เทคนคใหมในการรกษาภาวะกลามเนอหดเกรง (New Treatment of Spasticity) ผศ.พญ. อารรตน สพทธธาดา ภาควชาเวชศาสตรฟ นฟ คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

1) Definition (นยาม) (1)

Peter Nathan ไดใหนยามของ spasticity (2) คอภาวะท stretch reflex ซงในภาวะปกตจะไมแสดงออก เกดความเดนชดและแสดงออกโดยมการเพมขนของทง phasic stretch reflexes คอ tendon jerk ไวขน และ tonic stretch reflexes คอ muscle tone มากขน Lance ไดใหนยามของ spasticity (3) คอความผดปกตของระบบ

ประสาทสงการ (motor system) อนเปนสวนหนงของ upper motorneuron syndrome ซงแสดงออกโดยการเพมขนของ tonic stretch reflex หรอ mulcle tone อยางมความสมพนธกบความเรว (velocity dependent) รวมกบการเพมขนของ tendon jerk หรอ muscle tone ซงเปนผลจาก hyperexcitability ของ phasic stretch relfex นอกจากอาการทางระบบการเคลอนไหวดงกลาวแลวยงอาจมอาการอนรวมดวย เชน การเพมขนของ nociceptive reflexes และ autonomic hyperreflexia เชน นวในกระเพาะปสสาวะ ในคนไข paraplegia สามารถกระตนใหเกด flexer spasm ของขา 2 ขางได ซงนยามของ Lance นเปนทนยมใชกนจนปจจบน

2) Neurophysiology of Spasticity(1)

The Upper Motor Neurone Syndrome(4)

เมอมการทำาลายหรอมความผดปกตของระบบประสาทสงการในระบบประสาทสวนกลางนน จะทำาใหเกดปรากฎการณได 2 อยาง คอ อาการทางบวก

1

ไดแก 1) enhanced stretch reflexes (spasticity) และ 2) released flexor reflexes in the lower limbs อาการทางลบ ไดแก 1) loss of dexterity และ 2) weakness 1) Enhanced stretch reflexes ซงแสดงอาการดงน (4)

ความตงตวของกลามเนอ (muscle tone) เพมขน คอ tonic stretch reflex เพมขน

Tendon jerk ไวขน คอ phasic stretch reflexes เพมขน Phasic stretch reflex ทตอบสนองตอการเคาะ มการกระจายออกไป

ยงบรเวณอน Stretch reflexes ทเกดขนซำา ๆ จากการดงยดอยนาน ๆ หรอทเรยกวา

clonus อาการแสดงเหลานอธบายไดจาก primary afferent IA fibers รอบ ๆ intrafusal fibers ของ muscle spindle ถกกระตนเมอมการดงยดกลามเนอ IA fibers นจะเชอมกบ alpha motor neurons ของ muscles ชนด monosynaptic และเชอมกบ

inhibitory interneurons ทควบคม alpha motoneuron ของ antagonist muscles ชนด monosynaptic ดงรป 1

เมอกลามเนอถกดงยดจะมการกระตน homonymous และ synergistic motoneurons รวมกบมการยบยง antagonists เปนลกษณะ reciprocal inhibition พบวาจะมลกษณะทางคลนคทแตกตางกนระหวางรอยโรคในไขสนหลง (spinal model) และรอยโรคในสมอง (cerebral model) Spinal Model (4)

Herman และคณะพบวาคนไขทมพยาธสภาพของไขสนหลงจะม reflex activity มากขนอยางชา ๆ เมอเทยบกบคนไขทมพยาธสภาพของสมองและ activity สงสดเมอดงยดกลามเนอหลาย ๆ ครง โดย cumulative effect เนองจากเปน “multisynaptic pathway”

2

รปท 1 Muscle Spindle Physiology(4)

ของ interneuronal pool เมอม afferent activity จาก muscle spindles หรอจาก flexor reflex afferents เขาไปในไขสนหลงระดบหนง ไปยงไขสนหลงระดบอนหลายระดบ เชน พบวากระตน S1 level ทเทาจะเกด L5 knee flexor, L2 hip flexor, T10 abdominal contracture รวมดวย เปนตน ลกษณะทางคลนคจะเดนทาง flexer muscles spasm แต cumulative effect ทมตอไขสนหลงจะทำาใหมผลตอ extensor muscle group ดวย Cerebral Model (4)

Herman และคณะพบวาคนไขทมพยาธสภาพของสมอง จะม reflex activity เพมขนอยางรวดเรว เมอมการดงยดกลามเนอ เนองจากการสงผานของ primary ending spindle discharges เกดผาน monosynaptic pathway ในทางคลนคพบวาคนไขจะมลกษณะทาทางทเฉพาะคอ antigravity postural pattern คอ flexor spasm ใน upper extremities ไดแก shoulder adduction, elbow and wrist flexion, hip adduction , knee extension, ankle plantar flexion ซงเปนผลมาจากการเพมของ motoneuron activity ใน antigravity muscles เมอผปวยยน against gravity

2) Released Flexor Reflexes Lance(2,3) ไดนยาม flexor reflex คอ polysynaptic reflex ควบคมโดย myelinated group II fibers ซงรบขอมลมาจาก muscle spindle และ unmyelinated groupIV afferent fibers ปกต groupIV afferents จะรบขอมลจาก touch receptors และ pressure receptors ในผวหนง joint receptors, nociceptors และ muscle spindles flexor reflex จะถกยงยงโดย dorsal reticulospinal tract และถกกระตนโดย corticospinal และ rubrospiral pathways ลกษณะทางคลนคของ flexor reflex synergy ไดแก big toe extension, ankle, knee and hip flexion และ abdominal muscle contration Babinski’s response พบเมอ flexor reflexes ถกปลด

ปลอยจาก brain stem หรอ corticoreticulospinal inhibition เมอ reflex นแรงมากจะเกดเปน Hitchiker’s toe หรอ striatal toe คอนวหว

3

แมเทา (big toe) กระดกขนตลอดเวลาพบไดไมนอยในภาวะ upper motor neurone syndrome ทำาใหคนไขใสรองเทาลำาบาก ปวดท metatarsal head ของนวโปงขณะ stance phase Flexor reflex afferents จะมการตดตอกบ

interneurons หลายระดบใน spinal cord เปน polysynaptic connection ดงนนการกระตนเทาหรอขาทจดหนงจะเกด wide spread flexor spasm และ adductor spasm ได 3) และ 4) Loss of finger dexterity and weakness คนไขมกจะไมสามารถเคลอนไหวแยกสวน (isolated movement) ได การเคลอนไหวจะเปนลกษณะ mass flexor และ extensor synergy patterns การเคลอนไหวจะชา Hoefer และ Putnam(5) ป 1940 พบวาจำานวน motor unit ทถกกระตนในการหดตวของกลามเนอจะลดจำานวนลง และความถของการกระตนจะลดลงดวย ทำาใหแรงของกลามเนอทจะทำากจกรรมใด ๆ ลดลงดวย พบวาความสามารถในการเคลอนไหวและทำากจกรรมใด ๆ ในคนไข

UMN Syndrome จะลดลงจาก negative symptoms นมากกวา positive symptoms ความรทางดานสรรวทยาระบบประสาทนมประโยชนในการรกษาผ

ปวย spasticity เนองจากในการรกษาตองทำาใหเกดความสมดลยระหวาง positive symptoms และ negative symptoms3) Common Patterns of Clinical Motor Dysfunction(6)

1. The Adducted/Internally Rotated Shoulder ดงรปท 2 กลามเนอมดทมการเกรงตวไดแก

latissimus dorsi, teres major, clavicular head และ sternal head ของ pectoralis major, subscapularis

4

รรปท 2 Adducted/Internally Rotated Shoulder, Flexed Elbow, Pronated Forearm, Bent Wrist,Clenched Fist and Thumb-

