Lavenir de la formation Maryse Laurendeau, MBA Université Laval.
1 Du bon usage au moindre usage des antibiotiques La résistance bactérienne : un objectif du...
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1
Du bon usage au moindre usage des antibiotiques
La résistance bactérienne : un La résistance bactérienne : un objectif du présentobjectif du présent
pour préserver l’avenirpour préserver l’avenir
RSCLIN 2010RSCLIN 2010
C.StradyC.Strady
2 2
Les résistances bactériennesune évolution permanente
o En Europe, 25.000 patients décèderaient chaque année d’une infection à BMR qui n’a pas pu être traitée *
o Aucune prescription n’est sans risque / Toutes les prescriptions d’antibiotiques jouent un rôle sur la résistance
o Il s’agit d’un enjeu de santé publique majeur : les résistances bactériennes sont l’affaire de tous
Les antibiotiques :
un bien durable qu’il faut épargner(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)(d’après Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)
3
(Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12)
Nouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiquesNouveaux antibiotiques
Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement Le nombre de nouveaux antibiotiques diminue régulièrement
Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB
67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques
- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)
Recherche et développement - ≈ 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB
67 cancérologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques
- Derniers ATB lancés anti CG+ (anti S.aureus)
44
I- État des lieux de la résistanceI- État des lieux de la résistance
5
1- Mécanismes de la résistance1- Mécanismes de la résistance
Résistance naturelle Résistance acquise
modifications (mutations) ponctuelles : 10-6 à 10-9
acquisition de matériel génétique transmissible à la descendance sélection de bactéries résistantes résistance sur laquelle on peut agir
6
2- Mondialisation de la résistance : 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Msdissémination CTX-Ms
Endémie Sporadique
2001-2002
7
2- Mondialisation de la résistance : 2- Mondialisation de la résistance : dissémination CTX-Ms : le pire à venir ?dissémination CTX-Ms : le pire à venir ?
20052007
EndémieEndémie SporadiqueSporadique
8 8
3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex ex S. pneumoniaeS. pneumoniae et pénicilline et pénicilline
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
9 9
3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex résistance : ex E. coliE. coli et C3G et C3G
< 1% en 2004 4 % en 2008
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
10 10
3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex E. coliE. coli et FQ et FQ
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
11 11
3- Inégalités géographiques de la 3- Inégalités géographiques de la résistance :résistance : ex duex du SARMSARM
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance SystemEARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System
12 12
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine PSDP
Pneumocoques de sensibilité diminuée à
la pénicilline
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicillinePAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
PAMRP. aeruginosa
multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
BMR nosocomiales
BMR communautaires
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier
4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautairesHierHier
13 13
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
ERVEntérocoques
résistants à la vancomycine
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicilline
PSDPPneumocoques de
sensibilité diminuée à
la pénicillinePAMR
P. aeruginosa multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
PAMRP. aeruginosa
multirésistants
ABMRA. baumannii multirésistants
BMR nosocomiales
BMR communautaires
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
SARM S. aureus résistants
à la méticilline
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
BLSE-lactamases à spectre
étendu chez Enterobactéries
4- Emergence de BMR communautaires4- Emergence de BMR communautaires Aujourd’huiAujourd’hui
Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires
Les bactéries multirésistantes peuvent être responsablesd’infections communautaires
14
5- Evolution vers la multirésistance :Evolution vers la multirésistance :
ex de ex de P. aeruginosaP. aeruginosa
Pipéracilline-R
Aminosides-RCarbapénèmes-R
FQ-RCeftazidime-R
11%
12%16%
23%6%
EARSS Annual report 2006. www.earss.rivm.nl
15
Lancet Infect Dis Sept 2010
AACSept 2010
Juin 2010
5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :
le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été
5- Evolution vers la multirésistance :5- Evolution vers la multirésistance :
le cauchemar de l’étéle cauchemar de l’été
16 16
II- État des lieux des prescriptionsII- État des lieux des prescriptions
1- des prescriptions encore (trop) fréquentes2- souvent non justifiées3-des prescriptions souvent inadaptées
17
1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en EuropeConsommation des antibiotiques en Europe
Antibiotic Consumption in Hospital Care in 2002Absolute numbers in 15 countries
0
1
2
3
4
5
L V F I F R H R L U G R E E S I M T P L D K S K H U S E N O
DD
D p
er
10
00
in
h.
pe
r d
ay
ESAC www.esac.ua.ac.be
18
1- des prescriptions encore (trop) fréquentesConsommation des antibiotiques en FranceConsommation des antibiotiques en France
19 19
2- Des prescriptions souvent non justifiées2- Des prescriptions souvent non justifiéesEn 2009, dans plus de 40% des cas, les antibiotiques ont été prescrits pour une maladie virale ou une angine
Source : IMS HEALTH 2009
Sinusite9%
Otite10%
Angine
16%
Maladies virales (bronchite, rhinopharyngite
et syndrome grippal)
26%
autres infections14%
Infections cutanéo-muqueuses
6%
Infections digestives1%
Autres infections urinaires (pyélonéphrite, prostatite..)
