081090866

4547081090873

4547081090880

4547081090897

4547081090903

4547081090910

4547081090927

4547081090934

4547081090941

4547081090958

4547081090965

21500BZY00559000 ＯＡＳＹＳサービカルシステム ＯＡＳＹＳ サドルコネクター 4546540683588 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ ¥46,400

21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155033897 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,880

4560155033903

4571156355093

4571156355109

21500BZZ00288000 グッドテック プラスチックガイドワイヤー ＤＲＡＧＯＮ グッドテック プラスチックガイドワイヤー ＤＲＡＧＯＮ 4543660017835 株式会社グッドマン 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,670

4543660017842

21500BZZ00545000 ＥＰ 電極カテーテル ＥＰｓｔａｒ 4545985104481 日本ライフライン株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型

¥72,800

21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＲＦＲ－Ｈ 4996404228033 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,930

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＦＲ２Ｒ 4996404228040

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＦＲ－Ｈ 4996404228132

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－Ｈ 4996404228149

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228156

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－１０－Ｈ

4996404228187

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＬＦＬ－Ｈ 4996404228231

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＬＦＬ－１０－Ｈ

4996404228255

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－０２－ＲＦＲ－Ｈ 4996404228439

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－０２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228446

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦＲ－Ｈ 4996404228538

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228545

8

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦＲ－１０－Ｈ

4996404228576 株式会社トップ 002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,930

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＬＦＬ－Ｈ 4996404228637

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＬＦＬ－１０－Ｈ

4996404228651

21500BZZ00562000 セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＲＦＲ－Ｈ 4996404228033 005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体 ¥1,930

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－０２－ＦＲ２Ｒ 4996404228040

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＦＲ－Ｈ 4996404228132

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－Ｈ 4996404228149

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228156

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＲＦＲ－１０－Ｈ

4996404228187

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＬＦＬ－Ｈ 4996404228231

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＡ－５２－ＬＦＬ－１０－Ｈ

4996404228255

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－０２－ＲＦＲ－Ｈ 4996404228439

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－０２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228446

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦＲ－Ｈ 4996404228538

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦ２Ｒ－Ｈ 4996404228545

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＲＦＲ－１０－Ｈ

4996404228576

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＬＦＬ－Ｈ 4996404228637

セフィオフロー輸液セット ＳＩＳＰ－５２－ＬＦＬ－１０－Ｈ

4996404228651

21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494091669 株式会社ジェイ･エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

4987494091676

21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル マイクロカテーテル 4580150690710 株式会社ユー・ティー・エム 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり

¥46,400

4580150690727

4580150690734

4580150690741

4580150690758

4580150690765

21600BZZ00598A01 マイクロカテーテル 4580150690659 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ③ ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙｺｲﾙ用

¥59,600

4580150690666

4580150690673

4580150690680

4580150690697

4580150690703

21700BZZ00468000 キャリー キャリー 4562150387500 株式会社ユー・ティー・エム 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥16,300

21800BZZ10063000 スーパーフィクソーブＭＸ４０ スーパーフィクソーブＭＸ４０ 4907077850964 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型(Ⅱ)

¥110,000

21800BZZ10084000 ＨＡＩネイルシステム ＨＡＩ ネイル １２５° Ｚ 4580118208025 株式会社ホムズ技研 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥171,000

4580118208032

4580118208049

ＨＡＩ ロングネイル 左 １２５° Ｚ 4580118208056

ＨＡＩ ロングネイル 右 １２５° Ｚ 4580118208063

9

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

21800BZZ10086000 人工膝関節 （ＣＲＭ） 大腿骨コンポーネント 4547081090033 ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置換用材料(Ⅱ)

¥275,000

4547081090040

4547081090057

4547081090064

4547081090071

4547081090088

21800BZZ10087000 人工膝関節 （ＰＳＭ） 別表１６のとおり ナカシマメディカル株式会社 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅰ) ¥61,300

21900BZY00011000 エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム 4993024007789 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)

¥1,520,000

4993024007796

4993024007802

21900BZY00011000 エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム 4993024007819 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ(補助部分)

¥286,000

219AABZX00263000 ＣＯＯＫ 泌尿器用 尿路結石異物除去用カテーテル ＣＯＯＫ Ｎ－サークル ナイチノールチップレス結石エクストラクター

0827002496200 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 137 腎･尿管結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ ¥34,900

ＣＯＯＫ Ｎ－ゲージ ナイチノール結石エクストラクター

0827002482944

0827002482951

0827002482975

0827002482968

22000BZX00579000 血管処置用バルーンカテーテルⅤ ＡＳＡＨＩ Ｄｏｕｖａｎ Ｋａｍｕｉ 4547327089883 朝日インテック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型

¥79,100

4547327089890

4547327089906

220AIBZX00073000 心内血貯血槽 ＨＣ 心内血貯血槽 ＨＣ ソフトラインコーティング 4037691538549 マッケ・ジャパン株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,700

4037691538617

4037691538600

4037691199344

22100BZX00265000 メイラ橈骨遠位端プレートシステム（滅菌） Ｉ－Ｔｙｐｅ 4582144660204 メイラ株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

4582144660211

4582144660228

4582144660235

4582144660242

4582144660259

4582144660266

4582144660273

4582144660280

4582144660297

4582144660303

4582144660310

4582144660327

4582144660334

4582144660341

4582144660358

4582144660365

4582144660372

10

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22100BZX00770000 メサ スパイナル システム 別表１７のとおり エム・シー・メディカル株式会社 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型) ¥103,000

22100BZX00787000 テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテルⅡ

セロ ５Ｆｒ スタンダード 4544050094597 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ② 特殊型

¥123,000

22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494091553 株式会社ジェイ･エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494090143 株式会社ジェイ･エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用

¥113,000

4987494092048

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092048 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000

4987494092048

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494089970 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092048 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494089970 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥35,100

4987494092048

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400

4987494092048

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,900

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494092048 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

¥17,100

4987494089970

22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494090143 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4987494092048

22200BZX00280000 テーパーロック フェモラルステム 大腿骨ステム 4560229953809 バイオメット・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

¥507,000

4560229956626

4560229956633

4560229956640

4560229956657

4560229956664

4560229956671

4560229956688

4560229956695

4560229956701

4560229956718

4560229956725

4560229956732

4560229956749

4560229956756

4560229957456

4560229957463

4560229957470

4560229957487

11

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22200BZX00294000 マイクロプラスティ テーパーロックフェモラルステム 大腿骨ステム 4560229944159 バイオメット・ジャパン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ(Ⅰ) ｱ 標準型

¥507,000

4560229956763

4560229956770

4560229956787

4560229956794

4560229956800

4560229956817

4560229956824

4560229956831

4560229956848

4560229956855

4560229956862

4560229956879

4560229956886

4560229956893

4560229957494

4560229957500

4560229957517

4560229957524

22200BZX00568000 アパセラム－Ｂ５ Ｂ５－０６０－ＣＮ－３５ 4961333196975 ＨＯＹＡ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑥ 骨盤用 ｱ 腸骨稜用 ¥69,500

Ｂ５－０６０－ＣＮ－４０ 4961333196982

Ｂ５－０６０－ＣＮ－４５ 4961333196999

Ｂ５－０６０－ＨＨ－５０ 4961333197101

22200BZX00570000 アパセラム－Ｃ４ Ｃ４－０２３－ＢＢ－０９５－０８３１８ 4961333216888 ＨＯＹＡ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,920

Ｃ４－０２３－ＢＢ－０９６－０８３１５ 4961333216895

Ｃ４－０２３－ＢＢ－０９７－０８３１７ 4961333216901

Ｃ４－１３２－ＤＡ－０２６－１４３１８ 4961333216918

Ｃ４－１３２－ＤＡ－０４３－０８３１７ 4961333216925

Ｃ４－１３０－ＤＣ－０１４－１５３２１ 4961333216932

Ｃ４－１３０－ＤＣ－０２１－１３３２２ 4961333216949

Ｃ４－１３０－ＤＦ－０２２－１３３２０ 4961333216956

22200BZX00570000 Ｃ４－０３１－ＳＡ－０００－４０ 4961333216963 078 人工骨 (2) 専用型 ③ 頭蓋骨･喉頭気管用 ¥47,100

Ｃ４－０１５－ＳＫ－０１４－３０４０ 4961333216970

Ｃ４－０１５－ＳＫ－０１５－４０４５ 4961333216987

Ｃ４－０１５－ＳＰ－０２０－Ｌ 4961333216994

Ｃ４－０１５－ＳＰ－０２１－Ｒ 4961333217007

22200BZX00573000 アパセラム－Ｓ２ 別表１８のとおり ＨＯＹＡ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥38,900

22200BZX00573000 Ｓ２－０５９－ＳＵ－１６０－１００８ 4961333195534 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥174,000

Ｓ２－０５９－ＳＵ－１６１－１０１０ 4961333195541

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４３７－０４０３ 4961333195558

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４３８－０４０４ 4961333195565

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４３９－０４０５ 4961333195572

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４０－０５０３ 4961333195589

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４１－０５０４ 4961333195596

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４２－０５０５ 4961333195602

12

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22200BZX00573000 アパセラム－Ｓ２ Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４３－０６０３ 4961333195619 ＨＯＹＡ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用 ¥174,000

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４４－０６０４ 4961333195626

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４５－０６０５ 4961333195633

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４６－０７０３ 4961333195640

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４７－０７０４ 4961333195657

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４８－０７０５ 4961333195664

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４４９－０８０３ 4961333195671

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４５０－０８０４ 4961333195688

Ｓ２－１５８－ＴＮ－４５１－０８０５ 4961333195695

22200BZX00699000 Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント 片側フレアタイプ ＢＳ０６０８ＢＰ 4582140606862 センチュリーメディカル株式会社 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

¥239,000

22200BZX00811000 アパセラム－Ｌ４ 別表１９のとおり ＨＯＹＡ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 ¥38,900

22200BZX00939000 植込み型補助人工心臓 ＥＶＡＨＥＡＲＴ 血液ポンプ 4562272470821 株式会社サンメディカル技術研究所 129 補助人工心臓ｾｯﾄ (3) 植込型(非拍動流型) ②水循環型　の一部

※

コントローラ 4562272470487

コントローラ接続キット 4562272470494

バッテリ 4562272470524

非常用バッテリ 4562272470500

バックアップコントローラ 4562272470517

外部モニタ 4562272470555

外部モニタ接続ケーブル 4562272470562

ナースコールケーブル 4562272470883

充電器 4562272470548

ＡＣ／ＤＣアダプタ 4562272470531

22200BZX00939000 クールシールユニット 4562272470463 129 補助人工心臓ｾｯﾄ (4) 水循環回路ｾｯﾄ ¥1,050,000

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺 4544753023115 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用