2. The Flexed Elbow ดงรปท 2 ในรายทเกรงไมมากจะมการเกรงของขอศอกงอขน เมอผปวยยนหรอเดน ทำาใหทำากจวตรตาง ๆ ลำาบาก ในรายทเกรงมากจะเกดแผลทผวหนงบรเวณ antecubital fossa ทำาความสะอาดบรเวณนยาก กลามเนอมดทมการเกรงตวไดแก biceps, brachialis, brachioradialis โดย brachioradialis จะเกรงมากกวาอก 2 มด 3. The Pronated Forearm ดงรปท 2 Twitchell พบวากลามเนอทฟ นกลบชาทสดในผปวย CVA คอ supinator ผปวยจะมการเกรงตวของกลามเนอ pronator teres และ pronator quadratus4. The Flexed Wrist ดงรป 3 พบบอยมาก อาจพบ carpal tunnel syndrome (CTS) หรอ wrist subluxation ได กลามเนอมดทมการหดเกรง ไดแก Flexor Carpi Radialis (FCR), Flexor

Carpi Ulnaris (FCU), Flexor Digitorum Sublimis (FDS), Flexor Digitorum Profundus (FDP)5. The Clenched Fist ดงรป 4 นวทกนวจะกำาอยในฝามอ บางรายมเลบจกเขาไปในผวหนงดานฝามอ มแผลเรอรงทฝามอ ทำาความสะอาดยาก กลามเนอมดทมการหดเกรงไดแก FDS และ FDP ถา distal interphalangeal (DIP) joint เหยยด แสดงวามการหดเกรงของ FDS มากกวา FDP

.6. The Thumb-in Palm Deformity ดงรปท 5 DIP joint of thumb จะ flexed ผปวยบางรายสามารถ extend thumb ไดเมองอขอมอ แสดงวาม spastic ของ flexor pollics

5

ร รปท 3 Severe Spastic Wrist Flexion ทำาใหเกด Wrist

รปท 4 ผปวยม Clenched Fist โดยม Spasticity ของ FDS และ Flexor Pollicis Longus

รรปท 5 The Thumb-in- Palm Deformity

longus (FPL) กลามเนอมดทมการหดเกรงไดแก FPL, adductor pollicis (AP), thenar muscles โดยเฉพาะ flexor pollicis brevis7. Equinovarus ดงรปท 6 พบบอยทสดมกพบ toe curling หรอ toe clawing รวมดวยเมอนอนหรอนง ดานขวาของเทาจะเสยดสกบเบาะ ขอบเตยง พน foot pedal ของ wheelchair ทำาใหเกดแผลถลอกท fifth metatarsal head ในชวง stance phase พบวา forefoot จะแตะพนกอน นำาหนกจะตกทดานขางของเทา และมนวเทางอจก ผปวยจะปวดท fifth metatarsal head เมอเดนลงนำาหนก กลามเนอมดทมการหดเกรงไดแก tibialis anterias, tibialis posterior, long toe flexors, medial and lateral

gastrocnemius, soleus, extensor hallucis longus, peroneus longus 8. Valgus foot อาจพบ toe flexion รวมดวย ผปวยจะปวดท medial border of foot กลามเนอทมการหดเกรง ไดแก peroneus longus และ peroneus brevis gastrocnemius soleus9. Striatal Toe หรอ Hitchhiker’s Great Toe ดงรปท 7 มการกระดกขนของ great toe เหมอน positive Babinski response ผปวยจะมปญหาในการในรองเทา ปวดทปลายนวและใต first

metatarsal head ขณะ stance phase กลามเนอทมการหดเกรงคอ extensor hallucis longus (EHL) 10. Stiff Knee มปญหาชวง swing phase ผปวยจะ compensate โดย ipsilateral circumduction, hiking of the pelvis, contralateral vaulting มการใชพลงงานในการเดนมากขน กลามเนอมดทมการหดเกรงไดแก iliopsoas, gluteus maximus,

6

รปท 6 Equinovarus

รรปท 7 Striatal Toe หรอ Hitchhiker’s Great Toe

rectus femoris, vastus intermedius, vastus medialis, vastus lateralis, hamstings11. Flexed Knee มปญหาชวง swing phase ผปวยจะ compensate โดย ipsilateral hip flexion and contralateral hip and knee flexion (crouch gait pattern) กลามเนอมดทมการหดเกรงไดแก medial and lateral hamstrings และ guadriceps12. Excessive Hip flexion ทำาใหผปวยมปญหาในการนง นอน การทำาความสะอาดบรเวณ perineum การมเพศสมพนธและการเดน กลามเนอมดทมการหดเกรง ไดแก iliopsoas, rectus femoris, pectinius ผปวย paraplegia ภาวะกลามเนอหดเกรงทถกกระตนโดย somatic และ visceral afferents inputs จะทำาใหมการหดเกรงของ hip flexors, knee flexors, ankle dorsiflexor โดย flexor relfex afferent activity จะ ascend และ spread ภายในไขสนหลง จากระดบ sacral, lumbar ไปยงระดบ thoracic และม abdominal muscles หดเกรงรวมดวย พบภาวะ urinary incontinence ไดจากผลโดยตรงของ afferent spread ไปยง bladder centers ทระดบ sacral หรอผลโดยออมจากการเพม intraabdominal pressure ทระดบ thoracic flexor spasms จะพบมากในผปวย multiple sclerosis หรอ spinal cord injury ซงจะพบรวมกบ adductor spasm13. Adducted thigh ดงรปท 8 ผปวยจะมลกษณะการเดนแบบ scisorring gait และรปท 9 จะรบกวนการทำาความสะอาด การแตงตว การมเพศสมพนธ การนง การยายลำาตว การยนและการเดน กลามเนอมดทมการหดเกรงไดแก adductor longus และ adductor brevis, adductor magnus และ gracilis จะมการออนแรงของกลามเนอ iliopsoas และ pectineus

7

รปท 8 Scissoring Gait รปท 9 Adductor Spasticity

ปญหาทางคลนคของภาวะกลามเนอหดเกรง นสามารถแบงใหญๆไดแก(7)

1. Symtomatic Problems ไดแก อาการปวด ขอยดแขง clonus กลามเนอหดเกรงในทางอและเหยยดขอ ทาทางผดปกตหรออยในทาทางทผดรป การเคลอนไหวอยางรนแรง หรอชา หรอไมประสานงานกน

2. Problems of passive function including personal care and positioning issues การทำากจวตรประจำาวนลำาบากไดแก แตงตว อาบนำาทำาความสะอาดรางกาย ปสสาวะอจาระ เกดแผลทผวหนง ดงรปท 10 การจดทานง ทานอนลำาบาก

3. Problem of active function including limb use and mobility issues ไดแกการใชมอในการทำากจกรรมตางๆ ดงรปท 11 และการเคลอนไหว ดงรปท 12

©2000, PPS

Passive: Personal Care ProblemsPassive: Personal Care ProblemsBefore treatmentBefore treatment After treatmentAfter treatment

Long and ring fingers are clenchedLong and ring fingers are clenchedinto palm; poor access tointo palm; poor access to

malodorous, macerated palmmalodorous, macerated palm

Greater access afterGreater access afterchemodenervation chemodenervation of FDSof FDS

รปท 10 แสดงผปวยทมภาวะ clenched fist deformity ซงทำาใหเกด ผวหนงเปอยลอก มเชอราขนจากการอบชน และไมสามารถทำาความสะอาดทฝามอได หลงจากทำา chemodenervation of the flexor digitorum sublimis พบวาสามารถคลายมอทกำาออกได(7)

8

©2000, PPS

Active: Limb Use ProblemsActive: Limb Use Problems

Upper limbUpper limb–– ReachReach–– GraspGrasp–– TransportTransport–– ReleaseRelease

Before treatmentBefore treatment After treatmentAfter treatment

รปท 11 ผปวยไมสามารถถอกระปองนำาไดกอนรกษา (7)

©2000, PPS

Active: Mobility ProblemsActive: Mobility Problems Weight borne painfully onWeight borne painfully on

lateral border of right footlateral border of right footwith with equinovarusequinovarus

Weight borne on rightWeight borne on rightplantigrade foot afterplantigrade foot afterneurolysisneurolysis

รปท 12 ผปวยทมภาวะ spastic equinovarus ทำาใหมอาการเจบทดาน lateral ของเทา ขณะเดนลงนำาหนกกอนทจะรกษาโดยการทำา neurolysis

