t

Ht:d~1:1 hlltlf1tldn11~11 tic l'~frnl11(lll1 ( 'll11h-n }' tk l;i ~11hull

fnlc111n1lowll Jm1111:1I of.Cll11irnl mnl licnl1l1 f'.,,~du1ln¡:y

l!-}iH l.11h·'1.1i. 1J

l!JOI. \'ul. !, rr 1,t'fi. ll\1·2tM

Eficacia de las terapias psicológicas: úc la invc.sligacíl>n a la prádica cliuica

Emíquc EchelJlll úa y l'a;, de Cutral' (U11ívcrsiclad cid l'aís Vascu, l~spoíio)

HESU~IEN. Lns lc111pi11n psicológicns hnn cxpc1i111c11l11do 1111 1.tl!ln (lc~nrrollo en úiforc11lc.1 Arcus. L.n psicolonln cll11icn lrnsndn c11 In cvhlcncin implica la inlcgrn­ciún de la cxpctic11ci11 cll11icn cofl los rcsulimlos úc In invcstignd(rn. E11 cslc ur1lc11lo se describe 11110 linln de los lrulu111ientor. •le lrnslornos cspcclllcos que c11c11ln11 con u11 11poyo cmplrico. Si11 c111b1111\o, hay muchns tlisc1cp1111cins cr111c In iuvcr,tlnadún y la pt1icl.icn dhticu: no :dcmp1c utt lrnln111icnlo cficn1, cu tm r.o~nyo cll11ico rcm11ln clCclivo en In puklicn cllnicn hnliit11nl. A pc~ar úc los grn11clcs prog1c~o~ en In vnlidncíútt de fo:;. l1ulr11nicnto.'1cficncct11,1-\U tliíusi611 n loi::; prufc~io .. 11nlcs cll11ico.• es nlr11 11111y li111i111dn. C"ll el olijctivo tic 1cúucir csln tfülunci" c11trc 1n i11vc.11littnciú11 y 1:1 pt1idicn. lo:: rnsayo!i cH11icos tlchc11 co111plc111c11lnrt>C con estudios :;ubre In nplicabilhlnd de los 11tiw1us n In uc111:1111Jn lc111p<'11lirn 01di11nrin co11 111t1cstt:1~ divc1sn~ y cun uu co:i:lc 1n,-.011:ihlc. Se 111111lizn11 ln111hién 10:1 \Ílli1m•s dc:->1111oll•):l plua co11~cg11ir rnrn ntnyor cotnbo1tH.:iú11 c11trc lus invcslig;,do1cs y luS cll11ico~.

l'A Lr\ lllt1\S CLAVE. Ttul11111ic11los psicolugicus. l'skulut:ln cll11ic11 ln1snú1t. c11 lo cvit.lcncin. Tcrnpins v11litlntlas c111plrica111c11lc. Elicnciu y clicic11cin.

AUSTHACT. l'sycholo¡!icnl l1cnll11c11ls nrc 11111111ri1111 011 n lJ1ontl fro11t. Evidc11ce­l111~ct.I psychological p111clicc i11volvcs l111cgrnti11(l clinicol cxpc1lisc wilh 1hc ucsl

nvnloiblc cKlc111al cvidwcc fio111syslcnrntic1cscmd1. l11 thi5 pnpcr n li•I o!' cmpiric:illy 5llppu1tctl p.-.ycl1Ólor,icnl hcnh11cnl$ ror ~pccilÍc lnrgcl 1m1rnlnlio11" is tlcscdbcd. Jlowr,vcr. lhctC UIC lnl of' tfir.CICIJllllCÍCn bcf\VCCll IC,cnrch ll11tl ptnclfcc: 111!! nlwnys nn d'lh:11cioun lfcnhuc11l cnn be irnn:'lfHJt1\!tl f'rutn lhc tcr.curch cli11lc lu co11unu11ify

nntl pdvnlc prnctice 5cl!i11tu. IJc,pilc lhc ¡;rcnl slritlcs in tire úcvclo¡nncnl nml

' Cmrc."ijlOIH..lcncin: Emiquc l::d1cln1tút1. IJqrntl~u11c1tlo tic f'rnw11111itlntl, E\'nhmdón y T1:11ru11ic11lo~ l'sh:ofú· ¡;leo•. Fnc11!1t11I úo l'<koluglo. /\Vda. tle folu•n, 70. WOl 8 Sn11 Sd•nllhlu. E-111011: l!ll!Jl.l!.tJ_t_~'.U,i:.lut&~

,, •,

0u

{ f' ,.,.,

t

182 í

'·

liCI 11\llUllÚ/\, CUltll/\ L. E flcncln <le lu! tcruplil! p•lc"lóulc"

vnlldation of" cfícctivc lrcnt111c11I>, ils dissc111l11nlio11 lo 111c11tnl hcnlth ¡>1oícsslo1rnlg Is stlll ll111itctl. 111 ottler lo reduce thc 1cscnrch-praclice gnp, cli11icnl trinls should be íollowcd by rcscnrch 011 clfoclivc11css 111 cli11ic11I sctll11ns nnd wilh vorlous (Hlf1Ulotio11s n11d by co•l·cl'fcctlve11css rMcnrcl1. flccc11I dcvclo¡1111r.nts lo fostcr a more prod11c1lvc collnuornllon bctwecn cli11lcln11s n11d rcsonrchers 010 cunsidered,

: 1 !<EYWOllllS. l'sycholouicnl lrcnlnicnl•. Evidcnce-línscd psychologienl ¡>tnclice. Emplricully vulldalctl thcrnplcs, l!l!icncy/Cosl·cllectlvc11c!S.

ltl~SUl\10. As tcrnpius psicolúuicns lc111 expcrimc11t11do 11111 grnmlc dcsc11volvimc11lo cm tllforcntcs 61cns. A proitlcn pslcolliglcn bnscJHln nn cvidcncin l111pllcu intcginr n cxpcricncin cllnicn corn on mclhorcs d11dos de cvhlcncln cxlc111n disponibilizndos pcln i11vcstigncl10 sislcmÓticn. Ncslc ntlÍ!lO é nprcscnlndn umn llsln de pslcolcrnpius suporlndus cmplric11111cnlc pnrn populm;,lics nlvo cspccllkns. No cnlt11llo, lul i111c11sn.1 discrcptmcins entre tcorin e prAtkn cllnlcn: 11c111 sc111prc 11111n psiculctnpln clicn1. po1le ser 1in11sfcrldn da 1>esq11isn cllnica 1u1rn o conlcxlu da 1mlticn cllulctt priv11du e cornu11itn1111. Apcsnr dos nvniu;os 11o<lcsc11volvi11rn11lo ~ vnlidn~no dM pslco1crn¡ifns el1cn2.cs, n sun difusno entre os proílsslonnls de snlod1~ mentol ó 111111!11 limitntlo. De modo n rctluzir n dlslnncln entre o l11vcsli1JnCÍlll e n proltlcn, o~ cnsnios cll11lcos dcve111 ser com¡1lc111c11111dos com invcstignc:\o soh1c u nplknliiliuntlc em conlcxlos cllnicos co111 vilrius populn~(\es e pdu lnvcstigncrio dn rcln~fio cuslo-cficlc11ci11. Sfio consldcrndos os Ú!lscnvolvimcnlós rcccnlcs pnrn promover umn mnÍor colnborn~do entre cllnlcos e lnvesligndorcs.

PALA \'HAS CllAVE. l'sicolcrnpins. l'nilicn pslcológicn lrnscndn nn cvidcocln. Tcrnplns vnlhlndns c111pirÍcnmc11lc. Efic<lcin I cuslo-elichrncin.

l11lrnd11ccló11

· · No <lcjn de ser sorprendente que. hnyn lnvcnlndndns amis de 250 lcrnplns psicQló­gicns difcrenles (llcrink, 1980). Que en EE UU y en Europn ílorczcnn nctunlmcnte una plétora <le centros de crecimiento pcrsonnl, grupos gc~lllilicos, scmlnurios de pcrccp· elón extrn·scnsorlnl, 01c61crn, no es, como rcsultn !\\cll lmng!nnrlo, unn cuestión de creallvldncl cie11llric11: Estn vnrinbilldnd en la prúclicn cllnlcn no eslf1 rcluclonn<lu con fu cv!dcnda clcnlllicn o del juicio cllnlco. En rcnli<luú, es lncunccblblc que, en tér111l11os <le Rnmy (cit. en Vnllcjo llullohu, 19911), "lt1p1/cot111·11J1lt1 .rno 1111il téc11/w l11/dm11jlrntl11, 0¡1//cad11 a prob/e11111.r 110 e.1'f1ecljic111/us, co11 resultados ltt1pred~cible.r, para fo c1wl .re reco111/rwd11 (eso si) 1111a pr~paraclcln rlg111·0.rn y exigente ".1 La tcndcncin nclunl es n la

... u!isgucdn <le progrnmns <te trutumicnto es1t11~~~!l~nt1os, cciifrnu~!}IT1~~E@:!Qrr:lli=:::­

. groulcmns co11crc10SiJC(íifii7Jlñlíoñi~m0snlln tic lns ncG~los~11sicS?l,21J!J.!.ins ~ cñllrtr!:i!lrelílí,erapoyo y cll~~Cü e1LJJ!._dcsgrnci_!~d1ili1.~!l~~-~-L1rncic!:!~ ·-rn'ltcSiifrollorcclCñiii!Jc-fos to:rnplus breves no es njcno n los cnmbios suci1tlcs, y ·111uy en concreto n In prlmcru crisis 1lcl petróleo en In décndn tlo los nílon Rclt:11\11, c¡uc renovó el Interés por los lrnl11111ic11tos cortos y cl'cctivos (cji: l lolmcs, 1991 ). La con·

lc11ci611 · tlel guslt1 vigenle en In S1111itl1Hl l'úbllcu y en lus Co111pníllns de Seguros h:t

43-4

... -~ ' ............. ~•".

t

"f

,..,., . ...,,/'" ............. .

