1 1-hc-neurolog a-2016

UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA

Dr. Juan C. Salazar PajaresDEPARTAMENTO DE MEDICINA

HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA

1.a. HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA POR PROBLEMAS DE SALUDBases Conceptuales.

FUNDAMENTO

CONCEPTUAL

FUNDAMENTO CONCEPTUAL: LA CIENCIA

Conocimiento

Racional

Sistemático

Verificable

Perfectible

La ciencia (del latín scientĭa 'conocimiento') es el conjunto de

conocimientos estructurados sistemáticamente.

La ciencia es el conocimiento obtenido mediante la observación de

patrones regulares, de razonamientos y de experimentación en ámbitos

específicos, a partir de los cuales se generan preguntas, se construyen

hipótesis, se deducen principios y se elaboran leyes generales y sistemas

organizados por medio de un método científico.

( DICCIONARIO DE LA REAL ACADEMIA ESPAÑOLA).

Dr. Juan C. Salazar Pajares. 3

http://es.wikipedia.org/wiki/Lat%C3%ADn

http://es.wikipedia.org/wiki/Conocimiento

http://es.wikipedia.org/wiki/Razonamiento

http://es.wikipedia.org/wiki/Experimentaci%C3%B3n

http://es.wikipedia.org/wiki/Hip%C3%B3tesis_(m%C3%A9todo_cient%C3%ADfico)

http://es.wikipedia.org/wiki/Principio

http://es.wikipedia.org/wiki/Ley

http://es.wikipedia.org/wiki/Sistema

http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%A9todo_cient%C3%ADfico

FUNDAMENTO CONCEPTUAL: SALUD

OMS: Equilibrio biológico, psicológico y social deun individuo.” Sentimiento de bienestar “ difuso ygenérico ,utópico.

Equilibrio y adaptación de un organismo, con elmedio ambiente. La vida es una adecuación alpresente.

Equilibrio dinámico , complejo , dialéctico; dondela medicina no es individual → social.


FUNDAMENTO CONCEPTUAL:

ENFERMEDAD

● Modo de vivir aflictivo ,anómalo y reactivo a unaalteración del organismo que hace imposible la vidabiológica, la impide o entorpece transitoriamente o lalimita de un modo penoso o definitivo.

● Artificio didáctico surgido de reunir las semejanzasentre las diversas manifestaciones clínicas ( signos ysíntomas ) de distintos pacientes, como expresión deun estado mórbido, secundario a una determinadaetiología, que denota algo impersonal

● Conjunto de fenómenos fisiopatológicos relacionados entre si , que se describen y encuentran en cualquier texto.


FUNDAMENTO CONCEPTUAL :

ENFERMO

● Es el resultado de la interacción entre una

enfermedad como entidad nosográfica y un

determinado individuo con problemas de

salud- una realidad problemática – dejando

de ser algo impersonal .


FUNDAMENTO CONCEPTUAL:

MEDICINA

● “Es una profesión docta y humana , profundamente arraigada envarias ciencias y con la obligación de aplicarlas en beneficio delhombre ”

Walsh McDermott

● Es una ciencia con un gran cuerpo mutable de conocimientos,habilidades, destrezas, valores, tradiciones ; aplicables a laconservación de la salud, curación de enfermedades y al aliviodel sufrimiento del hombre.

● “Ciencia y arte de diagnosticar y tratar las enfermedades del serhumano”

● La medicina es el resultado de una forma de pensamiento

( dirigido a curar ):¿quién, cómo, porqué, para qué, en qué forma,a través de qué ,a nombre de qué y de quién ?.


8

●

Dr. Juan C. Salazar Pajares.

MEDICINA

CIENCIA

MEDICINA

TECNOLOGIA

OBJETO:

LA ENFERMEDAD

OBJETIVO:

TRANSFORMACION

E S

FUNCION:

EL DIAGNOSTICO

FUNCION:

EL TRATAMIENTO

IDENTIFICAR,

EXPLICAR,

PREDECIR

PREVENIR,

RECUPERAR,

REHABILITAR

FUNDAMENTO CONCEPTUAL MEDICINA:

CIENCIA, TECNOLOGÍA Y HUMANISMO


MEDICINA

EDUC. UNIV.

