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A . C . Rev febb 1999 - TERZA PARTE

2

4) mandibola : a) funzioni b) crescita : b1) meccanismi e luoghi I) ruolo della cartilagine condilare II) ruolo del ramo e del corpo

b2) entità e direzione I) altezza II) larghezza III) lunghezza IV) rotazione b3) cronologia b4) meccanismi di compenso b5) riflessi su occlusione e dentizione

c) problemi teorici

d) questioni cliniche

Dia 3

Dia 4

Dia 8

Dia 26

Dia 31

Dia 28

Dia 37

Dia 55

Dia 58

Dia 57

Dia 69

Dia 70

Dia 16

3

fig 94a fig 94b

è l’osso più mobile di tutto il cranio, è di importanza vitale, in quanto è coinvolto in:

- masticazione - parola

- mimica - mantenimento vie aeree

a) funzioni:

4

fig 95

la mandibola è stata paragonata ad un osso lungo incurvato così che le due cartilagini epifisiarie si fronteggiano

( fig 95) questa zona costituisce la parte “ basale” e circonda il fascio

vascolo nervoso.Attorno ad essa si sviluppano una serie

di processi funzionali.Questa teoria è ripresa da

Moss (1-5-6-7) sulla base deilavori di Walkhoff (1901)(56),

Washburn (1951) (57),Symons (1951,1953)(58-59)

b) crescita :

5

fig 96

u. coronoideau. basale-condilareu. angolare

u. alveolare

La mandibola rappresenta un’unità macroscheletrica costituita da unità microscheletriche : basale -condilare , coronoidea , angolare , alveolare ( fig 96) .In questo modo la crescita della mandibola è soggetta a : - fattori intrinseci ( unità basale )- rimodellamento dovuto alle inserzioni muscolari ( unità angolare, coronoidea)- rimodellamento che accompagna i processi eruttivi ( unità alveolare)Tuttavia solo una piccola percentuale della crescita mandibolare è dovuta ai fattoriintrinseci (unità basale) il resto è sotto controllo della componente muscolare e alveolare.Anche la cartilagine condilare , ritenuto in passato un centro autonomo di crescita ,rappresenta in realtà una importante zona di adattamento alle forze di articolazione .Quindi non è la crescita del condilo che “allontana” la mandibola dalla fossa glenoidea ma piuttosto è l’opposto. ( vedi ruolo della cartilagine condilare dia 8)

6

fig 97

1

2

3

1

2

4 4

- unità coronoidea = muscolo temporale (1)- unità angolare = massetere , pterigoideo interno (2)- unità basale = fascio vascolo nervoso del canale mandibolare (3)- unità alveolare = denti (4)

Le unità microscheletriche corrispondono a matrici periostee specifiche (5)

3

7

fig 98b

fig 98a

Secondo Sassuoni (60) è possibile identificare due gruppi di forze muscolari principali che possono essere correlate con la forma della mandibola:- forze di elevazione (massetere, temporale,pterigoideo interno) che agiscono sulla parte posteriore della mandibola comprimendola contro il cranio-forze di abbassamento (digastrico , geniojoideo, milojoideo) che agiscono sulla parte anteriore in senso opposto.

Dalla combinazione di queste forze dipenderebbe la forma della mandibola.

Anche anatomicamente si è visto che l’inserzione dei muscoli elevatori è spostata più anteriormente nei soggetti ipodivergenti e

viceversa negli iperdivergenti.

Dia 48

8

ROSSO = APPOSIZIONEBLU = RIASSORBIMENTO

fig 99

b1) meccanismi e luoghi di crescita

nella mandibola:

I) ruolo della cartilagine condilare:

la mandibola è un osso membranoso soggetto a

rimodellamento su tutte le superfici (fig99), sebbene la regione condilare si sviluppiin seguito a una particolare evoluzione di tipo genetico.

La crescita di compenso che si verifica a livello del condilo è di fondamentale importanza

per mantenere i rapporti funzionali tra la mandibola

e la base del cranio.(61)

9

fig 100 a

fig 100 b

Un argomento di discussione è se il condilo rappresenta la forzaprincipale che determina lo

spostamento in basso e in avanti della mandibola ( fig 100a)

Questo concetto , ritenuto valido per molti anni , è controbattuto dai

sostenitori della teoria della matrice funzionale che osservano come la

mandibola abbia una adeguata funzione e una posizione normale

anche in assenza dei condili.

Ovvero seconso questa teoria sono i tessuti molli a determinare lo spostamento antero-posteriore

della mandibola mentre al condilo spetta il compito

di mantenere il contatto con la base del cranio ( fig 100b).

( 62)

10

Si è giunti a questa conclusione in quanto esperimenti di trapianto del condilo mandibolare

non ne hanno dimostrato una capacità autonoma di crescita ( 63-64).