ECllEll Ull ÚA, CU 1t llA L. l'fltndn tlo la' lcrn¡1fn• p•lrnhí¡;fcnJ HU

ímpulsaúo en los Úllinms niios la invcsligación sourc In clícncin úc lus tcrnpins psicu· lúgicns. No es cnsunl, por ejemplo, que huyan dcsapnrcciúo rcCicnlcmc11lc el psicon111\­lisis y In hipnosis de los servicios que presta In Seguridad Soclnl en U~pníln. Al margen <le los posibles excesos co111clidos por un enfoque mcrnmcnlc cconomlehtn de In snlml, 110 cnbc duda de que csln oricnlnciún hn s111111cnlo -y va n suponer nün amis- un giro radical en lu i11vcstignci1Í11 sobre los lralt1111icnlm1 psicohigicoR. Yn no se trnln sólo ilc dcn10slrnr que unn lcrnpiu es clknz. pum un <lclcnninudo lrnslomo, sino que lo es 1111\s que otras nllcnwtivirn y en unas mejores condiciones (mñs breve, en un régimen am­hulnlorio, clcélcrn). No es rnzonnblc nmnlcncr, cspcciolmcnlc en los centros püulicoN, lernpins que 110 han moslrndo ser clicuccs mlls nllá <le un cícclo pluccuo o <le Ion eli:cto~ l11cspccllicos tic cualquier lcrnpia.

Antes de conlinunr udclanlc lmy dos conccplos polisémicos -los rcforiúos 11 In 11wjorír1 y n In cjicr1ci11- que requieren unn nclanición prcvin. No se puede enlcntlcr el significado de In mcjorÍrl tcrnpérrtica sii1 nludir n los distintos mo111c11tos del proceso <le intervcnciún. En concreto, In rcucción tlc un paciente n un l111tn111ie11lo, sen éste psicológico o psicofonnucológico, pasa por diversas li1ses (Figura 1) (Kupler, 1991 ):

a) /ksrme.tta: reducción 1lc los slntomns en, ul 111enos, el 50% de los prcsc11h1t.lo:1 111 inicio del trntmnicnto.

b) /lemísióu: disminución signilicnlivn tic los slnto111M, con retorno a 1111 nivel do runelonumlenlo norrnnl. Yn no se c11111ple11 los ~IÍlerios dingnóslicos del cundro cllnico.

e) R<!cllJ1f!rací1i11: remisión nrnnlcnidn durnnle 1111 periodo tic 6-12 111cses. <l) /lecaldri: 1111111lcló11 de 5inlonmtologln durnnlc lu rc111islú11 o <lurn11tc In rccupc·

rnciún. e) llei:11rrc11ci11: nparidó11 de sinlonmtologla después lle la rccupernción. t::slc fo.

nómcno n1rnrccc con li·ccucncin en los cufcrmcdndcs cró11ic11s, como en ciertos lipos de depresiones o de lrastomos psicólicos.

FIGUltA l. Foses del lrnl11111icnlu (!<1111/rr; 1991)

·ttcmhlt.•n n~t'llfl(fll't·lon

lkoil•fff "'"'"'"'''"'f'

1

. NurnrnlhJntl nf'rníd1f

\., ·····~~ ~-' \

\ \ 1 \

y

sruhrnrn:r . ' 1 \ l · I \ 1 1

.,, •• ···I·. --·--+·

1 lt~f,,1f.'dtf

---------------1--~ Slnllrome t 1 1

.'"""""'"l't1'''' ''º""¡.,,,l,,•/ rnir.v ,¡,¡ 1rnlnntict1l11 J_:.;;~_.',:.:'~-'~·-··m_._,..L ___ :--'"------ licm¡111 .,_

í'mttl!11"1l'f1I"

'·'·'''"'''"''

0<1-

·(

t

184 ECllEllUltÚA, COlllli\L. Elicncin "" lns lc111¡ii11s ¡i1icoló¡¡icn•

Sólo se puede hublar, c11 sc111ido cslriclo, de 111ejvría lerapJ111ica, referida a la clicncin de unu tcrnpin en 1111 p11<:ic11lc, c1t:111dq éste se c11c11cnlrn en In fose de rccupc­t ,\..::\~'~'· .-\shn\~nh." d ~ ...... ~,.:..:-r\l"\ de (,1ir,;ci.1 trr·11tC1'.ii.:11 1..\1~\a. rnucho th: set unh·oco.

• llcs11lln sorprc1Hlc11tc la poca alc11ció11 que se hn prcslado en la hÍbliogrnlin rcl11cio11ad11 con lns investignclo11cs cll11icns 11 este nspccto y n los cqulvocos s11scilados por las tlistintns i11tcrprct11cioncs de dicho té1111i110 (Echch111ii11, Cornil y Snlahcrrlo, 1991l). C11n11<lo se hnhlu tic los clcclos tic 1111 tlclcnui1111dotrnl11111ic11to -sen éslc psico[11111111col(Jglco, psicológico o co111hi11ndo-, tul 1crnli110 puede tc11cr diversos si¡¡nilicndos, que fi¡¡1111111 expuestos en 1111 Tnbl11 1. '"' ........ """ .. "" ' · "" ........ ., ..•... """"

TABLA 1. ¿Q11« <1uictc dcdr "cfícucln del lrnlamic11tll'/' (lvlnrks y O'Sulliv:rn, 1992)

/

COMPONENT!~S '~~~-:-:~;-;:~¡:~~;~-·~~~;r~;FlCAr~---·-· '.' .: .: ': ·1 DIC LA mrICACIA " .•:' ·1 .. ; ,. ! Y " ·. .' · '. · · '· :

• ..1 : 1 .: •• , • ••• ' • :·.: ., : ' ', :

-··- ~----- ....... -----¡,Qué slntomns 111cjll11111'1

,,--~ ·~----~--~-------·-•••·------------·----·•-W•M--·--

lt1lc11sldntl ¡,CutlttltÍ mcjorn11 los sl1110111as'l 1--------~---~·-~,~--~------.. -~-------·----

I'ln:r.o ¡,Cuánto lorda en co111.c11z:rr 111 111cjorln'l 1 -----!----·---------------·

Durnc16n n corlo plazo'

Durnclón n lnrllo plnio

., Cosles

¡ 111ternccio11es

r~~~::_

¡,Dura el ofccto tcrnpéulico mientras el trul11111icnlo se mnntlcmi'/

¡,Contimin el efecto lrns 111 i11tcrrnpció11. del lrnt11111ic11lo'/

Hcclrnzos, efectos secundarios y nb1111do11os

1,Cti1110 inlcrnctt'tn con otros lrntumlcntos'/

~ 1

1

I} -----¡ ¡,Cu1íles son lns vcntnjus e inco11vc11icntcn ctt

_ rclnció11 c.~.~~~utm11ic11~s disp~~~~:~···"··---

En los últimos 10 nilos se hnn producido tres nvnnccs muy l111portn11tcs en el cnmpo <le los trnstomos mentnlcs. En primer lugar, se hnn hecho grnntlcs udeluntos c11 In comprensión <le lns bnscs biológicos de muchos cuntlros cll11lcos (In csqui:wl'tenin, In depresión o los lrnslomos blpolQtcs, por cJetnplo). En segundo lugnr, sc hu tlesurro­llndo unn 11ucvn gcnernció11 de psicolltrnrncos (nntldcprcsivos y 11curoléptlcos cspccinl-111c11te), con 1111U mnyor el101\cl11 tcrnpéuticn y 1111 pcrlll 111~s fuvornblc de ol'cctos sceun· tlnrios. Y en tercer lugnr -pero no 11wnos lmportuntc-, se hn11 crcndo trnln111ict1los psi­cológicos breves y cl'cctlvos pnrn t11111 11111pliu vurlcdud tic trnsturnos. Sin cmburgo, In

<JJ

• ,.

.f'

ECllEIJUl\ÚA, COIUl/IL. l'íir.ndn de 1:1' lc1npin' psiculú¡;icn5 185

difusión de estos l1cs 11v:i11cc~ 110 ha sido si111étrica. En los dus pri111cros coson lns co1npuíllns fonnncéulicn3 11H1lli1111cio11nlcs se han ocupado d? difumlit los umplín111cntc mcdin11le divcrsns p11blícacio11cs grnluitns (folletos, rcvislns, libros, clcólt;rn) y co11grc· sos li11a11ci11dos. l'or el contrnrío, en el tercer cuso -el desarrollo úc los lrnt11111ic11lou psicológicos-, ni 110 co11lnr con 1111 ór¡~11110 de dílí1sió11 t1111 poderoso cumo In imlor.lria fnrn11H:éulicn (que, por 111olivos obvios, 110 csl(1 í11tcrcsndo en este lcmn), loo 11vn11ces c~pcclnculnrcs hnfJítlos se 111111 lír11ilndo n lus rcvistns dc111llicns y 110 111111 llcgntlo ~iquic­rn n lo~ scclmcs prnfcsio1rnlcs i111plicndos ni se les ha prcslado In nlc11ció11 debida (Ecln;burún, l 99H). Es 1111ir,, el nlcli11cc de lo que es rc11l111cntc l111po1ln11lc cnlrc lo mucho que se ¡mlilica queda n veces c1iso111urccitlo porque hny dcninslntJ115 rnvisllrn y apenas el 1% de lo que se publicn tiene rclcvuncia cllnica. El ruido de fondo del 99% 1csla11lc impide prcslar 11tc11ciú11 a lo que rcnhncillc lo merece (Vicln, 1999). De hecho, los lrnlninicntos psicofur11111colúgieos (cspccinl111c11lé en el cnso de los 011li<lcprcsivos y de los ncmoléplicos) ¡11cr.crilo.< en los ccnlros cllnicos '11111 c111111Jindo co11sidcruhlc111c11le en los últimos nílos al hilo de los nuevos dc~cubri111ic11!os, pero, sin c111bnrgo, los nvnnccs en lns lcnipins psicolúgicns 110 se ha11 rcllcjndo en In fmiclicn cllnicu hal.Jilunl ni siquíern n vcc1:s en los eontc11idos fon11alivos de los ¡11ogr11111as oc psicologla 1;ll11kn.