4) A Clinical Overview of Treatment Decisions in the Management of Spasticity ภาวะกลามเนอหดเกรงนเปนภาวะทพบไดบอยทางเวชศาสตรฟ นฟระบบประสาท (neurorehabilitation) ซงภาวะนมทงขอดและขอเสยตอผปวยดงตาราง 1 ดงนนการรกษาภาวะนแพทยผ

9

ทำาการรกษาจำาเปนตองมเปาหมายการรกษาทแนนอนดงตาราง 2 ควรประเมนวาหลงการรกษาแลวจะมประโยชนตอผปวยหรอไม และควรลดการเกรงของกลามเนอมากนอยเพยงใดจงจะไมเปนผลเสยตอผปวย

ตาราง 1 แสดงขอดและขอเสยของภาวะกลามเนอหดเกรง(8) ขอด ขอเสย

1. ชวยในการเหยยดขอสะโพกและขอเขาขณะ ทรงตวยนและเดน

1. รบกวนการเคลอนยายลำาตวจากเตยงไปยงรถ นง หรอเคลอนยายลำาตวในเตยง

2. ชวยเพ มการไหลเวยนโลหตของรางกายโดย การเกรงตวของกลามเนอขา จะชวยบบเสน โลหตใหมการไหลเวยนเลอด

2. กรณกลามเนอ hip adductor หรอ hip flexor เกรงตว หรอกรณกลามเนอ flexor digitorum หรอ thumb adductor เกรงต ว (thumb-in-palm) จะรบกวนการทำาความสะอาดรางกาย

3. ลดการบวม โดยแรงบบตวของกลามเนอ

3. ทำากจวตรประจำาวนไมได

4. ลดการเสยงตอการเกดภาวะหลอดเลอดดำา อ ด ต น (deep vein thrombosis)

4. เกดแผลทผวหนง จากการทกลามเนอเกรงตว ทำาใหกระแทกกบวสดทอยใกลเคยง เชน ขอเทาชนกบ heel loop บน wheel chair

5. ชวยคงปรมาณกลามเนอ ลดการเกดการลบ เลกของกลามเนอ

5. เกดแผลกดทบไดงายจากการพลกตวบนเตยง ยาก

6. ชวยคงปรมาณแรธาตในกระดก (bone mineralization)

6. รบกวนการนอนหลบจากอาการปวดขณะ กลามเนอเกรงตว

7. ก า ร เ ก ร ง ต ว ข อ ง ก ล า ม เ น อ intercostal หรอ abdominal ชวยใหการไอเอา

7. ขอตอผดรปทำาใหไมสวยงาม 8. สญเสยความมนใจในตนเอง อบอาย ไมกลาเขาสงคม

10

เสมหะในปอด ออกได ง ายข น และชวยลดภาวะ paradoxical Breathing ท ำา ใ ห vital capacity เพมขน

9. ผลเสยทางดานจตใจ 10. มเพศสมพนธลำาบาก

ตาราง 2 แสดงเปาหมายการรกษาภาวะกลามเนอหดเกรง(9)

ลดปวดและความถในการหดเกรง เพมพสยการเคลอนไหวของขอ ความสวยงาม การทำาความสะอาดไดงาย ใสกายอปกรณเสรมไดงาย การทำางานและการเคลอนไหวดขน คณภาพชวตดขน เลยงการผาตดกอนเวลาอนสมควร

ปจจยทมผลตอการรกษาภาวะกลามเนอหดเกรง(10)

1. Chronicity ระยะเวลานานตงแตเกดพยาธสภาพ ระยะแรกจะม hypotonia ตอมาจะเกด hypertonia และ spasticity การรกษาผปวย acute UMN และม spasticity เลกนอย การรกษาใชระยะเวลาเพยงสน ๆ โดย focal chemodenervation หรอ oral medication ดกวา แตในราย chronic spasticity อาจม contracture การรกษาอาจตองพจารณาผาตดรวมดวย หรอผปวยอาจม compensation เพอ function แลว การรกษาตองกำาหนดเปาหมายใหด เชน chemodenervation เพอคลาย finger flexors ทำาใหทำา palm hygiene ได เปนตน 2. Severity ผปวยทม spasticity เลกนอย การรกษาดวย range of motion exercises, splint, orthosis และ oral medication จะไดผลดแตถา spasticity รนแรงมากอาจตองทำา neurolytic block, chemodenervation หรอ surgery 3. Distribution วาเปน focal หรอ generalize เชน ผปวย severe spastic paraplegia การใช chemodenervation ทกลามเนอกลมเดยวอาจไมทำาให function ดขนได ควรให intrathecal bacloten หรอ global treatment อน ๆ ในทางตรงขามผปวย stroke ทมเพยง equinus gait การทำา local

11

chemodenervation ท gastrocnemius ทำาใหผปวย function ดขน 4. Locus of Injury เชน spasticity จากพยาธสภาพของไขสนหลงจะตอบสนองดตอ oral baclofen มากกวา spasticity จากพยาธสภาพในสมอง selective dorsal rhizotomy จะใชใน cerebral palsy ดกวาใน spinal cord injury 5. Co-morbidities ถาผปวยม poor selective motor control การลด spasticity อาจไมชวยให function ดขน การรกษาจะมเปาหมายเพอ improve positioning, hygiene care, comfort เทานน ถาผปวยม selective motor control ด การลด spasticity จะชวยในเรอง mobility และ ADL Cognitive function กเปนสงสำาคญในการวางแผน

การรกษาหากผปวย cognitive function ด เมอลด spasticity แลวสามารถฝกฝนผปวยใหเคลอนไหว ฝกเดนได ผกการทำากจวตรประจำาวนได ผลการรกษาจะด(24,48)

แพทยผทำาการรกษาผปวยภาวะกลามเนอหดเกรง ดวยยาฉดโบทลนมชนดเอและฟนอลนควรพจารณาปจจยตาง ๆ ดงตาราง 3 รวมดวยตารางท 3 ปจจยทควรพจารณากอนทำาการฉดยา(9)

ลกษณะความพการ เปาหมายการรกษาทงระยะสนและระยะยาว ลกษณะทางกายวภาคของสวนทจะฉดยา ลกษณะทางชวกลศาสตร ขอหามและขอควรระวง

การรกษาผปวยทมภาวะหดเกรงดวยยาฉดนน จะประสบผลสำาเรจดหรอไม สงสำาคญทสดคอ การเลอกผปวยและการตงเปาหมายการรกษา ผปวยทมการทำางานของทง antagonist และ agonist muscles เหลออยจงจะมการทำางานทดขนไดหลงการรกษา ผปวยเดกทมสมองพการ เหมาะทจะนำามารกษาเมออายอยในชวง 2-6 ป สวนผปวย stroke และ TBI ควรรกษาภายใน 3-12 เดอน ถาการรกษาชาไปกวาชวงเวลาดงกลาว การตงเปาหมายการรกษาควรมงเนนไปดาน cosmetic และ hygiene care มากกวาหวงผลดาน functional gains(9)

5) Traditional Treatments

12

Little และ Merritt(11) อธบายถงลำาดบขนตอนในการรกษาภาวะน ดงน ขนแรก ใหออกกำาลงกาย เพมพสยการเคลอนไหวของขอ (range of motion exercise) และการดงยด (stretching exercise) การใหความรอนและความเยน การใชไฟฟากระตน (electrical stimulation) การใชกายอปกรณเสรม (orthosis) เมอการรกษาตามขนแรกนไมไดผล จะเรมใหการรกษาขนท 2 คอ การใชยาลดการเกรง (antispastic drugs) เชน baclofen, benzodiazepine, clonidine, tizanidine เปนตน ยาเหลานมผลขางเคยงทำาใหกลามเนอสวนทดออนแรงลงดวย และทำาใหงวงซม นอกจากนยงลดการหดเกรงของกลามเนอไดไมดนกดวย ขนท 3 คอ การใช neurolytic agent คอ phenol, alcohol ในการทำา nerve block ซงมฤทธขางเคยงอนไมพงประสงค คอ painful paresthesia และทำาใหเสยความรสกบรเวณนนไดดวย(12) ขนท 4 คอ การผาตด ไดแก rhizotomy, myelotomy, neural transection, tendon transplant หรอ tendon lengthening ซงผลการผาตดนนไมแนนอน และผลทเกดขนนนไมสามารถแกไขกลบคนได (irreversible) (13) ปจจบน ยาฉดโบทลนมชนดเอ (botulinum toxin type A) และ การฉดฟนอล(phenol)ชนด intramuscular neurolysis หรอ motor point block เปนทางเลอกทแพทยสวนใหญในตางประเทศนำามารกษาผปวยภาวะกลามเนอหดเกรงน

