1 Evaluation de létat nutritionnel dun sujet adulte A. Van Gossum Hôpital Erasme - Bruxelles DES...
-
Upload
louis-conte -
Category
Documents
-
view
108 -
download
0
Transcript of 1 Evaluation de létat nutritionnel dun sujet adulte A. Van Gossum Hôpital Erasme - Bruxelles DES...
1
Evaluation de l’état nutritionnel d’un sujet
adulte
A. Van GossumHôpital Erasme - Bruxelles
DES Médecine Interne 2011 - 2012
2
Une question de définition
• Malnutrition– déséquilibre (défaut ou excès)
• Dénutrition– déficit protéino-calorique
• Cachéxie– perte de poids, résistance à une augmentation des
apports• Amaigrissement
– perte involontaire de poids (SIDA)• Sarcopénie
– perte de masse musculaire, sujet âgé• Risque nutritionnel
3
Malnutrition
Dénutrition Obésité
4
Dénutrition à l'hôpitalDéfinition
La dénutrition correspond à un état nutritionnel dans lequel un déficit en énergie, en protéines ou autres nutriments (ex : vitamines, oligo-éléments…) cause des effets délétères sur la fonction de certains organes, sur le corps et le pronostic clinique d'un sujet
Elia M, 2000
5
DénutritionCauses générales
• Manque d'apports (régimes)• Anorexie (perte d'appétit)• Difficulté d'ingestion (ex : pathologie
neurologique,...)• Malabsorption (altération des fonctions
digestives)• Augmentation des besoins (infections,
hyperthyroïdie,...)• Dépression et anxiété• Difficultés socio-économiques
6
Dénutrition à l'hôpitalCauses spécifiques au milieu
hospitalier
• Maladie sous-jacente• Investigations et chirurgie• Douleur• Médicaments• Régime imposé• Modification des habitudes
alimentaires• Isolement
7
Dénutrition à l'hôpital
Prévalence• 20 – 62% des patients
hospitalisés*
• Variable en fonction :– méthodes d'évaluation utilisées– type de pathologies sous-jacentes
*études Européennes
8
Prévalence dénutrition en Belgique
• Service de Gastro-entérologie (Hôpital Erasme)
• 157 patients (6 semaines)• Evaluation le jour de l'admission• SGA :
– normal 60%– modérément dénutri 19%– sévèrement dénutri 21%
• Le SGA fut corrélé avec mesure de la force musculaire (dynamométrie)
Van Gossum A et al, Clin Nutr 2003 (suppl 1); 22: S96
9
Soins Intensifs
Age et maladies chroniques
10
Dénutrition à l'hôpital
Conséquences
• Augmentation morbidité et mortalité
• Prolongation de la durée d'hospitalisation
• Réinsertion sociale et professionnelle différée
• Diminution de la qualité de vie
• Coût global
11
12
Dénutrition à l'hôpital
Statut nutritionnel
Durée d'hospitalisatio
n
Nombre de nouveaux cas
infectieux
Moyenne (SD)Nombre (n)
Moyenne (SD)Nombre (n)
Malnourris 8,86 (9,67) n = 167
0,38 (0,62) n = 167
Bien nourris 5,72 (7,71) n = 675
0,23 (0,48) n = 674
The Malnutrition Prevalence Group, UK, 2000
13
Risk for MalnutritionSullivan et al. JAMA 1999; 281:2013-19
– Age> 65a, VA hospitalised– No metastatic tumors or palliative care – 497/722 hospitalised >4 days– 102(21%) receive/eat <50% energy requirements
14
5%
10%
15%
15
100
200
300
400
500
1992 2000 2010 2020 2030 2040 2050
pop.totale
60-64
65-74
75-79
80-84
> 85
Source: Nationaal instituut voor de statistiek et plan bureau Bevolkingsvooruitzichten 1992-2050, Brussel 1989
rate ofrate of
increaseincrease
Projections démographiques
16
17
Comment détecter un état de malnutrition ?