La crescita dei condili mandibolari sembra essere più

simile alla crescita delle suture mascellari che alla crescita delle cartilagini epifisiarie ( 65 )

11

fig 101

1

2

3

Anche l’asportazione del condilo non è determinante per il normale sviluppo della mandibola infatti in caso di frattura traumatica del condilo in età precoce si assiste alla sua rigenerazione senza alcuna conseguenza sulla crescita nel 80%dei casi ( 66-67) Solo nel 20% si hanno deficit di sviluppo mandibolare e questi sono dovuti allo sviluppo di tessuto cicatriziale postraumatico con limitazione funzionale (68)

Un trauma su un lato della mandibola (1) può fratturare il

processo condilare del lato opposto (2). La trazione del

muscolo pterigoideo laterale (3) distrae il frammento condilare

( cartilagine compresa) che in seguito andrà incontro a riassorbimento

12

fig 101 c = 13 annifig 101 b = 11 annifig 101 a = 9 anni

Esempio di frattura del condilo in soggetto femminile all’età di 9anni (fig 101a) e spontanea risoluzione

nelle radiografie eseguite a 11 anni (fig 101b) e 13 anni (fig 101c)

13

E’ la limitazione della funzione articolare che influenza negativamente lo sviluppo

e non l’integrità condilare. La riprova di questo sono gli esiti dell’ anchilosi dell’articolazione

temporo-mandibolare che comportano sicuramente un grave danno allo sviluppo

della mandibola (per blocco funzionale)(69)

fig 101e

fig 101f

14

Quindi la cartilagine condilare è diversa dalle altre cartilagini del cranio

che mostrano una capacità intrinseca di crescita dopo trapianto :

la cartilagine epifisiaria trapiantata cresce sia nella nuova sede che in vitro ( 70 ).

la cartilagine della sincondrosi della base cranica sembra abbia un potenziale intrinseco se trapiantate al momemto giusto (70),

la cartilagine del setto nasale cresce se trapiantata quasi come la cartilagine epifisiaria (71)

Del resto la cartilagine condilare è una cartilagine secondaria mentre le altre sono cartilagini primarie derivate direttamente

dalle cartilagini embrionali primitiveUna caratteristica peculiare della cartilagine condilare è la rapidità di risposta agli stimoli e la capacità di rispondere a stimoli ormonali

( 28)

15

Concludendo: la ricerca del “vero” meccanismo di crescita porta a dimenticare che più meccanismi possono coesistere

e quindi è meglio parlare di meccanismi più importanti di altri.

Probabilmente lo spostamento mandibolare è opera sia della cartilagine condilare

che dell’attività muscolare e i due sono interscambiabili nel caso uno venisse a mancare.

Le loro capacità di adattamento si evidenziano in pieno nelle variazioni ambientali

(come nella terapia funzionale)

16

fig102b

fig102arosso=riassorbimento blu=apposizione

La mandibola subisce processi di

rimodellamento ( apposizione e

riassorbimento )su tutte le superfici

( fig 102a) che ne determinano

l’aumento in grandezza (fig 102b)

II) ruolo del ramo e del corpo:

17

fig 103a

fig 103b

Il rimodellamento , dovuto all’apposizione (margine posteriore del ramo ) e

il riassorbimento ( margine anteriore) (fig 103a),

comportano un movimento di deriva che , considerato nella mandibola

presa come entità singola, determina uno

spostamento postero-superiore(fig 103 b).

La crescita in corrispondenza del margine posteriore del ramo è stata evidenziata fin dal 1778

da Hunter e confermatadal classico esperimento di

Humphry (vedi dia successiva)

derivarimodellamentoriassorbimento

18

fig 103c

Nel ramo della mandibola di un giovane maiale viene praticato un foro (1)e introdotte due anse metalliche che contornano l’una il margine anteriore (2)

e l’altra il margine posteriore (3) del ramo stesso.Dopo un certo tempo si può constatare che l’ansa anteriore deborda dal

margine anteriore del ramo (a) , mentre l’ansa posteriore provoca un solco nel margine posteriore (b).

1

23ab

19

Nella rappresentazione della mandibola

in sezione orizzontale si evidenzia

la crescita posteriore con aumento-soprattutto-

della distanza intercondilare

fig 104

20

Oltre che il rimodellamento la mandibola subisce anche uno spostamento in toto , sia primario (dislocazione primaria)che secondario (dislocazione secondaria)

21

in seguito ai processi di apposizione ossea sul margine posteriore del ramo e di riassorbimento sull’anteriore, si ha un allungamento del corpo mentre il ramo mantiene la sua larghezza originaria ( fig 105a).

Contemporaneamente la mandibola è dislocata anteriormente (fig 105b).Il condilo svolge il ruolo di crescita (teoria dell’attività autonoma di crescita del condilo)

ovvero cresce secondariamente allo spostamento per mantenere il rapporto con la basecranica (teoria della matrice funzionale)

DISLOCAZIONE PRIMARIA DELLA MANDIBOLA:

fig 105bfig 105a

dislocazione

22

in seguito all’espansione della fossa cranica media (fig 106a) , la mandibola viene spostata in direzione anteroinferiore (fig 106 b).

Dato che la crescita della fossa cranica media è localizzata soprattutto anteriormente ai condili , la dislocazione secondaria della mandibola non raggiunge l’entità di quella

del mascellare.

DISLOCAZIONE SECONDARIA DELLA MANDIBOLA:

fig 106bfig 106a

dislocazione

23

C

D

fig 107-2A

fig 107-1A

A

B

Il rimodellamento del ramo e la crescita a livello del condilo (c) si verificano contemporaneamente allo spostamento (b).La crescita a livello della base cranica determina un’ulteriore spostamento in

direzione anteroinferiore (d) (D. secondaria).Tale combinazione di modifiche porta alla situazione finale. (2)

Dalla posizione iniziale (a)l’intera mandibola si sposta, in seguito alla crescita dei tessuti molli in direzione

anteroinferiore“allontanandosi” dalle giunzioni articolari(b) (D.primaria).