7%
Autres infections respiratoires (coqueluche…)
1%
Bronchite chronique, maladie respiratoire chronique
3%
Pneumonie2%
Cystite5%
20 20
Angine: un taux de recours aux Angine: un taux de recours aux antibiotiques qui augmente en Franceantibiotiques qui augmente en France
Source : IMS HEALTH 2009
40%
45%
50%
55%
60%
65%
70%
75%
80%
85%
2004 2005 2006 2007 2008 2009
France
Espagne
Italie
Allemagne
RU
Belgique
Hollande
ANGINE : Évolution des prescriptions d’antibiotiques pour 100 diagnostics d’angine
21
Sources : Cnamts (régime général, hors SLM) et ESAC,
Données de remboursement, rapprochées des données européennes publiées par
l’ESAC.
Les Antibiotiques, c’est pas automatique : Les Antibiotiques, c’est pas automatique :
Une action qui a porté ses fruits…Une action qui a porté ses fruits… Plus de 40 millions de prescriptions évitées depuis
2002 (l’équivalent d’un hiver de prescriptions)
30,429,7
30,5 30,8
32,032,2
28,9
27,0
28,927,9
28,6
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
France (données de remboursementissues du régime général)France (ESAC)
Allemagne (ESAC)
Grèce (ESAC)
Italie (ESAC)
Hollande (ESAC)
Danemark (ESAC)
Norvège (ESAC)
Belgique (ESAC)
… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation
depuis 2007depuis 2007
… Mais une tendance Mais une tendance à la reprise de la à la reprise de la consommation consommation
depuis 2007depuis 2007
Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne
Évolution de la consommation d’antibiotiques remboursés en ville enDDD/1000 personnes/jour et comparaison européenne
22 22
3- Des prescriptions souvent inadaptées3- Des prescriptions souvent inadaptées
2323
III- Impact écologique de la III- Impact écologique de la prescription des antibiotiquesprescription des antibiotiques
1- Risque écologique individuel2- Risque écologique collectif
24 24
In Prescott et al 2000
1- Risque écologique individuel1- Risque écologique individuel
La sélection de bactéries résistantes
commence au niveau de la flore saprophyte
La sélection de bactéries résistantes
commence au niveau de la flore saprophyte
2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :
26 26(Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8)
2- Risque écologique collectif :2- Risque écologique collectif :ex des bactéries à Gram négatif et FQex des bactéries à Gram négatif et FQ
2727
IV-Une adaptation des recommandations ?
L’exemple des infections urinaires
Résistance et E.Coli
35 35
V- Pourquoi agir aujourd’hui ?V- Pourquoi agir aujourd’hui ?
Quel impact peut on espérer de la Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de réduction du nombre de prescriptions ?prescriptions ?1- à l’échelon national2- à l’hôpital3- en ville
36
1- Pourquoi agir aujourd’hui ?1- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’échelon national…à l’échelon national…
Finlande: politique nationale de réduction de la
consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6)
Streptococcus pyogenes érythromycine-R moins 16,5 % en 1992moins 8,6 % en 1996
Islande: politique de réduction de la consommation des
antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23)
Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénimoins 19 % en 1993
moins 14 % en 1998
37 37
2- Pourquoi agir aujourd’hui ?2- Pourquoi agir aujourd’hui ?à l’hôpital …à l’hôpital …
00
5 0005 000
10 00010 000
15 00015 000
20 00020 000
AvantAvant AprèsAprès00
4040
8080
120120
160160
Nb de jours d’antibiotiquesNb de jours d’antibiotiques Nb BGN résistantsNb BGN résistants
140
79
(Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)
38 38
•Le taux de résistance de S. pneumoniaeà l’érythromycine a baissé de 24% entre 2005 et 2008
40,5%
30,7%
-24%
• Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008
EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.EARSS 2008. European Antimicrobial Resistance Surveillance System.