6) New Treatments 71. ยาฉดโบทลนม ชนดเอ (Botulinum toxin type A) (14)

Botulinum toxin ทพบในปจจบนมอย 7 serotypes ไดแก A,B,C,D,E,F และ G ทง 7serotypes แตกตางกน แตมนำาหนกโมเลกลและโครงสรางของหนวยยอย (submit) เหมอนกน type A และ B ไดนำามาใชรกษามนษยไดผลดในปจจบน สวน type อนกำาลงอยในการศกษาวจย Botulinum toxin จะออกฤทธจบกบ membrane receptor ท neuromuscular junction ชนด presynaptic ท nerve terminal ทำาใหไมมการหลง acetylcholine โดยโมเลกลของ botulinum toxin จะม heavy chain และ light chain จบกนดวย

13

disulphide bond กระบวนการออกฤทธของ botulinum toxin แบงไดเปน 3 ขนตอน ดงรปท 13 คอ 1. การจบ (binding) มการจบอยางถาวรของ toxin กบตวรบ

ทผว presynaptic ของ nerve terminal อยางรวดเรว โดยมปลาย carboxyl ของ heavy chain เปนสวนททำาหนาทในการเขาจบตวรบ 2. กระบวนการ internalisation ซง toxin ทง heavy

chain และ light chain จะผานเขาไปในสวนปลายของเสนประสาทโดยกระบวนการทเรยกวา endocytosis 3. การยบยงการหลง neurotransmitter เปนระยะททำาใหเกด

ฤทธเมอ toxin ซมผานผนง endosome แลวเขาส cytosol จะเกดการยบยงการหลง acetylcholine ทำาใหกลามเนอออนกำาลงลงโดยไมเกยวกบการสงเคราะหหรอการกกเกบ acetylcholine การออกฤทธของ toxin เกดจาก light chain สวน heavy chain ทำาหนาทในการจบและการ internalisation light chain จะทำาการยอยแยก synaptosome associated protein (SNAP-25) ออกเปน 2 สวน โปรตนนทำาหนาทสำาคญในการควบคมและทำาใหเกด exocytosis โดย SNAP-25 ทำาให vesicles ไปรวมตวกบ presynaptic membrane toxin สำาหรบ type อนจะทำาการแยกโปรตนแตกตางกน เมอแยกโปรตนนแลวจะทำาใหเกดการยบยง ca2+ dependent quantal release ของ acetylcholine

ขบวนการ 3 ขนตอนนใชเวลา 2-3 วน ฉะนนฤทธของยาททำาใหกลามเนอออนแรงลงจะเกดใน 2-3 วน และฤทธสงสดเมอ 4-6 สปดาห บางราย onset นอาจนานถง 7 วน เมอเวลาผานไปจะมการเกด nerve sprouts และ re-innervation โดยทวไปฤทธของยาจะอยนาน 3-4 เดอน ซงขนอยกบโรคทใชรกษา พบวาบางโรค เชน hyperhidrosis ฤทธยา

14

รปท 13 แสดงกลไกการออกฤทธของ botulinum toxin type A

อยไดนานถง 6-12 เดอน เมอฤทธยาหมดโดยขบวนการ sprouting และ re-innervation นผปวยตองกลบมาฉดยาซำาอก โมเลกลของ botulinum toxin จะเปราะบางมาก

disuiphide bond ทเชอมระหวาง heavy chain และ light chain ถกทำาลายไดงาย พบวาแรงสนสะเทอนจะทำาใหโมเลกลแตกตวได ดงนนขณะผสมยาตองระมดระวงอยาเขยาขวด เพอไมใหโมเลกลถกทำาลาย Botulinum toxin เปนทรจกกนมานานถง 100 ปแลว โดยป 1897 Van Ermengem รายงานวา botulinum toxin ท ใหเกดอาการ botulism ในชวงป 1981 นายแพทย Alan B Scott เปนคนแรกทนำาสาร botulinum toxin มาใชรกษาผปวย strabismus จากนนไดถกนำามาใชรกษาภาวะกลามเนอหดเกรงผดปกต (dystonia) ชนดตาง ๆ ภาวะปวด ภาวะกลามเนอเกรง (spasticity) และโรคตาง ๆ มากมาย ในปจจบนเร มมการนำายาฉดนมาใชลดภาวะการหดเกรงในประเทศสหรฐอเมรกาก นอยางแพรหลาย เร มจาก Das และ Park ในป ค.ศ. 1989(16) ตอมา Hesse และคณะ ป ค.ศ.1992(17) ไดรายงานผลการใชสารพษนในการลดการหดของกลามเนอแขนในผปวยอมพาตจากหลอดเลอดสมอง พบวาลดเกรงได อยางมาก Koman และคณะ ป ค.ศ. 1994(18)

Cosgrove และคณะ ป ค.ศ.1994(19) Calderon-Gonzales และคณะป ค.ศ. 1994 (20) พบวา ยาฉ ดน ลดการหดเกรงของกลามเน อ Gastrocnemius ไดผลดมากในผปวยเดกสมองพการ Snow และคณะป ค.ศ.1990(21)รายงานการลดการหดเกรงของกลามเนอ hip adductor จากการใชยาฉดนในผป วย non-ambulatory multiple sclerosis ชวยในการทำาความสะอาดรางกาย (hygiene care) สะดวกขน Hesse และคณะป ค.ศ.1994 (22) พบวา gait pattern ของผปวยอมพาตจากหลอดเลอดสมองดขนมาก จากการใชยาฉดนลดการเกรงของกลามเนอ soleus, gastrocnemus และ tibialis posterior จนกระทงปจจบนไดมการนำายาฉดนมาใชลดเกรงกนอยางมากมาย ทงในสหรฐอเมรกาและยโรป ซงผลการรกษาเปนทนาพอใจมาก ในประเทศไทยไดมการศกษาการใชยาฉดนรกษาภาวะกลามเนอหดเกรงดงน

15

1) งานวจยของ Adulya Viriyavejakul,et al. (23) ไดใชปรมาณยาฉดเพยงครงหนงของปรมาณยาท recommend ในตางประเทศ พบวาสามารถลดอาการเกรงในผปวย stroke ทม chronic upper and lower extremities spasticity ได 2) งานวจยของ Areerat Suputtitada . (24) ไดใช very low dose of botulinum toxin type A 0.5-1 unit Botox /kg/muscle ( mean 53.1 unit/patient, range 24-160 unit) รวมกบ rehabilitation program สามารถลด spasticity และ improve gait ในเดก cerebral palsy อาย 2- 5 ขวบ ท IQ > 80 คอ trainable ได ทนาสนใจคอ เหตใด low dose ขนาดน (คอประมาณ 1 ใน 4ของ recommendation ในตางประเทศ )จง effective เหตผลคอ เดกทคดมาศกษาอายนอยมาก ระยะนยงม physiologic muscle

growth กอนทฤทธยาจะหมด กลามเนอจงยดไดมาก และไมม fixed contracture

ไดรบ ankle foot orthosis ทำาใหชวยในการ stretching และ ลงนำาหนกดขน เดกจงชอบเดน

การเดนบอยๆหลงฉดยาจะทำาใหลดเกรง และการกลบมาเกรงซำาชาลง เดกทกรายสามารถฝกเดนได สอนไดเนองจาก IQ ด จงมการกระตนการ

