1-Aspirin ile indüklenen astım 2-Aspirin ile spesifik...
Transcript of 1-Aspirin ile indüklenen astım 2-Aspirin ile spesifik...
1-Aspirin ile indüklenen astım2-Aspirin ile spesifik provokasyon testleri
1-Aspirin ile indüklenen astım2-Aspirin ile spesifik provokasyon testleri
Prof. Dr. Sevim BAVBEKAnkara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı
Allerjik Hastalıklar BilimDal
ı
ASA / NSAİİ ReaksiyonlarıASA / NSAİİ Reaksiyonları
Astım, rinit, sinüzit, polip (Samter Sendromu)
Ürtiker / angioödem
Anafilaktoid reaksiyon
Stevenson DD. Drug hypersensitivity. Imm Allergy Clin North Am 1998
Aspirin duyarlığında kilometre taşlarıAspirin duyarlığında kilometre taşları
1902 – Hirschberg İlk ASA olgusu bildirildi1922 – F. Widal ASA triadı tanımlandı
1967 – M. Samter ASA triadı “Samter sendromu”olarak tanımlandı
1975 – A. Szczeklik “COX-inhibiton” teorisiOral ASA provokasyonu
Stevenson DD. Drug hypersensitivity.Imm Allergy Clin North Am 1998
Aspirin ile indüklenen astımAspirin ile indüklenen astım
Aspirin duyarlı astımAspirin duyarlığıAspirin idiosenkrazisiAspirin intoleransıAspirin-exacerbated respiratory disease (AERD)
Stevenson DD. Szczeklik A. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:773-86
Aspirin duyarlı astımPrevalansPatogenezKlinik özelliklerTedaviTanı: Aspirin provokasyon testi
PrevalansPrevalans
Genel popülasyon:%0,6 – 2,5Astımlı erişkin:
Öykü ile: %3, %4.3, %8.8, %11Oral ASA provokasyonu ile:
<1990: %10-%20 Astım+nazal polip ve kronik sinüzit:%30-40>1990: %21
Astımlı çocuk: %2 (öykü)-%5 (oral provokasyon)Kadın/Erkek:2.3/1 (Avrupa), 3:2 (ABD)
Stevenson DD. Drug hypersensitivity.Imm Allergy Clin North Am 1998
Aspirin duyarlı astımının doğal seyri ve klinik özellikleri- AIANE study-Aspirin duyarlı astımının doğal seyri ve klinik özellikleri- AIANE study-
Hasta sayısı 500Rinit birlikteliği (%) 82.4Polip varlığı (%) 60.4Polipektomi sayısı 2.6±3.1Kr. oral steroid kull. (%) 51.4Oral steroid süresi (yıl) 7.5±5.5Steroid dozu (mg/gün) 7.7±6.5Hastaneye yatış sayısı* 0.6±1.4Acil başvurusu sayısı* 1.3±2.7
*Son 1 y*Son 1 yııldaldaSzczeklik A. et al. Eur Respir J 2000; 16: 432-36
Aspirin duyarlı astımın doğal seyriAspirin duyarlı astımın doğal seyri
Rinit (30 yaş) ASA intoleransı + polip (35 yaş)
3 ay -5 yıl, ort. 2 yıl
Astım
Szczeklik A et al. Eur Respir J 2000; 16: 432-6
RÖ, 35 y, E, TeknisyenRÖ, 35 y, E, Teknisyen5 yıldır nazal yakınmalar3 yıldır bronş astımı2 yıl önce Apranax fort alımından 30-45 dk sonra kötü bir şey olacakmış gibi bir his, sıkıntı, terleme, nefes darlığı, hırıltı, solda göğüs ağrısı, sol kol ve parmakta uyuşma, yoğun halsizlik ortaya çıkıyor → revir →acil servis. TA:60/30 mmHg, N:170/dk. Kusma → bayılma → koroner anjiografi → yoğun bakımda 2 gün tedavi → taburcu (koroner anjio normal)3 ay sonra 1000 mg Aspirin: benzer reaksiyonHala ilaç allerjisi konusunda bilgilendirilmemişti
