1 Lapsus FAM
-
Upload
hanny-novia-rini -
Category
Documents
-
view
74 -
download
4
description
Transcript of 1 Lapsus FAM
BAB I
PENDAHULUAN
FIBROADENOMA MAMMAE (FAM)
Adalah tumor jinak tersering pada payudara dan umumnya menyerang
para remaja dan wanita dengan usia 30-an tahun. Berbatas tegas, konsistensi padat
kenyal, muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan
diameter 1-10 cm. Fibroadenoma terdiri dari sel epitel dan stroma.
ANATOMI PAYUDARA
Payudara merupakan kelenjar aksesoris kulit yang terletak pada iga dua
sampai iga enam, dari pinggir lateral sternum sampai linea aksilaris media.
Kelenjar ini dimiliki oleh pria dan wanita. Namun, pada masa pubertas, payudara
wanita lambat laun akan membesar hingga membentuk setengah lingkaran,
sedangkan pada pria tidak. Pembesaran ini terutama terjadi akibat penimbunan
lemak dan dipengaruhi oleh hormon-hormon ovarium (Snell, 2006).
Secara umum, payudara terdiri atas dua jenis jaringan, yaitu jaringan
glandular (kelenjar) dan jaringan stromal (penopang). Jaringan kelenjar meliputi
kelenjar susu (lobus) dan salurannya (ductus). Sedangkan jaringan penopang
meliputi jaringan lemak dan jaringan ikat. Selain itu, payudara juga memiliki
aliran limfe. Aliran limfe payudara sering dikaitkan dengan timbulnya kanker
maupun penyebaran (metastase) kanker payudara (Haryono dkk, 2011).
Setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus yang tersusun radier dan berpusat
pada papilla mamma. Saluran utama tiap lobus memiliki ampulla yang membesar
tepat sebelum ujungnya yang bermuara ke papilla. Tiap papilla dikelilingi oleh
daerah kulit yang berwarna lebih gelap yang disebut areola mamma. Pada areola
mamma, terdapat tonjolan-tonjolan halus yang merupakan tonjolan dari kelenjar
areola di bawahnya. Jika dilakukan perabaan pada payudara, akan terasa
perbedaan di tempat yang berlainan. Pada bagian lateral atas (dekat aksila),
cenderung terasa bergumpal-gumpal besar. Pada bagian bawah, akan terasa seperti
pasir atau kerikil. Sedangkan bagian di bawah puting susu, akan terasa seperti
1
kumpulan biji yang besar. Namun, perabaan ini dapat berbeda pada orang yang
berbeda.
Menurut Hoskins et, al (2005) Untuk mempermudah menyatakan letak
suatu kelainan, payudara dibagi menjadi lima regio, yaitu :
1. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)
2. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)
3. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)
4. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)
5. Regio puting susu (nipple)
Gambar 1.1 Anatomi Payudara,Sumber: Rosai, 2002.
Vaskularisasi kelenjar mamae terutama berasal dari cabang arteri aksilaris,
ramus perforata intercostalis 1– 4 dari arteri mammaria internadan ramus
perforata arteri intercostalis 3 – 7. Vena dapat dibagi menjadi 2 kelompok, yakni
superfisial dan profunda. Vena superfisial terletak disubkutis, mudah tampak,
bermuara ke vena mammaria interna atau venasuperfisial leher. Vena profunda
berjalan seiring dengan arteri yangsenama, dan secara terpisah bermuara ke vena
aksilaris, vena mammaria interna dan vena azigos atau vena hemiazigos.
2
Saluran limfe kelenjar mammae terutama berjalan mengikuti vena kelenjar
mammae, drainasenya terutama melalui :
1. Bagian lateral dan sentral masuk ke kelenjar limfe fosa aksilaris.
2. Bagian medial masuk ke kelenjar limfe memmaria interna.
3. Saluran limfe subkutis kelenjar mammae umumnya masuk ke pleksus
limfatik subareolar.