ทำางานของกลาม เนอหลงฉดยาดขน 3) งานวจยของ Areerat Suputtitada. (25) ไดใชยาฉดปรมาณ - 2595 unit / muscle รกษาภาวะ Hitchhiker’s great toes แ ล ะ toes flexor spasm ข ณ ะ เ ด น ใ น ผ ป ว ย chronic stroke และ chronic TBI พบวาไดผลดและปลอดภย

นำายาฟนอล (Phenol dolution) Phenol motor point block หรอ intramuscular neurolysis เรมใชครงแรกท University of Minnesota Hospital ป1963 หลงจากนนไดมการใชกนอยางแพรหลาย เปนวธการฉดทสามารถลดปญหาการเกด painful paresthesia ได จงเปนวธทใชกนอยางแพรหลายในปจจบน

16

การฉดยาฟนอลม2 วธใหญๆคอ 1. Nerve block ทระดบไขสนหลง(26-28) โดยใชวธ intrathecal, epidural, paravertebral, foraminal injection พบวาม complication มากมาย คอ cord infarction, root damage, meningitis, arachnoiditis, motor and sensory ablation, bowel and bladder incontinence, painful paresthesia, severe headache หรอเสยชวตได

2. Nerve block ทระดบเสนประสาท ม 4 วธ คอ2.1 Closed perineural injection of nerve trunk

(29-30) Khalili ป 1964 เปนผเรมทำา ปจจบนได เลกใชการฉดโดยวธนแลว

2.2 Closed motor branch block โดยเลอกฉดเฉพาะเสนประสาททเปน pure motor nerve เชน recurrent branch of median nerve, obturator nerve, สำาหรบ musculocutaneous nerve แมจะเปนเสนประสาททมทงเสนประสาทสงการและเสนประสาทรบความรสก แตกสามารถฉดดวยวธน โดยพบวาม side effect นอยมาก(31-32)

2.3 Open motor branch block พบวาใชเทคนคน ฤทธของยาฟนอลจะอยไดนานขนเฉลย - 23

เดอน โดยใชนำายาฟนอล 2-3% ในนำา (33) ถาใช 3-5% ใน glycerin พบวาระยะเวลาการออกฤทธจะ นานขนอกเฉลย 2-8 เดอน โดยม complication นอยมาก การฉดยาดวยวธน จะเลยงการฉดไปโดนเสน ประสาทรบความรสก จงลดการเกด painful paresthesia ได และ ฤทธของยาอยไดนาน แตมขอเสยคอ ตองผาตดเพอเขาไปหาเสนประสาท(34,35)

2.4 Intramuscular motor point block(14,36-38) คลายกบการฉด closed motor branch block แตจะฉดเขาไปทตำาแหนง “motor points” ภายในกลามเนอ คอตำาแหนงทแขนงของ motor nerve ผานเขาไปในกลามเนอ หรอบรเวณทมจำานวน motor end plates มากทสด(14,39) การฉดยาฟนอลดวยวธน แมวาระยะเวลาการออกฤทธของยาจะสนกวาวธ open block แตผปวยไมตองผาตด และสามารถลดอตราการเกด

17

painful paresthesia ไดเชนกน การฉดยาโดยวธนจงเปนทนยมกนอยางแพรหลายในปจจบน และสามารถใชในการ block กลามเนอทเลยงดวย mixed nerves ไดดวย(14,35)

ในประเทศไทยไดมการศกษาถงการใชนำายาฟนอลรกษาผปวยกลามเนอหดเกรงตงแต พศ .2 5 3 3 (40)

ขอควรระวงในการใช ยาฉดโบทลนม ชนดเอ

สำาหรบฤทธขางเคยงอนไมพงประสงค (side effect) ของยาฉดน แบงเปน 2 ระยะ(41) คอระยะสน (immediate side effect) ไดแก การกระจายของยาไปยงกลามเนอทอยใกลเค ยง ท ำาใหเกดการออนแรงดวย (41)

Shaari และคณะ(42) พบวา muscle fascia สามารถลดการกระจายของยาไปยงกลามเนอขางเคยงไดเพยง 19% และพบมการ diffusion ของยาผาน fascia นไปยงกลามเนอขางเคยงได อาการอนทพบคอเลอดคงในกลามเนอ (hematoma) จากการฉกขาดของเสนเลอดโดยเขมฉดยา แตพบนอยมาก ระยะยาว (long-term side effect) ค อ เก ดการด อยา

(resistance) เชอวาเกดการม antibody ตอยาเกดขน หรอเกดการสรางสวนของโปรตนซงยบยงการดดซมยา จะพบวาผปวยตองการปรมาณยาทมากขน หรอตองฉดซ ำาในระยะเวลาทเรวข นกวาเด ม (41) นอกจากนเม อตรวจดวย single fiber EMG จะพบความผดปกตนานกวาลกษณะทางคลนค(43,44)

สำาหรบหญงมครรภ ไมควรฉดยาน เนองจากยงไมทราบผลทแนชดตอทารกในครรภ รวมท งหญ งท ใหนมบ ตรด วย ไมควรใช ในผ ป วยท ใช ย า aminoglycosides และ ในผ ป วยท เป น โ รคทาง neuromuscular transmission defects เชน myasthenia gravis จากรายงานในประเทศไทย ไมพบฤทธขางเคยงอนไมพงประสงคดงกลาว (23,24,25)

นำายาฟนอล ฤทธขางเคยงอนไมพงประสงคของยาฉด ฟนอล(14) ไดแก

18

1. Phlebothrombosis of the calf or thigh muscles เกดเนองจากใชยาฟนอลจำานวนมาก หรอแทงเขมหลายจดในกลามเนอ คนไขจะมอาการปวดและบวบตรงบรเวณทฉดยา จากนนจะบวบทงขา

2. Peripheral nerve injury มกเกดในสวนของแขน เนองจากเสนประสาท median และ ulnar อยใกลกบกลามเนอ flexor มาก

3. Muscular weakness อาจเกดการออนแรงมากจนกลามเนอนนกลบมาทำางานไมได

4. Lightheadedness เกดไดหลงฉดยาและหายไปเองในเวลา 5-10 นาท

5. Increase spasticity in the antigonist muscles ท พบไดคอ หลงฉดยาทกลามเนอ hamstings แลวเกดการเกรงของกลามเนอ quadriceps ทำาใหเขาเหยยดตรง เกดเนองจากการลดลง ข อ ง reflex reciprocal inhibition ใ น antagonist เมอมการลดลงของ reflex activity ใน agonist

จากงานวจยของ อารมย ขนภาษ และคณะ ป 2541 (45 ) ไดทำาการศกษายอนหลงเพอดผลของการลดภาวะกลามเนอหดเกรงโดยการฉด 5% phenol ในนำา แบบ intramuscular neurolysis พบวา มภาวะแทรกซอนทพบ คอ reflex sympathetic dystrophy 1ราย hematoma 1 ราย paresthesia 1 ราย ในผปวย 54

ราย ระหวางป - 25342538 ขอดของการใชยาฉดโบทลนม ชนดเอ มหลายประการดงน(46)

1. ไดผลดในภาวะกลามเนอหดเกรงระยะแรก ทยงไมมขอยดตด คอเปน dynamic contracture ผปวย cerebral palsy ทม hyperflexed hand มานาน 10 ป ผลการตรวจทางคลนไฟฟากลามเนอไมพบ motor unit ท wrist flexor เหลออยและม fixed capsular contraction ผปวยรายนไมสมควรนำามาฉดยา เนองจากไมใชภาวะ spasticity แตเปนภาวะ contracture ไปเสยแลว

2. ฤทธขางเคยงอนไมพงประสงค (side effect) นอยมาก ตางจากการใช phenol ซงแมจะมราคาถกกวา botulinum toxin type A มากแตพบฤทธขางเคยงไดบอย เชน อาการปวดเสยวราวตามเสนประสาท

19

(painful paresthesia) หลงฉดยา มอาการปวดขณะฉดยา บวมและอกเสบเฉพาะทหลงฉดยา ซงในเดก cerebral palsy ทระดบสตปญญาปกตจะรบรความรสกเหลานและทกขทรมานทเดยว การเลอกรกษาในเดกกลมนจงควรเลอกใช botulinum toxin มากกวา