DIS

LO

CA

ZIO

NE

E

CR

ES

CIT

A O

SS

EA

:

24

fig 108

Gli spostamenti dovuti alla crescita risultano correlati a quelli del mascellare , lo scopo principale dello spostamento del corpo mandibolare è di mantenere in continua

giustapposizione l’arcata dentoalveolare infeiore con quella superiore (Questo aspetto verrà esaminato nello sviluppo della dentizione).

La crescita del complesso sfeno-occipitale ( M,K)

costituisce l’equivalente di crescita del nasofaringe (P) e del ramo mandibolare (D).Il ramo cresce in direzione dorsale (G) e la mandibola

viene dislocata anteriormente (Z)

In questo modo si ripristina il rapporto sagittale tra arco mandibolare e complesso

nasomascellare dopo l’avanzamento di questo (f).

25

fig 109

Anche la crescita in altezza è correlata con lo sviluppo della base cranica e del complesso naso-mascellare (fig 108)

Lo sviluppo verticale del clivo e del ramo

mandibolare (b+d) costituisce l’equivalente

di crescita dello sviluppo verticale del

complesso nasomascellare (c)

Quest’ultimo è determinato da processi di crescita nasali ( na) e maxilloalveolari (av).

Il ramo cresce in direzione

posterosuperiore (G) e si sposta in direzione

inferiore (Y)

26

fig109bfig109a

b2) entità e direzione di crescita: : I ) ALTEZZA

Come precedentemente visto la crescita in altezza dipende dalla crescita del ramo con direzione postero-superiore e dall’accrescimento dei processi alveolari

che sarà a sua volta influenzato dal tipo facciale ( ipo-iperdivergente) (fig 109ab)L’importanza del regolare sviluppo dei processi alveolari nella crescita verticale

dei mascellari è dimostrato dagli effetti dell’anchilosi dei decidui.

27

Per quanto riguarda la crescita in direzione postero-superiore bisogna precisare che questa

non avviene secondo una linea retta come generalmente indicato mapiuttosto con una linea a zigzag ad indicare successivi cambiamenti di direzione

di crescita con alternanza di prevalenza posteriore e verticale (fig 110) (72)

fig110

28

II) larghezza:

La crescita in larghezza è dovuta alla naturale

divergenza dei rami e quindi alla loro

crescita(fig 111ab) e in parte alla quota di apposizione

sulla superficie esterna del ramo (fig 112).

fig111a fig111b

fig112

rosso= riassorbimentoblu=apposizione

29

fig 113

Si verifica quindi un aumento della distanza intercondilare e goniaca mentre l’ampiezzadell’arcata dentale varia poco (fig113)

A B C D

A: alla nascita la mandibola è relativamente piccola e presenta una struttura cartilagineain corrispondenza della sinfisi che permette una rapida crescita trasversale B:a 12 mesi la parte anteriore presenta gli incisivi decidui erotti e ha già raggiunto una dimensione simile a quella dell’adultoC:a 10 anni il corpo della mandibola è diventato più lungo così da rendere disponibilelo spazio per l’eruzione dei molariD: ad eruzione completa - in condizioni ideali - la crescita dorsale del corpo ha permesso la normale eruzione di tutti i denti.

vedi grafici dia succ.

30

A

B

C

fig115b

fig 115a

fig 115c

31

III) lunghezza:

L’aumento in lunghezza è correlato

alla crescita del ramo.Si distinguono :

- LUNGHEZZA TOTALE tra condilion e gnation anatomico :

Co- Gn( punto di intersezione tra l’asse

facciale e il contorno del mento )

- LUNGHEZZA DEL CORPO tra gonion anatomico e

pogonion : Go - Pg .

fig 116

Co

Gn

Go

Pg

vedi grafici dia succ.

32

fig 116-1

fig117b

fig 117a

fig 107a=variazione della lunghezza di Co-Pg da6 a 16 anni (maschi = azzurro femmine = rosso)

fig 107b=variazione della lunghezza di Go-Pg da6 a 16 anni (maschi = azzurro femmine rosso)

La lunghezza della mandibola (Co-Gn) ècorrelata con la lunghezza del mascellare

superiore (Co-A) e l’altezza facciale (Me-Sna).Queste misure sono utilizzate nell’analisi

cefalometrica di McNamara

M

M

F

F

Co

A

GnMe

Sna

33

maschioadulto

(faccia grande)

femminaadulta

(faccia media)

dentaturamista

(faccia piccola)

100

95

90 --

85

80 --

l100

l110 122 130

60 67 70

altezzafacciale

anterioreinferiore

lunghezzamandibola

in mm

lung

hezz

a te

rzo

med

io in

mm

E’ importante ricordare che conta la misura lineare non l’età o il sesso del paziente.La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola è lineare e dipende dalla “ misura”

del paziente piuttosto che dal sesso e dall’età. Quindi si può parlare di faccia piccola ( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto)

34

BA

Ad esempio, se la mandibola è ruotata in basso ed all’indietro , in concomitanza con un incremento di 15 mm. dell’altezza facciale anteriore inferiore(A), la punta del mento si allontana dalla perpendicolare del Nasion. Nell’ esempio raffigurato nello schema A, la punta del mento si

muove in direzione posteriore di 13 mm. in seguito alla rotazione. Se si accorcia l’altezza facciale anteriore di 15 mm.(B), l’automatica rotazione della mandibola sposterà la punta del mento di 15 mm. in avanti.