¿l'or qué hny 1¡uc cv11l11nr 111 clicndn de lns (crnplns·t

Ln cvnhmción de In clicaciu de lns i11tervc11cio11cs lcrapéulicns es mm necesidad pc1c11tori;1. En primer lugnr, porque el progreso .c.i~t).\.1.fko .. dc.Jn .. J!ªÍ_.¿yJ!mlJLt¿!!!!iEL_rn­'l"ierc la dclí111i111ciún de lns lcri1pins ~licnccs:·nsl eolllo tl_.:Jos.conJn.<JJ]C_~lJ.<!.:q nclivos ;-¡;;-· liinnis111ns:- EW iiéLiiii1ilü ·11;,¡;í¡:;-,;¡¡¡¡¡¡¡¡:-¡_;¡¡¡¡¡-·a¡;;cijilíiiíi--f.c c11frc111a, como fñií{)(j¡;- ~tí_,,,. ~¡:opio ·dciihnollo, n rclos tic c11tf1ilicz 11111yo1 .. complcjitlnd (por cjc1i1plo, ni lrnl11111íc1110 de los trnslornos de pcrso11:1liilad;-t1é liiii-jií·ü!Jléiníis-dc ¡¡,· conduclu niimcnlnria o de h1s nuevos ndiecloncs). Y en !creer lu¡¡ur -pero 110 1llenos i111porln11le-, porque ln:i lcropins psicolúgicns csl{tn yn i11eorpor11dns 11 los Centros de Snlutl Me11tnl públicos. De este 111odo, In Sa11itl11d l'i'lblicn sólo debe olcrlnr-lcrupi11~ clicnecs y, c11 igualtlntl de co11di· ci.ones, b~~vc;-(B ;~;:¡~;~;:¡-¡ ¡¿ rii,;1;,i;-¡ 997 )~!~i:.?<:.:lf;n.:!?f ltif el-su i·1J_iú~!i.<i.=Jci-iii~~fai!1~ ~~ y ahorrnr li1iiilosy-iiéiiijio ·¡¡ ·¡iif. ·cci1lnjii- pnrcecn objetivos priorilnrios (lJnyés, l 9U4; Ecl1cbt1rú11,-· ¡ 99¡¡ };-··-····---·~·----·-·- · -~---------------------··--·-·----

Olrn cuestión rclacio11ad11 con In 11cccsid11ú de evnlunción es la prcocup11ció11 11ct11al por el i11cumpli1uic11lo de lns prcscripcioncs tcrupéulicm<, que es 1111 fc11ú111cno m111.;ho 111ás frcct1c11lc tlc lo que hnhil1111h11c11lc se scíinln. Ln co11sln1Ueiú11 de este hecho hu llcvmJo a la udopdón de ltat111;',¡c11tos cada vez mús sc11cillos. As( como la ingesln de psícoffm1111cos se rcnliw 111llr. 1ulcc11nd:u11c11lc según lus pnulns cr.tnl.Jlccitlas si el pucicn· le entiemlc pnrn qui\ sirven Ion liímrncos, si lomn pocos y lns i11slruccfo11cs son si111plcs (Mmks, 1?81), lns lcrnpias psicológicas deben ·ser scncillns y con no rnucl1as lnrcns enlrc sesiones. En caso contrnrío, como ocurre con el entrcnnmicnlo 1;11 inoculnciún de cstré:s, la ·11rolmuilid11d de i11cu111pli111ie11lo pueda ser olla (Fon, !l\Jlhbaum, Riggs y M urdock,; 1991 ).

No dpja de ser pt11ndójico, sin embargo, que el cst11blcci111ic11to de un lnito111ic11lo simple vcngu ¡11cccdido siempre de investigaciones cvmplcjas que pcrmílcn. delimitarlo .Y depurado (M111ks, 1991). El hecho es que In cohcrenciu inicial postulada cutre In

.3 '-V' .,

·j 1

t

186 l'CI I EUU ll ÚJ\, COH 11/\ L. l'lkucin <le la.1 lcrnpin5 !'Sicol6¡¡ku,;

lcodn y la prí1clic11 se 1111 debilitado n expensas de 111rn atc11ció11 sckcliva u la 11tífi(IH•.! de lo i11lcrve11ción lernpéutic:a. El é111itsis act1111I c11 el canícler le<.:110/1ígico de la:: tern· pins psicológicns ha llcvndo en muchos cnsos 11 111i11i111irnr el papel tic la !corla: ha 11111.Jido 1111 tni11r.ito de la cie11cia a 111 lec110/ogí11 y 111\ canto 111 pr.ng111111is1110 cll11it.:o. De hecho, In evidcnciu expcri111cntal se ha referido cq1ccial111cntc n In comprobnción de In

:cflcncia de lns técnicns tcrnpéuticas, pero 110 nsi a la vcrllicnción de los teóricos en que sup11csl!1111i!nte se bnsnn (Ed1clrn11í11, 1998). E11 t'tlli1110 tt:imi110, la cva-

, ltl_!!fi911_~_c;.J;¡¡¡_l~-~'.~Pias es útil pani disnti1111ir la variabilidad de In pn\ctica clli1i(:(;:¡¡¡¡c-.. í)s ICSJlOIJSt1hl1Lc11 :GiicÍm::-pliiiE~!IC'::l()i"jFiJiiil~i~.-~ll!füji-CllllCO?nJbt~11idm;¡-j' n1cjnl'tlr··¡¡¡-~-·

c_;_1;1lJí{J.do-f a1;.prcst11CÍOl1CS, ... nsl.C\1111<) .hllcC!f!'~. cxtciisÍ()Jcs íí"lir-íi1iiyt)Í p~ltlc ac ·Í a ¡¡;;i.)([\:···-.. CÍ Óll ncccsilmla (As1ia, 1999). - ···· ··· ···-·-·--··-· ·····---·-·······-··---··---·

------ -- -----~ ---l'sii:ulo~la CHulcn hnsn1(11 c11 la cvidc11ciu

Muchos tcrnpcutas no acltmlizan la información, bien porq11c llO tienen ncccso a ella o porque, dmplc111cnle, se resisten n cambiar sus 1111:tmlos trndieionaks. El cmhriún de In Colabornció11 Coclm111<! se gestó en el llcino Unitlo en 1972, c11nmlo se dei;cuhrió que od111i11islrnr corticoides n unu c111b11rorndu con n111c1111rn de parto prc111nluro rcducla

·Jo mortnlidad y el sufrimiento l'ctal, pero los médicos lticicro11 oldos sordos. Solo 17 ni\os después se empezó n recomendar su uso sislcmúticnmcntc.

La Colabori1cirj11 Cocltr1111e, c1cadn en 199.l en el llci110 Unido, prctc111lc dolar n . médicos y pucic11lcs de lns hcrrnn1íe11tas 11cccsarias parn que todo ll11ta111icnlo 1m~díco esté suslcnlado por Ja evidencia cicntl!lca. En lineas generales, de lo q11c 5C lrnta es de rcvisnr los csl11tlios disponibles sobre c111Cm1cdadcs y sus trnln111ic11tos para evitar 1111a

variabilidad excesivamente grnnde ele la p1 úclica profesional y fomentar una toma de decisiones adccuaua (Ga111brill, 1999).

Desde lu perspectiva es1rncllíct1 de In psicologin cllnica, en los cinco últimos uiios ha hnuido un intento riguroso -el mtís serio de los éí;1prc11ditlos hnstn el 1110111c11!0- pnrn evuluar la elkucin de las tcrnpins psicológicus. Yn no se lrnln de (klcrn1i11nr In validez de las psícolcrnpius en su conjunto o como nplicució11 a problcnws psicologíCos incspeclficos, como se huela en lns úllilm1s décadas (por ejemplo, S111ith, Gluss y Millcr, 1980), sino de cvul11ar trntm11ic11tos clicnccs pum trntornos concretos en 11n1cs· Iras cllnicns clnrn111cnlc cspccilicadas (Barlow, 1994; Cltamblcss y llollon, l99fl).

A inicintivn del Congreso de Estt11.los Unidos, se creó en 1989 una ngcnciu rc:dcrnl ·la Age11cJ',for !lea///¡ Cm·e Poficy ami llcscarch· q11e lic110 co1110 objetivo dclcmd11ar In eficacia de los trntmnicnlos psicológicos pnrn los trnslornos 111c11tnlcs y cstublcccr 1111 directorio de llls tcrnpias de clicacia prnbadu, con In finnlidnd últi111n rlc mcjm nr la calidnd del sistema de salud. Las gulus eluborndas sirven, ndc111ás, co1110 critc1 io de finnncinción pnrn lns Compaíi.lns Ascgurndorns, cu c111111lo ul tipo y durnción de una ternpiai y pnrn resolver dcma11dns judiciolcs en relación con una pníclicn profesional nupucslnmcnlc i11ndccunda. Se lrnta nsimismo de oricntor n los usuurios y de dolar de crltcrion!n tos rcsponsnblcs tic loN Servicios de Snlud Mentol pnrn prn;novcr en los Centros !'llbllcoN sólo m¡uellns tcrnplns que estén vulidndns cmplricamenl<; (Chnmblcss, 1996). !

En In dnborución de este informe, nuspicindo por In Oivisió11 12 (l'slcolog!a c:tr-

()e .. _, .. ~· )

\ .-,_

<

.:::;

~

~g

.:::: ~:.....

:..::-

!.."';

t::...::::. :::

.=:

~~-,..-;,;:: e

-

~;~ ~ :::

= -->-;

.2 u

:~ :: ~

·=· ~ <

2 "' >

::. ¡.;

•-' >

"

t.'",;

~ ª E:

~ "'

t; ...,

,5 e

.:: ----= ~

~

.E2 :.;

B ~·

:;:.;

~ ~

--t5

'-..

-~o:::'. :.;.

"

~

t."';....::·

-~ .g 1 -..

·¡---

....

: ~ _?,

~ -

B ~

~· ;:J

.. ~· ~i:

~ ~

·~.'! :~ ,.~I ·~ ~~u.

;.1 ~i .

r r:· J'

.\:

r t " r .,. " .\ .. j

~¡1

~

t .:~l.

t . ~ '

~ ·~· 1\ ~: r 1\. '.11

t ' 1 :;

1 tJ,

188 ECI IE!IU!ll'JJ\, C\)!lH1\I .. Efit:;;1.:lc} de L1~ l(1u¡ 1L1:; 1 :.kulúglca~.

cu 011c0Jogfu, cuidados i111c.11~;ivo~~, t'.n(enned:.ulcs c1ÓJ1Ít.:a!; (diabelc~iL i:tcC.tcrn. En pd~ é¡uinlrla sólo esli\ p1oloculiz.mlo ¡11opi111nc11lc la !cmpi11 con :dg1111os 11eu;ol1~ptico:; de· uso rcslri11gido, 1:01110 la clornpi1ia (110111bre co111c1 cinl: /,1•pr>111'.1), y, e11 ck1 lo lmH} 1, d trnla111ic11lo eon dccln.H:lmq11cs o c(lil lilin. l'or ello, c11 el c1llll\H' de 111 psico!:>gía clf11icn st~ debe fwhl11r propinn1colc d~; lroln1nic11to~: e.\·fat1tlori1odo.r n¡¡b que {:~·; lx tdn,.

tnicnlos protocolizuclo.r.

TAilLA J. Uifrr<'odn> rnl1c hi>

ª Nonnn!i

• So11 cxclt1sivu;; y cxcl11yc11lcs.