3. ผปวยทนตอการรกษาไดดมาก ระยะเวลาในการฉดไมนานจงเหมาะจะใชในผปวยเดก

4. ชวยลดอาการปวดจากกลามเนอเกรงตว (painful spasm) ได

5. ชวยเพมความแขงของกลามเนอ antagonist เนองจากการลดลงของ reflex reciprocal inhibition ในกลามเนอมดททำางานตรงกนขาม เมอมการลดลงของ reflex acitvity ในกลามเนอมดททำางานรวม (agonist)

6. ใชรวมกบการรกษาอนได คอ การรกษาทางกายภาพบำาบด กายอปกรณเสรมและการผาตด

การพจารณาเลอกใช botulinum toxin หรอ phenol solution เนองจากในปจจบนยาฉด botulinum ยงมราคาแพงอย จงมการใชรวมกบการฉด phenol โดยเลอกฉด botulinum toxin type A ในกลามเนอมดทอย distal ซงม sensory nerve มาก และ ฉด phenol ในกลามเนอมดทอย proximal ทสามารถ identify เสนประสาท motor ไดงาย(47)

7)การรกษาทางเวชศาสตรฟ นฟหลงการฉดยาโบทลนม ชนดเอ และ ฟนอล(8)

หลงการฉดยาแลวผลทไดจะดหรอไมขนอยกบการรกษาทางเวชศาสตรฟ นฟเปนสำาคญ ไดแก

1. Therapeutic exercise ประการแรก คอ การออกกำาลงกายเพมความแขงแรงของกลามเนอ antagonist เนองจากภาวะกลามเนอหดเกรงทเปนมานาน จะมการดงยดของกลามเนอ antagonist เปนเวลานานจนเกดการเสยความตงตวไป จำาเปนตองไดรบการฟ นฟความตงตวและความแขงแรง นอกจากนควรเพมความแขงแรงของกลามเนอมดอนทไมไดมการเกรงตวดวย เพอชวยการทำางานใหดขน สำาหรบกลามเนอทหดเกรงซงไดรบ

20

การฉดยา ไปแลวนควรให flexibility exercises คอ เพมความยดหยนและเพมพสยการเคลอนไหวของขอนนเอง

ลำาดบสดทาย คอ การฝก proprioceptive input โดยการออกกำาลงทมการลงนำาหนกผานขอตอเพอใหมการรบรการเคลอนไหวของขอทเกยวของกบการเกรงตว และฝกการทรงตว (balance) ตลอดจนความทนทานในการทำางาน (endurance)

2. Gait training โดยฝก coordination และ reciprocal exercises เช น marching arm swing ฝกการประสานการเคลอนไหวระหวางมอและขา ขอตาง ๆ

3. Modalities ไมพบขอหามในการใชเครองมอทางกายภาพบำาบด หลงการฉดยาน ควรใช cold และ heat, ultrasound, electric stimulation รวมดวย เพอใหไดผลดเรวยงขน

4. Positioning with orthosis เปนสงส ำาคญทจ ำาเป นตองพจารณาวาสมควรใหหรอไม การให orthosis ชวยใหการทำางานของกลามเนอทเกรงตวดขนหรอไม ซงตองอาศยความรทาง biomechanic เปนอยางมาก

5. Patient education ผปวยตองเรยนรการทำางานของขอตอและกลามเนอใหม หลงจากการหดเกรงลดแลวเพอฝกใหเกดความเคยชนกบการเปลยนแปลงทาง biomechanic ใหมน8) Stepping Forward in Cerebral Palsy Management ภาวะสมองพการหรอ cerebral palsy เปนกลมอาการซงมความผดปกต หรอพยาธสภาพในสมองสวนกลาง ทำาใหเกดความพการหรอความผดปกตของระบบควบคมการเคลอนไหวของรางกาย โดยพยาธสภาพทเกดขนเปนแบบคงทหรอ non progressive และเกดในระยะเวลาทยงมการเจรญเตบโตของสมองอย โดยปกตระยะทสมองเจรญเตมทไมเกน 8-9 ขวบ

การเกดพยาธสภาพในสมองสวนกลางนนเกดได 3 ระยะคอ1. ระยะอยในครรภมารดา (prenatal period) นบตงแตตง

ครรภจนถงอายครรภ 6 เดอน สาเหตเปนไดหลายอยาง เชน ภาวะการขาดออกซเจนของทารกในครรภ การตดเชอของมารดาขณะตงครรภ โรคประจำา

21

ตวของมารดา เชน เบาหวาน ความดนโลหตสง กลมเลอดของมารดาและทารกไมเขากน ความผดปกตของสมองโดยกำาเนด ยาและสารพษบางอยาง เปนตน

2. ระยะระหวางคลอด (perinatal period) นบตงแต 3 เดอนสดทายของการตงครรภจนถงสปดาหแรกหลงคลอด สาเหตเปนไดหลายอยาง เชน ภาวะขาดออกซเจนในเดกระหวางคลอดจากการคลอดลำาบาก คลอดผดปกต สำาลกนำาครำา เดกคลอดกอนกำาหนด เดกนำาหนกตวนอย เปนตน

3. ระยะหลงคลอด (postnatal period) เชน การตดเชอในสมอง อบตเหตตอสมอง สารพษ ภาวะไขสงแลวชก เปนตน

พบวา 60-70% จะเกดจากระยะ prenatal และ perinatalอบตการณ (incidence) ในแตละประเทศจะไมเทากนผปกครองจะพาเดกมาดวยปญหาพฒนาการชากวาปกต แตตองหลง

การวนจฉยภาวะ cerebral palsy เนองจากมเดกหลายรายทพฒนาการดขนจนปกตไดเอง โดยไมไดเปนภาวะ cerebral palsy ดงนนควรตดตามผปวย 3-6 เดอน เพอการวนจฉยภาวะนไดอยางถกตอง ไมใช overdiagnosis ชวงแรกการตรวจทาง neuroevaluation ตองพจารณา tone, infantile developmental reflexes การตรวจ neurosign เหมอนผใหญจะตรวจยาก การตรวจพบวาม premitive reflexes เหลออย ม pathologic reflexes และไมพบ protective reflexes ไดแก parachute response จะชวยในการวนจฉยภาวะนอยางมาก เปาหมายการรกษาภาวะ cerebral palsy

การรกษาจะมงเนนใหผปวยสามารถทำากจกรรมตาง ๆ ไดเองมากทสด ทสำาคญคอการทำากจวตรประจำาวน (activities of daily living) ซงเปนปญหาทสรางความลำาบากกบผปกครองมากทสด และจะตองลดภาวะแทรกซอน เชน joint contracture, hip displacement, painful arthritis การรกษาจะเนน compensation มากกวา corrective นนคอลดภาวะกลามเนอตงตวผดปกต (abnormal tone) ลดภาวะขอยดตด (contracture) ทำาใหการเจรญเตบโตและพฒนาการของเดกดขน

ปญหาของผปวยภาวะ cerebral palsy มหลายปญหา ในทนจะขอเนนเฉพาะปญหาทสำาคญ คอ ภาวะกลามเนอหดเกรง (spasticity)

22

ปญหา spasticity ใน cerebral palsyคอกลามเนอมดทมความตงตวมากขนนไมสามารถเจรญเตบโตขณะท

กระดกเจรญเตบโต ทำาใหเกดภาวะเสมอนกลามเนอหดสนลง (relative muscle shortening) และเกด fibrosis ได การรกษาภาวะ spasticity

ตองพจารณาวากลามเนอหลายมดทวรางกายมการเกรงตว (general) หรอกลามเนอเฉพาะกลมทสวนหนงสวนใดของรางกายมการเกรงตว (focal) และภาวะ spasticity นนเปนชนดคงตว (permanent) หรอชนดกลบคนมาปกตได (reversible) หากกลามเนอมดทเกรงตวเปนชนด reversible และ general จะรกษาโดยใชยาลดเกรงชนดกน (oral therapy) หรอการใชยา baclofen ฉดเขาทไขสนหลง (intrathecal baclofen) ซงวธหลงนแมจะไดผลคอนขางดแตคาใชจายในการรกษาสงมาก ยงไมเหมาะทจะนำามาใชในเมองไทย หากกลามเนอมดทเกรงตวเปนชนด reversible และ focal การรกษาจะเลอกใช neurolytic agent คอ phenol block หรอใช botuliunum toxin type A block ท neuromuscular junction หากกลามเนอมดทเกรงตวเปนชนด permanent และ general จะรกษาโดยทำา selective dorsal rhizotomy ได หากกลามเนอมดทเกรงตวเปนชนด permanent และ focal จะรกษาโดยการผาตด เชน tendon transfer, tendon lengthening, tenotomy การรกษาดวยยาฉด botulinum toxin type A ตองคำานงถง 1. การเลอกผปวย สงทควรพจารณาคอ