EDUCACION

CULTURA

DESARROLLO

SOCIEDAD

MUNDO

REALIDAD

¿ ?

RELACIONES DE MEDICINA CON LA

SOCIEDAD, EL MUNDO Y LA

REALIDAD


FUNDAMENTO CONCEPTUAL : MÉDICO

● “ es aquel que se coloca a la cabeceradel lecho del enfermo , el que acepta laresponsabilidad por la vida que le hasido confiada , el que plantea laestrategia y ejecuta la táctica del cuidadoterapéutico ”

A. Feinstein

● La tarea del médico se relaciona con el pacientecomo individuo y con su vida . Es decir el médicotrata enfermos no enfermedades.


HISTORIA CLÍNICA

Definiciones

Características

Importancia

HISTORIA CLÍNICA: Definición

●“Es el documento

fundamental y elemental

del saber médico, donde

se registran completa

o parcialmente la experiencia

del médico , en su relación

técnica con un enfermo

determinado”Pedro Lain Entralgo


1908-2001

HISTORIA CLÍNICA: Definición

● “ Es uno del os elementos más importantes

de la relación médico paciente - objetivo

esencial de la medicina -consagrada en

nuestra legislación y código de ética , y

para que dicha relación tenga éxito debe

fundarse en un compromiso responsable,

leal y auténtico ……”


HISTORIA CLÍNICA


HISTORIA CLÍNICA : Características

1. Profesionalidad : sólo el médico puede realizarla

2. Ejecución típica: la práctica médica se realizasiempre con las normas de la excelencia,calidad, eficacia ; a pesar de las limitaciones deltiempo, lugar y entorno.

3. Su objetivo es ayudar al enfermo , que setraduce en lo que se transcribe en la historiaclínica.

4. La licitud: las normas jurídicas respaldan a lahistoria como documento indispensable.


HISTORIA CLÍNICA : Características

5. Su práctica es obligatoria : ningún acto médicopuede realizarse sin su registro en la H.C.

6. Es irremplazable: el documento escrito de la HCno puede ser reemplazado por la memoria delmédico.

7. Es privada y pertenece al paciente :confidencialidad , secreto profesional ,consentimiento informado.

8. Es objetiva y veraz : se basa en hechos ciertoscomo son y no como el médico quisiera quefueran


HISTORIA CLÍNICA

“Un hombre debe buscar lo que es

y no lo que cree que debería ser ”

Albert Einstein


HISTORIA CLÍNICA : Importancia

1. Constituye el registro de varios hechos de la

vida de un ser humano.

2. Intenta sistematizar el problema de salud del

paciente de acuerdo a los conocimientos. Las

quejas del paciente se ubican dentro de un

marco teórico (síntomas, signos, hallazgos de

laboratorio ) que explica científicamente las

causas de la enfermedad y así poder dar la

terapéutica apropiada.


HISTORIA CLÍNICA : Importancia

3. Orienta la terapéutica

4. Posee un contenido científico investigativo, ya que

la investigación científica es uno de los objetivos de

la medicina.

5. Adquiere un carácter docente , social, el trabajo

médico y de los estudiantes se realiza en equipos.

6. Constituye un importante elemento administrativo.

7. Tiene implicancias médico – legales.


HISTORIA CLÍNICA


Daniel Alcides Carrión (1857-1885)

HISTORIA DE LA

HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA: Su historia

- El canon médico chino ( Nei Ching , hace 4500a.C. ): interrogatorio , observación , palpación,auscultación.

- Babilonia :el baru interrogaba y detectabaseñales que indicaban el pronóstico y el ashipudaba tratamiento mágico.

- India ( Susruta ):estudiaba a su acompañante , suropa, lenguaje y semblante; interrogaba, palpaba,

analizaba su orina , y el olor de su transpiración


HISTORIA CLÍNICA: Su Historia


- Papiros egipcios

- Hipócrates (460aC - 370aC):

Libros I, III de las Epidemias.

- Las catástasis, descripciones clínicasprecisas, minuciosas de las enfermedades,llegando a un diagnóstico, pronóstico,tratamiento y que reflejan la capacidad ysabiduría del médico.



Rufo de Efeso ( siglo I): escribió el primer tratado de interrogatorio médico, dándole mucha importancia.

No se debía confiar únicamente en los signos físicos.