Kelenjar mammae dipersarafi oleh nervi intercostal ke 2 – 6 dan 3 – 4 rami
dari pleksus servikalis. Sedangkan saraf yang berkaitan dengan terapi bedah adalah :
1. Nervus torakalis lateralis. Kira-kira di tepi medial m.pektoralis minor
melintasi anterior vena aksilaris, berjalan ke bawah, masuk
kepermukaan dalam m. pektoralis mayor.
2. Nervus torakalis medialis. Kira – kira 1 cm lateral dari nervus torakalis
lateralis, tidak melintasi vena aksilaris, berjalan ke bawah masuk ke
m.pektoralis minor dan m. pektoralis mayor.
3. Nervus torakalis longus dari pleksus servikalis. Menempel rapat pada
dinding toraks berjalan ke bawah, mempersarafi m. seratus anterior.
4. Nervus torakalis dorsalis dari pleksus brakhialis. Berjalan bersama
pembuluh darah subskapularis, mempersarafi m. subskapularis, m.teres
mayor.
FISIOLOGI
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipegaruhi oleh hormon.
Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa
fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh
estrogen dan progesteron yang diproduksi oleh ovarium dan juga hormon
hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari
ke-8 haid, payudara jadi lebih besar dan beberapa hari sebelum haid
berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang – kadang timbul benjolan yang
nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi
tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak mungkin
3
dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mamografi tidak berguna karena
kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan,
payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus
berproliferasi, dan tumbuh duktus baru.
Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu
diproduksi oleh sel – sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui
duktus ke puting susu.
PATOFISIOLOGI
Fibroadenoma adalah tumor jinak yang menggambarkan suatu proses
hiperplasia dan proliferasi pada satu duktus terminal, perkembangannya
dihubungkan dengan suatu proses aberasi perkembangan normal. Penyebab
proliferasi duktus tidak diketahui, diperkirakan sel stroma neoplastik
mengeluarkan faktor pertumbuhan yang memengaruhi sel epitel. Peningkatan
mutlak aktivitas estrogen,diperkirakan berperan dalam pembentukannya. Kira-kira
10% fibroadenoma akan menghilang secara spontan tiap tahunnya dan
kebanyakan perkembangan fibroadenoma berhenti setelah mencapai diameter
2 – 3 cm. Fibroadenoma hampir tidak pernah menjadi ganas.
Fibroadenoma jarang ditemukan pada wanita yang telah mengalami
postmenopause dan dapat terbentuk gambaran kalsifikasi kasar. Sebaliknya,
fibroadenoma dapat berkembang dengan cepat selama proses kehamilan, pada
terapi pergantian hormon, dan pada orang – orang yang mengalami penurunan
kekebalan imunitas, bahkan pada beberapa kasus, dapat menyebabkan kegansan.
Pada pasien-pasien yang mengalami penurunan kekebalan tubuh, perkembangan
fibroadenoma berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr.
Fibroadenoma terbagi atas Juvelline Fibroadenoma, yang terjadi pada
wanita remaja dan Myxoid Fibroadenomayang terjadi pada pasien dengan Carney
complex. Carney complex merupakan suatu sindrom neoplasma autosomal
dominan yang terdiri atas lesi pada kulit dan mukosa, myxomas dan
kelainan endokrin.
4
DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KLINIK
a. Gambaran Klinik
Fibroadenoma pada sebagian besar penderita tidak menunjukkan gejala
dan terdeteksi setelah dilakukan pemeriksaan fisik. Pertumbuhan fibroadenoma
relatif lambat dan hanya menunjukkan sedikit perubahan ukuran dan tekstur
dalam beberapa bulan. Fibroadenoma memiliki gejala berupa benjolan dengan
permukaan yang licin dan merah. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi
kadang dirasakan nyeri bila ditekan.
b. Pemeriksaan Fisik
. Secara klinik, fibroadenoma biasanya bermanifestasi sebagai massa soliter,
diskret, dan mudah digerakkan, selama tidak terbentuk jaringan fibroblast
disekitar jaringan payudara, dengan diameter kira-kira 1 – 3cm, tetapi ukurannya
dapat bertambah sehingga membentuk nodul dan lobus. Fibroadenoma
dapatditemukan di seluruh bagian payudara, tetapi lokasi tersering adalah pada
quadran lateral atas payudara. Tidak terlihat perubahan kontur payudara.
