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1 Herzinsuffizienz1.1.1 Klinische Einteilung akute Herzinsuffizienz, Ruhe- und Belastungsinsuffizienz, Links-Rechtsinsuffizienz, globale Herzinsuffizienz
1.1.2 Pathogenese wesentliche Ursachen einer Herzinsuffizienz
1.1.3 Pathophysiologie myokardiale Kontraktilität, Vor- und Nachlast, Auswurffraktion,systolische und diastolische Funktionsstörungen, globale und regionaleVentrikelfunktionsstörungen, Klappenfehler, Arrhythmien, kardiale und neurohumorale Kompensationsmechanismen
1.1.4 Symptomatik stauungsbedingte (z.B. Dyspnoe, Orthopnoe, Ödeme) und low output-bedingte (z.B. Schwäche, geringes Leistungsvermögen) Beschwerden und Symptome, Schweregradeinteilung (NYHA)
1.1.5 Diagnostik klinische (Inspektion, Auskulation, Perkussion) sowie apparativenichtinvasive (EKG, Echokardiographie, Phonokardiographie, Röntgen, Spiroergometrie) undinvasive (Herzkatheter und Angiographie) Untersuchungsmethoden
1.1.6 Therapie nichtmedikamentöse Maßnahmen; Behandlung bei akuter Herzinsuffizienz und beim kardiogenen Schock, medikamentöse Therapie der chronischen Herzinsuffizienz verschiedenen Schweregrades, operative Möglichkeiten, mechanische Kreislaufunterstützung
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DEFINITION HERZINSUFFIZIENZDEFINITION HERZINSUFFIZIENZ
-kardiale Dysfunktion, die mit Symptomen einhergeht.
-klinisches Syndrom, welches durch eine Funktionsstörung des Herzens bedingt ist und hämodynamische, renale, zentrale und neurohumorale Veränderungen bedingt.
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Epidemiologie der Herzinsuffizienz
• 1-2 % der Allgemeinbevölkerung
• 20% der Patienten nach Herzinfarkt
• häufigste Diagnose > 65 Jahre = KKH
• Verdoppelung der Prävalenz in den letzten 10 Jahren
• Sterblichkeit höher als bei manchen malignen Tumoren
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung
6. Therapie
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revers. AlterationenLV-HypertrophieEndotheldysfunktionHyperfiltrationetc.
funkt. Endorganschädendiastol. DysfunktionAtheroskleroseProteinurieetc.
klin. ManifestationHerzinsuffizienzHerzinfarktNiereninsuffizienz
Tod
RisikofaktorenHypertonieHyperlipidämieRauchenDiabetes mellitus
Adipositas
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LVH
Normal
Hypertrophie vonKardiomyozyten
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Mechanismus der MuskelkontraktionMechanismus der Muskelkontraktion
LV D
ruck
LV D
ruck
Relaxations-Relaxations-ststššrungrung
LV VolumenLV Volumen
Relaxations-Störung
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ATP ADP + PATP ADP + PCa2+Ca2+
Bindung des Myosinkopfs an ActinBindung des Myosinkopfs an Actin
Konformationsänderung des MyosinFreisetzung von ADPKonformationsänderung des MyosinFreisetzung von ADP
Bindung von ATP
Lösung der Actin-Myosin-Bindung
Bindung von ATP
Lösung der Actin-Myosin-Bindung
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Myokardfibrose bei Drucküberlastung
normales Myokard
LV-Hypertrophie
Kollagen III Immunhistochemie
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Diastolische HerzinsuffizienzDiastolische Herzinsuffizienz
FibroseNormal
Compliance-Störung
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Diastolische HerzinsuffizienzDiastolische Herzinsuffizienz
Compliance-Störung
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Pathogenese der Herzinsuffizienz
Hypertonie
LVH
Herz-insuffizienz ?
DiastolischeDysfunktion
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Prävention der Herzinsuffizienz
1627 Patienten mit syst. RR 180-230 mmHg
Placebo aktive Therapie- 19 mmHg sys mit BB ± Thiazid
5,1 Jahre Follow-up
4,4% Herzinsuffizienz 2,3% Herzinsuffizienz
Risikoreduktion:Herzinsuffizienz – 48%Herzinfarkt – 13%Schlaganfall – 47%Tod – 43%Lancet 1991;338:1281
JAMA 1991;265:3255JAMA 1997;278:212
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Pathogenese der Herzinsuffizienz
Risikofaktoren
LVH
MI
Herz-insuffizienz ?
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Pathogenese der Herzinsuffizienz
Risikofaktoren
LVH
MI
?SystolischeDysfunktion
asymptomatisch
symptomatisch
Herz-insuffizienz
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ACE-Expression nach Herzinfarkt
ACE
Narbe
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Risikofaktoren
LVH
MI
Herz-insuffizienz ?