Areteo de Capadocia: describió causas, signos y tratamiento de la pleuresía, neumonía, tétanos y diabetes. Diferenció la parálisis cerebral y la espinal ; la psicosis maniacodepresiva.

Claudio Galeno (130-200dc): estudió anatomía, fisiología ,

patología y perfeccionó su agudeza diagnóstica , y el arte de ladiscusión clínica.

Posteriormente decae el interés hasta la edad media

( siglo XIII ).


Siglo XIV y XV : Taddeo Alderotti , escribe literaturaconciliar: “consilium ”( consejos) nombre medioevalde la Historia clínica, de interés práctico y teórico.

Renacimiento : “ observatorio ”,visión individual.

Siglo XVI: publicación de H.C. Anatomo - patológica.

Siglo XVII, XVIII : publicaciones de libros de sus HC

( Benivieni, Bonet , Morgagni )

Siglo XIX: desarrollo a plenitud del método anátomo -clínico. El hallazgo anatómico de la autopsia seconvierte en verdadero fundamento del saber médico.( Laennec , Broca , Charcot ).




Paul BrocaJean Paul Charcot

HISTORIA CLÍNICA: tipos

● HC Fisiopatológica: trata de simbolizar una enfermedad. Introducen cifras mensurables como T°, PA,FC,Peso,EKG, EEG, etc. (Wunderlich , Frerichs )

● HC Etipatológica :determina la apariencia y curso de la enfermedad por el agente etiológico.

● HC Biopatológica - antropopatológica: tipo constitucional , estimación del aspecto social de la enfermedad ( Viola, Martius, Kreschmer, von Monakov, Freud , Goldstein ).

● Historia Clínica Orientada a Problemas (HCOP ) 1966


HISTORIA CLÍNICA

ORIENTADA POR PROBLEMAS DE

SALUD

HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

Características

No se registran problemas, algunos se obvian.

Para encontrar la información que se necesite, es necesario leer toda la HC.

Los interconsultores repiten estudios.

Es complicado seguir la evolución de un problema.

Es difícil realizar un estudio de la eficacia, tanto individual como poblacional.

La información no se encuentra sistematizada.

Es difícil realizar el cuidado preventivo del paciente.

Es poco útil para la educación y la investigación.


HISTORIA CLÍNICA

● “ Dame un pez y comeré un día

enséñame a pescar

y comeré toda la vida “

(antiguo adagio oriental )


Historia Clínica - RMOP

Características

Lawrence Weed (1968) desarrolló un modelo de

historia clínica que permita:

– Hacer un registro dinámico de la información.

– Que favorezca la comunicación, la docencia y la

investigación, y

– Que permita consignar eventos relacionados con

el cuidado del paciente, que no habían sido

tomados en cuenta porque no eran diagnósticos

médicos.Dr. Juan C. Salazar Pajares. 32

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A

PROBLEMAS DE SALUD : Definición

● Es un instrumento documentado , narrativo,

necesario , indispensable , fundamental que

utiliza el médico para llegar a identificar

problemas de salud y que sirven para el

diagnóstico y tratamiento

(Laurence Weed , 1966 )

● En ella se registran los hallazgos subjetivos

(síntomas ) referidos por el paciente , los hallazgos

objetivos ( signos ) encontrados por el médico.


HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA AL

PROBLEMA

Dr. Lawrence L. Weed (University of Vermont ),

microbiólogo y educador médico, fue un crítico

agudo de la realidad asistencial de los hospitales

norteamericanos.

En la década del 60’, del siglo pasado, propuso un

nuevo modelo de historia clínica, denominada

Historia Clínica Orientada al Problema y que fue

instituida en los Estados Unidos

de Norteamérica en 1969.



PROBLEMAS DE SALUD : Antecedentes

● Desde mediados de la década de los 60,Laurence Weed y desde 1975 Stuart Graves ;nos proponen una manera útil y diferente ,para contemplar a la medicina como unaciencia , en relación al uso de la HistoriaClínica Orientada al Problema ( SistemaRMOP ) , que es aplicable a todas las ramasde la medicina y que utiliza el método científicoen todo este proceso.



PROBLEMAS DE SALUD : Fundamentos

1. Base científica y humana. La medicina comociencias es una forma coherente y sistemáticade conocimiento que acepta y explica larealidad, predice su conducta y la controla .