¥154,000

4544753022910

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753023115 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし

¥54,600

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 4544753022620 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753022514 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥136,000

4544753022521

4544753021760

4544753022323

4544753022026

4544753022286

4544753022538

4544753022545

4544753023115

4544753022620

4544753022910

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753022262 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600

4544753021890

4544753022330

4544753022552

4544753022187

13

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753022194 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥20,600

4544753022200

4544753021777

4544753022736

4544753023122

4544753022958

4544753023139

4544753023146

4544753023153

4544753022644

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753022651 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

4544753017299

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753022118 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753022910 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753022835 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥32,700

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753023115 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥35,100

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753022262 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽

¥12,300

4544753022330

4544753022552

4544753022187

4544753022194

4544753022200

4544753021777

4544753022736

4544753023122

4544753022958

4544753023153

4544753022644

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753022514 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400

4544753022521

4544753022026

4544753022286

4544753023115

4544753022910

4544753022941

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753022330 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,900

4544753022187

4544753022194

4544753022736

4544753018562

4544753023122

4544753022958

4544753023139

14

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753023146 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,900

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル

4544753022514 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

¥17,100

4544753022521

4544753021760

4544753022286

4544753022538

4544753022545

4544753023115

4544753022620

4544753022910

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753022262 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800

4544753021890

4544753022330

4544753022552

4544753022187

4544753022194

4544753022200

4544753021777

4544753022736

4544753023122

4544753022958

4544753023139

4544753023146

4544753023153

4544753022644

22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753022514 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4544753022521

4544753022026

4544753022286

4544753022538

4544753022545

4544753023115

4544753022620

4544753022910

22300BZX00100000 ＥＰシリーズ ５ＤＥ１０ＳＮ２／８ｉＥＣ 4543043106866 ハナコメディカル株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型

¥101,000

５ＤＥ１０ＹＮ２／８ｉＥＣ 4543043106873

22300BZX00145000 ロッキングＸプレート／２ホールプレート（滅菌） ロッキングＸプレート ２．７ 7611819979888 シンセス株式会社 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

22300BZX00197000 ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー システム ＪｕｇｇｅｒＫｎｏｔ ソフト アンカー システム 4560229946313 バイオメット・ジャパン株式会社 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)

¥34,300

4560229946320

4560229946245

4560229946238

4560229946252

15

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753022477 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用

¥154,000

4544753021722

4544753021869

4544753022408

4544753021876

4544753021883

4544753022842

4544753022682

4544753022873

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753022477 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり

¥72,600

4544753021869

4544753021937

4544753022408

4544753021944

4544753022873

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753021852 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし

¥54,600

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753022491 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥83,400

4544753021876

4544753022842

4544753022682

4544753022866

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753022477 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥157,000

4544753021722

4544753019484

4544753021852

4544753021869

4544753021937

4544753022491

4544753021364

4544753022408

4544753021944

4544753022507

4544753022484

4544753022897

4544753022392

4544753022842

4544753023061

4544753022859

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753021951 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

4544753021968

4544753021876

4544753021883

4544753022682

16

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753022866 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

4544753022873

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753022477 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥30,900

4544753019484

4544753021852

4544753022408

4544753021944

4544753022484

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753021937 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥47,100

4544753022507

4544753021791

4544753022880

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753021951 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100

4544753021968

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753022477 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

¥35,100

4544753021869

4544753021937

4544753022491

4544753022408

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753021722 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,400

4544753021852

4544753021869

4544753022408

4544753021944

4544753022507

4544753022897

4544753022392

4544753022842

4544753022859

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753019484 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ

¥4,900

4544753021364

4544753021944

4544753022507

22300BZX00251000 別表２０のとおり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

¥17,100

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器 4544753022408 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥16,800

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753022477 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4544753021852

4544753021869

4544753021937

4544753022491

4544753021364

4544753021944

4544753022507

17

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753022484 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,840

4544753022897

4544753022392

4544753023061

4544753022859

4544753023085

22300BZX00396000 ＭＤＭ アンクル プレート システム ロッキング スクリュー（３．５ｍｍ） 4546937075613 株式会社日本エム・ディ・エム 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ)

¥6,440

4546937075620

4546937075637

4546937075644

4546937075651

4546937075668

4546937075675

4546937075682

ノンロッキング スクリュー（３．５ｍｍ） 4546937075712

4546937075729

4546937075736

4546937075743

4546937075750

4546937075767

4546937075774

4546937075781

22300BZX00434000 ＭＤＭ ラディウス プレート システム ディスタル ラディウス プレート 4546937084493 株式会社日本エム・ディ・エム 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)

¥84,300

4546937084516

4546937084530

4546937084554

4546937084578

4546937084592

4546937084509

4546937084523

4546937084547

4546937084561

4546937084585

4546937084608

18

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 類似機能区分暫定価格

(円)22300BZX00435000 メドトロニック iPro２ Ｅｎｌｉｔｅセンサ（1個入り） 0643169210219 日本メドトロニック株式会社 158 皮下ｸﾞﾙｺｰｽ測定用電極 ¥6,070

Ｅｎｌｉｔｅセンサ（5個入り） 0643169210233

22400BZX00267000 MOMA ウルトラ MOMA ウルトラ 0643169216631 日本メドトロニック株式会社 ¥187,000

0643169216648

22400BZX00248000 セラミックヒップシステム デルタ セラミックライナー デルタ 28mm 44/46 4046963505349 ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

セラミックライナー デルタ 32mm 48/50 4046963001322

セラミックライナー デルタ 32mm 52/54 4046963190088

セラミックライナー デルタ 32mm 56/58 4046963190095

セラミックライナー デルタ 32mm 60/62 4046963190101

セラミックライナー デルタ 32mm 64-68 4046963190118

セラミックライナー デルタ 36mm 56/58 4046963190125

セラミックライナー デルタ 36mm 60/62 4046963190132

セラミックライナー デルタ 36mm 64-68 4046963190149

22400BZX00291000 トラベキュラーメタル　ショルダーシステム 別表２１のとおり ジンマー株式会社 065 人工肩関節用材料 (2) 上腕骨側材料 ¥553,000

22400BZX00291000 グレノイドコンポーネント 4547038179774

4547038179781

4547038179804

4547038179798

4547038179811

4547038179835

4547038179828

4547038179842

065 人工肩関節用材料 (1) 肩甲骨側材料 ¥134,000

新たな保険適用　区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成24年11月1日

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ(Ⅰ)

¥56,100

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (7) 血管内血栓異物除去用留置ｶﾃｰﾃﾙ ② 頸動脈用ｽﾃﾝﾄ併用型 ｲ ﾊﾞﾙｰﾝ型

19

２．歯科新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分

224ACBZX00016000 ソルフィー Ｆ ソルフィー Ｆ 株式会社モリタ製作所 歯科用根管長測定器

224ACBZX00051000 ファインキューブ Ｅ２ ファインキューブ Ｅ２ 株式会社吉田製作所 歯科ＣＴ撮影装置

224ACBZX00051000 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

224AGBZX00075000 ＩＳＵＳ チタンブロック ＩＳＵＳ チタンブロック １２×２５×１０００ 4987741259835 デンツプライ三金株式会社 広範囲顎骨支持型補綴用金属Ⅲ

ＩＳＵＳ チタンブロック １２×３５×１０００ 4987741259842

ＩＳＵＳ チタンブロック １２×４５×１０００ 4987741259859

ＩＳＵＳ チタンブロック １２×５５×１０００ 4987741259866

ＩＳＵＳ チタンブロック １６×３５×１０００ 4987741259873

ＩＳＵＳ チタンブロック １６×４５×１０００ 4987741259880

ＩＳＵＳ チタンブロック １６×５５×１０００ 4987741259897

ＩＳＵＳ チタンブロック １６×６２×１０００ 4987741259903

ＩＳＵＳ チタンブロック ２１×６２×１０００ 4987741259910

224AIBZX00057000 ＮＡＯＭＩ デンタル ＮＡＯＭＩ デンタル 4582384740261 株式会社アールエフ デンタルＸ線撮影装置

224ALBZX00033000 デキシコＤＸ３０００ デキシコＤＸ３０００ 4580298030102 １０ＤＲ ＪＡＰＡＮ株式会社 デンタルＸ線撮影装置

20

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)221AGBZX00208000 スピードＣＥＭ トランスペアレント 4580268358038 Ｉｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液) 1g\441

イエロー 4580268358045

ホワイトオペーク 4580268358151

224AGBZX00055000 メタルアタッチメントシステム 別表２２のとおり 株式会社エイコー 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\286

224AGBZX00055000 Ｄ．Ｂ．Ｓ シングルバッカルチューブ（スタンダード）上・下顎第１・第２大臼歯 ０１８ 右

4560301449206 005 ﾁｭｰﾌﾞ 1個\422

Ｄ．Ｂ．Ｓ シングルバッカルチューブ（スタンダード）上・下顎第１・第２大臼歯 ０１８ 左

4560301449213

Ｄ．Ｂ．Ｓ シングルバッカルチューブ（スタンダード）上・下顎第１・第２大臼歯 ０２２ 右

4560301449220

Ｄ．Ｂ．Ｓ シングルバッカルチューブ（スタンダード）上・下顎第１・第２大臼歯 ０２２ 左

4560301449237

ウェルダブルシングルバッカルチューブ（スタンダード） 上・下顎第１・第２大臼歯 ０１８ 右

4560301449244

ウェルダブルシングルバッカルチューブ（スタンダード） 上・下顎第１・第２大臼歯 ０１８ 左

4560301449251

ウェルダブルシングルバッカルチューブ（スタンダード） 上・下顎第１・第２大臼歯 ０２２ 右

4560301449268

ウェルダブルシングルバッカルチューブ（スタンダード） 上・下顎第１・第２大臼歯 ０２２ 左

4560301449275

224AGBZX00067000 アーチワイヤー 別表２３のとおり 株式会社エイコー 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) 1本\527

224AGBZX00084000 ＳＲ ネクスコ 別表２４のとおり Ｉｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社 040 歯冠用光重合硬質ﾚｼﾞﾝ 1g\694

224AKBZX00024000 チャームシール チャームシール 4560230416171 株式会社ビーエスエーサクライ 049 歯科充填用材料 Ⅰ 1g\704

チャームシール リフィル 4560230416188

224AKBZX00105000 ベラシア ＳＡ ポーセレン ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－２８－上顎