5 yıldır nazal yakınmalar3 yıldır bronş astımı2 yıl önce Apranax fort alımından 30-45 dk sonra kötü bir şey olacakmış gibi bir his, sıkıntı, terleme, nefes darlığı, hırıltı, solda göğüs ağrısı, sol kol ve parmakta uyuşma, yoğun halsizlik ortaya çıkıyor → revir →acil servis. TA:60/30 mmHg, N:170/dk. Kusma → bayılma → koroner anjiografi → yoğun bakımda 2 gün tedavi → taburcu (koroner anjio normal)3 ay sonra 1000 mg Aspirin: benzer reaksiyonHala ilaç allerjisi konusunda bilgilendirilmemişti
Aspirin duyarlı astımın klinik özellikleriAspirin duyarlı astımın klinik özellikleriKlinik Özellik
Başlama yaşı 20-40 yaş
Rinit Kronik tıkanıklık (>%90)IgE aracılı (%20-30)
Nazal yakınmalar Burun tıkanıklığı, akıntı, koku alamama, baş ağrısı, uyku bozukluğu
Nazal muayenesi Soluk, ödemli, polipoid
Nazal smear Eozinofil, mast hücresi = değişkenPMN = çok
Sinüzit İntermitant /kronik Sinüs cerrahisi Sık (1 oper /3 yıl)
Astım Genelde ciddi, sinüzit inaktif = remisyonSinüzit aktif = kronik, ciddi
Stevenson DD. Drug hypersensitivity.Imm Allergy Clin North Am 1998
OLGU OLGU 46 Y, ev hanımı, Yakınma: nefes darlığı, öksürük, hırıltı ve burun tıkanıklığıÖykü: 14 yıldır sürekli burun akıntısı, tıkanıklık, koku alamama, 12 yıldır da nefes darlığı ve bu nedenle sık hastaneye yatış tanımlıyor. Aspirin Novalgin ve Naprosyn astım atağına neden oluyor. Sinüzit ve polip nedeniyle 3 kez opere Son sinüs BT’ de yaygın polipozisFizik muayene: İki taraflı nazal polipler ve akciğer alanlarında yaygın sibilan ronküslerHalen yüksek doz IKS, uzun etkili beta-2 agonist komb, LTRA, sık oral KS ve antibiyotik alması gerekiyorSFT: FEV1 değeri beklenenin %54, reversibilite %30Prick testler: Menfi
Aspirin duyarlı astımda klinik ciddiyetAspirin duyarlı astımda klinik ciddiyet
Hastaların %20 hafif astımlı%30 orta astımlı%50 ağır astımlı
Astımlı hastalarda (300 hasta) ASA duyarlığı%11 (Hafif, orta ve ağır astımlılarda;%7, %10; %6, ve %31)
Bavbek S, Çelik G, Ediger D et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85:134-9
1-Jenneck C et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99: 13-21, 2-Mascia K et al. JACI 2005; 116:970-5
Ciddi astım üzerine etkili risk faktörleriCiddi astım üzerine etkili risk faktörleri
Ciddi vs. Hafif AstımOR (%95 CI)
Ciddi vs. Orta AstımOR (%95 CI)
Analjezik duyarlığı 4.0 (1.8-8.8) 7.0 (2.8-17.8)
Nazal polipler 8.8 (3.5-22.1) 4.5 (2.1-9.6)
Atopi 0.08 (0.04-0.2) 0.08 (0.04-0.2)
Bavbek S, Çelik G, Ediger D et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 85:134-9
Ülkemizde astım atagı nedenli hospitalizasyon için risk faktörleriÜlkemizde astım atagı nedenli hospitalizasyon için risk faktörleri
Bavbek S, Celik G, Demirel YS et al. Allergy Asthma Proc 2003; 24: 437-42
Hospitalize hastalar Poliklinik hastalarıNo 81 300
Yaş (mean ± SD;yıl) 44.16±11.77* 37.10 ±11.44
Cins(K/E) 69/12 (85/15%) 227/74(75/25%)
Hst süresi (yıl, mean ±SD) 13.48 ±9.7* 8.46 ± 7.4
Ciddi astım n (%) 38(46.9%)** 22%(7%)
Orta astım n (%) 23(28.4%)*** 44(15%)
Hafif astım n (%) 15(18.5%)**** 234(78%)
Atopi n (%) 34(37.8%)† 162(55.1%)
ASA/NSAID intoleransı n (%) 24(30%)‡ 33(11%)
Kronik rinosinüzit n (%) 25(33.3%)¶ 56(18.7%)
Lise, universite mezunu (%) 35%§ 56%
Sigara (paket/yıl)(mean±SD) 1.56±5.12 2.3±5.64
Aspirin duyarlı astımda sinüs tomografisiAspirin duyarlı astımda sinüs tomografisi
Jackson WF. A Colour Atlas of Allergy, 1998