2. Concordancia con la lex artis

3. Claridad

4. Legibilidad

5. Integridad , estructuración interna ySistematización



PROBLEMAS DE SALUD : Objetivos

1. Mejorar la calidad de atención de losservicios de salud.

2. Mejorar e incentivar el uso del métodocientífico en el proceso y la teoría deldiagnóstico , y en general en todos actosmédicos.

3. Facilitar y mejorar la formación del futuromédico



PROBLEMAS DE SALUD : Método científico


● Observación

● Descripción

● Interpretación

● Verificación

● Decisión

● Aplicación

• Realidad ( A,EF)

• Problema

• Hipótesis

• Comprobación

• Conclusión

FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO AL

PROBLEMA

Etapa 1: Registro de Datos básicos:

Método científico

Etapa 1: Registro de datos básicos O

Anamnesis , Examen Físico D

Etapa 2: Identificación de Problemas Salud

Etapa 3: Planteamiento de Hipótesis Dx. I

Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico V

Terapéutica D

Educativo A

Etapa 5: Evolución (SOAP)

Etapa 6: Diagnóstico definitivo



PROBLEMA

HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

-Anamnesis O

-Examen Físico D

-Diagnóstico presuntivo I

-Exámenes auxiliares y Lab. V

-Tratamiento A


41Dr. Juan C. Salazar Pajares.

Sir William Osler ( 1849-1919) Claude Bernard ( 1813-1878)

¿EN EL CAMPO CLINICO QUE

REALIDAD SE ESTUDIA?


EL PACIENTE

SU ENTORNO

SU ENFERMEDAD

Estudiar la realidad

para transformarla

• Observar• Captar información confiable.• Ordenarla• Verificarla• Utilizar instrumentos y

modelos de ayuda que faciliten el trabajoEjemplo: La Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA

A PROBLEMAS DE SALUD : Enfoque

1. Establecimiento de la BASE DE DATOS

2. Formulación de la LISTA DE PROBLEMAS

3. Planteamiento de HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

4. PLAN INICIAL para cada problema.

5. NOTAS DE EVOLUCIÓN de cada problema



PROBLEMAS DE SALUD : Enfoque - Fases

FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO AL PROBLEMA

Etapa 1: Registro de datos básicos

Etapa 2: Identificación de Problemas Salud

Etapa 3: Planteamiento de Hipótesis Diagnósticas.

Etapa 4: Plan de Trabajo : Diagnóstico , Terapéutico, Educativo.

Etapa 5: Evolución (S-O-A-P)

Etapa 6: Diagnóstico definitivo o nosográfico.

FASE II : COMPULSA DE DATOS

FASE III: CORRECCIÓN DE DISCREPANCIAS.


FASE I : REGISTRO MÉDICO ORIENTADO AL

PROBLEMA

Etapa 1: Registro de Datos básicos

1. Datos informativos(identificación del paciente).

2. Perfil del paciente

3. Molestia principal

4. Enfermedad actual

5. Antecedentes y revisión por sistemas

6. Examen físico

7. Datos informativos de exámenes de laboratorio, imágenes y patología.

8. Listado de Datos Básicos

9. Resumen de historia clínica


Fase I : Registro Médico Orientado al Problema

Etapa 1: Registro de Datos básicos-

DATO BÁSICO

Hallazgo objetivo o subjetivo, caracterizado por ser:

1. Descriptivo: refleje la realidad del estado de salud del paciente. No interpretativo.

2. Enunciado con la terminología técnica médica

3. Confiable , veraz, verificable.



Etapa 1: Registro de Datos básicos-

FILIACIÓN

Fecha de nacimiento

Sexo y edad

Lugar de nacimiento

Procedencia

Dirección

Estado civil, hijos

Grado de instrucción-profesión

Ocupación

Raza

Creencia religiosa

Teléfono

Informante.



Etapa 1: Registro de Datos básicos :

Perfil del paciente

Quién es?, ¿Dónde vive?, ¿Con quién?, ¿Sus hijos?, ¿Sus estudios?, ¿Su trabajo?, ¿Sus costumbres?,

Relatar el consumo de alimentos y del tiempo, en un día cualquiera.