Penarikan kulit dan axillary adenopathy yang signifikan pun tidak ditemukan.
Pemeriksaan Histopatologi
Gambaran sitologi sebagai berikut: sediaan apus biasanya penuh sel
(hiperseluler), sebagian besar sediaan apus mengandung sejumlah besar sel-sel
epitel yang berbentuk lempengan bahkan menutupi seluruh lapangan sediaan
dibawah mikroskop. Lempengan sel menunjukkan satu lapisan sel dengan
ukuran sel yang bervariasi, tetapi kebanyakan epitel berlapis dengan susunan
kohesi sel yang kompak, menonjol seperti jari tangan atau bangunan teratur. Inti
telanjang, tidak diketahui pasti asalnya mungkin berasal dari stroma atau sel
duktus lapisan luar atau sel mioepitel apabila intiinti telanjang tersebut ukurannya
kecil, bewarna hitam dan berbentuk spindel dengan atau tanpa bipolar.
5
Gambar 2.5. Sitologi Fibroadenoma Payudara
Sumber: Lestadi, 1999.
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
a. MammografiPada pemeriksaan mamografi, fibroadenoma digambarkan sebagai massa
berbentuk bulat atau ovaldengan batas yang halus dan berukuran sekitas 4 – 100
mm. Fibrodenoma biasanya memiliki densitas yang samadengan jaringan kelenjar
sekitarnya, tetapi, pada fibroadenoma yang besar, dapat menunjukkan
densitasyang lebih tinggi. Kadang-kadang, tumor terdiri atas gambaran kalisifikasi
yang kasar, yang diduga sebagai infraksi atau involusi. Gambaran kalsifikasi pada
fibroadenoma biasanya di tepi atau di tengah berbentuk bulat, oval atau
berlobus– lobus. Pada wanita postmenopause, komponen fibroglandular dari
fibroadenoma akan berkurang dan hanya meninggalkan gambaran kalsifikasi
dengan sedikit atau tanpa komponen jaringan ikat.
b.Ultrasonography (USG)
Dalam pemeriksaan USG, fibroadenoma terlihat rata, berbatas tegas,
berbentuk bulat, oval atau berupa nodul dan lebarnya lebih besar dibandingkan
dengan diameter anteroposteriornya. Internal echogenicnyahomogen dan
ditemukan gambaran dari isoechoic sampaihypoechoic. Gambaran echogenic
kapsul yang tipis, merupakan gambaran khas dari fibroadenoma dan
mengindikasikan lesi tersebut jinak. Fibroadenoma tidak memiliki kapsul,
gambaran kapsul yang terlihat padapemeriksaan USG merupakan pseudocapsule yang
disebabkan oleh penekanan dari jaringan di sekitarnya.
6
Gambar 12. Gambaran USG Fibroadenoma. Tampak massa hipoechoic yang rata,
batas tegas pada sebagian lobus merupakan khas dari fibroadenoma.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari fibroadenoma, antara lain :
1. Cystosarcoma Phyllodes. Tumor ini jauh lebih jarang ditemukan dan
diperkirakan berasal dari stroma intralobulus. Tumor ini berdiameter kecil,
sekitar 3–4 cm, tetapi sebagian besar terus tumbuh dan membesar
sehingga menyebabkan payudara membesar. Tumor ini terdapat pada
semua usia, namun kebanyakan ditemukan pada usia 45 tahun. Gambaran
radiologis (mammografi) dari tumor ini berupa massa berbentuk bulat dan
berbatas tegas.
2. Kista Payudara. Kista payudara dapat berasal dari adenosis, ketikalamina
duktus dan acini mengalami dilatasi dan dibatasi oleh jaringan
epitel. Gambaran mamografinya berupa massa bulat atau oval yang
berbatas tegas. Tepi kista ini dapat berbatasan dengan jaringan
fibroglandular, baik sebagian maupun seluruhnya.
