MEKANISME VERIFIKASI

LEMBAR

VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN PANITIA

NoASPEK YANG DIVERIFIKASIPENILAIAN KELAYA KANCATATAN (PENYEMPURNAAN)

YATIDAK

AASPEK ORGANISASI

1Adakah pengurus, anggota, sekretariat kantor atau alamat domisili Panitia yang jelas ?

2Apakah Panitia telah Mendaftar pada BKM?

3Apakah Panitia Merupakan Pemanfaat & Pemelihara Sarana & Prasarana?

4Adakah kontribusi Swadaya masyarakat ?

BASPEK MANAJEMEN, TEKNIS KEGIATAN

1Apakah Prasarana yang diusulkan sesuai dokumen PJM-Pronangkis ?

2Apakah Penerima Manfaat dominan adalah warga miskin (minimal = 60% adalah warga miskin) ?

3Apakah rencana Bangunan tidak berpotensi menimbulkan Dampak Negatif (merusak) Lingkungan?

4Apakah rencana Bangunan tidak bertentangan dengan Daftar Kegiatan Terlarang ?

5Rencana Pelaksanaan Kegiatan :

a) Adakah Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ?

b) Adakah Struktur Organisasi/Susunan Tim Pelaksanaan Kegiatan ?

c) Adakah Perhitungan RAB Swadaya dan RAB BLM/P2KP ?

d) Adakah Daftar Kuantitas Pekerjaan?

e) Adakah Kesepakatan Harga Hasil Survey (minimal 3 toko setempat) ?

f) Adakah calon tenaga kerja yang akan terlibat ?

g) Adakah Gambar sederhana Infrastruktur ?

h) Adakah dokumentasi/photo kondisi awal (0%) ?

6Apakah rencana Bangunan layak secara teknis?

(Keamanan Pemakai, Umur Prasarana/Kualitas Bahan Utama, Pencapaian Manfaat, dan Kemampuan Dana (Swadaya/BLM) yang ada).

JUSTIFIKASI KELAYAKAN :

Nama Yang MemverifikasiRekomendasi Hasil VerifikasiTandatangan

UPL / Yang mewakili :

(................................................)LAYAK / LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)

TIM KMW/Yang Mewakili :

(................................................)LAYAK / LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN / TIDAK LAYAK *)

*) Pilih Yang Sesuai

LEMBAR

VERIFIKASI KELAYAKAN TEKNIK USULAN KEGIATAN PANITIA

(Oleh Tim KMW)

NoASPEK YANG DIVERIFIKASIPENILAIAN KELAYA KANCATATAN (PENYEMPURNAAN)

YATIDAK

CASPEK KELAYAKAN TEKNIK

1Apakah Lokasi Yang Dipilih sesuai dengan Jenis Infrastruktur yang direncanakan ?

2Apakah Desain & kualitas bahan utama yang direncanakan cukup baik/kuat (prasarana dapat tahan lama : kira-kira 3-5 tahun) ?

3Apakah bangunan utama dan pelengkap dari prasarana sudah direncanakan (minimal untuk menjamin keamanan bagi pemakai atau agar usia pemakaian prasarana lebih lama) ?

4Apakah desain sudah memperhatikan kebiasaan lokal?

5Apakah Panitia Mampu mengerjakan sendiri Prasarana tersebut? (Untuk pekerjaan pemadatan perkerasan (Kerikil/Sirtu, Telfor, Makadam) agar diupayakan menggunakan mesin gilas/pemadat);

6Apakah perkiraan waktu pelaksanaan infrastruktur tersebut sudah cukup (tidak akan dikerjakan tergesa-gesa sehingga mengurangi kualitas) ?

7Apakah desain sudah mempertimbangkan pencapaian manfaat dari prasarana, khususnya prasarana seperti Air Bersih, Drainase, dll;

8Apakah pemilihan desain/infrastruktur sesuai kemampuan Biaya yang tersedia ?

9Apakah Pemilihan Desain sudah mempertimbangkan kemampuan masyarakat untuk dapat melaksanakan pemeliharaan?

JUSTIFIKASI KELAYAKAN :

Nama Yang MemverifikasiRekomendasi Hasil Verifikasi*)Tandatangan

TIM KMW/Yang Mewakili :

(................................................)

(................................................)

LAYAK

LAYAK DENGAN PENYEMPURNAAN

TIDAK LAYAK (..............................)

(..............................)

*) Pilih Yang Sesuai

BERITA ACARA

HASIL VERIFIKASI KELAYAKAN USULAN KEGIATAN LINGKUNGANPada hari ini tanggal bulantahun .telah dilaksanakan verifikasi kelayakan proposal usulan kegiatan KSM Lingkungan (Panitia) sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan skala prioritas, Renta PJM pronangkis.

Berdasarkan kesepakatan hasil verifikasi maka dinyatakan bahwa kegiatan berikut :Uraian KegiatanRekomendasi Kelayakan

1. Nama pekerjaan :.LAYAK

untuk dilaksanakan sesuai ketentuan P2KP yang ada

2. Lokasi

:.

3. Volume

:.

4. Nilai Kegiatan:.

a. Swadaya : Rp.

b. BLM P2KP : Rp.

c. APBD/Lainnya : Rp.

d. TOTAL (a+b+c) : Rp.

5. Nama KSM/Panitia:.

Secara lengkap hasil verifikasi terlampir (Formulir Verifikasi Form V1 dan V2).Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

............................,. tgl......................................

Mengetahui/Saksi-saksi :NoNamaJabatanTandatangan

Lurah/Kades

Ketua RW

Ketua RT

To Mas/Mewakili

Form : V.1

Form : V.2

Ketua PANITIA

()

Ketua UPL,

()

Askorkot Infra

()

Pengusul :

Tim Verifikasi :

Faskel Teknik

()

Form : V.3

Hal. 01