Datos generales Estilo de vida Relación familiar y laboral Opinión sobre su persona: afectividad, proyectos, metas,

hobbies, etc. Estado económico Vivienda y salubridad Opinión sobre su enfermedad y sobre los médicos que lo

atienden. Datos biográficos pertinentes. UN DIA EN LA VIDA DEL PACIENTE .



Etapa 2: Identificación de Problemas de salud.

PROBLEMAS DE SALUD

Es una situación o condición pertinente que refiere el pacientedurante la anamnesis o que encuentra el médico durante elexamen físico, y que requiere una solución ya sea desde elpunto de vista diagnóstico o terapéutico.

El problema crea incertidumbre, ambigüedad y despierta interés(curiosidad epistémica)

Crea un desequilibrio momentáneo y parcial, cuya solución nose percibe de inmediato.

Aunque no se expliciten los signos de interrogación, todoproblema implica una interrogante.

episteme. 1. f. Fil. Saber construido metodológica y racionalmente, en oposición a opiniones quecarecen de fundamento. 2. f. Conocimiento exacto.



Etapa 2: Identificación de Problemas de salud

PROBLEMAS DE SALUD

"Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,

manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de

acuerdo con la percepción del paciente “

(Weed, 1966)

"Es problema cualquier, ítem fisiológico, patológico,

psicológico o social que sea de interés para el médico o el

paciente "

( Rakel, 1995).




PROBLEMAS DE SALUD

Reflejo de la realidad, definirlo correctamente y con honestidad, y actuar a partir de eso.

– Palidez → Anemia → Anemia Ferropénica

– Ictericia → Hepatitis → Hepatitis A

– Tos crónica → Bronquitis crónica → TBC

– Bulto → tumoración → ganglio → lipoma

– Dolor de cabeza → Cefalea secundaria →Migraña

– Fiebre → Síndrome Febril → Malaria




LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD

Es una parte importante de la HCOP. Se ubica en la primera página y es el índice de los

problemas del paciente. Es una enumeración de los problemas más

significativos de la vida de un paciente y orienta sobre los factores que pueden afectar su manejo

Más que un registro estático, es un reflejo de la situación dinámica de la clínica de los pacientes

Se puede organizar de diferentes maneras Se elabora a partir de la base de datos y de las notas

de evolución.




LISTA DE PROBLEMAS DE SALUD

La suma de los problemas de salud que tiene un

paciente , lo hace único , singular.

Los problemas son una guía para el manejo integral y no

fragmentado del paciente.

Nos recuerda del cuidado del paciente como un TODO, y

no solo del problema actual

Nos asegura considerar una visión más amplia del

motivo de consulta y otros problemas




NIVELES DE PROBLEMAS DE SALUD

A diversos niveles

A. Anatómico : dolor epigástrico

B. Fisiológico: insuficiencia cardiaca

C. Patológico : cirrosis hepática

D. Inmunológico: leucopenia, seropositividad

E. Etiológico: brucelosis, toxoplasmosis

F. Epidemiológico: epidemia del cólera.

G. Demográfico, social :hacinamiento, pandillaje


PROBLEMA DE SALUD ≠ DIAGNÓSTICO



TIPOS DE PROBLEMAS

1. Según el nivel de comprensión por parte del

observador:

• De carácter médico(biológico)

• De carácter psíquico

• De carácter social , demográfico, etc.

2. Según el estatus:

• Activo o

• Inactivo




TIPOS DE PROBLEMAS




PROBLEMAS DE SALUD

NO ES PROBLEMA DE SALUD :

Un término vago o no concreto:

– Hemopatía, proceso respiratorio,

incomodidad , amargor de boca

Algo a descartar:

– D/C hipotiroidismo

Una sospecha o diagnóstico probable:

– probable hepatitis



Etapa 3: Planteamiento Hipótesis Diagnósticas

Como todo problema implica una interrogante acerca de

las características de una realidad que se estudia y de

relacionar variables, surgen respuestas que intentan

explicar la causa o fenómeno relacionado con la pregunta

del problema .

Se establece la relación entre problema e hipótesis, es

decir entre pregunta y respuesta.

Ejemplo: Problema: ¿Cual es la causa de Ictericia ….?