4548162138446 株式会社松風 028 陶歯 臼歯用(真空焼成歯) 8本1組\966

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－２８－下顎

4548162138453

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－３０－上顎

4548162138460

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－３０－下顎

4548162138477

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－３２－上顎

4548162138484

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ２ Ｍ－３２－下顎

4548162138491

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－２８－上顎

4548162138507

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－２８－下顎

4548162138514

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－３０－上顎

4548162138521

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－３０－下顎

4548162138538

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－３２－上顎

4548162138545

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３ Ｍ－３２－下顎

4548162138552

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－２８－上顎

4548162138569

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－２８－下顎

4548162138576

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－３０－上顎

4548162138583

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－３０－下顎

4548162138590

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－３２－上顎

4548162138606

ベラシア ＳＡ ポーセレン ポステリア Ａ３．５ Ｍ－３２－下顎

4548162138613

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成24年11月1日

21

薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分償還価格

(円)20800BZY00102000 ニッケルチタンワイヤー 別表２５のとおり 有限会社バルビゾン 020 超弾性矯正用線(丸型及び角型) 1本\527

219AFBZX00171000 ステンレスアーチワイヤー 別表２６のとおり 山八歯材工業株式会社 016 矯正用線(丸型) 1本\355

219AFBZX00171000 別表２７のとおり 017 矯正用線(角型) 1本\261

220ADBZX00023000 プラスチックブラケットＧ 別表２８のとおり トミー株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\286

221AGBZX00252000 ジィーブラケット ジィーブラケット下顎切歯Ｓ 4560301443075 株式会社エイコー 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\286

4560301443082

222AKBZX00025000 ゴムメタル ＧＭＷ１４ＬＥ 4571261431842 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 018 矯正用線(特殊丸型) 1本\370

ＧＭＷ１４ＵＥ 4571261431859

ＧＭＷ１６ＬＥ 4571261431866

ＧＭＷ１６ＵＥ 4571261431873

ＧＭＷ１８ＬＥ 4571261431880

ＧＭＷ１８ＵＥ 4571261431897

ＧＭＷＲ２８ 4571261432412

ＧＭＷＲ３２ 4571261432337

ＧＭＷＲ３６ 4571261432344

ＧＭＷＲ４０ 4571261432429

222AKBZX00025000 ＧＭＷ１６１６ＬＥ 4571261431903 019 矯正用線(特殊角型) 1本\432

ＧＭＷ１６１６ＵＥ 4571261431910

ＧＭＷ１６２２ＬＥ 4571261431927

ＧＭＷ１６２２ＵＥ 4571261431934

ＧＭＷ１７２２ＬＥ 4571261431941

ＧＭＷ１７２２ＵＥ 4571261431958

ＧＭＷ１７２５ＬＥ 4571261432306

ＧＭＷ１７２５ＵＥ 4571261432290

ＧＭＷ１７５１７５１Ｅ 4571261432023

ＧＭＷ１７５１７５４Ｅ 4571261432030

ＧＭＷ１８２２ＬＥ 4571261431965

ＧＭＷ１８２２ＵＥ 4571261431972

ＧＭＷ１８２５ＬＥ 4571261432320

ＧＭＷ１８２５ＵＥ 4571261432313

ＧＭＷ１９２５ＬＥ 4571261431989

ＧＭＷ１９２５ＵＥ 4571261431996

ＧＭＷ２１２５ＬＥ 4571261432009

ＧＭＷ２１２５ＵＥ 4571261432016

223AKBZX00062000 アリス Ｃ０３９０２ 4571261432405 株式会社ロッキーマウンテンモリタ 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\286

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成24年11月1日

22

別表１ 別表２製品名 製品コード 製品コード 製品名 製品コード

ステンレスワイヤー 4946585004599 4946585045530 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×１５ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183011

4946585003288 4946585045523 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２０ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183028

4946585154591 4946585045554 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２５ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183035

4946585001536 4946585045547 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×１５ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183042

4946585009174 4946585045431 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２０ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183059

4946585004605 4946585045455 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２５ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183066

4946585004612 4946585045578 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×１５ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183073

4946585004629 4946585045486 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２０ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183080

4946585249686 4946585133657 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２５ｍｍ　ＷＬ１００ 4996404183097

4946585005749 4946585064722 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×１５ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183103

4946585005763 4946585064746 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２０ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183110

4946585010941 4946585064708 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２５ｍｍ　ＷＬ２００ 4996404183127

4946585009181 4946585064760 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×１５ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183134

4946585007088 4946585064814 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２０ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183141

4946585007095 4946585064579 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２５ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183158

4946585147845 4946585046025 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×１５ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183165

4946585009198 4946585046018 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２０ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183172

4946585009211 4946585046049 ファインガードノンコアニードル　２０Ｇ×２５ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183189

4946585008085 4946585229824 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×１５ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183196

4946585008092 4946585045882 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２０ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183202

4946585135286 4946585045905 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２５ｍｍ　ＳＣ１００ 4996404183219

4946585011801 4946585045929 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×１５ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183226

4946585011771 4946585045820 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２０ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183233

4946585018886 4946585045813 ファインガードノンコアニードル　２２Ｇ×２５ｍｍ　ＳＣ２００ 4996404183240

4946585019876 4946585046063

4946585257285 4946585046056

4946585020711 4946585046124

4946585020728 4946585045790 別表３4946585021886 4946585045691 製品名 製品コード

4946585021893 4946585045714 ＲＸ　ＫＡＧＵＲＡ 4544881153784

4946585023439 4946585045752 4544881153791

4946585158841 4946585065033 4544881153807

4946585034497 4946585064937 4544881153814

4946585135262 4946585064999 4544881153821

4946585131493 4946585065057 4544881153838

4946585042942 4946585217890 4544881153845

4946585266560 4946585046254 4544881153852

4946585256196 4946585046292 4544881153869

4946585219986 4946585046216 4544881153876

4946585043604 4946585046209 4544881153883

4946585043611 4946585046162 4544881153890

4946585043802 4946585046155 4544881153906

4946585043819 4946585046193 4544881153913

4946585043826 4946585273063 4544881153920

4946585043888 4946585155635 4544881153937

4946585043895 4946585044182 4544881153944

4946585043956 4946585063664 4544881153951

4946585043680 4946585063640 4544881153968

4946585043703 4946585063800 4544881153975

4946585043543 4946585063817 4544881153982

4946585147807 4946585155864 4544881153999

4946585158360 4946585159053 4544881154002

4946585152399 4946585154409 4544881154019

4946585063923 4946585241482 4544881154026

4946585126680 4946585238512 4544881154033

4946585063992 4946585241499 4544881154040

4946585210587 4946585122576 4544881154057

4946585064029 4946585258138 4544881154064

4946585064036 4946585165146 4544881154071

4946585064067 4946585074851 4544881154088

4946585064050 4946585074882 4544881154095

4946585064074 4946585074707 4544881154101

4946585147890 4946585255960 4544881154118

4946585064166 4946585074905 4544881154125

4946585064104 4946585074912 4544881154132

4946585064111 4946585075162 4544881154149

4946585155277 4946585075186

4946585064128 4946585075193

4946585233555 4946585075087

4946585064159 4946585075100

4946585064173

4946585064180

4946585064197

4946585063961

4946585063978

4946585130175

4946585154775

4946585063954

4946585158964

4946585063879

4946585063848

4946585063985

4946585147586

4946585063862

4946585157462

4946585158940

4946585158957

4946585044588

23

別表４ 別表５製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ　ＩＴライナー　ニュートラル 4547038168600 Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ　ＩＴライナー　エレベート 4547038199116 ステム 4029839335011

4547038197730 4547038199123 4029839335028

4547038197747 4547038199130 4029839335035

4547038197754 4547038199147 4029839335042

4547038197761 4547038199154 4029839335059

4547038197778 4547038199161 4029839335066

4547038197785 4547038199178 4029839335073

4547038197792 4547038199185 4029839335080

4547038197808 4547038199192 4029839335097

4547038197815 4547038199208 4029839335103

4547038197822 4547038199215 4029839335110

4547038197839 4547038199222 4029839335127

4547038197846 4029839335134

4547038198225 4029839334694

4547038198232 4029839334700

4547038198249 4029839334717

4547038198256 4029839334724

4547038198263 4029839334731

4547038198270 4029839334748

4547038198287 4029839334755

4547038198294 4029839334762

4547038198300 4029839334779

4547038198317 4029839334786

4547038198324 4029839334793

4547038198331 4029839334809

4547038198348 4029839334816

4547038198355 4029839334823

4547038198362 4029839334830

4547038198379 4029839334847

4547038198959 4029839334892

4547038198966 4029839334908

4547038198973 4029839316829

4547038198980 4029839316836

4547038198997 4029839316843

4547038199000 4029839316850

4547038199017 4029839316867

4547038199024 4029839316874

4547038199031 4029839316881

4547038199048 4029839316898

4547038199055 4029839316904

4547038199062 4029839316911

4547038199079 4029839316928

4547038199086 4029839316935

4547038199635 4029839316942

4547038199642 4029839316959

4547038199659 4029839334496

4547038199666 4029839334502

4547038199673 4029839334519

4547038199680 4029839334526

4547038199697 4029839334533

4547038199703 4029839334540

4547038199710 4029839334557

4547038199727 4029839334564

4547038199734 4029839334571

4547038199741 4029839334588

Ｌｏｎｇｅｖｉｔｙ　ＩＴライナー　エレベート 4547038197716 4029839334595

4547038197723 4029839334601

4547038197853 4029839334618

4547038197860 4029839334625

4547038197877 4029839334632

4547038197884 4029839334649

4547038197891 ネック 4029839334410

4547038197907 4029839334427

4547038197914 4029839334434

4547038197921 4029839610071

4547038197938 4029839610088

4547038197945 4029839610095

4547038197952 4029839334984

4547038197969 4029839334991

4547038197976 4029839335004

4547038198386 キャップスクリュー 4029839610064

4547038198393 ロッキングスクリュー 4029839334915

4547038198409 4029839334922

4547038198416

4547038198423

4547038198430

4547038198447

4547038198454

4547038198461

4547038198478

4547038198485

4547038198492

4547038198508

4547038198515

4547038198522

4547038198539

4547038199093

4547038199109

24

別表６ 別表７ 別表９製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ 4571393433387 脊椎ケージ 4546937085001 脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート 4547081090361プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433394 4546937085018 4547081090378プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433400 4546937085025 4547081090385

プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433417 4546937085032 4547081090392

プロビジョナルロッキングスクリュー　４．０ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433424 4546937085049 4547081090408

プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ 4571393433431 4546937085056 4547081090415

プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433448 4546937085063 4547081090422

プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433455 4546937085070 4547081090439

プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433462 4546937085087 4547081090446

プロビジョナルロッキングスクリュー　４．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433479 4546937085094 4547081090453

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ 4571393433486 4546937085100 4547081090460

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433493 4546937085117 4547081090477

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433509 4546937085124 4547081090484

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433516 4546937085131 4547081090491

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433523 4546937085148 4547081090507

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．０ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ 4571393433530 4546937085155 4547081090514

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ 4571393433547 4546937085162 4547081090521

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433554 4546937085179 4547081090538

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433561 4546937085186 4547081090545

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433578 4546937085193 4547081090552