3- Pourquoi agir aujourd’hui ?3- Pourquoi agir aujourd’hui ?en ville…en ville…
Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain
Diminuer partout la consommation aujourd’hui pour limiter la résistance demain
Communiqué de presse du 10/01/08 :- - entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 %entre 2002 et 2007 : conso ATB - 23,4 %
- - résultat proche de l’objectif de - 25 %résultat proche de l’objectif de - 25 %- accélération du processus depuis 2004- accélération du processus depuis 2004
Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3%Champ-Ardenne : 2è plus forte baisse : - 29.3%
27 millions de ttt évités.
Plan 2007-2010 pour préserver Plan 2007-2010 pour préserver l’efficacité des ABl’efficacité des AB
Surveillance de la sensibilité à la péni G
2007
+ 3695 en 2007
32.2
Pas de fatalisme !!!
Étude en France sur 6 mois Loiret, Seine-maritime Canton de 30000 à 40000 personnes Enfant de 3 à 6 ans : 3 à 4% 40 à 50 MT / canton 3 groupes
TDR + EPU sur AB (bronchite, rhinoP) Dose adaptée et durée adaptée Un groupe témoins
D Guillemot et al, CID 2005
Pas de fatalisme !!!
Résultats : Réduction de l’incidence des AB
démarrées pour 1000 enfants : Prescription : - 18,8% Dose durée : -10,5% Témoins : -3,8%
En terme de portage sur PSDP : (portage initial identique de 50 à 55%)
34,5 % (groupe prescription) versus 44,3% et 46,2 % (groupe témoins) (p=0.05)
D Guillemot et al, CID 2005
4343
VI- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ?
1- Quels indicateurs de qualité2- Quelle analyse qualitative
44
Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?Pourquoi recommander le bon usage ?
45
46
47 47
Pourquoi recommander le bon usage et le Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ?moindre usage ?
Limiter l’apparition des mécanismes de résistance
Préserver l’efficacité
Limiter le risque de transmission de BMRLimiter le risque de transmission de BMR
Optimiser la consommation
d'antibiotiques
Optimiser la consommation
d'antibiotiques
Respecterles mesures d’hygiène
Respecterles mesures d’hygiène
48
I- Qui fait quoi pour le bon usage ?
Prescripteur- diagnostic - responsabilité thérapeutique
Microbiologiste- diagnostic - alerte - suivi épidémiologique
Pharmacien- analyse des prescriptions – dispensation- qualité et conformité de la prescription - suivi
Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie- conseil sur demande ou sur alerte- coordination, formation, suivi
49
III- les questions à (se) poser
1. une antibiothérapie est elle nécessaire ?
2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ?
3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ?
4. Une association est elle nécessaire5. Quelles sont les mesures à
associer ?
50
Retard thérapeutique
Inadéquation
MortalitéMorbidité
ATB excessive injustifiée
Émergence résistance
Mortalité Morbidité
1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?
51 51
7- Quelles sont les mesures à associer à 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (1)la prescription des antibiotiques ? (1)
Limiter les dispositifs invasifs toute voie veineuse relève d’une prescription
médicale toute voie veineuse y compris périphérique
doit être retirée dés qu’elle n’est plus indispensable
relais oral toute sonde urinaire doit être retirée dés
qu’elle n’est plus indispensable
52 52
7- Quelles sont les mesures à associer à la 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (2)prescription des antibiotiques ? (2)
Limiter le risque de transmission précautions standard et complémentaires
signalement des BMR
hygiène des mains +++
53
7- Quelles sont les mesures à associer 7- Quelles sont les mesures à associer à la prescription des antibiotiques ? (3)à la prescription des antibiotiques ? (3)
Vacciner Personnels soignants
pour diminuer le risque de transmission aux patients pour éviter de contracter la maladie vis à vis des infections les plus fréquentes : grippe,
coqueluche, varicelle, rougeole… Patients à risque
pneumocoque, grippe… Population générale
selon les recommandations du CTV
54 54
ConclusionsConclusions
Les nouveaux mécanismes de résistance bactérienne se développent plus rapidement que les nouveaux antibiotiques
Les situations d’impasse thérapeutique ne sont plus exceptionnelles
La résistance concerne aussi bien les infections nosocomiales que communautaires
55 55
Conclusions
Promouvoir le bon usage et le moindre usage des antibiotiques est une urgence
Evaluer le bon usage des antibiotiques est une nécessité
Conclusions
Il va falloir redevenir humble et s’adapter aux bactéries car elles s’adaptent bien mieux que nos comportements
Donc moins et mieux prescrire est notre seule porte de sortie à cette fuite en avant