Hipótesis: Hepatitis viral


Fase I : Registro Médico Orientado al

Problema

Etapa 4: Plan de Trabajo Inicial

Formulado el problema y planteada la respuesta (es decirla hipótesis, mucha veces de manera implícita), esnecesario establecer un plan organizado en formasistemática para solucionar el problema. Se cumplen lossiguientes pasos:

A. Plan diagnóstico: Exámenes de comprobación,necesarios y convenientes

B. Plan terapéutico: No farmacológico y farmacológico

C. Plan educativo: explicar lo que tiene el paciente y loque el paciente debe cumplir


61

HC : Registro Médico Orientado al Problema

LISTA DE DATOS BASICOS

PROBLEMASDE SALUD

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

PLAN DE TRABAJO DIAGNOSTICO

PLAN DE TRABAJO TERAPÉUTICO

1.Cefalea sec. P1) HEC H 1)

Neurocisticercosis

meníngea o racemosa

1.TAC / RM

2. Elisa /W.blot

1. Cestocidas

2. Anti edematosos

2. Vómitos H 2) Tuberculoma

cerebral

1.TAC / RM

2. VSG

3. Rx. Pulmones

4. ADA LCR

1. ATBC

2. Anti edematosos

3. Edema de papila H 3). Tumor cerebral 1.TAC / RM 1. Anti edematosos

2. Tx. Qx.

4. Crisis Convulsivas

focales

P2).Epilepsia

secundaria

H 1)

Neurocisticercosis

H2) TBC,

H3) Tumor C

1. 1.TAC / RM

2. Elisa /W.blot

3. VSG

4. Rx. Pulmones

5. ADA LCR

1.Anticonvulsivantes

2….

5. P3) H 1). 1. 1.

6. P4) H 2). 1 1.Dr. Juan C. Salazar Pajares.


Problema

Etapa 5: Evolución según Sistema SOAP

Establecida la relación médico-paciente y habiéndoseprocesado los pasos anteriores de la historia clínica orientadaal problema, en los días siguientes al observar al paciente, esnecesario hacer un seguimiento sistemático de los problemasque fueron formulados. Este seguimiento se hace mediante lassiguientes pautas:

Datos Subjetivos (lo que refiere el paciente)

Datos Objetivos (lo que el médico encuentra)

Análisis (Interpretación del médico acerca de los problemasde salud , hipótesis diagnósticas, la evolución del paciente)

Plan (si es que se necesita un nuevo plan de trabajo)



Problema

Etapa 5: Evolución según Sistema SOAP


Deben ser claras, breves y bien organizadas

Considerar los problemas revisados en la

consulta

Estructura: SOAP

Centrado en los problemas activos, considerando

a los inactivos como fuente de referencia



FASE II : Compulsa de datos

FASE III: Corrección de discrepancias.



Problema

Etapa 6: Diagnóstico Final o Nosográfico

Diagnóstikos( griego) capaz de reconocer

Diagignosko : reconocer , conocer enteramente.

“Dia”: a través ,”gnosis “: conocimiento.

● El Dx. es una configuración cognoscitiva de la

relación entre el médico y el paciente,

inmediatamente cuasi diádica y mediatamente

social. ( Laín Entralgo )



Problema


El Diagnóstico genérico no refleja la razón por la

cual acude el paciente a la consulta, en cambio el

problema de salud refleja una realidad

problemática y el cual nos orientará a un

diagnóstico definitivo y correcto.



Problema


● Implica un proceso cognitivo, un reto, una prueba

intelectual que singulariza al médico, haciendo

uso de sus destrezas y habilidades

cognoscitivas en todo un proceso metodológico

complejo.

● Es una ciencia , además de un arte y una técnica ,

que ha recibido contribuciones de diversas

ciencias y disciplinas.


Agenda del Paciente Agenda del profesional

Anamnesis,

Examen físico,

Ex de Lab.

Tratamiento

Comprensión del

problema de

salud, las

expectativas, los

sentimientos, los

temores, las

repercusiones en

su vida

Diagnostico Integral

Plan de manejo

Consensuar (Negociación )

con el paciente

El paciente presenta sus

problemas al profesional de salud

NECESIDADES


I

LISTA DE

DATOS

BASICOS

II

IDENTIFICACIÓN

DE

PROBLEMAS

IV

PLAN

DE

TRABAJO

VI

DX.FINAL

III

PLANTEAMIE

NTO DE

HIPÓTESIS

IV

NOTAS DE

EVOLUCION




70


PROBLEMA : PLAN -Toma de decisiones

● Responsabilidad primordial del médico es la toma

de decisiones sobre una base de datos: ¿qué

hago ?, ¿ qué digo?, ¿ cómo actúo?, ¿cómo

alivio?,

¿ cómo consuelo?.