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433585 4546937081232 4547081090569

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ 4571393433592 4546937081249 4547081090576

プロビジョナルロッキングスクリュー　５．５ｍｍ　ｘ　５５ｍｍ 4571393433608 4546937081256 4547081090583

プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433615 4546937081263 4547081090590

プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433622 4546937081270 4547081090606

プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433639 4546937081287 4547081090613

プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433646 4546937081294 4547081090620

プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ 4571393433653 4546937081300 4547081090637

プロビジョナルロッキングスクリュー　６．５ｍｍ　ｘ　５５ｍｍ 4571393433660 4546937081317 4547081090644

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ 4571393433738 4546937081324 4547081090651

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433745 4546937081331

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433752 4546937081348

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433769 4546937081355

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433776 4546937081362 別表１０ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ 4571393433783 4546937081379 製品名 製品コード

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ 4571393433790 4546937081386 テルモ末梢血管塞栓用コイルシステム 4543334180759

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433806 4546937081393 4543334180766

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433813 4546937081409 4543334180773

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433820 4546937081416 4543334180780

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433837 4546937081423 4543334180797

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ 4571393433844 4546937081430 4543334180803

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　２５ｍｍ 4571393433851 4546937081447 4543334180810

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433868 4546937081454 4543334180827

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433875 4546937081461 4543334180834

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433882 4546937081478 4543334180841

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433899 4546937081485 4543334180858

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ 4571393433905 4546937081492 4543334180865

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ　ｘ　５５ｍｍ 4571393433912 4546937081508 4543334180872

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　３０ｍｍ 4571393433929 4543334180889

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　３５ｍｍ 4571393433936 4543334180896

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　４０ｍｍ 4571393433943 4543334180902

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　４５ｍｍ 4571393433950 別表８ 4543334180919

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　５０ｍｍ 4571393433967 製品名 製品コード 4543334180926

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ　ｘ　５５ｍｍ 4571393433974 大腿骨コンポーネント 4547081090095 4543334180933

4547081090101 4543334180940

4547081090118 4543334180957

4547081090125 4543334180964

4547081090132

4547081090149

4547081090156

4547081090163 別表１１4547081090170 製品名 製品コード

4547081090187 フェモラル 4560229938714

4547081090194 4560229938721

4547081090200 4560229938738

4547081090217 4560229938745

4547081090224 4560229938752

4547081090231 4560229938769

4547081090248 4560229938776

4547081090255 4560229938783

4547081090262 4560229938790

4547081090279 4560229938806

4547081090286 4560229938813

4560229938820

4560229937830

4560229938837

4560229938844

4560229938851

4560229938868

4560229938875

4560229938882

4560229938899

25

別表1２ 別表１４製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

オフセットアダプター 4560229937892 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１０ＭＭ 0643169257450 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３４ＭＭ 0643169256453

4560229937908 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１２ＭＭ 0643169257474 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３６ＭＭ 0643169256620

4560229937915 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１４ＭＭ 0643169257498 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３８ＭＭ 0643169256651

フェモラルオーギュメント 4560229934723 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１６ＭＭ 0643169257511 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４０ＭＭ 0643169256682

4560229934730 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ１８ＭＭ 0643169257535 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４２ＭＭ 0643169256712

4560229934747 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２０ＭＭ 0643169257566 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４４ＭＭ 0643169256477

4560229934754 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２２ＭＭ 0643169256132 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４６ＭＭ 0643169256491

4560229934761 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２４ＭＭ 0643169256163 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ４８ＭＭ 0643169256514

4560229934778 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２６ＭＭ 0643169256194 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ５０ＭＭ 0643169256538

4560229934785 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ２８ＭＭ 0643169256224 エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ５２ＭＭ 0643169256552

4560229934792 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３０ＭＭ 0643169256323 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１０ＭＭ 0643169256576

4560229934808 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３２ＭＭ 0643169256354 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１２ＭＭ 0643169256590

4560229934815 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３４ＭＭ 0643169256002 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１４ＭＭ 0643169258228

4560229935027 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３６ＭＭ 0643169256033 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１６ＭＭ 0643169258204

4560229935034 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ３８ＭＭ 0643169256064 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ１８ＭＭ 0643169258181

4560229935041 ポステッドスクリュー　３．５Ｘ４０ＭＭ 0643169256095 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２０ＭＭ 0643169258167

4560229935058 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１０ＭＭ 0643169255883 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２２ＭＭ 0643169258143

4560229935065 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１２ＭＭ 0643169255906 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２４ＭＭ 0643169258129

4560229935072 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１４ＭＭ 0643169255920 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２６ＭＭ 0643169258105

4560229935089 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１６ＭＭ 0643169255944 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ２８ＭＭ 0643169257894

4560229935096 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ１８ＭＭ 0643169255968 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３０ＭＭ 0643169257870

4560229935102 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２０ＭＭ 0643169256736 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３２ＭＭ 0643169257856

4560229935119 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２２ＭＭ 0643169256767 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３４ＭＭ 0643169258082

ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２４ＭＭ 0643169256798 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３６ＭＭ 0643169258068

ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２６ＭＭ 0643169256828 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ３８ＭＭ 0643169258044

ポステッドスクリュー　４．０Ｘ２８ＭＭ 0643169256606 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４０ＭＭ 0643169258020

別表1３ ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３０ＭＭ 0643169256385 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４２ＭＭ 0643169258006

製品名 製品コード ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３２ＭＭ 0643169256415 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４４ＭＭ 0643169257986

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　２．５　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697585 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３４ＭＭ 0643169256446 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４６ＭＭ 0643169257962

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　２．５　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697592 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３６ＭＭ 0643169256613 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ４８ＭＭ 0643169257948ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697608 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ３８ＭＭ 0643169256644 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ５０ＭＭ 0643169257924ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697615 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４０ＭＭ 0643169256675 エクステンドポステッドスクリュー４．５Ｘ５２ＭＭ 0643169257900

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　３０ＭＭ 4546540697622 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４２ＭＭ 0643169256705 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ１８ＭＭ 0643169257559

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697646 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４４ＭＭ 0643169256729 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２０ＭＭ 0643169256125

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697653 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４６ＭＭ 0643169256484 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２２ＭＭ 0643169256156

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　３０ＭＭ 4546540697660 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ４８ＭＭ 0643169256507 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２４ＭＭ 0643169256187

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697677 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ５０ＭＭ 0643169256521 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２６ＭＭ 0643169256217

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697684 ポステッドスクリュー　４．０Ｘ５２ＭＭ 0643169256545 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ２８ＭＭ 0643169256316

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　３０ＭＭ 4546540697691 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１０ＭＭ 0643169256569 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３０ＭＭ 0643169256347ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697707 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１２ＭＭ 0643169256583 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３２ＭＭ 0643169255999ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697714 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１４ＭＭ 0643169258235 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３４ＭＭ 0643169256026

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　３０ＭＭ 4546540697721 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１６ＭＭ 0643169258211 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３６ＭＭ 0643169256057

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　２．５　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697738 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ１８ＭＭ 0643169258198 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ３８ＭＭ 0643169256088

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　２．５　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697745 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２０ＭＭ 0643169258174 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　３．５Ｘ４０ＭＭ 0643169255876

ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697752 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２２ＭＭ 0643169258150 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ１８ＭＭ 0643169255982ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697769 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２４ＭＭ 0643169258136 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２０ＭＭ 0643169256750ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．０　Ｘ　３０ＭＭ 4546540697776 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２６ＭＭ 0643169258112 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２２ＭＭ 0643169256781ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697790 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ２８ＭＭ 0643169258099 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２４ＭＭ 0643169256811ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697806 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３０ＭＭ 0643169257887 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２６ＭＭ 0643169256842ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　３．５　Ｘ　３０ＭＭ 4546540697813 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３２ＭＭ 0643169257863 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ２８ＭＭ 0643169256378ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697820 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３４ＭＭ 0643169257849 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３０ＭＭ 0643169256408ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697837 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３６ＭＭ 0643169258075 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３２ＭＭ 0643169256439ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．０　Ｘ　３０ＭＭ 4546540697844 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ３８ＭＭ 0643169258051 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３４ＭＭ 0643169256460ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　１５ＭＭ 4546540697868 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４０ＭＭ 0643169258037 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３６ＭＭ 0643169256637ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　２０ＭＭ 4546540697875 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４２ＭＭ 0643169258013 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ３８ＭＭ 0643169256668ニューロフォーム　３　ＥＺ　ステント・システム　４．５　Ｘ　３０ＭＭ 4546540697882 ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４４ＭＭ 0643169257993 ポステッド　ＰＴ　スクリュー　４．０Ｘ４０ＭＭ 0643169256699

ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４６ＭＭ 0643169257979

ポステッドスクリュー　４．５Ｘ４８ＭＭ 0643169257955

ポステッドスクリュー　４．５Ｘ５０ＭＭ 0643169257931

ポステッドスクリュー　４．５Ｘ５２ＭＭ 0643169257917

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１０ＭＭ 0643169257467

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１２ＭＭ 0643169257481

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１４ＭＭ 0643169257504

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１６ＭＭ 0643169257528

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ１８ＭＭ 0643169257542

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２０ＭＭ 0643169257573

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２２ＭＭ 0643169256149

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２４ＭＭ 0643169256170

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２６ＭＭ 0643169256200

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ２８ＭＭ 0643169256309

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３０ＭＭ 0643169256330

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３２ＭＭ 0643169256118

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３４ＭＭ 0643169256019

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３６ＭＭ 0643169256040

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ３８ＭＭ 0643169256071

エクステンドポステッドスクリュー３．５Ｘ４０ＭＭ 0643169256101

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１０ＭＭ 0643169255890

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１２ＭＭ 0643169255913

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１４ＭＭ 0643169255937

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１６ＭＭ 0643169255951

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ１８ＭＭ 0643169255975

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２０ＭＭ 0643169256743

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２２ＭＭ 0643169256774

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２４ＭＭ 0643169256804

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２６ＭＭ 0643169256835

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ２８ＭＭ 0643169256361

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３０ＭＭ 0643169256392

エクステンドポステッドスクリュー４．０Ｘ３２ＭＭ 0643169256422

26

別表１５ 別表１６製品名 製品コード 製品名 製品コード

ＣＸカテーテル 4560106203829 脛骨コンポーネント・ポリエチレンプレート 4547081090972

4560106203836 4547081090989

4560106203843 4547081090996

4560106203850 4547081091009

4560106200682 4547081091016

4560106200736 4547081091023

4560106201603 4547081091030

4560106201665 4547081091047

4560106202099 4547081091054

4560106202471 4547081091061

4560106203201 4547081091078

4560106203584 4547081091085

4560106203683 4547081091092

4560106202808 4547081091108

4560106202815 4547081091115

4560106203348 4547081091122

4560106203492 4547081091139

4560106200804 4547081091146

4560106201726 4547081091153

4560106202129 4547081091160

4560106200033 4547081091177

4560106200118 4547081091184

4560106200132 4547081091191

4560106200187 4547081091207

4560106203126 4547081091214

4560106203171 4547081091221

4560106203188 4547081091238

4560106203416 4547081091245

4560106200491 4547081091252

4560106201351 4547081091269

4560106201917 4547081091276

4560106201979 4547081091283

4560106203102 4547081091290

4560106203799 4547081091306

4560106203386 4547081091313

4560106203409 4547081091320

4560106203423 4547081091337

4560106203461 4547081091344

4560106203478 4547081091351

4560106203805 4547081091368

4560106203812 4547081091375

4560106203546 4547081091382

4560106200682 4547081091399

4560106200736 4547081091405

4560106201603 4547081091412

4560106201665 4547081091429

4560106202471 4547081091436

4560106203201 4547081091443

4560106203683 4547081091450

4560106203744 4547081091467

4560106203867 4547081091474

4560106200880 4547081091481

4560106201818 4547081091498

4560106201849 4547081091504

4560106203768 4547081091511

4547081091528

27

別表１７①製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

メサ　脊椎スクリュー 4582450119199 メサ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー 4582450120225 メサ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー 4582450121109