Il importe de détecter précocement un état de malnutrition ou de prévenir l'installation de carences nutritionnelles
Aucun paramètre isolé ne permet de détecter une malnutrition
18
Dénutrition à l'hôpital
Dépistage précoce
Evaluation nutritionnelle approfondie
Détermination des besoins
Intervention "nutritionnelle"
Suivi de l'état nutritionnel
19
Dénutrition
• Evaluation de l’état nutritionnel
• Evaluation du risque nutritionnel
20
Evaluation nutritionnelle d'un
patient1. Poids ou BMI2. Evaluation subjective de l'état
nutritionnel3. Paramètres anthropométriques (pli
cutané tricipital, circonférence brachiale, …)
4. Protéines sériques (albumine, préalbumine, …)
5. Force musculaire (dynamométrie, stimulation musculaire)
6. Tests immunologiques7. Composition corporelle
(bioimpédancemétrie)
21
Evaluation Etat Nutritionnel
Poids• Poids (actuel)*• Poids (habituel)• Poids (idéal – table de référence)• % de perte de poids (> 10% en 3 mois !)• BMI < 20 dénutrition
20-25normal25-30surcharge> 30 obésité
poids (kg)taille (m2)
*tenir compte état d'hydration (oedème)
22
Body Mass Index
Europe:•BMI (Med) •BMI 20 •BMI > 30
nutritionDay 2007 in European Hospitals10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
0.00
0.05
0.10
0.15
0.20
BM I
pro
po
rtio
n
Your country:•BMI (Med) •BMI 20•BMI > 30
24.9 14.7%17.3%
24.3 12.6%15.9%
23
24
Evaluation subjective globale de l'état
nutritionnel• Interrogatoire :
– perte de poids (une perte de poids de plus de 10% en 6 mois est un facteur de gravité)
– modifications du régime alimentaire– troubles digestifs– capacités fonctionnelles– affection et conséquence sur les besoins nutritionnels
• Examen clinique :– graisse sous-cutanée– masse musculaire (quadriceps) – œdèmeGrade A : bonne nutrition - B : malnutrition
modérée ou potentielle - C : malnutrition sévère
New Engl J Med 1986
25
26
27
Valeurs biologiques (sont davantage un facteur
pronostique)
Malnutrition
Temps de
½ vie
Normal Modérée Majeure Sévère
Facteurs autres
que la malnutrition
influençant les taux
sériques
Albumine
(g/dl)
21 jours 3,5-55 30-3,5 2,4-2,9 < 2,4
Préalbumine
(mg/dl)
2 jours 15-25 10-15 5-9 < 5
Hydratation
Hépatopathie
Insuffisance rénale
Infection
28
Evaluation nutritionnelle d'un
patientParamètres anthropométriques (pli cutané tricipital, circonférence
brachiale, …)
29
Evaluation nutritionnelle d'un
patientForce musculaire (dynamométrie,
stimulation musculaire)
30
31
Evaluation nutritionnelle d'un
patientComposition corporelle
(bioimpédancemétrie)
Les compartiments corporels
32
Evaluation nutritionnelle d'un
patientComposition corporelle
(bioimpédancemétrie)
Circuit de Fricke
33
Evaluation nutritionnelle d'un
patientComposition corporelle
(bioimpédancemétrie)
Répartition des résistances et des réactances en fonction des fréquences et des segments corporels
34
Evaluation nutritionnelle d'un
patientComposition corporelle
(bioimpédancemétrie)
35
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Normal FFMI& Normal FMI
Low FFMI& Normal FMI
Normal FFMI& High FMI
Low FFMI& High FMI
≥ 11 d
6-10 d
1-5 d
LOS
Pre
vale
nce
Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission:A controlled population study (1717 patients/1717 volunteers) Kyle UG et al. Clin Nutr. 2005, 24: 133-142
36
37
38
39
Comment évaluer le risque nutritionnel ?
NRS - 2002Nutritional screening questionnaireMNA (Mini Nutritional Assessment)Nursing Nutritional checklistMUST (Malnutrition Universal Screening Test)SNAQGNRI (Geriatric Nutritional Risk Index)
40
NRSNRSNutritional Risk ScreeningNutritional Risk Screening
Kondrup et al., 2003Kondrup et al., 2003
Outil de dépistage
A-t-il un BMI inférieur à 20.5 kg/m2 ?
A-t-il perdu du poids durant les 3 derniers mois ?
A-t-il réduit son apport alimentaire durant la dernière semaine ?
Est-il sévèrement malade ?
Si oui à au moins une questionSi oui à au moins une question
évaluation obligatoire évaluation obligatoire
41
Patient gravement malade
patient à l’USI (APACHE>=10)trauma cranien
greffe médullaire
Perte de poids > 5% en 1 mois (=>15% en 3 mois)
ouBMI <18,5 et altération état général
ouIngestats 25-50% des besoins durant
la semaine précédente
SévèreScore 3
Patient allité
chirurgie abdominale majeureAVC
pneumonie sévèrecancer hémato
Perte de poids > 5% en 2 moisou
BMI 18,5-20,5 et altération état général
ouIngestats 25-50% des besoins durant
la semaine précédente
ModéréScore 2
Maladie chronique,
en particulier avec complication aigüe
hors du lit le plus souvent
cirrhosis, BPCO, dialyse, diabète, cancer
Perte de poids > 5% en 3 moisou
Ingestats 50-75% des besoins durant la semaine précédente
LégerScore 1
NormalNormalAbsentScore 0
SEVERITE DE LA PATHOLOGIE
ETAT NUTRITIONNEL
42
43
44
45
MNA (points)
No
of
ob
s
0
42
84
126
168
210
252
294
-5 0 5 10 15 20 25 30 35
Pepersack T on behalf of the College for Geriatrics. Outcomes of continuous process improvement of nutritional care program among geriatric units. J Gerontol A Biol Sci
Med Sci 2005 60: 787-792.
MNA <23,5: 60% of patients at risk
College’s project 2001
46
The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) (BAPEN)
47The Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
(BAPEN)
48
Weight loss before admission
nutritionDay 2007 / Europe vs your country
0 10 20 30 40 50
Yes
No
No, I’ve gained weight
I don’t know
missing
% patients
europe
your country
247/266 patients (93%) answered this question in your country, in Europe (84%)
49
DénutritionMessages clés (1)
• La dénutrition est fréquente en milieu hospitalier mais aussi à domicile (personnes âgées)
• La dénutrition peut s’aggraver en cours d’hospitalisation
• La dénutrition a un impact sur la morbidité-mortalité mais aussi sur la réhabilitation et la qualité de vie
50
DénutritionMessages clés (2)
• Etat nutritionnel– poids (% de perte
de poids, BMI)– évaluation clinique
subjective– bioimpédancemétrie
(masse grasse / maigre)
• Risques nutritionnels– scores
• NRS-2002• MNA• MUST
(perte de poids; diminution involontaire des ingestats alimentaires)