3. Papilloma. Merupakan lesi jinak yang berasal dari duktus laktiferus dan
75% tumbuh di bawah areola mamma. Papilloma memberikan gejala
berupa sekresi cairan serous atau berdarah, adanya tumor subareola kecil
dengan diameter beberapa millimeter atau retraksi puting payudara (jarang
7
ditemukan). Biasanya, ukuran lesi papilloma sangat kecil, hanya beberapa
milimeter, sehingga pada mamografi, terlihat gambaran sedikit
pengembungan atau normal dari duktus retro-areolar.
PENATALAKSANAAN
Operasi eksisi merupakan satu-satunya pengobatan untuk fibroadenoma.
Operasi dilakukan sejak dini, hal ini bertujuan untuk memelihara fungsi payudara
dan untuk menghindari bekas luka. Pemilihan tipe insisi dilakukan berdasarkan
ukuran dan lokasi dari lesidi payudara. Terdapat 3 tipe insisi yang biasa
digunakan, yaitu:
1. Radial Incision, yaitu dengan menggunakan sinar.
2. Circumareolar Incision
3. Curve/Semicircular Incision
Tipe insisi yang paling sering digunakan adalah tipe radial. Tipe
circumareolar, hanya meninggalkan sedikit bekas luka dandeformitas, tetapi
hanya memberikan pembukaan yang terbatas. Tipe ini digunakan hanya untuk
fibroadenoma yang tunggal dan kecil dan lokasinya sekitar 2 cm di sekitar batas
areola. Semicircular incision biasanya digunakan untuk mengangkat tumor yang
besar dan berada di daerah lateral payudara.
PROGNOSIS
Prognosis dari penyakit ini baik, walaupun penderita mempunyai resiko yang
tinggi untuk menderita kanker payudara. bagian yang tidak diangkat harus
diperiksa secara teratur.
.
8
BAB II
LAPORAN KASUS
II.1 Identitas Pasien
Nama : Nn. A
Nomor RM : 041626
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Gading 5/2 Tuntang
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2013
II. 2 Anamnesa
Keluhan utama
Benjolan di payudara sebelah kanan
Keluhan tambahan
(-)
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke poli bedah dengan keluhan terdapat benjolan di payudara
sebelah kanan sejak 1 bulan. Benjolan tidak terasa sakit. Benjolan awalnya
kecil namun semakin lama semakin membesar.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien belum pernah dirawat di rumah sakit dan belum pernah
menjalankan operasi sebelumnya, riwayat DM (-), riwayat darah tinggi (-),
riwayat batuk lama (-).
Riwayat penyakit keluarga
9
Anggota keluarga yang punya keluhan sama (-), riwayat DM (-),riwayat
batuk lama (-).
Riwayat alergi
(-)
Riwayat trauma
Tidak ada trauma sebelumnya.
II.3 Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36,8 OC.
Kepala
Bentuk : Bentuk bulat, mesosephal, deformitas (-).
Rambut : Warna hitam, lebat dan distribusi rambut merata.
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), pupil isokor diameter 3 mm, reflek cahaya (+),
pergerakan mata ke segala arah baik.
Telinga : Deformitas (-/-), benjolan (-/-), discharge (-/-),
nyeri tekan (-/-), pendengaran normal.
Hidung : Deformitas (-), deviasi septum (-), napas cuping
hidung (-), perdarahan (-), sekret (-), daya
penciuman normal
Mulut : warna mukosa bibir kemerahan, sianosis (-),
mukosa kering (-)
10
Jantung
Inspeksi
- Permukaan kulit : massa (-), sikatriks (-), petekie (-),
jejas (-)
- Ictus cordis tidak tampak
- Deviasi trakea (-)
- Tipe pernapasan torakoabdominal dengan frekuensi
20x/menit
Palpasi
- Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-),
suhu teraba normal.