Polipektomi sonrası nazal polip nüksüPolipektomi sonrası nazal polip nüksü
Jantti-Alanko S. et al. Rhinology 1989, 8.59
60
50
40
30
20
10
hast
a yü
zdes
i
ASA duyarlı ASA toleranslıintrinsik atopik
59
22
8
Aspirin duyarlı astımda tedavi prensipleriAspirin duyarlı astımda tedavi prensipleri
IT, Anti-IgE Aspirin desensitizasyonu
Polip ve sinüzit için ilaç ve cerrahi tedavi5-LO inh., LTRA
Topikal ve/veya sist. steroidlerCOX-1 inh. kaçınma / zayıf COX-1 ve/veya COX-2 inh. tercih1
23
45
6
Aspirin ile çapraz reaksiyon gösteren NSAIIAspirin ile çapraz reaksiyon gösteren NSAII
Jenerik Adı Türkiye’deki isimleri
Indomethacin Indocid-R, Endol, EndosetinPiroxicam Felden, Oksikam, Piroksikan
Ibuprofen Algifen, Artril, brufen, Ibufen, Nurofen, Dolven
Naproxen Naprosyn, Apranax, Aprol, Doloksen, İnaprol, Opraks
Fenoprofen -Ketoprofen Ketofen, Profenid, Keto-50Diclofenac Voltaren, Cataflam, MiyadrenDiflunisal DolphinTolmetin TolectinMefenamic acid Rolan
Jenerik Adı Türkiye’deki isimleri
Flurbiprofen MajezikSulindac -Ketoralac Ketrodol, Acular opht.sol.Etodolac Etol, Lodine, Edolar, EtodinNabumetone RelifexOxaprozin -
MetamizolAndolor, Baralgin, Novalgin, Devaljin, Geralgine, Doloadamon
Aminophenazone -Propylphenazone Bioptan, PanalgineOxyphenbutazone -Klofezon -
Aspirin duyarlı hastalar için alternatifler-1Zayıf COX-1 inhibitörleri
Aspirin duyarlı hastalar için alternatifler-1Zayıf COX-1 inhibitörleri
Alternatif Türkiye’deki isimleriKolin salisilat -Kolin Mg trisalisilat -Salisilamid -Dekstropropoksifen -Sodyum salisilat Enter-SalAzapropazon ProdisanBenzidamin HCl Tantum
Klorokin S.B.’nca Sıtma Savaş Başkanlıkları’ndan ücretsiz olarak dağıtılır
Kodein Majistral reçete ile eczanelerde yaptırılabilir (kırmızı reçete)
Parasetamol
Calpol, Deminofen, Gripin, Minoset, Noral, Panadol, Para-Nox, Paroma, Sifenol, Tamifen, Tamol, Termacet, Termalgine, Tylol, Vermidon, Volpan, Adafen, Aljil, Darvolin, Pirofen, Remidon vs.
Aspirin duyarlı hastalar için alternatifler-2COX-2 inhibitörleriAspirin duyarlı hastalar için alternatifler-2COX-2 inhibitörleri
Göreceli COX-2 inhibitörüNimesulideMeloksikamSelektif COX-2 inhibitörüCelecoxib (CelebrexTM)Rofecoxib (VioxxTM)Valdecoxib (Bextra)Lumiracoxib (Prexige)Etoricoxib (Arcoxia)Parecoxib (Dynastal)
Stevenson DD et al. J Allergy Clin Immunol 2006:118:773-86
Aspirin duyarlı hastalarda nimesulide kullanımıAspirin duyarlı hastalarda nimesulide kullanımı
Kaynak Hasta (n) İlaç dozu (mg) Tolerans (%)
Bianco S. et al.Drugs 1993;46:115-20
20 100-400 100-90
Ispano M. et al.Drugs 1993;46:253-6 248 100 95
Andri L. et al.Ann Allergy 1994;72:29-32 429 200 97
Bavbek S. et alJ Asthma 1999;36(8):657-63 60 100 92
Karakaya G. et alAllergol Immunopathol 2000;28:319-21 99 100 82.8
Aspirin duyarlı hastalarda meloksikam kullanımıAspirin duyarlı hastalarda meloksikam kullanımı
Kaynak Hasta (n) İlaç dozu (mg) Tolerans (%)
Kosnik et al.Allergy 1998;53:1231-3
5 7.5 80
Karakaya G. et al.Allergol Immunopathol 2000;28:319
74 7.5 89.2
Quaratino J. et alAnn Allergy Asthma Immunol 2000;84:513-
Senna G et al.Allergol Immunol 2004; 36(6):215-8.