4582450119342 4582450120232 4582450121116

4582450119359 4582450120249 4582450121123

4582450119366 4582450120256 4582450121130

4582450119373 4582450120263 4582450121147

4582450119380 4582450120270 4582450121154

4582450119397 4582450120287 4582450121161

4582450119403 4582450120294 4582450121178

4582450119410 4582450120300 4582450121185

メサ　Ｆｏｕｎｄａｔｉｏｎスクリュー 4582450119427 4582450120317 4582450121192

4582450119434 4582450120324 4582450121208

4582450119441 4582450120331 4582450121215

4582450119458 4582450120348 4582450121222

4582450119465 4582450120355 4582450121239

4582450119472 4582450120362 4582450121246

4582450119489 4582450120379 4582450121253

4582450119496 4582450120386 4582450121260

4582450119502 4582450120393 4582450121277

4582450119519 4582450120409 4582450121284

4582450119526 4582450120416 4582450121291

4582450119533 4582450120423 4582450121307

4582450119540 4582450120430 4582450121314

4582450119557 4582450120447 4582450121321

4582450119564 4582450120454 4582450121338

4582450119571 4582450120461 4582450121345

4582450119588 4582450120478 4582450121352

4582450119595 4582450120485 4582450121369

4582450119601 4582450120492 4582450121376

4582450119618 4582450120508 4582450121383

4582450119625 4582450120515 4582450121390

4582450119632 4582450120522 4582450121406

4582450119649 4582450120539 4582450121413

4582450119656 4582450120546 4582450121420

4582450119663 4582450120553 4582450121437

4582450119670 4582450120560 4582450121444

4582450119687 4582450120577 4582450121451

4582450119694 4582450120584 4582450121468

4582450119700 4582450120591 4582450121475

4582450119717 4582450120607 4582450121482

4582450119724 4582450120614 4582450121499

4582450119731 4582450120621 4582450121505

4582450119748 4582450120638 4582450121512

4582450119755 4582450120645 4582450121529

4582450119762 4582450120652 4582450121536

4582450119779 4582450120669 4582450121543

4582450119786 4582450120676 4582450121550

4582450119793 4582450120683 4582450121567

4582450119809 4582450120690 4582450121574

4582450119816 4582450120706 4582450121581

4582450119823 4582450120713 4582450121598

4582450119830 4582450120720 4582450121604

4582450119847 4582450120737 4582450121611

4582450119854 4582450120744 4582450121628

4582450119861 4582450120751 4582450121635

4582450119878 4582450120768 4582450121642

4582450119885 4582450120775 4582450121659

4582450119892 4582450120782 4582450121666

4582450119908 4582450120799 4582450121673

4582450119915 4582450120805 4582450121680

4582450119922 4582450120812 4582450121697

4582450119939 4582450120829 4582450121703

4582450119946 4582450120836 メサ　ＥＯＣユニプレーナースクリュー 4582450121710

4582450119953 4582450120843 4582450121727

4582450119960 4582450120850 4582450121734

4582450119977 4582450120867 4582450121741

4582450119984 4582450120874 4582450121758

4582450119991 4582450120881 4582450121765

4582450120010 4582450120898 4582450121772

4582450120027 4582450120904 4582450121789

4582450120034 4582450120911 4582450121796

4582450120041 4582450120928 4582450121802

4582450120058 4582450120935 4582450121819

4582450120065 4582450120942 4582450121826

4582450120072 4582450120959 4582450121833

4582450120089 4582450120966 4582450121840

4582450120096 4582450120973 4582450121857

4582450120102 4582450120980 4582450121864

4582450120119 4582450120997 4582450121871

4582450120126 4582450121000 4582450121888

4582450120133 4582450121017 4582450121895

4582450120140 4582450121024 4582450121901

4582450120157 4582450121031 4582450121918

4582450120164 4582450121048 4582450121925

4582450120171 4582450121055 4582450121932

4582450120188 4582450121062 4582450121949

4582450120195 4582450121079 4582450121956

4582450120201 4582450121086 4582450121963

4582450120218 4582450121093 4582450121970

28

別表１７②製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

メサ　ＥＯＣユニプレーナースクリュー 4582450121987 メサ　ユニプレーナースクリュー 4582450122861 メサ　モノ３６０スクリュー 4582450123745

4582450121994 4582450122878 4582450123752

4582450122007 4582450122885 4582450123769

4582450122014 4582450122892 4582450123776

4582450122021 4582450122908 4582450123783

4582450122038 4582450122915 4582450123790

4582450122045 4582450122922

4582450122052 4582450122939

4582450122069 4582450122946

4582450122076 4582450122953

4582450122083 4582450122960

4582450122090 4582450122977

4582450122106 4582450122984

4582450122113 4582450122991

4582450122120 4582450123004

4582450122137 4582450123011

4582450122144 4582450123028

4582450122151 4582450123035

4582450122168 4582450123042

4582450122175 4582450123059

4582450122182 4582450123066

4582450122199 4582450123073

4582450122205 4582450123080

4582450122212 4582450123097

4582450122229 4582450123103

4582450122236 4582450123110

4582450122243 4582450123127

4582450122250 4582450123134

4582450122267 4582450123141

4582450122274 メサ　モノ３６０スクリュー 4582450123158

4582450122281 4582450123165

4582450122298 4582450123172

4582450122304 4582450123189

4582450122311 4582450123196

4582450122328 4582450123202

4582450122335 4582450123219

4582450122342 4582450123226

4582450122359 4582450123233

4582450122366 4582450123240

4582450122373 4582450123257

4582450122380 4582450123264

4582450122397 4582450123271

4582450122403 4582450123288

4582450122410 4582450123295

4582450122427 4582450123301

メサ　ユニプレーナースクリュー 4582450122434 4582450123318

4582450122441 4582450123325

4582450122458 4582450123332

4582450122465 4582450123349

4582450122472 4582450123356

4582450122489 4582450123363

4582450122496 4582450123370

4582450122502 4582450123387

4582450122519 4582450123394

4582450122526 4582450123400

4582450122533 4582450123417

4582450122540 4582450123424

4582450122557 4582450123431

4582450122564 4582450123448

4582450122571 4582450123455

4582450122588 4582450123462

4582450122595 4582450123479

4582450122601 4582450123486

4582450122618 4582450123493

4582450122625 4582450123509

4582450122632 4582450123516

4582450122649 4582450123523

4582450122656 4582450123530

4582450122663 4582450123547

4582450122670 4582450123554

4582450122687 4582450123561

4582450122694 4582450123578

4582450122700 4582450123585

4582450122717 4582450123592

4582450122724 4582450123608

4582450122731 4582450123615

4582450122748 4582450123622

4582450122755 4582450123639

4582450122762 4582450123646

4582450122779 4582450123653

4582450122786 4582450123660

4582450122793 4582450123677

4582450122809 4582450123684

4582450122816 4582450123691

4582450122823 4582450123707

4582450122830 4582450123714

4582450122847 4582450123721

4582450122854 4582450123738

29

別表１８ 別表１９製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

Ｓ２－００５－ＰＭ－０８９－５０ 4961333195701 Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３５－１６０８ＳＮ 4961333217014 Ｌ４－１５７－ＶＷ－１８３－８Ｒ 4961333217809

Ｓ２－００５－ＰＲ－０９０－５０Ｒ 4961333195718 Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３６－１８１０ＭＮ 4961333217021 Ｌ４－１５７－ＶＷ－１８４－８Ｌ 4961333217816

Ｓ２－００５－ＰＳ－０９１－５０Ｓ 4961333216673 Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３７－２０１０ＭＮ 4961333217038 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２０８－１４ 4961333217823

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０１８－１５０８ 4961333216680 Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３８－２２１０ＭＮ 4961333217045 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２５６－Ｓ 4961333217830

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０１９－１８０８ 4961333216697 Ｌ４－２５０－ＣＸ－１３９－２３１２ＬＮ 4961333217052 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２５７－Ｍ 4961333217847

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２０－２１０８ 4961333216703 Ｌ４－２５０－ＣＨ－１４１－１４０８ 4961333217069 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２５８－Ｌ 4961333217854

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２１－１５１０ 4961333216710 Ｌ４－２５０－ＣＨ－０３１－２０１０Ｍ 4961333217076 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２５９－ＭＭ 4961333217861

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２２－１８１０ 4961333216727 Ｌ４－２５０－ＣＨ－０３２－２０１２Ｌ 4961333217083 Ｌ４－１５７－ＸＺ－２６０－ＬＬ 4961333217878

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２３－２１１０ 4961333216734 Ｌ４－２５０－ＣＨ－１０９－１６０８ＳＮ２ 4961333217090 Ｌ４－１５３－ＫＢ－０４３－１３Ｓ 4961333217885

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２４－１５１２ 4961333216741 Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１０－１８１０ＭＮ２ 4961333217106 Ｌ４－１５３－ＫＢ－０４４－１５Ｓ 4961333217892

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２５－１８１２ 4961333216758 Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１１－２０１０ＭＮ２ 4961333217113 Ｌ４－１５７－ＶＡ－２５４－０６ 4961333217908

Ｓ２－２５８－ＫＲ－０２６－２１１２ 4961333216765 Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１２－２２１０ＭＮ２ 4961333217120 Ｌ４－１５７－ＶＡ－２５５－０８ 4961333217915

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０２７－１５０８ 4961333216772 Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１３－２３１２ＬＮ２ 4961333217137 Ｌ４－１５７－ＶＢ－１０５－０８ 4961333217922

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０２８－１８０８ 4961333216789 Ｌ４－２５０－ＣＨ－１１４－２４１４ＬＬ２ 4961333217144 Ｌ４－１５７－ＶＢ－１０６－１０ 4961333217939