Se si aumenta l’altezza facciale anteriore inferiore, la mandibola sembrerà più retrognatica. Se si riduce l’altezza facciale anteriore inferiore, la mandibola sembrerà più prognatica. In un individuo in crescita, un incremento dell’altezza facciale anteriore inferiore maschererà un simile

incremento della lunghezza mandibolare dando per risultato l’impressione che il mento mantenga lo stesso rapporto antero-posteriore con le strutture della base cranica.

Co

100

SnA

70

0

-13

130

85

A

N

100

A

SnA

Co

+15

7055

0

N

130

Un incremento od una diminuzione dell’altezza facciale anteriore inferiore può avere un profondo effetto sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare superiore e la mandibola.

35

Anche se l’aumento in lunghezza è correlato ai processi di crescita del ramo (fig 118) , tuttavia la lunghezza del corpo è strettamente correlata ai processi di apposizione e riassorbimento che sono alla base del meccanismo di aumento

dello spazio disponibile per l’eruzione del secondo e terzo molare inferiore ( fig 119)

fig 119

fig 118

36

fig119a

37( vedi anche previsione della rotazione dia 42)

IV) rotazione :

I classici studi di Bjork hanno dimostrato che la mandibola durante la crescita può subire una rotazione anteriore o posteriore. Si parla di crescita con rotazione posteriore ( o rotazione oraria) quando la

dimensione verticale anteriore supera di molto quella posteriore ( fig 120b) .Al contrario , quando prevale l’altezza facciale posteriore, si parla di rotazione anteriore

( o rotazione antioraria) (fig 120a). ( 73 )

fig 120a fig 120b

38

La rotazione totale della mandibola è data da due tipi distinti di rotazione , indicati da Bjork rispettivamente come rotazione intramatrice e rotazione della matrice. (74-75-76).La valutazione delle variazioni è stata effettuata sia con impianti che utilizzando alcune strutture anatomiche ( canale mandibolare, corticale interna della sinfisi)

39

R. DELLA MATRICE = è una rotazione a pendolo di tutta la mandibola attorno al condilo.Tale rotazione potrà essere anteriore o posteriore. (Fig 121a)

FIG 121A

40

R. INTRAMATRICE = è dovuta ai processi di apposizione

e riassorbimento che variano in relazione al verso della

rotazione..

In fig 121b le sedi di apposizione e riassorbimento in caso di

rotazione anterioreIn fig 121c le sedi di apposizione e

riassorbimento in caso di rotazione posterire

FIG 121B

FIG 121C

41

In un soggetto normale predomina la rotazione intramatrice sulla rotazione della matrice con un valore percentuale

di 75% e 25% rispettivamente.Questi due tipi di rotazione si verificano in tutti i soggetti ma con

notevoli variazioni tra i soggetti iperdivergenti e ipodivergenti.Quindi il temine “rotazione” può risultare ingannevole in quanto gran parte di ciò che viene attribuito alla rotazione mandibolare

è un processo di rimodellamento regionale (intramatrix) che compensa la traslocazione del corpo della mandibola.

In oltre questo tipo di rotazione è difficilmente descrivibile e quantificabile con la cefalometria convenzionale. ( 77 )

42

PREVISIONE DI ROTAZIONE

Si può effettuare una previsione di rotazione con tre metodi

1) longitudinale2) metrico

3)strutturale

43

1)LONGITUDINALE : prevede il confronto di radiogrammi successivi dello stesso paziente. Sono stati proposte numerose tecniche, in particolare sono da menzionare quello di PETROVIC (78) e di SOLOW (79). Queto metodo è limitato soprattutto nella valutazione dei cambiamenti verticali. Infatti mentre il rimodellamento delle superfici anteriori dei mascellari non è particolarmente accentuato , al contrario le superfici orizzontali di riferimento subiscono radicali cambiamenti durante lo sviluppo.

Quindi per migliorare la valutazione dei cambiamanti

verticali è utile effettuare le sovrapposizioni su

strutture di riferimento naturali della mandibola

come indicato da Bjork (73).1)estremità del mento

2)corticale interna sinfisi3)canale mandibolare4)germe di un molare

La rotazione subita dalla mandibola sarà evidenziata

dall’angolo tra nasion - sella delle

sovrapposizionifig 121d

44

fig 121e

In caso di rotazione anteriore - crescita del condilo anteriore *- si avrà un innalzamento del punto S rispetto al punto N ( fig 121e)

* La direzione di crescitapiù comune del condilo è

quella verticale con qualche componente anteriore, non

sono rare crescite più accentuate in avanti e in alto.Meno frequente la crescita

del condilo a prevalenza posteriore

45

fig 121f

In caso di rotazione posteriore - crescita del condilo posteriore- si avrà un

abbassamento del punto S rispetto al punto N

( fig 121f)

46

L’asse facciale si costruisce congiungendo la fessura pterigomascellare (punto PTM) con il gnation geometrico (intersezione tra il piano facciale -N/Pg- e il piano mandibolare -Go/Me-).L’ANGOLO FACCIALE è misurato tra Ba-PTM-Gn , nell’analisi di McNamara i valori si ottengono sottraendo dalla misura fatta 90 gradi , da cui per valori negativi si avrà crescita posteriore e viceversa

fig121g

2) METODO METRICO: tra questi ricordiamo l’asse facciale utilizzato da Rickets e ripreso da McNamara.