- Ictus cordis tidak kuat angkat
- Nyeri tekan di kedua lapang paru (-)
- Deviasi trakea (-)
Perkusi
- Sonor di seluruh lapang paru
- Nyeri ketok (-)
Auskultasi
- S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Paru
Inspeksi
- Permukaan kulit : massa (-), sikatriks (-), petekie (-),
jejas (-)
- Pergerakan simetris, statis dan dinamis, retraksi
intercoste (-), ketinggalan gerak (-)
- Tipe pernapasan abdominotorakal dengan frekuensi
20x/menit
Palpasi
- Tidak teraba adanya massa (-), krepitasi (-), edema (-),
suhu teraba normal.
- Nyeri tekan di kedua lapang paru (-)
11
- Fremitus taktil dextra dan sinistra sama
Perkusi
- Sonor di seluruh lapang paru
- Nyeri ketok (-).
Auskultasi
- Suara dasar vesikuler (+/+) di seluruh lapang paru,
ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi
- Bentuk : normal
- Permukaan kulit : sikatrik (-), massa (-), darm kountur
(-), darm steifung (-)
Auskultasi
- Bising usus (+)
Palpasi
- Turgor : normal
- Defans muscular (-), nyeri tekan (-) diseluruh lapang
abdomen
- Hepar/Lien/Ginjal: tidak teraba
Perkusi
- Timpani dan pekak
Ekstremitas
Atas : Akral hangat (+/+), deformitas (-/-),
edema (-/-), sianosis (-/-), perfusi refill <
2 detik.
Bawah : Akral hangat (+/+), deformitas (-/-),
edema (-/-), perfusi refill < 2 detik
12
Status Lokalis
- Teraba massa dengan diameter ± 3 cm. Bulat, berbatas tegas,
mobile, nyeri tekan (-), permukaan licin, konsistensi kenyal, warna
seperti kulit sekitar .
II. 4 Diferensial Diagnosis
Tu mamme :
- Jinak
- Ganas
II.5 Pemeriksaan Penunjang
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
SATUAN METODE KETERANGAN
HEMATOLOGIDarah RutinDarah RutinHb 14 12-16 g/dL Spectropno
metryLeukosit 10,5 4-10 ribu E
impedenceEritrosit 4,5 4,2-5,4 juta E
impedenceHt 39,8 37-43 % Integration
VolumeTrombosit 252 200-400 Ribu E
impedenceMCV 91,0 96-108 mikro m3 E
impedenceMCH 30,7 27-34 pg E
impedenceMCHC 35,1 32-36 g/dL E
impedencePDW 11,2 10-16 % E
impedenceMPV 7,4 7-11 mikro m3 E
impedenceLimfosit 1,8 1,7-3,5 E
impedenceMonosit 0,6 0,2-0,6 E
impedenceGranulosit 8,1 H 25-7 E
impedenceLimfosit % 17,6 L 25-35 E
13
impedenceMonosit % 5,3 4-6 E
impedenceGranulosit 77,1 50-80 E
impedence
Pemeriksaan LaboratoriumPEMERIKSAAN HASIL NILAI
RUJUKANSATUAN METODE KETERAN
GANPCT 0,178 0,2-0,5 % E ImpedancePDW 14,1 10-18 % E ImpedanceSEROLOGI
HBsAg Non-reaktif Non-reaktif mm/jam Chormatography
II.6 Diagnosis Kerja
Tumor Mammae Dextra susp. Jinak DD FAM
II.7 Terapi
Infus RL 20 tpm
Inj Cefotaxime 2x1 gr
Inj Ketorolac 3x1
Inj Ranitidin 2x1
Eksisi tumor biopsi jaringan
Laporan Operasi (Tanggal 20 Agustus 2013 Pukul 12.25 – 12.50 WIB)
- Pasien terlentang di meja OP dengan GA
- Disinfeksi daerah yang akan di operasi dengan betadine-alkohol-
betadine
- Ditutup dengan doek steril
- Dilakukan insisi pada daerah tumor
- Insisi diperdalam, tumor diekspose
- Dibebaskan dengan jaringan sekitar
- Tumor diambil
- Jahit lapis demi lapis
- Tutup dengan kassa
- OP selesai
14
BAB III
ANALISA KASUS
Analisa kasus berdasarkan SOAP
III.1 S (Subjektif)
Pasien Nn. A, 18 tahun, mengeluh terdapatnya benjolan berdiameter ±3
cm di payudara kanannya kurang lebih sejak 1 bulan yang semakin lama
semakin membesar dan tidak terasa nyeri. Umumnya fibroadenoma mammae
memang mengenai wanita usia muda. Ukuran dari tumor ini pun umumnya
hanya berkisar dari 1-10 cm dan soliter. Biasanya tidak nyeri tekan namun
juga tidak sedikit yang terdapat nyeri tekan.