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０２９－２１０８ 4961333216796 Ｌ４－２５０－ＣＺ－１２７－１６０８ＳＮ３ 4961333217151 Ｌ４－１５７－ＶＢ－１０７－１２ 4961333217946

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３０－１５１０ 4961333216802 Ｌ４－２５０－ＣＺ－１２８－２０１０ＭＮ３ 4961333217168 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５０－１３Ｎ 4961333217953

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３１－１８１０ 4961333216819 Ｌ４－２５０－ＣＺ－１２９－２２１０ＭＮ３ 4961333217175 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５１－１４Ｎ 4961333217960

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３２－２１１０ 4961333216826 Ｌ４－２５０－ＣＺ－１３０－２３１２ＬＮ３ 4961333217182 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５２－１５Ｎ 4961333217977

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３３－１５１２ 4961333216833 Ｌ４－２５０－ＣＺ－１３１－２４１４ＬＬ３ 4961333217199 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５３－１６Ｎ 4961333217984

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３４－１８１２ 4961333216840 Ｌ４－２５０－ＣＺ－１３２－２４１２Ｌ３ 4961333217205 Ｌ４－２５７－ＧＥ－０５４－１７Ｎ 4961333217991

Ｓ２－２５８－ＫＳ－０３５－２１１２ 4961333216857 Ｌ４－２５０－ＣＺ－１３３－２６１４ＬＬ３ 4961333217212 Ｌ４－１５７－ＸＣ－２９９－０８Ｊ 4961333218004

Ｌ４－２５０－ＣＪ－１４２－１８８Ａ 4961333217229 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３００－１０Ｊ 4961333218011

Ｌ４－２５０－ＣＪ－１４０－２０８Ａ 4961333217236 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３０１－１１Ｊ 4961333218028

Ｌ４－２５１－ＤＮ－１５７－１１ 4961333217243 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３０２－１２Ｊ 4961333218035

Ｌ４－２５１－ＤＮ－１５８－１４ 4961333217250 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３０３－１３Ｊ 4961333218042

Ｌ４－２５１－ＤＮ－１６０－１７ 4961333217267 Ｌ４－１５７－ＸＣ－３０４－１４Ｊ 4961333218059

Ｌ４－２５１－ＤＮ－１６７－１４Ｒ 4961333217274 Ｌ４－１５７－ＶＤ－３２０－９ＬＢＴ 4961333218066

Ｌ４－２５１－ＤＮ－２２９－１７ 4961333217281 Ｌ４－０５０－ＡＬ－２０３－０８１２ 4961333218073

Ｌ４－２５１－ＤＮ－２３０－１９ 4961333217298 Ｌ４－０５０－ＡＬ－２０４－１０１４ 4961333218080

Ｌ４－１５８－ＤＴ－３７６－１２ 4961333217304 Ｌ４－０５０－ＡＬ－２０５－０８１２ 4961333218097

Ｌ４－１５８－ＤＴ－３７７－１４ 4961333217311 Ｌ４－０５０－ＡＬ－２０６－１０１４ 4961333218103

Ｌ４－１５８－ＤＴ－３７８－１６ 4961333217328 Ｌ４－２５２－ＦＴ－１１１－１７ 4961333218110

Ｌ４－０５１－ＪＢ－１３３－１５０ 4961333217335 Ｌ４－２５２－ＦＴ－１１２－１８ 4961333218127

Ｌ４－０５１－ＪＢ－１３４－２００ 4961333217342 Ｌ４－２５２－ＦＴ－１１３－１９ 4961333218134

Ｌ４－０５１－ＪＢ－１３５－１５８ 4961333217359 Ｌ４－２５３－ＦＹ－０３２－１８ 4961333218141

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３７９－１０３ 4961333218332 Ｌ４－２５３－ＦＹ－０３３－２０ 4961333218158

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８０－１０５ 4961333218349 Ｌ４－２５３－ＦＹ－０３４－２２ 4961333218165

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８１－１０７ 4961333218356 Ｌ４－２５３－ＦＺ－０３５－１８ 4961333218172

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８２－１２３ 4961333218363 Ｌ４－２５３－ＦＺ－０３６－２０ 4961333218189

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８３－１２５ 4961333218370 Ｌ４－２５３－ＦＺ－０３７－２２ 4961333218196

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８４－１２７ 4961333218387 Ｌ４－２５３－ＦＺ－０３８－２４ 4961333218202

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８５－１５３ 4961333218394 Ｌ４－１５８－ＺＳ－４００－１２ 4961333218219

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８６－１５５ 4961333218400 Ｌ４－１５８－ＺＳ－４０１－１５ 4961333218226

Ｌ４－１５８－ＹＷ－３８７－１５７ 4961333218417 Ｌ４－１５８－ＺＳ－４０２－１８ 4961333218233

Ｌ４－０５０－ＥＡ－１３９－１６．５ 4961333217366 Ｌ４－１５８－ＺＳ－４０３－１９ 4961333218240

Ｌ４－０５０－ＥＡ－０９７－１５ 4961333217373 Ｌ４－１５８－ＺＪ－３６５－１７６ 4961333218257

Ｌ４－０５０－ＥＡ－０９８－１８ 4961333217380 Ｌ４－１５８－ＺＪ－３６６－２０６ 4961333218264

Ｌ４－０５０－ＥＡ－１４３－２０ 4961333217397 Ｌ４－１５８－ＺＪ－３６７－２３６ 4961333218271

Ｌ４－０５０－ＥＥ－０８９－１５ 4961333217403 Ｌ４－１５８－ＺＪ－３６８－２４６ 4961333218288

Ｌ４－０５０－ＥＥ－０９０－１８ 4961333217410 Ｌ４－０５８－ＥＦ－０４１－２２ 4961333218295

Ｌ４－２５２－ＦＭ－１０７－ＹＴＳ 4961333217427 Ｌ４－０５８－ＥＦ－０４２－２４ 4961333218301

Ｌ４－２５２－ＦＭ－１０８－ＹＴＭ 4961333217434 Ｌ４－２５０－ＴＡ－１４３－１２８ 4961333218318

Ｌ４－２５２－ＦＭ－１０９－ＹＴＬ 4961333217441

Ｌ４－２５３－ＦＰ－０３０－ＣＮ６ 4961333217458

Ｌ４－２５３－ＦＰ－０３１－ＣＮ６ 4961333217465

Ｌ４－１５８－ＤＷ－３９２－１３ 4961333217472

Ｌ４－１５８－ＤＷ－３９３－１６ 4961333217489

Ｌ４－１５８－ＹＬ－０７７－１００８ 4961333217496

Ｌ４－１５８－ＹＬ－０７８－１２１０ 4961333217502

Ｌ４－１５８－ＹＬ－０７９－１４１２ 4961333217519

Ｌ４－１５８－ＹＬ－０８０－１６１４ 4961333217526

Ｌ４－１５８－ＹＬ－０８１－１９１６ 4961333217533

Ｌ４－１５８－ＹＹ－３６９－１６６Ｔ 4961333217540

Ｌ４－１５８－ＹＹ－３７０－１４６Ｔ 4961333217557

Ｌ４－２５４－ＲＵ－０１８－１３６ 4961333217564

Ｌ４－２５４－ＲＵ－０１９－１５６ 4961333217571

Ｌ４－１５７－ＸＮ－０８８－７．５ 4961333217588

Ｌ４－１５７－ＸＮ－０８９－９．５ 4961333217595

Ｌ４－１５７－ＸＮ－０２５－０６ 4961333217601

Ｌ４－１５７－ＸＮ－２７９－１２ 4961333217618

Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１３－１２ 4961333217625

Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１４－１５ 4961333217632

Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１５－１８ 4961333217649

Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１６－１２ 4961333217656

Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１７－１５ 4961333217663

Ｌ４－１５７－ＸＮ－３１８－１８ 4961333217670

Ｌ４－１５７－ＸＮ－３４９－１５ 4961333217687

Ｌ４－１５７－ＸＯ－０１８－１５Ａ 4961333217694

Ｌ４－１５７－ＸＰ－３０５－１５ 4961333217700

Ｌ４－１５７－ＸＵ－２８４－ＳＫ１３ 4961333217717

Ｌ４－１５７－ＸＵ－２８５－ＳＫ１４ 4961333217724

Ｌ４－１５７－ＸＶ－１８２－０６ 4961333217731

Ｌ４－１５７－ＸＶ－２０３－７Ｓ 4961333217748

Ｌ４－１５７－ＸＶ－２０４－９Ｌ 4961333217755

Ｌ４－１５７－ＸＶ－２５２－０８ 4961333217762

Ｌ４－１５７－ＸＶ－２５３－１０ 4961333217779

Ｌ４－１５７－ＶＷ－１８５－６Ｒ 4961333217786

Ｌ４－１５７－ＶＷ－１８６－６Ｌ 4961333217793

30

別表２０ 別表２２製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

メラエクセライン回路ＨＰ２　パラメータセル 4544753022477 ロスタイプブラケット　上顎右側中切歯　０１８ 4560301448001 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側第１小臼歯　０１８ 4560301448933

4544753021722 ロスタイプブラケット　上顎左側中切歯　０１８ 4560301448018 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側第２小臼歯　０１８ 4560301448940

4544753019484 ロスタイプブラケット　上顎右側側切歯　０１８ 4560301448025 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側第２小臼歯　０１８ 4560301448957

4544753021739 ロスタイプブラケット　上顎左側側切歯　０１８ 4560301448032 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側切歯　０２２　／下顎左側切歯　０２２ 4560301448964

4544753021852 ロスタイプブラケット　上顎右側犬歯　０１８ 4560301448049 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側犬歯　０２２ 4560301448988

4544753021869 ロスタイプブラケット　上顎左側犬歯　０１８ 4560301448056 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側犬歯　０２２ 4560301448995

4544753021937 ロスタイプブラケット　上顎右側小臼歯　０１８ 4560301448063 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側第１小臼歯　０２２ 4560301449008

4544753022491 ロスタイプブラケット　上顎左側小臼歯　０１８ 4560301448070 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側第１小臼歯　０２２ 4560301449015

4544753021364 ロスタイプブラケット　上顎右側中切歯　０２２ 4560301448087 Ｍ　タイプブラケット　下顎右側第２小臼歯　０２２ 4560301449022

4544753022408 ロスタイプブラケット　上顎左側中切歯　０２２ 4560301448094 Ｍ　タイプブラケット　下顎左側第２小臼歯　０２２ 4560301449039

4544753021944 ロスタイプブラケット　上顎右側側切歯　０２２ 4560301448100 Ｍ　タイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０１８ 4560301449046

4544753022507 ロスタイプブラケット　上顎左側側切歯　０２２ 4560301448117 Ｍ　タイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０２２ 4560301449053

4544753022484 ロスタイプブラケット　上顎右側犬歯　０２２ 4560301448124 スタンダードタイプブラケット　上顎中切歯　０１８ 4560301449060