SystolischeDysfunktion
DiastolischeDysfunktion
asymptomatisch
symptomatisch
Pathogenese der Herzinsuffizienz
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Ätiologie der Herzinsuffizienz• koronare Herzerkrankung• arterielle Hypertonie• linksventrikuläre Hypertrophie• Diabetes mellitus• Kardiomyopathien
-idiopathisch-entzündlich-hereditär
• Herzklappenerkrankungen, Vitien
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung
6. Therapie
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Pathophysiologie der HerzinsuffizienzPathophysiologie der Herzinsuffizienz
HerzinsuffizienzHerzinsuffizienz
systolischsystolisch diastolischdiastolisch
Kontraktilität LVEDV
Kontraktilität LVEDV
Relaxationsgeschw. LV Compliance
Relaxationsgeschw. LV Compliance
Anstieg des LAPmeanAnstieg des LAPmean
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HerzinsuffizienzDiastol. Systol.
Problem: Füllung Problem: Kontraktilität
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Volumen
Dru
ck
CHF
NormalEnd-Diastole
Normale Druck-VolumenschleifeIIIIII
200
100
0
mm
Hg
linksventrikulärer Druck
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Volumen
Dru
ck
CHF
NormalEnd-Diastole
IsovolumetrischeRelaxation
Kontraktion
End-SystoleLVP<RR systol.
LVP>RR diastol.
Druck-Volumenschleife
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Volumen
Dru
ck
CHF
Compliance
Normal
Normal
Druck-Volumenschleife bei CHF
LVEDP
RR sys
RR dias
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Druck-Volumenschleife bei CHF
Druck-Volumenschleife Normalbefund
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Treppe-Phänomen
Papillarmuskelnormales Herz
(mN/mm )
(min )-1
2
10
20
30
40
120 180 240
Papillarmuskelinsuffizientes Herz
60
10
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Balance vasoaktiver Faktoren
vasodilatative vasodilatative / / wachstuminhibierende wachstuminhibierende
PeptidePeptide
vasokonstriktive vasokonstriktive //wachstumstimulierende wachstumstimulierende
PeptidePeptide
Angiotensin IINoradrenalinEndothelinVasopressinThrombinThromboxanWachstumsfaktoren
ANPBNPProstaglandineStickstoffmonoxid
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Angiotensinogen
Ang I
Ang II
AT1-Rez.
ACE
Renin
Vasokonstriktion / NatriumretentionWachstumsstimulation / FibroseInflammation / Neuromodulation
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Renin Angiotensin SystemAkute Stimulation
(zirkulierendes System)Herzinsuffizienz (Lokale Systeme)
Vasokonstriktion
Hypertrophie
Plaqueruptur
Na, H2O Retention
Aldosteron-SekretionHyperfiltration
Glomerulosklerose
(Koronar-)Gefäße
Niere
Herz Hypertrophie; Fibrose
diastol. Dysfunktion
Arrhythmogen
pos. chronotrop
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nach Braunwald
Ventrikelfunktionsstörung
PeriphererGefäßwiderstand
Kompensations-mechanismen(Na , RAA , HF )
HMV
Circulus vitiosus bei der Herzinsuffizienz
Nachlast
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Natriuretische Peptide
Leu LysLeu
Asp
Arg
Ile
Gly 15
SerMet
GlyPhe
Cys
Cys
GlyLeu
Gly Ser
GlyLeu
SerLys
Gly
20
5
10
HOOC
Gly ArgMet
Asp
Arg
Ile 15
Gly
AlaGln
GlyPhe
Cys 7
Cys 23
GlyLeu
Gly Ser
SerLeu
ArgArg 5
SerSer
TyrArg
PheSer
Asn
25
20
28
1
H2N
HOOC
Arg LysMet
Asp
Arg
Ile
Ser
SerSer
GlyPhe
Cys 10
Cys 26
GlyLeu
Gly Ser
MetVal
GlnGly
SerGly
ArgArg
LeuVal
Lys
25
32
1
HOOC
SerPro
Lys
H2N
His
15
20
H2N
BNPBNP CNPCNPANPANP
19881988 1990199019811981
deBold et al Sudoh / Matsuo et al
Hauptquelle: Myokard Myokard Endothel
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Natriuretische PeptideFreisetzung
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Wirkung
Natriuretische Peptide
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Dtsch. Ärzteblatt 2003;100:A3314
NT-proBNP bei Herzinsuffizienz
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung
6. Therapie
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Asymptomatische LV-Dysfunktion
n=1467EF<30% Echo
(%)
0
3
6
Männer Frauen
asymptomatischsymptomatisch
Glasgow MONICA Population; Lancet 1997;350:829-833
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Klinik der Herzinsuffizienz1.) Luftnot
-unter Belastung-Orthopnoe-paroxysmal
2.) Schwäche / Müdigkeit 3.) Nykturie
New York Heart AssociationI keine Beschwerden (ggf. Dyspnoe unter stärkerer Belastung)II Luftnot unter mäßiger körperlicher BelastungIII Luftnot bei leichter körperlicher BelastungIV Luftnot in Ruhe / Lungenödem