III.2 O (Objektif)
Berdasarkan pemeriksaan yang dilakukan terhadap pasien
Inspeksi
- Massa tunggal dengan ukuran kurang lebih 3 cm,
- Warna kulit sama dengan sekitar.
Palpasi
- Mobile
- Berbatas tegas
- Permukaan licin
- Konsistensi kenyal
Hasil pemeriksaan ini lebih mengarah pada tumor yang bersifat
jinak. Dimana salah satu tumor payudara jinak yang sering ditemukan
adalah fibroadenoma mammae.
III.3 A (Assesment)
Berdasarkan temuan klinis yang ditemukan dari hasil anamnesa
dan pemeriksaan fisik di tegakkan diagnosa tumor mammae dextra.
15
III.4 P (Planning)
a. Pre operatif
1. Cek laboratorium
Untuk melihat kemungkinan dilakukannya operasi. Meninjau dari
segi kelayakan pasien untuk menjalani operasi dan dari segi keamanan
bagi tim operasi seperti mengecek apakah pasien menderita penyakit
menular melalui darah.
2. Infus RL
Terapi cairan diberikan pada pasien sebagai pengganti nutrisi
selama sebelum dilakukan tindakan operatif.
3. Injeksi Cefotaxime
4. Injeksi Ketorolac
5. Injeksi Ranitidin
b. Tindakan operasi
Berupa eksisi jaringan tumor payudara kemudian hasil biopsy
segera dilakukan pemeriksaan histopatologi untuk mengetahui sifat dari
tumor tersebut.
c. Terapi post operatif
1. Injeksi Analgetik
Indikasinya adalah manajemen jangka pendek nyeri sedang
sampai parah setelah prosedur bedah.
2. Antibiotik
Antibiotik pasca operasi diberikan untuk mengurangi resiko
terjadinya infeksi nosokomial.
3. Ranitidin
Kandungannya yaitu ranitidina-HCI setara ranitidina 150
mg/tablet; 300 mg/ kaplet; 25 mg/ml injeksi. Indikasinya adalah untuk
tukak lambung, usus 12 jari, refluks esofagitis, hipersekresi patologis
16
seperti sindroma Zollinger-Ellison.Kontraindikasi yaitu pada pasien
hipersensitivitas.
17
DAFTAR PUSTAKA
1. Jong, W. D & Sjamsuhidayat, R. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta
2. Pramudianto, A. 2012. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. PT. Buana Ilmu
Populer. Jakarta
3. Universitas Sumatra Utara. Tersedia dalam: URL:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/31141/4/Chapter
%20II.pdf
4. Kuijper Arno., Mommers Ellen C.M., Van der Wall Elsken., Van Diest PaulJ.
Histopathology of Fibroadenoma of The Breast. Available
from :http://ajcp.ascpjournals.org/ .
5. Farrow Joseph H. Fibroadenoma of The Breast. Available
from :http://caonline.amcancersoc.org/ .
6. Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
2006. Hal. 1301 – 1302.
7. Desen Wan. Dalam : Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Balai
PenerbitFKUI. Jakarta. 2008. Hal. 366 – 369.
8. Makes Daniel. Atlas Ultrasonografi Payudara dan Mamografi. Balai Penerbit
FKUI. Jakarta. 1992. Hal 16
18