177
76
7.5
15
98.9
98.7
Bavbek S. et al.J Asthma 2004;41(1):67-75
61 7.5 92
Aspirin duyarlı hastalarda celecoxib kullanımıAspirin duyarlı hastalarda celecoxib kullanımı
Kaynak Hasta (n) İlaç dozu (mg) Tolerans (%)
Yoshida S. et al. JACI 2000;106(6):1201-2 17 200 100
Woessner KM. et al.Artritis Rheum 2002;46(8):2201-6 60 100-200 100
Sanches-Borges M. et alACI International 2001; 13(5):211-8 41 200 70,8
Gyllfors P et alJ Allergy Clin Immunol 2003;1116-21
32 400 100
Çelik G. et alJ Asthma 2005 75 200 100
Aspirin duyarlı hastalarda rofecoxib kullanımıAspirin duyarlı hastalarda rofecoxib kullanımıKaynak Hasta (n) İlaç dozu (mg) Tolerans (%)
Szczeklik A et alClin Exp Allergy 2001;31:219-25
12 12,5 100
Bavbek S. et al.J Invest Allergol Immunol 2006 16(1):57-62
Bavbek S. et al.J Asthma 2004;41(1):67-75
94
51
25
25
98.9
98
Stevenson DD. et al JACI 2001;108:47-51
60 12,5-25 100
Quiralte J. et al.Ann Allergy Asthma Immunol2002;89(1):63-6
15 25 100
Martin-Garcia C. et al.Chest 2002;121:1812-7 40 25 100
Aspirin duyarlı astımda ilaç tedavisiAspirin duyarlı astımda ilaç tedavisi
Yüksek doz nazal steroidler, inhale steroidler,Antibiyotikler, dekonjestanlar,Sistemik steroidler,5-LO inh ve/veya LTRAs,Atopik hastalar için: korunma, antihistaminler, IT, Anti-IgE
Aspirin desensitizasyonuAspirin desensitizasyonu
Oral desensitizasyon
İnhalasyon yoluyla desensitizasyon
Endonasal desensitizasyon
Suresh Babu K et al. Chest 2007 118: 1470-6
Aspirin desensitizasyon uzun süreli sonuçları (6 yıl)-1Aspirin desensitizasyon uzun süreli sonuçları (6 yıl)-1
Tedaviye Başlanan Hasta 172
Tedaviyi bırakan hasta (yan etki) 24
Tedaviyi bırakan (diğer nedenler) 22
En Az 1 Yıl Aspirin Alan Hasta 126
Tedaviye yanıtsızlık 16 (%13)
Tedaviye yanıt 110 (%87)
Berges-Gimeno MP et al. JACI 2003; 111, 180-6
Aspirin desensitizasyon uzun süreli sonuçları-2Aspirin desensitizasyon uzun süreli sonuçları-2
Nazal konjesyon azalır, koku duyusu düzelirSinüs ve polip cerrahi ihtiyacı azalırSinüzit sayısı azalır (5 den 2/ yıl)Nazal steroid ihtiyacı azalırAstım kontrolü artarSistemik steroid gereksinimi veya günlük steroid dozu azalır
Berges-Gimeno MP et al. JACI 2003; 111, 180-6
ASA alımı ile reaksiyon•Astım, rinit•Gözde kızarma, sulanma•Yüzde-boyunda kızarma•Ürtiker/Anjioödem•Anafilaksi
ASA alASA alıımmıı ile reaksiyonile reaksiyon••AstAstıım, rinitm, rinit••GGöözde kzde kıızarma, sulanmazarma, sulanma••YYüüzdezde--boyunda kboyunda kıızarmazarma••ÜÜrtiker/Anjiortiker/Anjioöödemdem••AnafilaksiAnafilaksi
Fizik MuayeneSolunum Fonksiyon Testi
(SFT)YÖS/CT/MRRinokoskopi
Fizik MuayeneFizik MuayeneSolunum Fonksiyon Testi Solunum Fonksiyon Testi
(SFT)(SFT)YYÖÖS/CT/MRS/CT/MRRinokoskopiRinokoskopi
In vivo TestlerASA Provokasyon Testleri•Oral, Bronşiyal, Nazal, IV-
In vitro Testler•İdrarda LTE4•Histamin,CAST/BAT, ASPITest