47

consiste nel riconoscere caratteristiche strutturali specifiche che si sviluppano come conseguenza del rimodellamento nello specifico tipo di rotazione. La previsione dello sviluppo è valida presupponendo un andamento di crescita costante.

Per definire il tipo di rotazione della mandibola è necessario

localizzare il centro dirotazione che può trovarsi sia alle estremità della mandibola

come in un qualsiasi puntointermedio e in questo caso la rotazione delle estremità sarà

in opposte direzioni.Bjork (80) con il metodo degli impianti ha distinto tre tipi di rotazione anteriore e due tipi di

rotazione posteriore.Si è in oltre visto che la

rotazione anteriore è nettamente più frequente della

posteriore.fig121h

3) METODO STRUTTURALE :

48

ANTE-ROTAZIONE di PRIMO TIPO: è il più comune , la rotazione avviene a livello articolare. E’ tipico dei morsi profondi con i denti dell’arcata inferiore sospinti verso la superiore e ridotto sviluppo dell’altezza facciale anteriore.All’origine si può ipotizzare una potente azione muscolare ( vedi dia 7) oppure può essere secondario a perdita di denti dei settori posteriori.( fig 121i)

fig 121i

fig 121i

Dia 7

49

ANTE-ROTAZIONE di SECONDO TIPO: in questo caso l’ante rotazione avviene con centro a livello degli incisivi inferiori. E’ la combinazione di un notevole sviluppo dell’altezzafacciale posteriore e di un normale sviluppo di quella anteriore.

Perchè si verifichi un incremento dell’altezza

facciale posteriore si devono verificare :

- abbassamento della fossa cranica media rispetto

all’anteriore con conseguenteabbassamento delle fosse

condilari.- aumento in altezza del ramo che è il fattore più rilevante.

La direzione di crescita verticale del condilo

determina un maggiore abbassamento rispetto

all’avanzamentodella mandibola.

fig 121l

50

ANTE-ROTAZIONE di TERZO TIPO : si verifica quando il fulcro di rotazione è spostato a livello dei premolari. In questa situazione la rotazione anteriore è caratterizzata da un aumento della dimensione verticale posteriore e riduzione dell’anteriore

fig121m

51

POST-ROTAZIONE di PRIMO TIPO : il centro della rotazione è a livello del condilo.E’ determinata da alterazioni della intercuspidazione a livello anteriore, sia desiderata(p.e. mezzi ortodontici) , sia indesiderata ( p.e. interposizione lingua).( fig 121n)

Può essere responsabile di questo tipo di

rotazione anche un appiattimento della

base cranica che implica di riflesso una posizione più alta della

fossa cranica media rispetto

all’anteriore. In sintesi si avrà uno sviluppo ridotto dell’altezza

facciale posteriore cheporta alla post-rotazione con sovrasviluppo

dell’altezza facciale anteriore. fig 121n

52

POST-ROTAZIONE di SECONDO TIPO : il centro della post-rotazione è a livello deimolari associato a crescita sagittale del condilo. Data la posizione del centro di rotazionesi avrà una rotazione posteriore della sinfisi con posizione più bassa e arretrata del mento . La crescita sagittale del condilo determina uno sviluppo della mandibola più indirezione anteriore che verso il basso.( fig 121o)

fig 121o

53

ELEMENTI STRUTTURALI CHE CARATTERIZZANO LA ROTAZIONE

Dal punto di vista clinico è utile riconoscere i casi

di estrema rotazione.Sono state identificate da Bjork ( 73)

sette caratteristiche strutturaliindicanti una rotazione estrema:

54

fig 121p

fig 121q

1) inclinazione testa condilo2) curvatura canale mandibolare3) forma bordo inferiore mandibola ( incisura antigoniale)4) inclinazione sinfisi

5) angolo interincisivo6) angolo intermolare7) altezza terzo inferiore

55

b3) cronologia:

Anche nella mandibola esiste una sequenza definita di completamento della crescita nei tre piani dello spazio.

Prima la crescita si completa in larghezza poi in lunghezza infine in altezza.La crescita in ampiezza dell’ arcata dentale si completa

prima del picco di crescita .La distanza intercanina aumenta poco o nulla dopo i 12 anni ,

la distanza intermolare e intercondilare si modificano poco durante la crescita in lunghezza.

La crescita in lunghezza si arresta quasi completamente nelle femmine 2-3 anni dopo il menarca mentre nei maschi non prima dei 18 anni.

La crescita in altezza continua più a lungo e non termina prima dei 17-18 anni nelle femmine e non prima dei 20 nei maschi

Vedi tabelle dia succ

56

A

B

fig 122

6 8 10 12 14 16 18 anni

44

42

40

38

mmA: DISTANZA INTERMOLARE

M

F

fig 123a

Nella mandibola , a differenza che nel mascellare , l’ampiezza intermolare

presenta solo lievi incrementi durante la crescita in lunghezza.