• Proceden de 1:vidc11ciiis ckntilinn; firnics.

• Normas de ntct1cióa oblignda.

• SMo so11 nin di licnhkoi has 1111 prnccso for1na!.

tk y. !.a;; J!q.fw; ~J~'., 1.n ;Í.ctJ1.~;1_ dinh:o ..

ni cxciuyco!cs

11- )Jasada~ c11 la!: di:;poniblct;.

1'-lo soo 1101tnas de t 0 {cndú11 oldignda.

(l Ahic11n:} a 111odific:icionc~,.

E11 los grnpos ''"Peri111cnlnles los lnll11111ic111os dclic11 equipm:Hsc c11 dí111<:11:.in•ic:; l:ilcs como la durnción de las sesiones, el intcrvnlo c11lrc lns co11s1dla~; y 111 cn:diL1ilid:1d de In tcrnpiu. ¡., 11tiliwci1"11 1lcl pl11cclw en u11 ensayo cll1iico nú!u csti'1 j11s1il'ícvda c1.11111<lo no c~istc ningún lrnlamic11lo de eficnein prohndn. A su vez, !os r;·;jclo.'. c11 el grupo tic conlrol dr:bi:.n 1ccibir la 111cjor lcrnpiu nct11almc111e dhp\lllililc.

De modo co111ple111c11lario, Chumblcss y llollo11 ( 1998) se lwn n:foiido a In cxis ... lencia de hes 1.i¡ms de dícnciu: fl) 1t·c!fa111/1!/l/o eficaz: nqucl que c~i mcior qt1c'. I:'. Jl>n"cl"·

cía de icnipin en, ni mr:nos, dos estudios inde¡mmlicnlcs; b¡ lrat1w1íe1110 prolnildn111•11te ejic<1z: nqm:! q11c 1w .Ita sido rcplirndo lodnvliJ; y e) 1mta111ie1110 dkn;o y l!Sf•t·-:1/il:o:

. nqucl que es nmior q11c llll l111lumic11to nllen1111ivo o que un pl;in:bo. Fn ¡,.:; lnbliis .•!, 5 y Ci l1u111·11 IHlll 11s11J 11clu111i:wd11 <11' los lrnt11n1lr:11los pslc<Jltlglcoi• n¡><>yHd•it1 cmph lc11 ... mente, 1¡uc csltl rmjcta n revisiones pcriódicns. Se ftnla de llllrt v>.;rilicucíút1 c111píii(;f\ (cxpcri111cnlal) y 110 rncnuncntt' cllnlca (subjctivn), e.;ou 111n1 rclcrcnda dt:;a ni coste/ cficncio. De 1~s!11 lisia :;e pueden üh!cncr vndus co11clt1sio11e1:: n) !a snperlod:fod de !ns INnplns cog111!lvo .. cond1wllll1lt,11 como trnluiuicn!os d!' clccdón; y h) fo un:;cnci11 nc:m; .. rnlírntfn de !ri~ krnpla11 p$icotlii1ií111icn.~. n cxcc:pciún d<' lrt templa i11!t:qrrH:o1:11l ¡mm. la depresión y la lrnlimin y q11i,.1¡ ulgmms i111crvcm:io11~s psicodíwímicn:; h1.:·vc::. El lemu

110 esl1i, en moik utgmm, c<'11ado. Una nueva ·w:·ncrn<)i<Íll de estudio:·: ddie 1:eH!rn1su en

0

·--::-

;. ~ "

,. ·t -.;:·

" ~

' ""' ::::

'.:'. c..

-·-~

-:;:,..,

•·. ~

..: -~w ~

~)

...: ~

;... ·--

,_

"' -~

<

...; ::o <

,.... <

-<

o :;,-. ::;.h

--:;--..

.-....-:::::. ~.

-.: , e::: -

O'\

~ ::;-...'"':::

:::;--.:,"-\ -~

°' ... -~

.._. ';: !';,;.

----.._

,.. t)

.._;

-.::: :? !;::--:::

.... t)

-

.....

--=

t.; -

~ ::.-

t:

v.-~ ~ ;.:

=::>=;~

~

"' "' "' "

:;,-, ,._ ::>-. __ , -.: "' " --

~

-~

;:2

85 ~ ~

::: ·~

!')"" ::::...~

~

;:-, ~

~

r;;, ,.., ~ ; -· ~ -:---~ .:e

t

190 1:cllllllUltÚ/\, COltHAL. Elkacia de'"' lcr.,plas ¡>•lto!Oulc••

TA ll LA 5. T1nln111ic11tos psicolúgícos e fcclivos (1)' (C'/1<1111/1/r.1.r ol o/., 1000, 1 (){/U, mtulljlcmlo) .

· TIPOS l>E TllATAl\'llli~NTOS ,: . 1

THASTOltNOS DE ''

~:~:1pi11 co¡p1;~:::~:~~~:~----~--.t-.... A; ns et al. ·( ;~;~-;-::~--:=-~~·-. -_ .. -.-.. -_e~r!.'__l~!_i:_~l!!!i_~: _______________ ~~~_::rn y .. ~:!....<!!-. -~-!.2.2:!] _______ _

Psicolcrnp1n i111crpc1so11ul pum In [f'u!dn1.11i et al. ( l 99J) bulimia. Willlcy et id. (1993)

----·-·· ....... - .. --.-. -._ ....... ~~.~-·-.-.-,---·-:--7¡ 11 ;"Ti;7""'T~7';7·"¡~-:-:-:-·--'J'HASTOHNOS ADICTIVOS 1,••,···1;¡.,,:.;;. ;.,•·¡., ,,_,. '.' :

," . ' ' ,.., j'.(1; 1 · ·:·· ':·1 •• 11. l. •

Tcrnpin cog11ili vo-co11tl11ct11ul mullico111ponc11tc pura tlcjnr d<! f'umnr.

Tt::rnpia cog111iivo-co11duclt1Hl pnrn In dcpcndcnciu de cocalnu y tic opii\ccos.

Tcrnplu tli111li11ic11 breve pum 111 dcpcndcnciu de opl:lccos.

llill et 11/ •. (l99J) Stcvcns y llollis (1989)

lliggi11s <!I al. (199:3) Cnnoll et u!. ( 199'1) Woody el al. ( 1990)

Woot!y et al. (1990)

-------·----------~,----"'----~·-· -···-·~-~-···----~----.. -·---·-~-------Tcrnpin de comluctu 11111llico111po11c11lc c11 el trnt;1111ie1110 ·del ulcoholismo.

Azrin (1976) Dru111111011111d y Olautier ( l 994 )° Erikscn el al, (1 ()86)

O'Fnrrcll et al. (1992) -------·--------·---· • .._L ___ . -----·-·-···------·--·mA.s·rnn·N;lS i·sic6'rÍco"'::.: '; i;~\iii •<: ¡; ;;;':.:: i :·

N ... •• • t,J ,f f.1' :; ! ·" ··: L ... --~---~-~-·--... _,,;.....~---------

l'rogrn11111s tic cducnciti11 1í1111ili11r parn In csqui:wrrcnia (en co111bi1111ció11 con

la mcdicació11 ncurolt~plit:u).

E1111c1111111ic1110 en habilidades sociales pura mcjornr la 11tlnpl11ció11 social en !u csqui1.0frc11in.

"""' _________ ;.,_;_~·---·-----F11!10011 <'t al. ( f 9H5) ll11mfofph et 11/. ( 199•1)

MnrcJcr el al. (1996)

---~------·-----• .........L..... ________ ....... J

• Los rcf'crcncins bihlio¡¡nlticus corrcs¡wruflenlcs n csln lnhlll fig11r:i11 en el 1lp.!.1111/cu.

j • • 1 . ,,

:s _:)

4

..

f2 ..

-.:::

' ..

;: ü -

"' :: ,...

=

.-~·~

-....

~

" ""

...._ •;.,:.

·::: ~

; \!'.)

~

::::;

"'" ';.._

<

~

,._ ,,..

""' ::: ~

" <

...

'°' ""

-,,..

""' 2

~ ~, ,._

"'· >

::>-.

._, :;:::

--

-~

"" -

"' ~ "" ""

C". t.:

;, ~ -:::-

·~ e-.

-~ ::::; -

"' ~

~ ~

::::;. -

"" 1

-oc

"" ;:

~ =-·

:>. -

: "" g: -

-:

~ ""

~

~ ·-

~

·-;.,

-""

-~

" -.:

~"'; -:: .._:

'"' ~

<:: ""'

w

.._ '""

-~ -

~

" ~

:g ~

,~

--:

-~

-..: -'-'

>.

~

'-' -:

e ;..

-.:

-:o -

t.,.> -;:;

.....; ...:

-~ ~

'-' :,.";

-""'

-~

;:: "' -

--~ -

ü ,,,.'.'

~-.

~

f _s -

-7S.

-""

::::: ?';

" "

-. ~

~

<;

" :f -""'

""' ..

~~

~

' '

·=? i

,, ·-·

-· >

..

--

-~

-~ -

-~

i ... .:i

:E -:.· -

-""

::e .. _,,. ..

" ~

-:,,

-,;

-z·

'"' e

;._·~ ~

::,.;. -

-~

5 ;d

. -

.,

-:-"

--

,_,., >

-

-~

!:,"'; :...".:'

tr. $.

<

:;;

" ~

---~-

'-'

.-"'

--

-'l:4:·

~-e

~

.. s !-"

-...,

:;;

s -

"' ~

~~ e

w

:.-;: :::;

-~

.,,..

" <

-

;..";; ¡:.:;

" ~

-.:::.

-..

,.. r

;_.e

ª ""'

W-

w "'

·-¿

= ,_

~ -·

~ t

,.:;;,

2 ~~

;:o 2

u r

8 "' :;,.;

"' ;.,;

r,..:; "'

2 "' R

~:

! ~

D

:¿

,s ·-

..g ,.;.

-· o

¡::

~ t_¡ ,.

~ -~

:E ;o

~

·-;.::

·E -

e "

"' ;.,;;

.-!:-<

'-..

.. ..

-"

"-~

'"' "

-,~·

¡:_; ,!'.; "'

~

::

:~ -~

-'-

,... =

:-.2

.......

"

;'

'.!

