1 Étude rétrospective des interactions médicamenteuses dans un hôpital pédiatrique Frédéric...
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1
Étude rétrospective des interactions médicamenteuses dans un hôpital pédiatrique
Frédéric MILLEle 03 mai 2004
Diplôme d’études spécialiséesPharmacie hospitalière & des
collectivités-
Thèse d’exercice pour le diplôme de docteur en pharmacie
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2
Interaction médicamenteuse
Interaction médicamenteuse = événement médicamenteux iatrogène (EMI).
EMI : Dommage résultant d’une
intervention médicale relative à un médicament.
Plusieurs classes d ’EMI
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3
Événement médicamenteux iatrogène
Évitable ?Non Oui
Effet indésirable Erreur médicamenteuse
Nature ?potentielle avérée
Erreur médicamenteuse potentielle Erreur médicamenteuse avérée
Gravité ?Mineure
Majeure
Erreur médicamenteuse majeureErreur médicamenteuse mineure
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4
Erreur médicamenteuse Dysfonctionnement non intentionnel
dans l’organisation de la prise en charge thérapeutique du patient.
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5
Prescription rédaction de l’ordonnance
Transmission de la prescription (recopiage ?)
Analyse de l’ordonnance
Préparation des doses à administrer
Administration du médicamentEt surveillance du traitement
Aide informatisée à la prescription /
référentiels / historique patient
TélétransmissionAide
informatisée référentiels /
historique patient
Bonnes Pratiques de Préparations Hospitalières/contrôle des préparations
Forme prête à l’emploi /
procédure / contrôle ultime
BARRIERE
PROC
ESSUS
Circuit du médicament
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6
Prescription rédaction de l’ordonnance
Transmission de la prescription (recopiage ?)
Analyse de l’ordonnance
Préparation des doses à administrer
Administration du médicamentEt surveillance du traitement
Aide informatisée à la prescription /
référentiels / historique patient
TélétransmissionAide
informatisée référentiels /
historique patient
Bonnes Pratiques de Préparations Hospitalières/contrôle des préparations
Forme prête à l’emploi /
procédure / contrôle ultime
BARRIERE
PROC
ESSUS
Circuit du médicament
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7
Informatique & prévention des EMI
Prescription informatisée
&
systèmes d’aide à la décision
Automates de dispensation
Codes à barres
Enregistrement des administrations
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8
Un exemple de système de prescription
PCS®
Hôpital Robert Debré - Paris
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9
Service informatique PharmacieService clinique
« Tortues »
« Prescription »
« Détection des interactions »
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12
Objectifs
Étude descriptive des interactions médicamenteuses : principes actifs, classes pharmaco - thérapeutiques, niveaux d ’interactions, justifications cliniques.
Etude du service rendu par PCS®
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13
Matériel & méthodes Matériels :
fichiers des interactions entre le 1er septembre 2002 et le 31 août 2003.
MS - ACCESS® Méthode :
programmation d’une application, traitement des fichiers :
Ensemble de l’hôpital Service de pédiatrie générale.
collecte des protocoles étude sur 1 mois.
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14
Résultats
Ensemble de l’hôpital
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15
Résultats 12326
interactions sur 1 an 190 classes ATC, 276 principes
actifs.
53%38%
6%3%
Prescription endouble
Précaution d'emploi
Associationdéconseillée
Contre - indication
31%
69%
Annulation
Confirmation
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16
Les 20 premières classes
0 500 1000 1500 2000
Glucocorticoides
Bétâ-2 stimulant inhalés
Bétâ-2 stimulants systémiques
Sulfonamides diurétiques
Héparines
Immunosuppresseurs sélectifs
Aminosides
AINS dérivés de l'ac propionique
Substituts du plasma
Antifongiques triazolés
Dihydropyridines
Anti-acides
Ac gras anti-épileptiques
Fer trivalent
Fer bivalent
Association fer-ac folique
AVK
Inhibiteurs de la pompes à proton
Antifongiques systémiques antibiotiques
Anti-métabolique analogue de l'ac folique
Contre indicationAsssociation déconseilléeHors precription en doubleGlobal
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17
Les 20 premières classes des interactions de haut niveaux
0 50 100 150 200 250
Immunosuppresseurs sélectifs
Dihydropyridines
Aminosides
Dérivés du morphiane
Anti-métaboliques dérivés de l'ac folique
Cotrimoxazole
Autres anti-épileptique (lamotrigine)
Ac gras anti-épiléptiques
AINS dérivés de l'ac propionique
Alcaloides de l'opium
Héparines
Polymixines
Analgiésiques salycilés
ATB intestinaux
Ac biliaires
Autres diurétiques épargneurs potassiques
AINS dérivés de l'ac acétique
AVK
IEC
Antispasmodiques anti-propulsifs
Autres AINS
Contre indication
Association déconseillée
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18
Résultats (4) :
Association déconseillées 55 couples de produits sur 1 année
Associations contre – indiquées : 26 couples de produits sur 1 an.
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19
Résultats
Service de pédiatrie générale
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20
Résultats 557 interactions
sur 1 an : 74 classes ATC, 87 principes
actifs.