L’ampiezza intercanina si stabilizza prima con minime variazioni

dopo i 12 anni(E’ opportuno ricordare che esistono

eccezioni a questa regola)

28

26

24

22

20

2 4 6 8 10 12 14 16 18 anni

mm

M

F

fig 123bA: DISTANZA INTERCANINA

57

b4) meccanismi di compenso :Le aree di inserzione muscolare e i

processi alveolari sono le regioni più adattabili infatti la forma del processo coronoideo , la struttura dei processi

alveolari , l’angolo goniaco sono molto diversi nel morso profondo scheletrico e nel morso aperto scheletrico.(fig124ab)La capacità di adattamento dei processi

alveolari è alla base del trattamento ortodontico mediante apparecchiature

fisse o mobili. L’ortodonzia funzionale influisce

sull’azione modellante esercitata dai muscoli nelle zone di inserzione e ,

guidando l’eruzione, modifica i processi alveolari.

In oltre determinando una nuova posizione della mandibola può influire sull’entità e sulla direzione della crescita condilare

(13).fig 124a fig 124b

58

b5) Riflessi su dentizione e occlusione :

Si è visto come l’aumento in larghezza della mandibola termini prima rispetto all’aumento in lunghezza e in altezza (V. cronologia dia 55) Del resto la sutura mentoniera si ossifica prima della nascita limitando cosìpossibili cospiqui aumenti in larghezza. Di conseguenza i meccanismi per ottenere il corretto allineamento dei denti sono essenzialmente basati , nei settori laterali, sulla diversa misura dei denti permanenti rispetto ai decidui ( Lee-way più favorevole nell’arcata inferiore rispeto alla superiore) , alla crescita dorsale e al rimodellamento. ( fig 125 abcd)

59

a= alla nascita la mandibola è relativamente piccola e presenta una zona cartilagineamediana che permette rapide variazioni in larghezza. Tale struttura si ossifica in breve tempo.

b= all’età di un anno la zona anteriore , dove sono erotti gli incisivi decidui, ha una misura simili a quella dell’adulto

c= all’età di 10 anni, in seguito all’aumento in direzione dorsale, si è creato lo spazio per i primi e secondi molari permanenti

d=l’ulteriore aumento dorsale permetterà il corretto allineamento dell’ottavo.

a

b

c

d

fig125

60

Si assiste ad una prima cospiqua crescita dalla nascita fino verso l’ottavo meseprima che la sinfisi mandibolare si calcifichi completamente

Infatti prima della nascita i germi dei denti decidui sono “affollati” nello spazio apicale fino a risultare , al completamento della dentatura decidua , normalmente

allineati o spesso spaziati ( solo raramente affollati) ( fig 126). In questa fase si ha la massima crescita in larghezza e inizia la crescita in direzione dorsale

Fig 126 : in rosa alla nascita , in rosso al completamento della dentizione decidua ( circa 2 anni ).

fig 126

61

Nella successiva prima fase di permuta (incisivi) e crescita del primo molare l’aumento in larghezza è limitato.( fig 127)

Si verifica un aumento della distanza intercanina in concomitanza con l’eruzione degli incisivi permanenti che a differenza del mascellare tendono ad erompere

lingualmente per poi giungere in una posizione leggermente più vestibolare di quelladei corrispondenti decidui. In “ profondità “continua la crescita dorsale

fig 127:in rosso dentaturadecidua completa ( 2 anni) , in bludentatura mista,dopo permuta incisivi ed eruzione primo molare ( circa 8 anni)

fig 127

62

Nella seconda fase di permuta ( canini ,premolari) i premolari erompono sulla stessa linea dei loro predecessori , i primi molari permanenti mesializzano

e si ha un ulteriore ridotto allargamento nella zona intermolare.La crescita in direzione dorsale ha fornito lo spazio per

il corretto allineamento dei molari permanenti

Fig 128in rosso la dentatura alla fine della prima fase di permuta in blu a permuta ultimata

fig 128

63

Anche il tipo di rotazione (anteriore o posteriore ) avrà specifici effetti sullo sviluppo

della dentizione

64

fig129

10 anni + 6 mesi15 anni + 6 mesi

Nel caso di crescita con rotazione posteriore e conseguente sviluppo

di un morso aperto scheletrico si

avrà crescita sagittale dei condili ,

la rotazione posteriore della mandibola determina una

progressiva retrusione del mento.

Il tragitto di eruzione di denti è essenzialmente verticale (da canino

verso i molari) , gli incisivi mostrano

una direzione di crescita linguale

( fig 129)

65

fig130

11 anni + 7 mesi17 anni + 7 mesi

Nel caso di crescita con rotazione anteriore e conseguente sviluppo

di un morso profondo scheletrico si

avrà crescita verticale -anteriore

dei condili , la rotazione posteriore

della mandibola determina una

progressiva protrusione del mento.

Il tragitto di eruzione dei denti è diretto

mesialmente , anchegli incisivi mostrano una

direzione di crescita vestibolare che tuttavia

sarà contrastata dagli incisivi superiori

( fig 130)

66

Anche l’entità del riassorbimento varia nei due tipi di rotazione con possibili ripercussioni a livello dei molari.