1.1 ผปวยรายใดทเหมาะสม ผปวยทเหมาะจะรกษาดวยยาฉดคอ- ชนด hypertonic อาจเปน spastic หรอ dystonic ซง

abnormal tone นรบกวนการทำางานหรอคาดวาจะเกด contracture ตอไปหากไมรกษา

- เปน focal spastic หรอ focal dystonic ไมใช general

- เปน dynamic contracture ยงไมม fixed contracture

1.2 การรกษาจะประสบผลสำาเรจดในผปวยรายใด

23

- พบวาผปวยทมระดบสตปญญาด หลงฉดยาสามารถฝกการใชมอและแขน ฝกเดน ฝกเคลอนไหวได ผลการรกษาจะดกวาผปวยทไมสามารถฝกได

1.3 ชนดและความรนแรงของ cerebral palsy จะมผลตอการรกษา - พบวาผปวยชนด spastic quadriplegia ผลการรกษาจะไมดเมอเทยบกบชนด spastic

hemiplegia หรอ diplegia และความรนแรงของอาการเกรงจะมผล ถาเกรงมากจะตองใชขนาดยามากขน 2. เวลาทเหมาะสมในการรกษา สงทควรพจารณา

2.1 จะฉด botulinum toxin type A ไดเรวทสดเมออายเทาใด

- จะไมแนะนำาใหใช botulinum toxin type A ในเดกอายนอยมาก ๆ คอนอยกวา 18 เดอน

2.2 อายมากทสดเทาไหรทฉด botulinum toxin type A แลวยงไดผลด

รปท 14 แผนภมแสดงชวงอายทเหมาะสมในการรกษาผปวย cerebral palsy (48)

-ในชวยอาย 2-5 ป การรกษาดวย botulinum toxin type A นจะชวยลด spastic ไดผลดมาก ชวยลดการเกดภาวะ early shortening ของกลามเนอมดทเกรงตว - ในชวงอาย 5-8 ป จะผาตดรกษาภาวะ hip dislocation

24

- ในชวงอาย 8-12 ป การรกษาจะใชการผาตดรวมกบ botulinum toxin เนองจากระยะนจะมการเกรงตวของกลามเนอรวมกบการยดตดของขอ และชวยลดอาการปวดได นอกจากนทใชกนมากคอ ลดภาวะ abnormal movement ชนด focal dystonia - ในชวงอายมากกวา 12 ป การรกษาจะใชการผาตดรวมกบ botulinum toxin เนองจากระยะนจะม contracture แลว - ในเดกทอายนอยยงไมม contracture ผลการรกษาจะด พบวาในเดกอายนอยกวา 4 ปจะ ตอบสนองตอการรกษาดมากตอ botulinum toxin type A

-หลงการรกษาถาใหการรกษาทางเวชศาสตรฟ นฟรวมดวย ไดแก กายภาพบำาบด กจกรรมบำาบด จะชวยใหผลการรกษาดขน

2.3 สามารถฉด botulinum toxin type A ไปไดนานเพยงใด

- สามารถฉด botulinum toxin type A ไดนานโดยเวนระยะหางประมาณ 3-6 เดอน เพอปองกนไมใหเกด antibody

3. ปรมาณยา สงทควรพจารณาคอ 3.1 ใชยาประมาณกยนต ตาม recommendation

จากตางประเทศ- ปรมาณยาทมากสดในการฉดแตละครง ในเดกไมเกน 12 unit

Botox /kg body weight หรอ 30unit Dysport /kg body weight

3.2 จะผสมกบ 0.9% normal saline ดวยอตราสวนเทาใด

- ทนยมใชในเดกคอ 100 unit Botox ตอ 2 ml หรอ 500 unit Dysport ซงคอ 5 unit Botox ตอ

0.1 ml หรอ 25 unit Dysport 3.3 ขอควรระวงและผปวยหลงฉดยา

-การใชยาฉด botulinum toxin type A ในเดกอายมากกวา 18 เดอนพบวาปลอดภย

และมฤทธขางเคยงนอยมาก อาจมไขในชวง 1-3 วนแรกหลงฉด แตพบนอยมาก ถา ฉดยาปรมาณมากเกนไปกลามเนอจะออนแรงมากแตภาวะนจะดขนไดในเวลาตอมา

25

จากงานวจยของ Areerat Suputtitada . Managing Spasticity in Pediatric Cerebral Palsy Using a Very Low Dose of Botulinum Toxin Type A; Preliminary Report ตพมพใน American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2000;79:320-6.ไดใช very low dose of botulinum toxin type A 0.5-1 unit Botox /kg/muscle( mean 53.1 unit/patient, range 24-160 unit) รวมกบ rehabilitation program สามารถลด spasticity และ improve gait ในเดก cerebral palsy อาย 2-5 ขวบ ท IQ > 80 คอ trainable ได ทนาสนใจคอ เหตใด low dose ขนาดนจง effective เหตผลคอ

- เดกทคดมาศกษาอายนอยมาก ระยะนยงม physiologic muscle growth กอนทฤทธจะ หมด กลามเนอจงยดไดมาก และไมม fixed contracture - ไดรบ ankle foot orthosis ทำาใหชวยในการ stretching และ ลงนำาหนกดขน เดกจงชอบเดนการเดนบอยๆหลงฉดยาจะทำาใหลดเกรง และการกลบมาเกรงซำาชาลง- เดกทกรายสามารถฝกเดนได สอนไดเนองจาก IQ ด จงมการกระตนการทำางานของกลามเนอหลงฉดยาดขน

สรปการรกษาภาวะกลามเนอหดเกรง (spasticity) ปจจบนยงไดผลไมด

นกในเมองไทย ยาฉดโบทลนม ชนดเอ เปนทางเลอกใหมทใชกนอยางแพรหลายในสหรฐอเมรกา และยโรป ประสทธภาพในการลดการเกรงดมาก เนองจากออกฤทธเฉพาะทกลามเนอมดทฉด มฤทธขางเคยงนอยมาก และสามารถกำาหนดระดบการลดลงของการเกรงไดตามปรมาณยาทใชฉด การฉดนำายาฟนอลชนด intramuscular nerve block หรอ motor point block เปนอกทางเลอกหนงแตตองทำาการฉดโดยระมดระวง เพอใหเกดฤทธขางเคยงอนไมพงประสงคนอยทสด การวางแผนกอนการรกษา การประเมนผปวยอยางละเอยด และการตงเปาหมายการรกษา ตลอดจนการคดเลอกผปวยทเหมาะสม เปนปจจยสำาคญททำาใหการรกษาไดผลเปนทนาพอใจ การฉดยาทงสองตวนจงเปนทางเลอกใหมทควรนำามาใชในเมองไทยดวย

26

เอกสารอางอง1. Suputtitada A. Spasticity : Physiology of normal muscle

and pathophysioloy of spasticity. J Thai Rehabil 1999;8(3):230-40.2. Nathan P. Some comments on spasticity and rigidity.