42%
50%
4%4%Prescription endouble
Précautiond'emploi
Associationdéconseillée
Contreindication
59%
41% Confirmation
Annulation
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21
Les 20 premières classes
0 20 40 60 80 100 120
Glucocorticoide
Hydrazines anti-tuberculeuses
Analgésiques salycilés
Antibiotiques antituberculeux
Fer trivalent
Calcium
Bétâ-2 stimulant inhalé
Ac gras anti-épileptique
Antispasmodiques propulsifs
Pénicilline à spectre étendu
Autre antituberculeux
Sulfonamides diurétiques
Alcaloïde de l'opium
Barbiturique anti-épileptiques
Autres aminosides
Anti-rétroviraux inhibiteurs de la transcriptase inverse
Anti-rétroviraux non inhibiteurs de la transcriptase inverse
Anti-acides
Ac folique
Association pénicilline - inhibiteurs de bétâ lactamases
Contre - indication
Association déconseillée
Hors prescription en double
Global
75% des interactions
83% des interactions
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Résultats : associations déconseillées / contre-indiquées
Classe ATC Ass Déc Ass CI
Analgésique dérivé salicylés 8 6
Autres aminosides 9 1
Polymixines 9
Opioïdes dérivé du morphane 9
Alcaloïdes dérivés de l’opium 7
Antimétabolique dérivé de l’acide folique 4 1
AINS dérivés de l’acide acétique 5
Agents propulsifs (cisapride) 3
Anti-infectieux d’action locale (miconazole) 2
Macrolides (josacine) 1
Acide gras anti-épileptiques 1
Autres anti-épileptiques 1
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Résultats : associations déconseillées / contre-indiquée
Classe ATC Ass Déc Ass CI
Analgésique dérivé salicylés 8 6
Autres aminosides 9 1
Polymixines 9
Opioïdes dérivé du morphane 9
Alcaloïdes dérivés de l’opium 7
Antimétabolique dérivé de l’acide folique 4 1
AINS dérivés de l’acide acétique 5
Agents propulsifs (cisapride) 3
Anti-infectieux d’action locale (miconazole) 2
Macrolides (josacine) 1
Acide gras anti-épileptiques 1
Autres anti-épileptiques 1
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24
Résultats
Service rendu par PCS®
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25
Résultat : service rendu 3 méthodes d’évaluation :
Taux de confirmation : sur 1 an Consultation des notices
d’information : « learning by doing », sur 1 an
Fausses interactions : étude manuelle sur 1 mois
simultanéité de la prise, doses, existence de protocoles.
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26
Résultats : Taux de confirmation (01/09/2002 – 31/08/2003)
Niveau d’interaction
Moyenne Etendue
Contre – indication
69% [52 – 80%]
Association déconseillées
78% [63 – 88%]
Précautions d’emploi
76% [73 – 80%]
Prescription en double
62% [56 – 67%]
Global 69% [63 – 73%]
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27
Résultats : Consultation de la notice d’information (01/09/2002 – 31/08/2003)
Précautions d’emploi
Association déconseillé
e
Contre - indication
Global
Nb interaction
s
4704 702 374 5780
Nb consultatio
n
54 7 3 64
Taux de consultatio
n
1,1% 1% 0,8% 1,1%
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28
Résultats : fausses interactions (octobre 2003)
Sur 29 interactions contre – indiquées : 28 fausses interactions :
8 sans prise simultanée 4 relais morphine - nalbuphine 2 protocoles : « morphine + nalbuphine » 14 interactions « faibles concentrations
plasmatiques » : MTX – cotrimoxazole. 1 vraie interaction
Erythromycine + cisapride : arrêtée par la pharmacie.
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29
Résultats : fausses interactions (octobre 2003)
24 associations déconseillées : 21 Fausses :
8 Carences PCS : 1 relais ASPEGIC IV® – ASPEGIC oral® 1 STRIADYNE® – Atropine : arrêt atropine. 2 Colimycine oral- aminoside. 4 QUESTRAN® – DELURSAN® administrés à distance.
13 Protocoles : 5 nifédipine – ciclosporine. 2 DEPAKINE® – LAMICTAL®. 6 MODAMIDE® – RENITEC®.
3 vraies interactions : 3 QUESTRAN® - DELURSAN®
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30
Discussion Description des interactions
Beaucoup de prescription en double. Existence de protocoles → aide à la
validation des prescriptions. Imperfections de PCS® :
Pas de gestion des dates d’administration, Pas de gestion des protocoles
thérapeutiques. Pas de gestion de la pharmacocinétique
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31
Discussion (2) : perspectives Extension de l’étude dans le temps Rapprochement de la clinique :
Suivi biologique «Est il mis en place ?». Expression biologique ?
Expression clinique. Amélioration des logiciels d’aide à
la prescription.
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32
Couples de médicaments
Existenced ’une interaction ?
NonSortie
Oui
Prise simultanée ?
NonOui
Besoind ’un wash-out ?
Existenced ’un protocole ?
Oui Non Non Oui
Besoind ’un surveillance ?
Suggérer la surveillance ALERTESortie
Oui Non
Base interactions
Base protocoles
Basecinétique
Historique pharmaceutique
Prescriptionen cours
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33
Conclusion Peu d’interactions à risques. Existence de protocoles. Pistes pour le développement des
logiciels futurs : Eviter les faux positifs :
Protocoles. Dates d’administration
Eviter les faux négatif : Notion de pharmacocinétique