Nel caso di rotazione posteriore con crescita sagittale del condilo si avrà ampio riassorbimento del bordo anteriore del ramo con la formazione di

uno spazio ampio per i terzi molari (fig 131)

fig131

12 anni 20 anni

67

Nel caso di rotazione anteriore con crescita verticale del condilo si avrà ridottoriassorbimento del bordo anteriore del ramo con conseguente scarsa

formazione di spazio per i terzi molari (fig 132)

fig 132

12 anni 20 anni

68

Non bisogna dimenticare che la crescita anteriore o posteriore

esaminate precedentementerappresentano delle condizioni limite

mentre nella maggior parte dei soggetti si hauno sviluppo intermedio (81)

69

c) problemi teorici: due argomenti di interesse:

1) ruolo della cartilagine condilare nell’accrescimento mandibolare2) fonte degli spostamenti mandibolari durante la crescita

Riguardo questo secondo punto esistono due correnti dei pensiero:- la prima ritiene che la fonte sia rappresentata dai tessuti molli circostanti ( funzionalisti) - la seconda che sia localizzata nella capacità di crescita condilare

70

Alla luce delle numerose ricerche sperimentali e cliniche non sembra accettabile il concetto di mandibola geneticamente determinata.( 82-83-85-86-20-94)In particolare sono numerosi gli studi che dimostrano la possibilità di stimolare la crescita della mandibola ( 84-87-88-89-90-91-92) , pochi al contrario i lavori che evidenziano la possibilità di ridurre le dimensioni della mandibola (95-96).In oltre si è visto che la stabilità del trattamento è influenzata da una buona intercuspidazione in caso contrario si assisterà ad una variazione di crescita condilare fino al raggiungimento di un equilibrio occlusale (93)Gli studi sperimentali hanno formato le basi per il controllo terapeutico.Gli studi clinici sono più difficili da realizzare e meno chiari nei risultati anche se portano alle stesse conclusioni degli studi sperimentali.Studi clinici che tendono a dimostrare l’impossibilità del controllo terapeutico sono in contrasto con gli studi sperimentali.

d) questioni cliniche:

E’ possibile intervenire terapeuticamente sulla morfologia mandibolare (82) ?.

Quindi non bisogna entusiasmarsi troppo sulle reali possibilità di controllo e allo stesso tempo negare ogni possibilità terapeutica.

Probabilmente è possibile controllare adeguatamente la mandibola ma semplicemente si deve ancora imparare come.

71

1) MOSS ML. : Genetics , epigenetics and causation. Am J Orthod 1981 ; 80:366-375)

2) TEN CATE AR. : Oral histology . Mosby , St Louis 1980)

5) MOSS ML.: The functional matrix, in Kraus BS, Riedel R (eds): Vistas in Orthodontics, Philadelphia, Lea & Febiger, 1962; pp 85-98)

6) MOSS ML.: The primary role of functional matrices in facial growth. Am J Orthod 1969;55:556)

7) MOSS ML., YOUNG R.: A functional approach to cronology. Am J Phys Anthropol 1960;18:281-292)

Bibliografia

72

13) MCNAMARA JA jr.:Neuromuscolar and skeletal adaptations to altered function in the orofacial region. Am J Orthod , 64: 578-606 , 1973)

28) PETROVIC A., STUTZMANN J., OUDET C.: Control process in the postnatal growth of the condylar cartilage, in McNamara JA Jr (ed): Determinant of Mandibular Form and Growth, monograph 4. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich, Center for Human Growth and Development, Univesity of Michigan, 1975)

56) WALKHOFF O -1901: citato in DIBBETS JMH , DE BRUIN R, VAN DER WEELE LT : Shape change in the mandible during adolescence , in McNamara JA Jr, Ribbens KA, Howe RP (eds): Craniofacial growth during adolescence Clinical, monograph 20. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1983

57) WASHBURN SL : The new physical anthropology. New York Acad Sci 13: 298-304 ,1951

73

58) SYMONS NBB: Studies on the growth and form of the mandible. Dent Rec 71: 41-53,1951

59) SYMONS NBB: The variations in the form of the mandible. Brit Dent J 94: 231-236,1953

60) SASSOUNI V, FORREST J: Orthodontics in dental practice. St Louis ,C.V. Mosby Company,1971

61) ENLOW DH , HARRIS DB : A study of the postnatal growth of the human mandible. Am J Orthod 50: 25-33, 1964

62) ENLOW DH: Handbook of facial growth, 2nd ed. Saunders, Philadelphia 1882

74

63) RONNING O: Observations on the intracerebral transplantation of the mandibular condyle. Acta Odontol Scand 24: 443-457,1966

64) JANSEN HW, DUTERLOO HS: Growth and growth pressure of mandibular condylar and some primary cartilages of the rat in vitro. Am J Orthod Dentofacial Orthop 90:19-28, 1986

65) COPRAY JC, DIBBETS JM , KANTOMAA T: The role of condylar cartilage in the development of the temporomandibular joint. Angle Orthod 58: 369-380,1988

66) GILHUUS-MOE O : Fractures of the mandibular condyle in the growth period Stockholm , 1969, Scandinavian University books

75

67) LUND K : Mandibular growth and remodelling process after mandibular fractures . Acta Odontol Scand 32 ( suppl 64) , 1974

68) SAHM G , WITT E : Long-term results after childhood condylar fracture : a CT study. Eur J Orthod 11: 154-160 ,1990

69) R.PROFFIT Contemporary Orthodontics 2th ed Mosby-Year Book Inc , St Louis 1993

70) COPRAY JC , DUTERLOO HS : A comparative study on the growth of craniofacial cartilages in vitro. Eur J Anat 8: 157-166 , 1986