Tedavi•Eğitim•Alternatif İlaçlar•Desensitizasyon
Jenneck C et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2007;99: 13-21
Aspirin duyarlığında öyküye dayalı tanıAspirin duyarlığında öyküye dayalı tanı
Olduğundan az tanı%15Hasta ASA almazReaksiyon az ciddidir ve gözden kaçabilirKullanılan ilaçlar (KS, beta-2
agonist) maskeler
Olduğundan fazla tanıSadece tesadüfi birliktelikÖyküde aspirin duyarlığıtanımlayan hastaların oral provokasyon sonuçları:
%66, % 84, %97
Patients with SNPn=68
Patients performed APT
n=53
Patients with history of AIn=11
Negative APTn=2
Positive APTn=9
Patients without history of AIn=42
Negative APTn=39
Positive APTn=3
APT was not approved by patientsn=9
APT was not performed due to patient’s medical status n=6
Aspirin duyarlığı tanısında gold standard Aspirin duyarlığı tanısında gold standard
ASA PROVOKASYON TESTLERİ
Oral provokasyon
Bronşiyal provokasyon
Nazal provokasyon
IV provokasyon
Nizankowska-Mogilnicka E, Allergy 2006;62:10: 1111-18
Genel önlemlerGenel önlemler
Oral provokasyon deneyimli bir doktor ve hemşire gözetiminde yapılmalıDamar yolu açılmalı ve acil girişim için gerekli malzemeler hazır bulundurulmalıHastanın durumu stabil olmalıOral provokasyon için FEV1>%70 olmalı
Nizankowska-Mogilnicka E, Allergy 2007;62:10: 1111-18
Oral- bronşial aspirin provokasyon testi öncesi ilaç kesimiOral- bronşial aspirin provokasyon testi öncesi ilaç kesimi
Kısa etkili β2 agonistler 6-8 saatUzun etkili β2 agonistler 24-48 saatUzun etkili teofilinler : 24-48 saatPrednizolon: 10 mg/gün - olmamalıIpratropium-tiotropium bromide: 8-24 saatAntihistaminikler: 3 günNa kromoglikat, Nedokromil Na: 8-24 saat önce kesilmeliAntilökotrienler: en az 1 hafta
Nizankowska-Mogilnicka E, Allergy 2007;62:10: 1111-18
Oral bronşial aspirin provokasyonu kontrendikasyonlarıOral bronşial aspirin provokasyonu kontrendikasyonları
Çok ciddi anafilaktik reaksiyon tanımlayan hastalarCiddi böbrek, kalp, karaciğer ve GIS sorunu olanlarSon 4 haftada solunum yolu enfeksiyonu öyküsüolanlarGebelikBeta-bloker kullanmakta olan hastalar
Nizankowska-Mogilnicka E, Allergy 2007;62:10: 1111-18
İki günlük oral aspirin provokasyon testiİki günlük oral aspirin provokasyon testi
İlaç alım zamanları Gün 1
Gün 2
ASA dozları Kümülatif ASA dozları
08:30 Plasebo 10 10
11:00 Plasebo 17-27 27
13:30 Plasebo 44 71
16:00 Plasebo 117 188
18:30 Plasebo 312
500*
500
1000Nizankowska-Mogilnicka E, Allergy 2007;62:10: 1111-18
Oral aspirin provokasyonu pozitiflik kriterleriOral aspirin provokasyonu pozitiflik kriterleri
Reaksiyon Tipi Bulgular
Test negatif Semptom yokFEV1 değişikliği < %15
Test pozitif FEV1 >%20-(PD20 ASA hesaplanır)Veya ciddi ekstrapulmoner yakınmalar olması*(Nazo-oküler rx)*Ürtiker ve/veya angioödem*TA: 30 mmHg fazla ↓*Karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal
Nizankowska-Mogilnicka E, Allergy 2007;62:10: 1111-18
Aspirin provokasyon hastalarımızAspirin provokasyon hastalarımız
Bronşial aspirin provokasyonuBronşial aspirin provokasyonu
Nizankowska-Mogilnicka E, Allergy 2007;62:10: 1111-18
Aspirin ile nazal provokasyon testiAspirin ile nazal provokasyon testi
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Naz
al S
empt
om S
koru
Naz
al H
ava
Akı
mı(
ml/s
)
sağ nostril sol nostril toplam nazal akım zaman (dk)
Milewski M. et al. J Allergy Clin Immunol 1998;101:581-6
%0.9 NaCl
ASA 16 mg
Aspirin ile oral ve bronşiyal provokasyon testlerinin tanıda yeriAspirin ile oral ve bronşiyal provokasyon testlerinin tanıda yeri
Nizankowska E. Eur Respir J 2000:15:863-9Kowalski ML et al. Allergy Clin Immunol Int 2006;18:140-9
Yöntem Sensitivite Spesifite
Oral provokasyon %89 %93
Bronşial provokasyon
%77-90 %93
Nazal provokasyon
%73, %86, %95 %80, %86, %95
Aspirin provokasyonuAspirin provokasyonu
Oral provokasyonASA duyarlı astım, astım+rinit ve ürtiker-angioödem tanısında
Bronşial provokasyonASA duyarlı astım, astım+rinit
Nazal provokasyonASA duyarlı rinit ve oral-inhalasyon provokasyonu
yapılamayan ASA duyarlı astım+rinit
Nizankowska-Mogilnicka E, Allergy 2006;62:10: 1111-18
SonuçSonuç
Aspirin duyarlı astım özel bir klinik tablodurUygun tanı ve tedavi yapılmazsa ciddi morbidite ve hatta mortalite nedeni olabilirHastalar COX-I inhibitörlerinden uzak durma konusunda eğitilmelidirlerASA desensitizasyonu add-on tedavi olarak düşünülmelidirASA duyarlığı tanısında gold standard provokasyon testleridir
Aspirin desensitizasyon endikasyonlarıAspirin desensitizasyon endikasyonları
Topikal-sistemik steroid + antiLTs .+ sık a.b kullanımına rağmen astım yakınmaları kontrol altına alınamayan Yakınmaları ancak yüksek doz sistemik steroidle kontrol edilebilen hastalarSık polipektomi - sinüs cerrahisi gereken hastalarArtrit, emboli, KAH gibi nedenlerle ASA tedavisi gereken hastalar
Macy E et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2007 Feb;98(2):172-4.
PGE2 ve havayolu inflamasyonuPGE2 ve havayolu inflamasyonu
Pro-inflamatuarVazodilatasyonu azaltırVasküler permeabiliteyi artırırEozinofil sağkalımınıartırır
Anti-inflamatuarİnflamatuvar hücrelerin aktivasyonunu inhibe eder(mast hücreleri, eos, makrofajlar)Havayolu düz kas hücrelerini inhibe ederSinir uçlarından Ach salınımınıinhibe ederMukus sekresyonunu inhibe ederEC ile birlikte NO yapımınıstimüle eder
5-Aspirin desensitizasyon mekanizmaları5-Aspirin desensitizasyon mekanizmaları
Akut desensitizasyonNazal salgı: Histamin - LTC4 ¯Serum: Histamin - LTC4, triptaz ¯LTE4’e bronş duyarlığında ¯
Kronik dönemMonosit LTB4 sentezinde ¯İdrar LTE4 düzeyinde ¯Bronşlarda sisteinil reseptör down regülasyonuMast hücre degranülasyonunda ¯PGS ve LTS sentezinde ¯
Stevenson DD. Immunology, Allegy Clin North Am 1998; 18(4): 773-98