4544753022897 ロスタイプブラケット　上顎左側犬歯　０２２ 4560301448131 スタンダードタイプブラケット　上顎側切歯　０１８ 4560301449077

4544753021579 ロスタイプブラケット　上顎右側小臼歯　０２２ 4560301448148 スタンダードタイプブラケット　上・下顎犬歯　０１８ 4560301449084

4544753022392 ロスタイプブラケット　上顎左側小臼歯　０２２ 4560301448155 スタンダードタイプブラケット　上・下顎小臼歯　０１８ 4560301449091

4544753022842 ロスタイプブラケット　下顎右側切歯　０１８　／下顎左側切歯　０１８ 4560301448162 スタンダードタイプブラケット　下顎切歯　０１８ 4560301449107

4544753023061 ロスタイプブラケット　下顎右側犬歯　０１８ 4560301448186 スタンダードタイプブラケット　上・下顎第１大臼歯　０１８ 4560301449114

4544753022859 ロスタイプブラケット　下顎左側犬歯　０１８ 4560301448193 スタンダードタイプブラケット　上顎中切歯　０２２ 4560301449121

4544753022682 ロスタイプブラケット　下顎右側第１小臼歯　０１８ 4560301448209 スタンダードタイプブラケット　上顎側切歯　０２２ 4560301449138

ロスタイプブラケット　下顎左側第１小臼歯　０１８ 4560301448216 スタンダードタイプブラケット　上・下顎犬歯　０２２ 4560301449145

ロスタイプブラケット　下顎右側第２小臼歯　０１８ 4560301448223 スタンダードタイプブラケット　上・下顎小臼歯　０２２ 4560301449152

ロスタイプブラケット　下顎左側第２小臼歯　０１８ 4560301448230 スタンダードタイプブラケット　下顎切歯　０２２ 4560301449169

別表２１ ロスタイプブラケット　下顎右側切歯　０２２／下顎左側切歯　０２２ 4560301448247 スタンダードタイプブラケット　上・下顎第１大臼歯　０２２ 4560301449176

製品名 製品コード ロスタイプブラケット　下顎右側犬歯　０２２ 4560301448261 スタンダードタイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０１８ 4560301449183

上腕骨ステム 4547038179453 ロスタイプブラケット　下顎左側犬歯　０２２ 4560301448278 スタンダードタイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０２２ 4560301449190

4547038179460 ロスタイプブラケット　下顎右側第１小臼歯　０２２ 4560301448285

4547038179477 ロスタイプブラケット　下顎左側第１小臼歯　０２２ 4560301448292

4547038179484 ロスタイプブラケット　下顎右側第２小臼歯　０２２ 4560301448308

4547038179491 ロスタイプブラケット　下顎左側第２小臼歯　０２２ 4560301448315

4547038179507 ロスタイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０１８ 4560301448322

4547038179514 ロスタイプブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０２２ 4560301448339

4547038179521 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側中切歯　０１８ 4560301448346

4547038179538 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側中切歯　０１８ 4560301448353

4547038179545 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側側切歯　０１８ 4560301448360

4547038179552 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側側切歯　０１８ 4560301448377

4547038179569 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側犬歯　０１８ 4560301448384

4547038179576 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側犬歯　０１８ 4560301448391

4547038179583 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側第１小臼歯　０１８ 4560301448407

4547038179590 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側第１小臼歯　０１８ 4560301448414

4547038179606 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側第２小臼歯　０１８ 4560301448421

4547038179613 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側第２小臼歯　０１８ 4560301448438

4547038179620 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側中切歯　０２２ 4560301448445

4547038179637 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側中切歯　０２２ 4560301448452

4547038179644 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側側切歯　０２２ 4560301448469

4547038179651 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側側切歯　０２２ 4560301448476

4547038179668 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側犬歯　０２２ 4560301448483

4547038179675 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側犬歯　０２２ 4560301448490

4547038179682 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側第１小臼歯　０２２ 4560301448506

4547038179699 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側第１小臼歯　０２２ 4560301448513

4547038179705 Ｋ　スマートブラケット　上顎右側第２小臼歯　０２２ 4560301448520

4547038179712 Ｋ　スマートブラケット　上顎左側第２小臼歯　０２２ 4560301448537

4547038179729 Ｋ　スマートブラケット　下顎右側切歯　０１８　／下顎左側切歯　０１８ 4560301448551

4547038179736 Ｋ　スマートブラケット　下顎右側犬歯　０１８ 4560301448568

4547038179743 Ｋ　スマートブラケット　下顎左側犬歯　０１８ 4560301448575

4547038179750 Ｋ　スマートブラケット　下顎右側第１小臼歯　０１８ 4560301448582

4547038179767 Ｋ　スマートブラケット　下顎左側第１小臼歯　０１８ 4560301448599

Ｋ　スマートブラケット　下顎右側第２小臼歯　０１８ 4560301448605

Ｋ　スマートブラケット　下顎左側第２小臼歯　０１８ 4560301448612

Ｋ　スマートブラケット　下顎右側切歯　０２２　／下顎左側切歯　０２２ 4560301448629

Ｋ　スマートブラケット　下顎右側犬歯　０２２ 4560301448643

Ｋ　スマートブラケット　下顎左側犬歯　０２２ 4560301448650

Ｋ　スマートブラケット　下顎右側第１小臼歯　０２２ 4560301448667

Ｋ　スマートブラケット　下顎左側第１小臼歯　０２２ 4560301448674

Ｋ　スマートブラケット　下顎右側第２小臼歯　０２２ 4560301448681

Ｋ　スマートブラケット　下顎左側第２小臼歯　０２２ 4560301448698

Ｋ　スマートブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０１８ 4560301448704

Ｋ　スマートブラケット　上下顎（５－５）１症例キット　０２２ 4560301448711

Ｍ　タイプブラケット　上顎右側中切歯　０１８ 4560301448728

Ｍ　タイプブラケット　上顎左側中切歯　０１８ 4560301448735

Ｍ　タイプブラケット　上顎右側側切歯　０１８ 4560301448742

Ｍ　タイプブラケット　上顎左側側切歯　０１８ 4560301448759

Ｍ　タイプブラケット　上顎右側犬歯　０１８ 4560301448766

Ｍ　タイプブラケット　上顎左側犬歯　０１８ 4560301448773

Ｍ　タイプブラケット　上顎右側小臼歯　０１８ 4560301448780

Ｍ　タイプブラケット　上顎左側小臼歯　０１８ 4560301448797

Ｍ　タイプブラケット　上顎右側中切歯　０２２ 4560301448803

Ｍ　タイプブラケット　上顎左側中切歯　０２２ 4560301448810

Ｍ　タイプブラケット　上顎右側側切歯　０２２ 4560301448827

Ｍ　タイプブラケット　上顎左側側切歯　０２２ 4560301448834

Ｍ　タイプブラケット　上顎右側犬歯　０２２ 4560301448841

Ｍ　タイプブラケット　上顎左側犬歯　０２２ 4560301448858

Ｍ　タイプブラケット　上顎右側小臼歯　０２２ 4560301448865

Ｍ　タイプブラケット　上顎左側小臼歯　０２２ 4560301448872

Ｍ　タイプブラケット　下顎右側切歯　０１８／下顎左側切歯　０１８ 4560301448889

Ｍ　タイプブラケット　下顎右側犬歯　０１８ 4560301448902

Ｍ　タイプブラケット　下顎左側犬歯　０１８ 4560301448919

Ｍ　タイプブラケット　下顎右側第１小臼歯　０１８ 4560301448926

31

別表２３ 別表２４製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

レギュラータイプ　上顎用　ラウンド　０．０１２ 4560301447509 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　１　 4580300707299 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ３ 4580300708081

レギュラータイプ　上顎用　ラウンド　０．０１４ 4560301447516 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　２　 4580300707305 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ４ 4580300708098

レギュラータイプ　上顎用　ラウンド　０．０１６ 4560301447523 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　３　 4580300707312 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ５ 4580300708104

レギュラータイプ　上顎用　ラウンド　０．０１８ 4560301447530 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　４　 4580300707329 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　ＢＬ 4580300708111レギュラータイプ　上顎用　スクエア　０．０１６×０．０１６ 4560301447547 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　マージン　５　 4580300707336 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　クリア 4580300708128レギュラータイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１６×０．０２２ 4560301447554 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ１ 4580300707343 ＳＲ　ネクスコ　ライナー　インサイザル　 4580300708135レギュラータイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１７×０．０２５ 4560301447561 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ２ 4580300707350 ＳＲ　ネクスコ　ポンティックフィル 4580300708142レギュラータイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１８×０．０２５ 4560301447578 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ３ 4580300707367 ＳＲ　ネクスコ　Ｐａｓｔｅ　プロモキット　Ａ２　 4580300707282レギュラータイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１９×０．０２５ 4560301447585 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ３．５ 4580300707374

レギュラータイプ　下顎用　ラウンド　０．０１２ 4560301447592 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ａ４ 4580300707381

レギュラータイプ　下顎用　ラウンド　０．０１４ 4560301447608 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｂ１ 4580300707398

レギュラータイプ　下顎用　ラウンド　０．０１６ 4560301447615 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｂ２ 4580300707404

レギュラータイプ　下顎用　ラウンド　０．０１８ 4560301447622 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｂ３ 4580300707411

レギュラータイプ　下顎用　スクエア　０．０１６×０．０１６ 4560301447639 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｂ４ 4580300707428

レギュラータイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１６×０．０２２ 4560301447646 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｃ１ 4580300707435

レギュラータイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１７×０．０２５ 4560301447653 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｃ２ 4580300707442

レギュラータイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１８×０．０２５ 4560301447660 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｃ３ 4580300707459

レギュラータイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１９×０．０２５ 4560301447677 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｃ４ 4580300707466

コーティングタイプ　上顎用　ラウンド　０．０１２ 4560301447684 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｄ２ 4580300707473

コーティングタイプ　上顎用　ラウンド　０．０１４ 4560301447691 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｄ３ 4580300707480

コーティングタイプ　上顎用　ラウンド　０．０１６ 4560301447707 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　Ｄ４ 4580300707497

コーティングタイプ　上顎用　ラウンド　０．０１８ 4560301447714 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　ＢＬ１　 4580268358168

コーティングタイプ　上顎用　スクエア　０．０１６×０．０１６ 4560301447721 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　ＢＬ２ 4580268358175

コーティングタイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１６×０．０２２ 4560301447738 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　ＢＬ３　 4580300707503

コーティングタイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１７×０．０２５ 4560301447745 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　デンチン　ＢＬ４　 4580300707510

コーティングタイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１８×０．０２５ 4560301447752 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ１　 4580300707527