71) COPRAY JC : Growth of the nasal septal cartilage of the rat in vitro. J Anat 144: 99-111 , 1986

76

72) DIBBETS JMH , DE BRUIN R, VAN DER WEELE LT : Shape change in the mandible during adolescence , in McNamara JA Jr, Ribbens KA, Howe RP (eds): Craniofacial growth during adolescence Clinical, monograph 20. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1983

73) BJORK A : Prediction of mandibular growth rotation Am J Orthod , 55: 585-599 , 1969

74) BAUMRID S, KORN EL WEST EE: Prediction of mandibular rotation: an empirical test of clinical performance. Am J Orthod 86: 371-385 , 1984

75) ISAACSON RJ , ERDMAN AG, HULTGREN GW : Facial and dental effects of mandibular rotation in Carlson DS ed : Craniofacial biology monograph 10. Craniofacial Growth series . Ann Arbor Michigan Center for human growth and development , University of Michigan 1981

77

76) SKIELLER V, BJORK A, LINDE-HANSEN T: Prediction mandibular rotation evaluated from a longitudinal implant sample. Am J Orthod 86: 359-370 , 1984

77) BOOKSTEIN FL :Measuring treatment effects on craniofacial growth in McNamara JA Jr, Ribbens KA, Howe RP (eds): Clinical Alteration of the Growing Face, monograph 14. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1983

78) PETROVIC AG, LAVERGNE JM, STUTZMANN JJ: Tissue level growth and responsiveness potential : growth rotation and treatment decision . Monograph 19 . Craniofacial growth series , University of Michigan , Ann Arbor 1986.

78

79) SOLOW B, SIERSBAEK-NIELSEN S : Cervical and cranio-cervical posture as predictors of craniofacial growth. Am J Orthod Dentofac Orthop.,101: 449-458,1992

80) BJORK A: Variations in the growth pattern of the human mandible : longitudinal radiographic study by the implant method. J D Res 42: 400-411, 1963

81) BJORK A,SKIELLER V: Facial growth nd development. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod 48: 61-74 ; 1972

82) MILLS JRE : Clinical control of craniofacial growth : a skeptic’s viewpoint in McNamara JA Jr, Ribbens KA, Howe RP (eds): Clinical Alteration of the Growing Face, monograph 14. Craniofacial Growth Series. Ann Arbor, Mich, Center for Human Growth and Development, University of Michigan, 1983

79

83) BAUME LJ,DERICHSWEILLER H : Is the condylar growth center responsive to orthodontic therapy? An experimental study in Macaca mulatta. Oral Surg , 14:347-362 , 1961

84) CHARLIER JP,PETROVIC A,STUTZMANN JJ:Effects of mandibular hyperpropulsion on the prechondroblastic zone of young rat condyle. Am J Orthod , 55:71-74 , 1969

85) MC NAMARA: Neuromuscolar and skeletal adaptations to altered orofacial function. Monograph 1. Craniofacial growth series , Center for human growth and development , The university of Michigan, Ann Arbor 1972

86) MCNAMARA JA jr.: Functional determinants of craniofacial size and shape. Eur J Orthod , 2: 131-159 , 1980

80

87) MCNAMARA JA jr.,BOOKSTEIN FL,SHAUGHNESSY TG: Skeletal and dental adaptations following functional regulator therapy Am J Orthod 88: 91-110 , 1985

88) MCNAMARA JA jr.,BRYAN FA :Long term mandibular adaptations to protrusive function in the rhesus monkey Am J Orthod Dentofac Orthoped 92: 98-108,1987

89) MCNAMARA JA jr. , CARLSON DS :Quantitative analysis of temporomandibular joint as adaptations to protrusive function. Am J Orthod 76 :593-611 , 1979

90) MCNAMARA JA jr., HOWE RP,DISCHINGER TG: A comparison of Herbst and Frankel treatment in class II malocclusion Am J Orthod Dentofac Orthoped 98 : 134-144,1990

81

91) STOCKLI PW,WILLERT HG : Tissue reactions in the temporomandibular joint resulting from anterior displacement of the mandible in the monkey. Am J Orthod 60: 142-155,1971

92) PETROVIC A,OUDET C,GASSON N: Effects des appareils de propulsion et de retropulsion mandibulaire sur le nombre des sarcomeres en serie du muscle pterygoidien externe et sur la croissance du cartilage condylien du jeune rat Orthod Fr 44: 191-212 , 1973

93) PETROVIC A., STUTZMANN J., LAVERGNE: Mechanisms of craniofacial growth and modus operandi of functional appliances: a cell-level and cybernetic approach to orthodontic decision making, in McNamara ed : Craniofacial growth teory and orthodontic treatment , monograph23. Craniofacial Growth series . Ann Arbor Michigan Center for human growth and development , University of Michigan 1989

82

94) PETROVIC A, STUTZMANN J, GASSON N: The final length of the mandible: is it genetically predetermined? in Carlson DS ed : Craniofacial biology monograph 10. Craniofacial Growth series . Ann Arbor Michigan Center for human growth and development , University of Michigan 1981

95) GRABER TM, NEUMANN B: Removable orthodontic appliances. WB Saunders Co., Philadelphia 1977

96) SUGAWARA J, ASANBO T, ENDO N, MITANI H: Long-term effects of chin cup therapy on skeletal profile in mandibular prognathism Am J Orthod Dentofac Orthoped 98: 127-133:1990