ECJ 1 EllllllÚt\, Cülll\AL. Elicado de lnJ lc1npin•11sicohígícns 191

TAllLA 6. T111111111lcJ1los psicoh'i¡¡lcm cl"cctlvus (y 3) • (C/111111/,/eJ.r "'al., IY!'O, IYYll, 111otli)lcr1do)

-;·;·.U'os vu: T~v\'l'A~im-;:;Tos~:TI!:iii;'(i::i 'rrym~~;~l/\t;;üú'(;l;~!i 11~·¡~: __ .... l'' . . ';':' '::·: ·:.~...:_··_··~:_··11·•:"".'1 .. 1. ,,¡~.:.~~~ .. ~~

· · '"'; ·: '.· · ; THA~···mtNo·· 8' ;,.;i~ANÜLu;s.i:.•:•i;::,:,i,: ::::·.,:¡¡:;'¡.'11~!:¡-',::' ··. ·~~-··· ... v~ .. ~··~ .r-n ... ·.·' .'" '":':;~!:i:'iH:!;: 11::·;:.::;r·:~·t::.¡·,

Ternp~ pnn;-:::urcsÍ9 • .;_,. lluuts~;;-:;:-z;~~~----.. ---~; ----------------· ----·t·----· -~---~~--.,~-.-.-----·

l'rngrnnw de c11tre11a111ic11to pnrn pudres de 11ií1os eori p100le111t1s de conducta.

-------------·------Téc11icus de control de liúbitos innda¡ítnlivos.

·1·crnpi11 cog11i1i vo-co11duct11nl pnrn 11iílos nnsim:os.

Wullcr y Gil111ore { 1973) Wells y Egu11 ( 1988)

~1-•rn.,,..__. ____ ., ____ ~-·--.. ----·----.... J\uiu et al. ( l 98U)

Kc11dall (199•1) Kc11tl11ll el al. ( 1997)

t\I 11i:11i.:c11 de lns li111it11clo11cs del Informe (por cJc111plo, lns dilcrc11t:lur. de remJi .. 111ic1110 de los tcmpculas con 111111 111is11m lcnipin, In vnri11ciü11 úe In gtuvcdnd uc ¡rncic11-tcs con 1111 mir.1110 diag11ú~tico, fa i11cxistc11clu de pncicnlcs 11111·0.r, ctcctcm) (Gnrlicld, 1996; lfnvik y Va11dcr1Josn, 1996), no tlcju de ser so1prcmlr:11lc que 111t1ehos psicológos cll11icos en ejercicio 110. estén udicslrndos en c~tc tipo de progrnmas y que inuchos prngrnmas de fomrnció11 en psicologln ctlnicn se huga11 nún hoy n espaldas de csf9s co11ocl111ic11los (lltulow y l101T1111111, 1997).

Llmilncloucs de lns lnnsll¡¡n'cioncs clluic:is

Las investlgucio11cs cll11icns,~dotntlas de unn gran vnlidez interna, pc11nitcn r.lctcr-111i1111r el nle1111cc tcrupéulieo tic 1111 prognuun de l11tcrvenci611, es decir, s11 grndo de 't/kar.:la. De este modo, se puede snber si los cnmbios observndos en la vnrinble depen­diente so11 nlribuiblcs ni lrnt11111icnlo y 110. n otros circ1111stn11cias (puso del liempo, remisión cSfHlllli111c11; etcétcrn). Olrn cbsa es, sin c111burgo, Ju rfcc1ívicl1ul de dicho pto· grn11111 en In pnícticn ell11ic11 hnbituuf, 1111c r.s lo t¡ue le confiere In vnlitlcz cxlc1:na o ecolúgica. Un lrntn111lc11to ·df:ja de ser cllenz pnra convertirse en cl'cctivo cunndo se pueden geucrnllznr los rcsul!ndos obtt:nir.los en In i11vcslignciún -somctitln 11 un rigurnso co11trnl y en co11dicioncs Óplimus- n los situnelo11cs cflnicas reules (llccolln, 1999), l'or ltlli1110, 111 'Viclc11d<1, 1¡11e 110 11uctlc limilnrsc u 111111 111crn .;011tc11ción del gnsto, lince

1 o.-(

-· /"'

.j• ·,,

' ,,,.

.f'

192 F:CllEU!IHÚA, COHl!t\L. Elic11d11 de In> lr:rnpio3 f"icolúgico'

., rcfcrc11cin ul logro rlc lor. objclívn;; fcrnpc11tkos con el 111c11or coslc ¡1osíhlc (dinero, licmpo del tcrnpc11tn, s11fri111ic11!0 1lcl padcnfe, c.ic<\tcrn) (T11mcr, IJd<ltl, Spnulding y llrow11, !995) (Tahln 7).

Vnlida í11!crnn

Tt\BLA '/, Ciitcric,~ •le éxilo rn In ru.npl•

CONCJH'TUS; "·. FlJN l) A T11lJN' U\ Lm;

f'avnrnblcs en ln

¡¡f !llCllOf

Vnlitlcz cxlcmn

Ln rch1dó11 costc/hc11d"icio 110 cnlrníin 1111 crílc1 lo 111crn111c11lc cco110111icisl11. Se trnin de dctcnnlnnr que Ion rcsultndos Juslifícnn u11n i11vcrsíó11a11/vc/ frwrrp6111/co (cosl<: de In lcrnpin), a 11í1•d .w11it11rio (oliorro <le Ir 11l11111ÍC11los ullcrio1cs} y a 11Íl'ci .wclal (111cnor 11bsc111ís1110 hilH1rnl, 11w11or uso de rcc11rsos· sm.:iulcs, prevención de pn1bk111ns en olros mic111bros ilr: lo fo111il10, clcélcrn), N\l hoy qüo co11fi111dfr, sin cniliur¡10, In

: e(icie11cft1 con 111111 111crn l'<'<Ítl<.'<.'i<Íll riel ga.tlo. /\si corno en In cficicncin se !!'nin de · r.;blencr el milx i•no bcndicío de Jos n:c111:sos díspoiÍíblcs y de íovcrlir medios co11,_cs!c objelivo, lo 1ct!ucción 1lc n1slcr. lnrrn slm¡.1lc111c11h: 'ele nbnrnlnr lo9 servicios ofrecidos, con 111111 prcocupncíón mi1xí111a en el 11horro y mlnil!!n en In crdidad. El cco110111icíon10 vigcnlc en fn snnhlnd pi"ililícn rcflcjn mús la prcoc11pació11 por In rcd11ccló11 de cos!cs que un interés gc1111í110 por In dícicocín (l,.nhrndor, Echcbt1rún y Bccofin, 2000). En In invcs1igncíérn los pncicnlcs non homogéncm; 'cnlre r.l (en c111111(0 11 cc!mt y sexo, por ejemplo) y ¡mros, sin ¡m:ncnlnr co1110rliiliclml con ol•M lrnslornor., y los lcnrpc11ln:1, que 110 suelen lc11c'r 111111 ¡1n111 i;xpcricm:in cllníca y que d pacicnlc no puede elegir, cst:in muy motivados. /\ su vez, los ln11a111icntos, m:is bien corros, se njusr1111 n unn guln y¡¡ 1111 dinrfo de sesiones. l'or el conl111rio, en In pníctku cllnicu hnbitunl los pndcnlcs cst;\11 li<¡ucjnclo~ tic varios lrnslomns simuilii11ca111c11lc, son hclcrogéncos y ltm1 sido somclidp5, linbíl11aln1c11lc, a lrnlnr11icnlos pn:vlos; lo.~ tcrnpculus cucnlnn con una cxpc­ricncin cl111icn nmplin y son objeto de elección por ¡mrlc ilcl p!icicnlc, ni mcnoN en la prócllcn'. prlvudn; y, por Úlliino, ÍoR lrnlnmlcntos son 111i1s lnrgo$ y l1c11!blcs: no hny w1

11úmcro; !imílodo de sesiones, el co11lct1it!o del !rnlnmic11!0 es lkxíblc y cstú sujclo 11 ca111birrn, clcélcrn. En dclinitívn, no huy 1111 isombrlls1110 i::nln! In invcslignclún y In cllnicn (lJccoiln, 1999) (Tnbln ll). 1

!'/ ()

~ '

"

~- vl· t ,. ""\ .. ~

'.i;' \~ ,.·

f.Clll·:uunúA, COIUIAL. Eficndt1do '"' k111pill!I p•icologlc;IS 193

TABLA !!. Dil'c1c11cias entre la i11vcslignción y la ptth;ticu cl!aica

-~~-~;;:.r:r:r.:·:-¡·:-r~::--=17r::.:--.... : .1~:771.:¡::~7-~rr-.~~·~¡~~--:¡· 0.·:·.·~=·:~~:·1:-¡~;;.-~ ,r ;¡'.i.::~:;¡·.¡~;,.:~rr;·'.i~~~~> ·v ÁiUAllÚ~sw·:.,.: ;¡•'¡i!¡. tlr~VgSTIGACt~>,N ::r ~:;:~· >'.' l'Ríd:;TtCÁ;; CLlN1~:A:f1it, ·---·------- -#~ • ......_....._..~---· ,..._..,__._. _______ • __ • .....:;,... .. ":""~~1'.'"~!~+:·~-:":~:~:f:r-.. ':"~~-

l'ndeul.cs • l lo1m1g<'.•11cos • Sin cu111orbilidaó • Muy interesados

por e 1 !ral11111icnlo

• l lclcrogéncos • Con diveir.os llnstoriws • Meno~ intcrcsudos por la

tcrn¡iin 1 ·----------1-.. ---------.. ~·~-·-A----~...-.·-1----·-----·------··-~·........._,,_,.~_, ..... ,_....