コーティングタイプ　上顎用　レクタンギュラー　０．０１９×０．０２５ 4560301447769 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ２　 4580300707534

コーティングタイプ　下顎用　ラウンド　０．０１２ 4560301447776 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ３　 4580300707541

コーティングタイプ　下顎用　ラウンド　０．０１４ 4560301447783 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ４　 4580300707558

コーティングタイプ　下顎用　ラウンド　０．０１６ 4560301447790 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　Ｉ５　 4580300707565

コーティングタイプ　下顎用　ラウンド　０．０１８ 4560301447806 ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インサイザル　ＢＬ　 4580300707572

コーティングタイプ　下顎用　スクエア　０．０１６×０．０１６ 4560301447813 ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ１ 4580300707589

コーティングタイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１６×０．０２２ 4560301447820 ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ２ 4580300707596

コーティングタイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１７×０．０２５ 4560301447837 ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ３ 4580300707602

コーティングタイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１８×０．０２５ 4560301447844 ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ３．５ 4580300707619

コーティングタイプ　下顎用　レクタンギュラー　０．０１９×０．０２５ 4560301447851 ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ａ４ 4580300707626

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｂ１ 4580300707633

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｂ２ 4580300707640

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｂ３ 4580300707657

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｂ４ 4580300707664

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｃ１ 4580300707671

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｃ２ 4580300707688

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｃ３ 4580300707695

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｃ４ 4580300707701

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｄ２ 4580300707718

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｄ３ 4580300707725

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　Ｄ４ 4580300707732

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　ＢＬ１ 4580268358182

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　ＢＬ２ 4580268358199

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　ＢＬ３　 4580300707749

ＳＲ　ネクスコ　オペーカー　ＢＬ４　 4580300707756

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オクルーザルデンチン　オレンジ　 4580300707763

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オクルーザルデンチン　ブラウン 4580300707770

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクトマメロン　ライト 4580300707787

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクトマメロン　イエローオレンジ 4580300707794

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　トランスペアレント　ブルー 4580300707800

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　トランスペアレント　ブラウングレイ　 4580300707817

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　トランスペアレント　オレンジグレー 4580300707824

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ１　 4580300707831

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ２　 4580300707848

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ３　 4580300707855

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ４　 4580300707862

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　オパール　Ｅ５ 4580268358205

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　エフェクト　トランスペアレント　クリア　 4580300707879

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　クリア 4580300707886

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　ホワイト 4580300707893

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　ブルー 4580300707909

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　オレンジ 4580300707916

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　グレイ 4580268358212

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　カーキ 4580268358229

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　オリーブ 4580268358236

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　クラックライナー 4580268358243

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　マホガニー 4580300707923

ＳＲ　ネクスコ　ステイン　マロン 4580300707930

ＳＲ　ネクスコ　ジンジバ　オペーカー　ピンク 4580300707947

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ベーシックジンジバ　３４ 4580300707954

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　１　 4580300707961

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　２　 4580300707978

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　３　 4580300707985

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　４　 4580300707992

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　ジンジバ　５　 4580300708005

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ１ 4580300708012

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ２ 4580300708029

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ３ 4580300708036

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ４ 4580300708043

ＳＲ　ネクスコ　ＰＡＳＴＥ　インテンシブ　ジンジバ　ＩＧ５ 4580300708050

ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ１ 4580300708067

ＳＲ　ネクスコ　ライナー　Ｌ２ 4580300708074

32

別表２５ 別表２６ 別表２７製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１２ 4571271650271スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ０１４Ｔ 4582275928051 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１６２２Ｔ 4582275928099

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１２ 4571271650400スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ０１６Ｔ 4582275928068 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１７２５Ｔ 4582275928105

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１４ 4571271650288スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ０１８Ｔ 4582275928075 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１８１８Ｔ 4582275928112

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１４ 4571271650417スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ０２０Ｔ 4582275928082 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１８２５Ｔ 4582275928129

ニケッルチタンワイヤー　上顎　０１６ 4571271650295スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ０１４Ｔ 4582275928167 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ１９２５Ｔ 4582275928136

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１６ 4571271650424スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ０１６Ｔ 4582275928174 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ２０２０Ｔ 4582275928143

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１８ 4571271650301スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ０１８Ｔ 4582275928181 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＵ２１２５Ｔ 4582275928150

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１８ 4571271650431スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ０２０Ｔ 4582275928198 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１６２２Ｔ 4582275928204

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０２０ 4571271650318スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ０１４Ｔ 4582275928273 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１７２５Ｔ 4582275928211

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０２０ 4571271650448スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ０１６Ｔ 4582275928280 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１８１８Ｔ 4582275928228

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１６ｘ０１６ 4571271650325スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ０１８Ｔ 4582275928297 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１８２５Ｔ 4582275928235

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１６ｘ０１６ 4571271650455スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ０２０Ｔ 4582275928303 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ１９２５Ｔ 4582275928242

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１６ｘ０２２ 4571271650332スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ０１４Ｔ 4582275928389 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ２０２０Ｔ 4582275928259

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１６ｘ０２２ 4571271650462スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ０１６Ｔ 4582275928396 スーパーエステティックＳＳワイヤー　トゥルーフォームⅠ　Ｓ３ＴＦＬ２１２５Ｔ 4582275928266

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１７ｘ０２５ 4571271650349スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ０１８Ｔ 4582275928402 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１６２２Ｔ 4582275928310

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１７ｘ０２５ 4571271650479スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ０２０Ｔ 4582275928419 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１７２５Ｔ 4582275928327

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１８ｘ０２５ 4571271650356スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ１１４Ｔ 4582275928495 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１８１８Ｔ 4582275928334

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１８ｘ０２５ 4571271650486スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ１１６Ｔ 4582275928501 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１８２５Ｔ 4582275928341

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１９ｘ０２５ 4571271650363スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ１１８Ｔ 4582275928518 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ１９２５Ｔ 4582275928358

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１９ｘ０２５ 4571271650493スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ１２０Ｔ 4582275928525 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ２０２０Ｔ 4582275928365

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０２１ｘ０２５ 4571271650370スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ１１４Ｔ 4582275928600 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＵ２１２５Ｔ 4582275928372

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０２１ｘ０２５ 4571271650509スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ１１６Ｔ 4582275928617 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１６２２Ｔ 4582275928426

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０１８ｘ０１８ 4571271650387スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ１１８Ｔ 4582275928624 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１７２５Ｔ 4582275928433

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０１８ｘ０１８ 4571271650516スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ１２０Ｔ 4582275928631 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１８１８Ｔ

4582275928440

ニッケルチタンワイヤー　上顎　０２０ｘ０２０ 4571271650394スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ０１４Ｔ 4582275928716 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１８２５Ｔ 4582275928457

ニッケルチタンワイヤー　下顎　０２０ｘ０２０ 4571271650520スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ０１６Ｔ 4582275928723 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ１９２５Ｔ 4582275928464

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ０１８Ｔ 4582275928730 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ２０２０Ｔ 4582275928471

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ０２０Ｔ 4582275928747 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅠ　Ｓ３ＥＦＬ２１２５Ｔ 4582275928488

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ０１４Ｔ 4582275928822 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３６２２Ｔ4582275928532

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ０１６Ｔ 4582275928839 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３７２５Ｔ 4582275928549スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ０１８Ｔ 4582275928846 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３８１８Ｔ 4582275928556

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ０２０Ｔ 4582275928853 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３８２５Ｔ 4582275928563

マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＭＳ７１５５ 4582275928938 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３９２５Ｔ 4582275928570

マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＭＳ７１７５ 4582275928945 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３０２０Ｔ 4582275928587

マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＭＳ７１９５ 4582275928952 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＵ３１２５Ｔ 4582275928594

マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＭＳ７２１５ 4582275928969 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３６２２Ｔ 4582275928648

マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＳＳＴ７１５５ 4582275928976 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３７２５Ｔ4582275928655

マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＳＳＴ７１７５ 4582275928983 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３８１８Ｔ 4582275928662

マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＳＳＴ７１９５ 4582275928990 スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３８２５Ｔ 4582275928679

マルチストランド　Ｓｅｖｅｎ　Ｓｔｒａｎｄ　ＳＳＴ７２１５ 4582275929003スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３９２５Ｔ 4582275928686

スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３０２０Ｔ 4582275928693

スーパーエステティックＳＳワイヤー　ユーロフォームⅡ　Ｓ３ＥＦＬ３１２５Ｔ 4582275928709

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１６２２Ｔ 4582275928754

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１７２５Ｔ 4582275928761

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１８１８Ｔ 4582275928778

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１８２５Ｔ 4582275928785

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ１９２５Ｔ 4582275928792

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ２０２０Ｔ 4582275928808

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｕ２１２５Ｔ 4582275928815

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１６２２Ｔ 4582275928860

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１７２５Ｔ 4582275928877

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１８１８Ｔ 4582275928884

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１８２５Ｔ 4582275928891

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ１９２５Ｔ4582275928907

スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ２０２０Ｔ 4582275928914スーパーエステティックＳＳワイヤー　バイオフォームⅢ　Ｓ３ＢＦ３Ｌ２１２５Ｔ 4582275928921

Ｂｏｎｄ－Ａ－Ｂｒａｉｄ 4582275929010

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別表２８製品名 製品コード

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ１Ｌ　０１８ 4560222160075

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ１Ｒ　０１８ 4560222160082

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ１Ｌ　０２２ 4560222160099

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ１Ｒ　０２２ 4560222160105

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ１，２　０１８ 4560222160112

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ１，２　０２２ 4560222160129

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ２Ｌ　０１８ 4560222160136

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ２Ｒ　０１８ 4560222160143

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ２Ｌ　０２２ 4560222160150

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ２Ｒ　０２２ 4560222160167

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｌ　０１８／Ｈ 4560222160174

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｒ　０１８／Ｈ 4560222160181

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｌ　０２２／Ｈ 4560222160198

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｒ　０２２／Ｈ 4560222160204

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｌ　０１８ 4560222160211

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｒ　０１８ 4560222160228

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｌ　０２２ 4560222160235

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ３Ｒ　０２２ 4560222160242

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｌ　０１８／Ｈ 4560222160259

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｒ　０１８／Ｈ 4560222160266

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｌ　０２２／Ｈ 4560222160273

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｒ　０２２／Ｈ 4560222160280

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｌ　０１８ 4560222160297

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｒ　０１８ 4560222160303

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｌ　０２２ 4560222160310

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ３Ｒ　０２２ 4560222160327

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ４　０１８ 4560222160334

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ４　０２２ 4560222160341

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ４　０１８ 4560222160358

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ４　０２２ 4560222160365

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ５　０１８ 4560222160372

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｕ５　０２２ 4560222160389

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ５　０１８ 4560222160396

エスタＭＢ　ＯＰＡ－Ｋ　Ｌ５　０２２ 4560222160402

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