● DEBE SABER → CIENTÍFICO

● DEBE SABER HACER → TECNOLÓGICO

● DEBE SABER SER → HUMANÍSTICO


PLAN DE SEGUIMIENTO PLAN EDUCACIÓN

1 Riesgo de enfermedades

CV

2 Glicemia basal, HbA1c Dieta hipocalórica 1200 cal Cada 2 semanas ¿Qué es diabetes?, tx

urea, creatinina, Ex orina Glibenclamida 5mg/d Importancia de dieta y ejercicio

EKG

3 Cada 2 semanas ¿Qué es HTA?, tx

Importancia de dieta y ejercicio

4 Dieta hipocalórica 1200 cal Control mensual de peso Importancia de dieta y ejercicio

Actividad física

5 I/C Dermatología Cuidado de los pies

C

FO anormal

PROBLEMA

HTA no controlada

de salud

PLAN INICIAL

Mantenimiento

PLAN DIAGNÓSTICO PLAN TERAPÉUTICO

Perfil lipídico

I/C Oftalmología

visuales

Obesidad Iº

Onicomicosis

Alteraciones

DM no controlada

Sangre oculta en heces

Monitoreo ambulatorio de PA Dieta hiposódica

Enalapril 10 mg/d

Planes Iniciales

TallerDr. Juan C. Salazar Pajares. 71

Lista de problemasHC:12639

FECHA: 12/02/03

Nº FECHA DE INICIOFECHA DE

REGISTROFECHA DE FIN COMENTARIOS

1 Mantenimiento de salud 12/02/2003

2 Diabetes mellitus tipo 2 no controlada 1998 12/02/2003

3 Hipertensión Arterial no controlada 1998 12/02/2003

4 Obesidad grado I 12/02/2003

5 Onicomicosis 12/02/2003

6 Caries dental/ausencia piezas dentales 12/02/2003

7 Problemas económicos 12/02/2003

8 Cuidado de padres ancianos 12/02/2003

a Cardiopatía isquémica 12/02/2003

Nº FECHA FECHA FECHA FECHA

A Baja de peso 12/02/2003B Astenia 12/02/2003

C Alt visuales/ FO anormal 12/02/2003

MEDICINA FAMILIAR HISTORIA CLÍNICA INDIVIDUAL

LISTA DE PROBLEMAS

PROBLEMA

PROBLEMAS CRÓNICOS

NOMBRE: JORGE CASTRO FLORES

PROBLEMAS AGUDOS

FACTORES DE RIESGO

COMENTARIOSPROBLEMA


Lista de problemas

FECHA NºPROBLEMA

ACTIVO

PROBLEMA

INACTIVO

21/03/05 1 Control de Salud

2 Lumbalgia Aguda

3 Registro alto de PA

4 Obesidad

5 Tabaquismo

6 Padre con cáncer de

colon



PROBLEMA

“…en la formación universitaria, incluyendo la

médica , debe anteponerse el uso de los

métodos educativos antes que los de

instrucción. Enseñar al estudiante a recopilar

acontecimientos, verificarlos , asignarles un

valor a cada uno y probar sus conclusiones ,

es decir a formar un criterio”.

George Pickering


75


PROBLEMA

““... si te juzgas pagado lo

bastante con la dicha de una

madre ,con una cara que sonríe

porque ya no padece, con la paz

de un moribundo a quien ocultas

la llegada de la muerte, si ansías

comprender al hombre, penetrar

todo lo trágico de su destino:

hazte médico hijo mío”.

Consejos de Asclepio - (128-56 aC)

Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)



PROBLEMA : Toma de decisiones

“ todo hombre debe tener un alma de

artista para saborear el gusto de sus

ocupaciones, aprendiendo lo hermoso y

lo bueno ”

Rodín


1 1-hc-neurolog a-2016

Science

Transcript of 1 1-hc-neurolog a-2016