Tcr11pc11lns • lvluy 111oti vn<los, pero con poca experiencia

• Con menor llloti vuciún, pero con mayor cxpcric11cía profosional

Trnl11111lc11lo 1 • Contenido rígido I • Contenidos lkxiblc

• Ntí111cro prefijado de ~1 · Sin lilllitacioncs ptclijntlas sesiones en el 11úmcro tic sc~io11cs

• Mc1101 11i1111c10 de r.csioll<'S

-;;~¡~:1to ·-¡ • ~:111gus_ ~¿~12 ·:i·:~s)--~= .. -~-¿~;·t:~:~~:~·!;·;~·;;;:~-=~

No 1~c <lcbc co11fu11dir, por otrn parte, lo .rig11íjicació11 csrwlístico de una invcstign· cio11 con la .tíg11íjicacló11 clíil'ica. De este modo, y ni 11H11gc11 de (jUe el con;rnl tic los errores de tipo 1 y tic tipo 11 en In signil1ención cstudlsticu requiere el cMc1do tic In intensi¡Jatl del cnmbio 111edia111c el ln111nílo del efecto -que sólo es tHJccundo ccu1u.!n l!slá por c11ci11111 de 0,7/0,U-, In signi ficncil\11 cllnicn se cnlcul11 111ct.lin11lc lns ¡m11lut1cio11;·s tfo cnmbio. En concrclo, un paciente se consitÍcru sig11ific11tivu111cnlc mcjorn<lo 1:i :;11 el flOSlrntamicnlo O Cll el. seguimiento está por debajo de 2 UCSVinciOllCS tlpic,IS UC la mcúiu tic In muestrn en el prctrnlnmlcillo (S11l11bcnln, Púcz, y. Echcburúu, 1996),

L11 difuslú11 de los l.rn!nm1culos pskoluglcos dknccs ' No es exugerndu nlimwr que lus tcrnpius 110 vnlid1td11s cmplricnmc11lc se utilii.111;

con más frecuencia que los trnluriiicntos husudos en In cvidcncin y que, por !unto, hny u11 desfase entre lo que se snbe y lo que se hoce. Por chocn11tc que pueda rnsuHnr, lo que pnrcce hoy efectivo di~ta de cntnr disponible p11rn lu mnyorlu de fn población. De este módo, hacer <¡uc lo 1i1i/ scti 11tiliwdo se convierte en unn prioridu .1 d(l n;;tuaciún (Echcbmírn, 1998). Lo dillisión no C!l nlgo que ocurre nuto111i1tic11111entc, si1,o que está ligudn a tres fnclorcr. i111porlu11lcs: i11novnció11 (In n¡1orlnció11 1cnl <lc·la oucvn prupucS·· tn), cn1111lcs de co111t111icaciú11 (el 'couoci111iculo de In 11ucv11 tcc11ic11 por pa1tc tic los profosionnlcs implicndo~:) y lrnnscurno del tiempo {11cccsurio pum 'romper con !11 rc11is­lc11cin ul cambio c11 los profc~io1111lcs) (Bccoíln, 1999; llogcrn, 1995; Subcll, 1996). 1);1

hecho, los cll11icos se 111ucslia11 11111y rcliccnlcs u cn111biar llncns de 11ctuació11 y formas tic abordar los problcmns que tic11c11 sobrcaprc11ditlu~; (l'c1sons, 199.'i; Wilson, 199úa).

/f é) :J

,•

I'

¡94 l':UIEll\IH(J/\, CO!\H,\L, Efirnrl" ,i.., 1., lr1opln1 pilroi<ir,lrns

Los prejuicios nccrcn de In lírnilndún de los 1.:nnayos cllnkos parn gc11crnli1.11r 1;11s rt:!H•lludo~ 11 In pr:'1clirn dluka hahil11al cnplicnn tm11hi<'11 la i11lh111lili:wció11 de lns tcxapins bnsodns en la cvidcnciu. Sin ctnhmgu~ ~dgnnn~r: lin1itacioncs de lns i11vcstigucio~

11c,; cllnku~ no son tales, ol 111c11os c11 111t1chns circ1111sln11cia~. Por lo ,que n In co1nurhllidad ¡;e rdlcrc, por cjc111plo, c11 11!1;111111'.1 c•l.11díos 1ccicnlcs e.si:\, condici.'m 110 1111 nfocindo ni rcs11llndo 1í1111! obtenido en el t111111micnto cog11iti.vo .. cond11r.1.11nl del lnwlonio de p:'inico (IJ10w11, l\olony y llnr!ow, 1 '.19.'>.l o dd !rnslolllo 11e n11si\cdJ1d gc11crnli:wda (l.lodcovcc, /\bel y Ncwmnn, ! 995). t\•;in1j,m10 el grnrlu do nplknbílid11d ifo lns !rnl11111ic11lo1; p11c1:tos

1; pÍ·ucbn .en mrnny'J!; el fl.1ico:u1 lo. pn'i,:tk11,,,.:,IJ11i~:n h:1hlt1111)'. c3,p11b hl\,'11,.11,f ¡p,, co¡l r.c,1.\,il·· Indos similnrcs c11 11110 y nito úrnbilo (Uadow, Lc,;ill y l.lnlkn, 1999).'

t.n dífüsió.n de los lrntnmkn101• psícoli'1gkos dicoccs dcpc11dc, cnl1 e olrns varin .. h!cs, del cosl!l y de In duración ih: los misnw~, ns! co1110 d1J In cxislcncia de 11in111111lcs de ltntnmicnto, que suelen ser bien 11c.::ptaclus por los cli11icos (1ji: J\ddis, 19~17; Wilso11, .l~196b). En gi:ncral, e11trc ll y 71 r;csionc:; ~e oh1ic11c, scgt'i11 los cund1os cll11icos tic que 'sc lrntc, 1111n 111cjorln del 70'ií• de lus pncicn!cs con lrnla111ic11los ¡rnicolú¡.\ic;is (Tumcr et {/l., l 995) • l'rnlo11gnr In lcrnpi11 1111\s 01!1\ de ;,M r.csioncs y nlnrgnrln n 12 meses ntm1c111n muy poco el porcc11l:ijc de mcjorla e incrcrncnl;i cno1111cmc11le el gosln ( Figmn 7.),

! luclgn dcGÍr que In:: p~icolcrnpias psh:nanalllic1rn, que rncnlan con 600. a J 000 sesiones por tén11l1111 medio, q11cd1111 l'lll't!I por complclo de cs(c co11lc11lo.

100

/JO

!JO

40 · ~ % de tn'l:jol'ln

.?.O

()

i_,.'

/1 o 1l

...

J'

1'.CllEUIJHÚA, COI\ HA L. Eflt11dn tlr 11111<1npl11.1 ¡uicul6glcn< 195

Un pro!Jlc111a de dHiisiú11 i111po1 tn11lc es el rclncioundo con los lrnl:miíci.tos co111-!Jiw1dos, cspccínl111e11lc en lor. lrnstomos graves y <le cu1nn cl'único. P<óilllÍ\;Íscnos ci\m· dn9 cjc111plos co11crclo.s. Según cslutlios cll11lcos contt olnúos rigu1 osos (F;1ll"trn, 1999; l lo1~a1 ty, el nl., 1991 ), el trnl11111ic11to de In csqui1.0frc11ia tlehc llevorsc n cubo cu11 [i\rmncos ucurnlépticos y con tócnicns de rehabilitación psicoso<:ialcs, que son las (1\lc una mnyor prcvc11ció11 de las rccnldns y un 111cjur ajuste social. Y, sin cmbiugo, los pacientes pr.icóticos, que~, en 1ic11crnl; c.stá11 !Jicu halados desde 1111 punto de vislrt bio· lógico (es decir, con nntipsicúllcos de Ulti111u gc11crnciú11), rnrn vez se beucficinn de los trnlnmicnlor. psicológicos, tuJminislrnclos de for111u 1r·~cnk1t111c1tlc conecta, que cucntrrn con una cfi<'.acht dcuwshndn.1(Uri11rlc, 2000).

Un segundo ejemplo es el rcl11clo1111do con el tr11tu111ic11to úcl !rnslorno de t!ó!iclt de ntc11ció11 con hiperactividad. Al margen del pap.i:;I htnda111cntal que dcscmpciía en este trastorno la medicación (el metilfonidnlo; 110111brc co111crcial: Jl11bíjií11), el trnl<t· 111ic11to cog11ilivo-co11ductual + ffim1aco, según el estudio 11u'rn irnporlantc d1: lo llevado n ca!Jo hastu la focha (MTA, l 999a, 199%), resulta superior ¡¡ la mcrn 111cdienció11 porque nfíutlc, 11dc111í1s tic la rcduccíú11 de si11to11111s, u1111 mcjorn .on 1 a ad­quisición tic hnl>illd11dcs y c11 In ntl11ptnclú11 nocinl. Si11 c111b111¡¡0, los 11iflm1 tli11g1m:llicn· dos en In pnícticn cllnicn csl(m hnhltunl111c11lc mct!icntlos, pero súlo m111 pcqucllll pnrte rcciuc un trnt11mic11!0 cog11ilivo-contl1a:lunl cstructunitlo.

l'or úlli1110, un lcnrn de interés en In díl'usiú11 de los lrnlamlcnlos electivos es In utilización del conco o úcl onlcnndor en los progrn11111s de uuloayuún (Bncr y Grcis!, 1997). !Je hecho, se hnn obtenido rcsullndos snlisrnctodos co11 progrnmns tlilii1ulirlos de c~te 111oúo con In tcrapin de nulocxpusición en el ln1t11111ic11lo de las fobias y dd tnrn­torno obsesivo-compulsivo (Grcíst, et <1l,, 1998; Mnrks, 1992), as! como de !as pcm1-dillns rccuncnlcs (Uurgcss, Gill y lvlnrks, 1998), y con In lcrupia cognítivo:co11tluclual de la dcprcsióu sin itlcac:1'1t1 suicida (Sclmi, Klci11, Grcist, Sorrcll y En!man, 1990),

Conclusloucs

Ln i11tcgrnció11 de lns lcrnpins psicológicas en el Sistc111n Nacional de. Snhid cxíg•J In 1:vnl11ació11 tiguros11 de: las 111is111ns y debe hacerse ni !rilo del numcnto de la cnlitlml de los scrvicioii y de la reducción de costes (l31ulow y llorti11t111, 1997). Es 1mis1 la tcmlcncin nt::luul c5 11 evaluar la clicnciu de tútlo5 los trntnmicnlos diHponih!c~ cu cmfo uno de los 366 lrnslornos incluidos en el IJSM-ZI', asl como los posibles cfr;clos ndvcr· KOS ucncrnúos ¡ior c11tln 11110 do tillo~ (llcheburún ti 111., l 998; Nn!hnn y Gom11111, l 99H ). En co11crclo, por lo que ll los i11slrn111cnlos de cvnltmción se rclforc, lns cntrcvist!l3 cstruclurndns, las (!sculns de evnl1111ci611 hclcroaplicmlas y los 11utoi11fom1cs -cudo vez 1111is breves, cRpccllicos y scmdblcs ni c11111blo lcrn¡iéulicu- vnn n cu11sliluír los f!Í!:ucs dol ding11óstlc:o cll11it:o ni servicio de cstn tnrcn cvulunilorn. Oc hecho, yn ha surgido mm revista clcc!rónica (111 Se.r.tion) que se ocupn tic eucslioncs cllnici1s 1cl11cio11m.lns con la cfoclividad de los lrulnmíen!os, sean éstos psicológicos o psicofr11111acológieos, en los disti11tos lrnstomos.

