1 Gestion des risques et risque infectieux Formation Cadres de santé FELIN Mai 2010.
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Gestion des risques et risque infectieux
Formation Cadres de santé
FELIN Mai 2010
Risque infectieux et gestion globale des risques
Méthodologie d’identification des dangers et des risques
Analyse d’un événement indésirable Elaboration d’un plan d’actions Signalement Information du patient
Cas pratique
« Un danger est ce que l’on ne peut pas prévoir »
Machiavel
Définitions Le danger est défini comme une
nuisance potentielle pouvant porter atteinte aux personnes, aux biens ou à l’environnement (Petit Robert).
Le risque est la concrétisation d’un événement (E) associé à la perception d’une situation dangereuse définie par le couple (p, g) A Desroches (1995)
- p est la probabilité ou la vraisemblance de l’occurrence d’un événement
- g est la gravité des conséquences ou des dommages consécutifs à la réalisation de l’événement (E)
Scénario d’un accident
Danger ou élément
dangereux
Evénement causant
la situation dangereuse
Situationdangereuse
Evénement causant
l’accident
AccidentET
ET
Scénario de la légionellose
Légionelle
Conception du circuit d’eau
Légionelle dans le circuit d’eau
Inhalation d’eaupar un patient
immunodéprimé
Sur-infection
ET
ET
légionelloseTempérature
de l’eau
Maintenance (entartrage des canalisations)
>10 3 UFC
Scenario d’une séroconversion
ET
ET
Patient porteur d’un
virus Hépatite B
Malade agité
Matériel non adapté
Environnement restreint
Absence de gants
Prélèvement
Piqûre
Injection
de
sang
Séroconversion
Identification des risques
Eviter d’être en situation dangereuse Identifier les dangers et les événements
initiateurs de risques (retour d’expérience, EI, AMDEC, APR)
Evaluer la criticité (fréquence X gravité), Hiérarchiser et prioriserprioriser Mise en place d ’actions de maîtrise de risque Suivi et contrôle de leur application
Identification des événements redoutés Retour d ’expérience (fiches
d ’événements indésirables)
Les outils issus de l ’industrie
Rencontre avec les professionnels
Fréquence
Définir une grille de fréquence Exemple de grille :
Fréquence de 1 1 fois par an
2 1 fois par mois
3 1 fois par semaine
4 1 fois par jour
Gravité Exemple de grille de gravité pour le
patient :
Gravité de 1 Gène, stress
2 Augmentation de la
durée du séjour
3 Atteinte réversible
4 Atteinte irréversible
Décès
Tableau de criticité
1 2 3 4
1
2
3
4
FG
Définir un programme de prévention
Identifier les risques (nombre d’AES, gravité, secteurs, tâches à risques ..)
Déterminer les acteurs concernés : médecine du travail, unité d’hygiène, DSSI, pharmacie, professionnels…;
Prévoir les actions: Informer ou former les acteurs, organisation des soins, nouveau matériel, élimination des déchets…
Évaluer les actions de maîtrises
Coordonner la prise en charge immédiate en cas d’AES : Kit , chimioprophylaxie, suivi…
Suivi et contrôle de l’application des actions de maîtrise
Audits
Surveillance
Evaluations
Indicateurs (suivi des AES….)
Analyse d’un événement indésirable
L’analyse d’un événement n’est pas la recherche d’une sanction
L’analyse d’un EI est la recherche des causes pour la mise en place d’actions de prévention(« éviter que cela ne se reproduise »)
L’analyse favorise la transparence de tous les acteurs
Erreurs humaines
L’erreur est inséparable de l’intelligence humaine (Reason, 1997)
Les erreurs de routine Les erreurs de connaissance
– Application, manque de connaissances Approche positive de l’erreur et non
punitive
Analyse d’un événement indésirable
Reason, J. BMJ 2000;320:768-770
Patient
Soignants
Équipe
Tâches
Conditions de travail
Organisation
Contexte institutionnel
incident
Analyse appliquée aux évènements indésirables liés aux soins
D’après J. Reason
Méthode ALARM(Association of Litigation And Risk Management)
Conditions latentes
Facteurs contributifs
Causes immédiates
Contexte institutionnel
Facteurs influençant la pratique clinique
Réalisation des soins
Barrières Défenses
incident
Ressources
Organisation
Culture qualité
Environnement de travail
Facteurs d’équipe
Facteurs individuels
Facteurs liés aux tâches
Facteurs liés au patient
Problème dispensation
soins
dérives
erreurs
D’après C Vincent et al., 2005
Récupération– Détection
• …• Barrières ayant fonctionné
– Conséquences – Prise en charge des conséquences– Information du patient– Traçabilité dossier patient
• De l’événement• De l’information délivrée au patient et ou à ses proches
– Evitabilité Causes immédiates de l’incident
– …– Barrières n’ayant pas fonctionné
Trame d’analyse (1)
Facteurs contributifs – Facteurs liés à l’environnement de travail– Facteurs d’équipe– Facteurs liés aux tâches– Facteurs individuels– Facteurs liés aux patients
Conditions latentes institutionnelles– Ressources – Organisation – Culture et politique qualité– …
Cadre d’analyse (2)
Plan d’actions
Thèmes Actions Responsables Calendrier
Service ou pôle : Date :
Etudes de cas
Analyse d’un événement indésirable
– Recherche des causes
– Proposition d’un plan d’actions