In : Desmedt JE,ed. New developments in electromyography and clinical neurophysiology. Basel:Karga,1973:13-4.3. Lance JW. Pyramidal and extrapyramidal disorders.In:

Shahani DT,ed. Electromyography in CNS disorders. Boston:Butterworth,1984:1-19. 4. Mayer NH. Clinicophysiologic concepts of spsticity and

motor dysfunction in adults with an upper motoneuron lesion. Muscle Nerve1997;20(suppl 6) :S1-S13. 5. Hoefer PFA, Putnam TJ. Action potentials of muscles in

spastic conditions Arch Neurol Psychiat 1940;43:1-22.6. Mayer N. Esquenazi A, Childrens MK. Common pattern

of clinical motor dysfunction. Muscle Nerve 1997; 20 ( suppl 6 ) : S21-S35. 7. Esquenazi A, Mayer N. New advances in the management of spasticity& muscle overactivity. CD-ROM by Professional Postgraduate Services, a division of Physicians World Communication Group. May 20008. Little JW, Massagi TL. Spasticity and associated

abnormalities of muscle tone. In: Delisa JA, ed. Rehabilitation medicine : principle and practice. 2nd ed. Philadephia : JB lippincott, 1993 : 668-76.9. Suputtitada A. New techniques in the treatment of spasticity. Chula Med J 1999; 43(2):69-87.10. Gormley MF,O’Brien CF, Yablon SA. A clinical overview of treatment decisions in the management of spasticity. Muscle Nerve 1997;20(suppl 6):S14-S20.

27

11. Little JW, Merritt JL. Spasticity and associated abnormalities of muscle tone.In:Delisa JA, ed. Rehabilitation Medicine : Principles and Practice. Philadelphia :Lippincott, 1988 ; 565-84.12. Keeman MAE, Eufrocina ST, Stone L, Gersten LM. Percutaneous phenol block of the musculocutaneous nerve to control elbow flexor spasticity. J Hand Surg 1990 ; 15A (2) : 340 -46. 13. Young RR. Physiologic and pharmacologic approaches to spasticity . Neurologic clinics 1987 ; 5 (4) : 529-39.14. Award EA, Dykstra D. Treatment of spasticity by

neurolysis. In: Kottke FJ, Stillwell GK, Lehmann JF,eds. Krusen’s Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation. 4 th ed. Philadelphia; WB Saunder,1990 : 1154-61.15. Brin MF. Botulinum toxin: Chenistry, Pharmacology,

Toxicity, and Immunology. Muscle Nerve 1997;20(Suppl 6): S146-167.16. Das TK, Park DM. Botulinum toxin in treating

spasticity. By J Clin Pharmacol 1989 ; 43 : 401-3.17. Hesse S, Friedrich H, Domasch C, Mauritz KH. Botulinum toxin therapy for upper limb flexor spasticity : preliminary results. J of Rehabil Sci 1992 1992;5:98-101.18. Koman LA, Mooney JF, Smith B,et al. Management of cerebral palsy with botulinum A toxin : Preliminary investigation. J Ped orthopedics 1993; 13: 489-95.19. Cosgrove AP, Graham HK. Botulinum toxin A in the management of children with cerebral palsy . Bone and joint Surg (BR). 1992;74-B ( Suppl II) L 135-620. Calderon-gongalez R, Calderon- sepulveda R F. Patho physiology of spasticity and the role

28

of botulinum toxin in its treatment . Acta Neuropediatr 1994; 44-5721. Snow BJ, Tsui JKC, Bhatt MH,et al. Treatment of spasticity with botulinum toxin : A double-bind study. Ann Neurol 1990; 28:512-5.22. Hesse S, Lucke D, Malezic M.et al. Botulinum toxin treatment for lower limb extensor spasticity in chronic hemiparetic patients. J Neurol Neurosurg Psychiat 1994;57:1321-4.23. Viriyavejakul A, Vachalathiti R, Poungvarin N. Botulinum treatment for post-stroke Spasticity: Low dose regime. J Med Assoc Thai 1998;81(6):413-22.24. Suputtitada A. Managing Spasticity in Pediatric

Cerebral Palsy Using a Very Low Dose of Botulinum Toxin Type A; Preliminary Report .Am J Phy Med Rehabil 2000;79:320-6.25. Suputtitada A. Local botulinum toxin injection in the

treatment of spastic toes. Abstract. The 6th International Congress of Parkinson’s disease and Movement Disorders, Barcelona, Spain, 11-15 June 200026. Nathan PW. Chemical rhizotomy for relieve of

spasticity in ambulant patients. Br Med J 1965;1(5442):1096-100.27. Putnam TJ, Hampton AO. A Technique of injection in

the gasserian ganglion under roentgenographic control. Arch Neurol Psychiat 1936 ; 35(1):92-8.28. Tamura K. Histopathological studies of the spinal

cord following subarachnoid block using phenol,clinical and experimental studies. Masui Jpn J Anesthesiol 1975; 24(7): 681-94.29. Khalili AA, Harmel MN, Forster S, Benton JG.

Management of spasticity by selective peripheral nerve block with dilute phenol solutions in clinical rehabilitation. Arch Phys

29

Med Rehabil 1964;45(10):513-9.30. Khalili AA,Betts HB. Peripheral nerve block with

phenol in the management of spasticity:Indication and complications. JAMA 1967;48(2):97-9.

31. Garland DE,Lilling M, Keenan MA. Percutaneous phenol blocks to motor points of

spastic forearm muscles in head-injured adults. Arch Phys Med Rehabil 1984;65(5):243-5.32. Keenan MA, Botte MJ. Technique of percutaneous

phenol block of the recurrent motor branch of the median nerve. J Hand Surg(Am)1987;12A(5):806-7.33. Garland DE,Lucie RS, Waters RL. Current uses of

open phenol nerve block for adult acquired spasticity. Clin Orthop 1982;165:217-22.34. Botte MJ, Keenan MA. Brain injury and stroke. In:

Gelberman RH,ed. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: JB Lippincott,1991:1415-51.

35. Botte MJ, Abrams RA, Bodine-Fowler SC. Treatment of acquired muscle spasticity

using phenol peripheral nerve blocks.Orthopaedics 1995;18(2):151-9.36. Halpern D, Meelhuysen FE. Phenol motor point block

in the management of muscular hypertonia.Arch Phys Med Rehabil 1966;47(10):659-64.37. Halpern D, Meelhuysen FE. Duration of relaxation

after intramuscular neurolysis with phenol.JAMA 1967;200(13):1152-4.

38. Khalili AA, Benton JG. A physiologic approach to the evaluation and the treatment of

spasticity with procaine and phenol nerve block: including a review of the physiology of the stretch reflex. Clin Orthop 1966;47:97-104.39. Botte MJ, Keenan MA. Percutaneous phenol blocks of

the pectoralis major muscle to treat

30

Spastic deformities. J Hand Surg (AM)1988;13A(1):147-9.

40. Khunphasee A, Aimprasitichai S, Intharakumhang P, Phatharawarathum S, Theranathara K,

Tosayanonda O, Khunadorn F. Phenol block in spasticity. J Thai Rehabil 1991;1(2):15-8.41. Calderon-gonzalez R, Calderon sepulveda RF. Pathophysiology of spasticity and the role of botulinum toxin in its treatment. Acta Neuropediatrica 1994;1:45-57.42. Shaari CM, George E, Wu BL, Biller HF, Sanders I. Quantifying the spread of botulinum toxin through muscle fascia. Larynogoscope 1991;101:960-4.43. Lange DJ, brin MF, Warner CL, Fahn S, lovelace RE. Distant effects of local injection of botulinum toxin. Muscle and Nerve 1987;10:552-5.44. Sanders DB, Massey EW, Buckley EG. Botulinum toxin for blepharospasm : single-fiber EMG studies. Neurology 1986;36:545-7.45. Khunphasee A, Khunadorn F. Treatment of spasticity

by phenol intramuscular neurolysis at Pramongkutklao Hospital. J Thai Rehabil 1998;7(3): 108-114.46. Suputtitada A . Symposium of Botulinum toxin A :

Update clinical application in dystoniaAnd spasticity. Medical Time 2000;2(28):S1-S4.

47. Gracies JM, Elovic E, McGuire J, Simpson DM. Traditional pharmacological tratments for

spasticity Part I : Local treatments. Muscle Nerve 1997;20(suppl 6):S61-S91.48. Boyd RN,Graham JEA, Nattrass GR, Graham HK. Medium-term response characterization and risk factor analysis of botulinum toxin type A in the management of spasticity in children with cerebral palsy. Eur J Neurol 1999;6(suppl 4) : S37-45.

31

32