L11s i11vcslignclo11cs deben lmccrsc, li111tlnmc11t;;hnc11tc, en los Ccntnm tic Salml Mcntnl o en los Servicios de l'siquiutrln o l'sicologln Cllnica porque los rcsullttdo;i ublcnldos en estos i1111bltos son miis fúcihhcntc gcncrnliznliics que los conseguidos en

!

05

.t . . . ¡~

.f'

univcnddndes, en 1n pnh:th:n pt ivnda n con volunl;u íos. En r::~:tc !'cntido, E~pníln o el Rd11o ·Unido, por ejemplo, pero no J.'.sln1hrn Unidos, cs1ñ11 en 1111a sittrnción ópli111a porque cucninn eo11 una Snnidad l'úhllcn 1111iversnl. Al margc11 de lus limilnGionc5 tic lns i11vcnlignclo11c9 clfnicns, éstos v1111 11 suponer -en rcnlitlad, lt;rn wpnc:;!o yn- 1m cn111i110 sin rcl¿mo t:n In p11íc1ícn prolCsiorrnl ele la psícologln 'cllnica. !'or ello, lns lernpins psicolfigieas van a tender :1 csf:tr cslnmlari:r.n<h1:1, c!I 1kcir, nrn 1111a dcr.cripción precisa de los íns!nrrncnlos de cvnlunGiún, el prog1mno tic trnlamicttto, el formato de oplicnción (ímlivídunl o gnrpnl), el dinrio de sesiones, cll:clern (i.ji: Van l!nsseft y lle1~c11, J '196). Los gulns de lrnlnmicnlo.dcclivns se inscriben en el llllltGO 1k tcrnpia~ breves {IU/l.'i sesiones) y cspccllícns, lo que no cr. incornp;l!il!lc con In nc:ccsorin fkxibiliclnd en la ílplicnciún de esios tin111111íc111o~ (:i1 fü11ch'i'ii"ll!! las p,::·~·1ilfo"1 idrr;lc.s -'c;ií'1cr;;,~s' de 1:111ia

¡mcicnlc. De hcchu, y ni nmrgcn. de In ;Jific11l!nd·t1c riccpt'r.ci1in de las !crnpins largas por patle de los pacientes (Pclrnrik, 1993), el nlargmnic11lo de 1111 trat~micnto no numrnln ncccsnria111e11tc In 111:lidnd u la clicncia del mismo (flcrgin y <lnrlicld, 1994). Incluso

, hay unn ¡nolrnbilítlad muy nlla de que In ínlcrvcnciún clínica ~ca incfic¡¡z ¡rnrn un prnhlcrnn especifico si el pacic111c no rcsp.endc de forma snlisfnctoria Iras !ns pri111crns ~csioncs (Echchurirn, Corral, Onrcla y llordn, 19·).J).

Otra linea sngcrcnlc, en 1111 inlcnto 1!c tomnr en considcrnción lns rliforcncias in­dlvidu;ilcs de los ¡rnckntcs, es n~;igrn11 lralam•cnlos tlislinlo, n tipos de pm:icntes cspc­clfico;, Cll el IÍt11bito de 1111 lllÍSlllO lrnstontO -el UCllOlllÍllndo C'//1f1f/l'Cj(lfr/Íí'll{O JlílCÍCllfC­

.lralnmicnto-, como ya se ha c111pcwdo a hacer en d cs111dio del nlcoholismo (¡j'r: A !len 'y Kndcn, 1995). Asimismo el conlwl de In rclnció11 lcrnpc,1la-·1rncic11tc es nlrn lincn de invcstigncíón ntrnclivn, cspccíalmcntc en los trastornos cnrncfcrizodos por nrm negación del problema. Así, por ejemplo, en la lcr~1¡iia cond11cllml tlinlt'diCn de Li1iehun (1993) con el lrnstomo '11wrferfim1 de la pcrso11:1litl:d, ~e i:onc~·tlc mrn ¡:rnn impo1ta11da ni cslahlccímicnto 'dé mm rdacít'rn t111pf11ic11, no dirccl.in1 y· de nccptndón como pnso previo ¡rnrn el cslnblccimicnlo de In:; lécnicns c:<pcdfic:t!l de i111nve11eiú11.

ilny mm superioridad clarn (le In lcrhpiu cognilívu-comlutl1111l·-11n11 tlc las npo1ln­cioncr, 1mís eficaces e ingc11io~as del ·sentido com1'111 lcrn¡)éntito- ~obre olro !ipo de lr;ilnmic1110~ (lcrnpin psicodi111\111icn, fcrnpin ,istbnicn, enfoque h11m1111ista y tcrnpin ccléclicn) en 111111 grn11.vari1:dnd 1h: lrnslomos (Scli¡imnn; 1998).'Algurm~ olrns orícttln­cio11cs ellnkos· (sisté111lcns, íntcqicr sm111lc~, cli:élcra) ¡mcdcn ser n' vccci: lhilcs en In mcdidn cu que i11corjmrn11 téc11icw; proccdcnlcs del wfoq11c cogni1ivo-comluclt111I. Ello 110 ohsln ¡rnrn 1¡uc haya c11nd10.~ cllnicos, como lns psicosis,.tos problcmns ~0111alo11nnf(1s y los lrnsfomos de pcrso1rnlidnd (n exccpciún ·qui;i;á uel trulamh:nto· di11léctico condm:ltinl ¡rnrn el lntslorno .fmnlerli11e del gwpo de Li11chnn,- l 99 I ), en r¡m: 'la lernpia de co111luet;i hnyn pinchudo en !111ci~1.1 y los 1cs11Hndos• ohtcí1iclos· sc;111 nún l:scnsos.

· ; Desde esla pcrspecliva, es lrn¡~erenle In invcslignuión rcciw!r. sobrn el cfoelo pole11ciut!or de los lrnli1111icnlos combim1dos (tcrnpia cog11i1ivo-coml11él11nl+ psicoffrnnncos) en diferentes cut1llrns cli11icor. (ffr•· Echehun'.rn et al., 1998; Lnhrn1lor t'I al., 12000). Los f1imrncos ¡mctlcn uellmr sobre In reducci<Ífl'de .rfmámos; loR lrnlnmicnlos pslcolúgicos, sobrn el hr1111tmfo cfr .. compefrmc(a.r. Se lrnlu1 ttl último término, de nprnvcchar, por 1111 lndo, In pote11cinfülar.l lcrnpéutica. del los' ¡1~ico!arnrncos R' curio plm10 poro cum;cguir cambios de conduc!n nipidos, molivnr ni pncicnlc 111 trnl!lmicn!o y po11crlc en llisposi-,.. i .. · •.•. • 1 \ •• ·, 1

1

~· f. '' ... ;· l . ' • . '' ' ...

~

·'.i ,,¡ '''· t 1 ,, -~

·1 ,, ,,

-1-

·' •• •t

'l" ·1() ¡,,

.. , f.

t. 'f ... .:; I·

. ' .• f, '1 • ~ • :,L

. •.;. ·'!

t

HClll'.!l\JlllJA, COflllAL. Elicociu <le la< ltn1pin' p•lcológicn• . l 9'/

dúo conduc!111tl y co¡¡11ilivu de 11:111111ir lnu lnrcns p1opuc:1l11s poi: lu te1npin ¡rnkoh:0gic11; poi' otro, de lwccr dcr.n¡H11ccer p11ulnll1111mc11lc los lihmncoR y de !nl•~grnr d !rnl11mlenh> psicolúitico. D<\ cslc modo, el pucic11lc pucdc nlribuir los lo1.1ros terapéuticos n ~;¡ misn10 y cvi!:ir md In dcpcndr:m:ín pskolúgica de fos flírnrncos y del lcrnpcttlu. Qm::drrn Mm, 3i11 cmlrnr¡~o, por dctcrmi11ar los cu11dros clluicns lrih11111rius tic estos trnt11rnk11!os com· !Jlm1t!os y loo¡ padrnwlrnr. signi!lcntivns implicndos en In i11lcnwcí611 (dosis, dm11dón,

dc5Vllll!:dniicuto erndunl, •:lcétcrn) (Nnllm11 y Oot1111111, 19911). / Ln~ combínacio11cs h:rniií!ulicns pnrcccu sugc1cntcs, pero 110 se tlcbcn so~luynr los

prnhlcmns planlcado~, como In posibili;lud cfo i111c'rnccio11cs 11cg11tivns, la 11tdlnn::iún '.Id bdto tcn1pé11iico 111 f:irmuco, ln i11ocu!nció11 <le 011 mnyur sc11limh!11fo ifo c11fonnu u! 1rncic111<~. el costo ex ce si vo en tfanlÍnos económicos y de dcdic:1clúa lcrnp611!i(;11 y, desde un antllisis n1ctodohigico, !11 dilkullu<l c11 el anúlisis dif'crc11ci:1I de lo.~ compmn:m· tes del éxiln lc111póulico.

Rc!1peclo 111 ínmctlinto foturn, los enfoques lcnipéuticos busmlos en lu n:sd<cíCÍÍJii de fHublcm11r. del m¡uf )' ahoni ·1111 lc111u que puede S(!I' cu111!111 11 di.~U11tn~ oifon1twio11c~··· p11rccc11 dc:;crnpcilnr un pupe! l111polln11l!! en el tlcsnrrnllo tic los nuevos 1.1vm1cc~. D.:: cslc 111odo, lo que puede cxplictn In dic11cin similnr do In tcrnpiu cog11Hlvu y ht lcrnp!ii. l111c1 pcrnmrni en d lrn!11111ic11lo tic In dcp1csiú11 e~ el uct:11lo puesto por ll!HI y otrn en Íil

cstrnt<~glu 1fo ¡10hwl611 de pmblcmnu (M11rks, 1 \192). Desde olio ¡rn11lo de visin, In cvnlum:ióu de los 1·es1t!111dos de las tcrnpins