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Befunde bei HerzinsuffizienzI Inspektion
1.) Ödeme2.) kardiale Kachexie3.) Venenstauung
II Palpation/Perkussion1.) Tachykardie2.) Pleuraerguß3.) Hepatomegalie
III Auskultation
1.) Rasselgeräusche2.) III o. IV Herzton3.) Vitien
IV Labor
1.) Hyponatriämie2.) BNP/ANP
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Befunde bei HerzinsuffizienzI Inspektion
1.) Ödeme2.) kardiale Kachexie3.) Venenstauung
II Palpation/Perkussion1.) Tachykardie2.) Pleuraerguß3.) Hepatomegalie
III Auskultation
1.) Rasselgeräusche2.) III o. IV Herzton3.) Vitien
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Auslöser bei akuter Herzinsuffizienz
1.) Arrhythmien2.) Myokardinfarkt3.) Lungenembolie4.) hypertensive Krise (afterload mismatch)5.) Allgemeinerkrankungen (Infektionen, Anämie, Hyperthyreose)
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Ursache Klinisches BildDyspnoe, Ödeme
Nykturie etc. oder
rasche ErmüdbarkeitInappetenz
III+IV Herzton+
Hyponatriämie oder
oder
oder
TachykardieArrhythmienLV-Dysfunktion
Ansprechen auf
Herzinsuffizienz
spez. Therapie
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Klin. Präsentation bei Herzinsuffizienz
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Hyper
tensio
n
Angina
pecto
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fizien
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3
- 35,6
- 50,4- 55,8
- 60,6
- 80,9
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
Diabete
sArth
ritis
COPD
Änd
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g de
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ualit
ät (%
)
Herzinsuffizienz: „...disabling...“
Stewart et al. (1989) The medical outcomes study
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Herzinsuffizienz: Herzinsuffizienz: „„....deadlydeadly....““1.0
Herzinsuffizienz
Kum
ulat
ives
Übe
rlebe
n
1.0
Brustkrebs
MyokardinfarktDarmkrebsOvarial Ca
Lungenkrebs
Frauen
0.2
0.6
0
0.4
0.8
Lungenkrebs
ProstataCaDarmkrebsHerzinsuffizienz
MyokardinfarktBlasenkrebs
0.8
0.6
0.4
0.2
0
1 2 3 4 5
Jahre
Männer
Schlechteres Überleben als bei Krebserkrankungen:5-Jahres-Sterblichkeit nach Diagnosestellung
Stewart et al., Eur J Heart Fail 2001
1 2 3 4 5
Jahre
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Prognose bei CHFM
orta
lität
(%)
Zeit (Monate)
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Pumpversa
gen
Todesursachen bei CHF
0
10
20
30
40
Urs
ache
n (r
elat
ive
prop
ortio
n in
%)
Plötzl. H
erztod
SOVLD-NYHA 1-(2)Gesamtmortalität 15.8%
SOLVD-NYHA 2-3Gesamtmortalität 39.7%
50
Pumpversa
gen
Myoka
rdinfar
kt
andere
stroke
Plötzl. H
erztod
Myoka
rdinfar
kt
andere
stroke
4 Jahre follow-up
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung
6. Therapie
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Diagnose der HerzinsuffizienzKardiale Dysfunktion
Symptome
physikalischer Befund - III o. IV HerztonElektrokardiographieEchokardiographieHerzkatheteruntersuchung
Beschwerden - physikalischer Befund neurohormonale Aktivierungrenale Symptomatikzentrale Symptomatik etc.
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Echokardiographie bei Herzinsuffizienz
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Ejektionsfraktion
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Ejektionsfraktion
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Rö-Thorax Herzinsuffizienz
Herzschatten
>50% des
Thoraxdurchmessers
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Rö-Thorax: Carinaspreizung
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Aszites und Lebervenenstau bei Herzinsuffizienz im Abdomen-Sono
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pulsus alternans
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Differentialdiagnose der HerzinsuffizienzKHK DCM
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Ausschluß wichtiger Differentialdiagnosenreversible Ischämie
Stress-Tests (nach Rekompensation)
LungenerkrankungenRö-ThoraxLungenfunktion
Nieren- o. LebererkrankungenLabor inkl. U-StatusLungenfunktion
BluterkrankungenBlutbild
Working Group on Heart Failure ESC Guidelines:Eur Heart J 1997;18:736-753
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Lernziele Herzinsuffizienz:
1. Ursachen einer Herzinsuffizienz
2. Pathophysiologie
3. Symptomatik
4. Diagnostik
5. Klinische Einteilung (siehe Teil 2)
6. Therapie