gicau (t~s dcd1, dd grullo de cf1encia) no debe sos!nyur 1!1 11eccdtl11d d<~ cv~lunr d p1 oci!so tfo in~ mismas: cómo fu11ciouu11 y 11 qw': tipo de foctorcs se puct!c utdlmk e! c11111bio de co111po1tnrnicnto. Eslc proceso no hu hecho sino co111c11zar (('ji: Cn10, 19\IJ; 1 h:1sc11 y MichcLrn11, l 91l6J. No se puede tampoco 1lcsalc11tlcr ni peso c~¡¡ccllko 1fo lirn cnrnctcd:¡llcns pcrnonalcs lid lcnipculu t)!I et rcs11l1udo /111111 dn lu tcrnpin. 1\11!1J in 1;011~·· t11ladón cmplrlcn de que huy una grnn v11rinbilirlntl en los logros oblcnidol! dtl uou~ !crnpcutas 11 otros, ni 11m1g<~11 tic lns 1t\c11icus tcn1péutié11s ulilizndus, e! perfil /H'.!Sm111l idú11co dd cllnico requiere estudios imís prcci110s. !lay, si11 c111liarg,¡, nlgtmus cnrnc:!c· dstlcn~ qoc focilit11n Ja nlian:rn !crnp(:n!\cu: equilibrio c111ocio1111!, se11\idu cvm\w., 11us1%c·

eiu de dgit!cz y g1111as gc1111Ímrn 1lc ayutla (Echcbt!l'ltíl, 199B). J\simhmio, 1:11 1111 p!mm legal, ltt cvaiuachin de lns lcrnpir1s pcnnilc cstahlcc<~r' opcwtivlllwmlc la priíd!ca ¡;n~ .. fosiomd luadt:cll:!da, que du lug11r n hipolétiens 1cs¡io11snhilid11des civilM o pcm<lc1; (111tkuln f 90J. dd Código Civil y ntllcu!os ! 2 y 621 del Código l'cnnl). En co11c1·ch, 1:1 nwln prnxir. se c•rnligurn cwwdo un prnfosionol se St~!J:trn de la "l~x arli:r" (1wrnias o guhrn rfo :icltrnciim prnfosíonal co11scus1mdas) y ncltia de for11111 tcrnicnmcntc im\dt> cuada. E1;!0 e$ 111ús clnrn cuimdo cxislc11 gulas de ncluución pml'c1:io11al c11 los dblin11¡11 lrnstornos (lhdow et al., 1999).

l'or l!himo, conviene lmccr l.lllll autocrilicn, n modo tic rdlc1dót1 nnlt el fit(UKI)

l111ncdia10. Las lernpins biulúgicn~ hun t;xpcdmcnhulo 1111 llv:mcc cr.¡icct11c1h.1c Se i,¡¡

lh:gndo hiel uso n n1l!licnr n !os nilo~ novcntu co1110 !1uMct1tfo ,fo/ c<!n;/wo. i'<~rn i10 huy 111111 cmrnspo11<k11clr1 tli1cctn cutre el dcscubri111icnlo de lor. tcccplllrcs sii11lplk1H y cfo los 11ucvos Hu11¡¡11;1.w cn11 lit mc.iorln rcul tfo· Ion ¡mcic11tcn cou 1t11nlo1110.1 grnv·i:u (<rnquizofrcnln y dc¡m:r.!bn, por c.J1:111plo). Todns !M 'novt.~tlndcs u¡mrtndus 1:11!i;,; bli-:11 sustw!utlas cjcllli1ic1m1~11lc, pcm 110 oli1:cc11 llllllS repcrc11sio11cs dlnic11s llrn clanrn

' . i

-1°7-

fil.ry,,~

I'

1 <J\HJ). 1\ vi:cr; ·; pa:,;1 como q•11 iw, rn;1ln:; r1arJ:irlrn r:s · q111: :;;1lpíc;111 1rn rclm, pcr o que avan,r;i 11 prJc;<J.

t.:n u1n11ln n In:; tr;1l;unic•11lo:; p:;i<;oli'lqi<;o'.;, ol avm1cn nn hJ:; 1'illirn0'.; níío~; lrn :;Ido claro. Ya 110 :;n p11r•<I" adop!nr 1111 <'1'n111!:11i:;1po pt.dílic;mmnl<.: cnr1cdo, :.cqtin ni cual todas lns lnrapln;; :;rn1 iqu;il 1h~ Pfi1·:u.c;; y, pnr ello, 111 1111:jn1 e:; 1111¡¡ vi:.ii'rn inlcqrmlnrn. Mmla cs!;í f.nn lejos dn In rcnlídn1J cm110 el vcH'<liclo 11!:1 p:'1í:.,1n Urnló u11 "/\/ir:ín 011 GI pafs !In /;is llHllH\lil/a:;" (lewi:; Cnrrnll): "todo;, llcmo:; q:m;1do, !orlo:; lcncmn:; pnci11io" Sin tmihrnw1, lo:. r:nfoq11e:1 cnu11Hivo .. r;ond11clualur. -sl11 dll(l;1, lw; m:'1:; dr:clivo:;. r!i:;f;111 ;11111 r1111clin rl1; re:;nlv1:r pro!Jlcrnn;, clínlcns siunilicalivo:;: el inc111npli111i"11ln de In:; pr(::;r.dpcionP.'\ lfJt;ipi';ulica"; la f;ill¡¡ de rnolivnci611 parn ni lrnlrnninnlo e11 nlp11110;; lrn:;l1ir1w~. (;idir.r.io111::'·, pa1;ililiw;, c11r1dn1fa'.; viulnnla'.;, f11c(!lcrn); la lnrnplo de lor. C.llfHlrus di11ir,p:; rn;'i:; ¡¡1nvc;; 1h' In p:;i<l11i;ild;1 pe:;;rrla (¡dcn:;i:;, lrnslnrrm !Jípnlar. nl1;úlmn). Por otra p;HI!.',

J;i nwjorín lnqr;1dn f'fl 11frp:; lrw;lo111n:; 110 :-.irnnp1n :;1~ corw:;pomlo con unn c:ilidnrl tle vid¡¡ sh11ilrn 11 !;¡de l;ic; JH'J'.intl;!': 11!)1111:111!'.;. '

F.11 d<:finiliv:1, no w; 1111 cn11:i11cln q11r: f:1 p:;iq11i;1tría y la p:;icoloqla d!nlcn nv:inr.cn ;1 pn:;I):·: ;1qi!J:i11!;1iJn:;, pero qrn: lo;; p:1dP111!::; In 11Pl1:11 poco. [:;la 1lllí111;i rcllnxiúr>, sin llevnr cono;l\jo 1lrH! cnr¡¡:i pn:•irni·.;ln, lrnl;i dr. snlir :il pn'.ifl dP un clet!n lri11nf;1lh111n q110 sn rnumlen en p~-rnrdoavm1cc:. cirn1li!icn:; :;in tr!¡wrc11:;i(111 r:li11ic;1 o en vr:11i;1dnrn:; nlcnnc<!s dr.mllfico:; do In:; que qucdn uf mnnwn 1:1 11myo1i:i dn la '111rnnnir.l;1d 11fccl:idn (Állica. /\sin, 1:11rnpa do! F:;ln, f>11<lrnnéricn, nlcélew). Í\;;!, :;crin m:'1:; ;Hlr~c11:1do, ~;e¡¡ú11 l;1 propuc:;ln de Udmlc (1\HJIJ), cmrnidcrm ri In dóendn d<!I /.000 cc.11110

rMr;;ir/;1 rfe la pn :wrw, COJJlO s11ce~.nr;1 de In dcnontinadn dóc;1d:1 r/cl c;e¡c/¡ro.

l\EFU\Ef\IGI/\:; rnnuonn/\1•1C/\'.)

/\ddis, M.!:. ( 1 !HJT). F:v:ihr;rlin\¡ llm lrcnl1m:11! m;11111¡rl ¡h n rnr;arn of di'.;:,nmhrn!in9 nrnpirir:nlly vnlidnlcd psycl1oliln1;1pic:;. Cli11icnl 1''.;ycl10lm¡y: :>dem:e anti l'rnr:fin~, '1, 1.11

/\llt:n, .1.1'. y 1\;iddnn, RM. (lmVi) IVlnlchi11q dienl;; lo ;ilcollol lrn;1tmrm1. En 111\. llc:;lm y W.H. Millr!I (nds ). ¡ la11dlir11Jh uf ¡¡lcolHJlí';rn l11?afnrnnt npprom;hes. Eflcclíve allr.rnalivnn (2nd. mi.). !Jo:;lon.

/\llyn nnrf Uncon.

/\sira, J. ( 1 \Hl\l). "lnlnrnnlinnnl Nnlwml1 ol /\[)endes for llcal\11 T1!dmnlo9y l\~sc::,srmmr o In 1mcosid<1d, de colnbor·ndún en cvnl11aUú11 do lecnoloqi:i:i c;ani!ndas. Medid na Clínica, 11 Z (S11pl. 1 ), BG-09.

D;wr, L. y Gmisl, .J.11. ( 1 !Jffl) f\11 i11lorn1Jivn cmi'lputcr·ndminislmod snlf a!;:l<'r;c,lfHHll rmd :;cll-lrdp plOflPHll íor IJdrnvior tlmrnpy. Jritmi:tl oí Cli11icalP!;yd1ial!y, 5!1 (!llrppf.1Z), ;rJ .. :JO.

Umlow, D.11. (lfJtH). f':;yclwlouic<1I Psyr:lwlo~¡y: Scienc.e anti Pr:1ctic1', j,

in llm nrn of rnannqcd crnnpcli!ion. Clínica!

[Jmlow, D.l l. y Hof11111111, S.G. ( 1UU7). f:]lic;1cy nml rlís:;rnnína!irm ol p5ycllolooicnl lrr!r1tnm11ls. 1=.11 U.M. Cl;irk y C.G. Fnirh11rn (mi~;.}. ~id1•111.:e ami prn\:1ice or n•unilivn !rnllnviur llrnr11py. Oxhml. O>Ju11J

\Jníversity F't ns~:;.

D·11low, ll.l 1 .. lcvill: .J.T y flull'-:1, L f. ( v'nw \o lhn !11[\H\1. UcllilVÍOl!I n·~~;r:mcll al

' IJriyó:;, R ( l!HI~). ¿Por q11(! f11n1¡in11:111 In;; ~ ! , 17.l .. r H T ,

r lrn di:;:.;r:r11irrnlio11 or c111pi1ir;ally ~;oppo1\ed !rnalmr.nl :;: ¡¡

1 llr.rapy, :17, ll\'l·-1G7...

. /\mrnrio \h: Pr;iqiloula, Jo .. { ) ( ' ' )

,1 ' ' 1 ) "

Dncoi'in, E .. ( 1 mm). U1 rll:;crq1;1rici;1 r.nlrn In invn:;lip:¡cír'irl y la p1{1cllcn clinlc;i 1fo I~ tmapin dn 1:ondm .. ln. novi~ln du J'!;icnp:1\olm¡í:1 y i':;iv11<1qi:i Clí11lcn, '1, 71 1tn.

'(! ·~o tJ