大規模自然災害後の感染症対策

R元年７月２８日（日）

防衛医科大学校 防衛医学研究センター

広域感染症疫学・制御研究部門 加來浩器

患者医療援助

災害が発生した際の医療施設における対応

１ 自施設が被災した場合

１ 自施設が被災した場合

• 災害時BCPの適用

- 職員の安否を確認後、非常呼集

- 施設の安全点検、安全な水、電力の確保

- 入院患者等の状況確認

- 限られた人的・物的資源を優先させるべき機能に注入

• 被災地からの患者受け入れ

- トリアージによる医療（優先順位）

- 応急処置後に必要により後送（優先順位）

• DMAT隊員などの受け入れ準備

災害が発生した際の医療施設における対応

→ 非常呼集受けた病院職員が2次災害に巻き込まれることも・・・

→ 非被災地への後送も考慮

→ O-1 外来診療、透析O-2 救急外来のみO-3 入院患者の管理のみ

患者

医療援助

災害が発生した際の医療施設における対応

２ 遠隔地で災害が発生した場合

２ 遠隔地で災害が発生した場合

• 被災地からの患者受け入れ

- 紹介患者

- 飛び込み患者

• DMA隊員の派遣とその後の対応

- 被災現場での医療活動

- 被災病院の支援

- 広域患者搬送の支援

- 隊員の家族への対応

• 避難所での医療支援

- 巡回診療（医師会）

- 避難所での救護所（医師会）

災害が発生した際の医療施設における対応の概要

災害発生時における医療所要の時間的推移

創傷など

災害復旧に伴う外傷

外傷に伴う感染症潜伏期感染症

集団避難生活・衛生環境の悪化に伴う感染症の流行

救命外傷熱傷

復興期に必要となる医療超急性期

発災

医療資源破壊のため相対的所要増加

メンタルケア急性反応

慢性疾患（生活習慣病など）

DMAT

急性期

DICT DICT DICT DICT

災害時感染制御チームDICT：Disaster Infection Control

team

DPAT

世界各地で大規模自然災害が発生しています！

・ もし、そうでなければ、

どのような時に感染症が問題となるのか？

・ 災害後には感染症が必ず発生するのか？

感染源

感受性者（ヒト）

Pathogens

感染経路

被災前 感染症のコントロール

• 感染経路の質的・量的な変化・上下水道など生活インフラ破壊による安全な水不足・外傷、動物噛傷からの感染・衛生害虫等の異常発生と接触機会の増加・避難所ではマスギャザリング状態

災害前後における感染リスクの変化

• 病原体の増加/侵入

被災後

・地域性・季節性感染症の流行状態・災害に特異的な感染症の発生・汚物処理力低下による感染源除去の不徹底、トイレ不足・不衛生・患者治療の遅れ・患者個室管理（隔離）が困難・ボランティア等からの持ち込み

• 災害弱者の発生• 予防接種事業の中断・肉体的、精神的ストレス・自然免疫力の低下増加・定期・臨時予防接種の可否

災害後の感染症のリスクを左右する因子

発災以前の状況

• 公衆衛生基盤の整備状況

– 上水道、下水道、電気・ガス

– 家屋の整備

– 予防接種率（定期、臨時）

• 住民の健康状態

– 栄養状態

– 各種感染症罹患率

• 地域特異的な感染症

– マラリア、デング熱、レプトスピラ症など

• 季節特異的な感染症

– インフルエンザ、ノロウイルス胃腸炎など

発災直後及び以降の状況

• 災害の種類と被害の程度

– 地震、津波、洪水、噴火、森林火災

– 2次災害/複合災害発生の有無

• 発災の時期

– 雨季、乾季

– 台風、ハリケーンシーズン

• 被災者の様相

– 公衆衛生インフラ（安全な水、食料）

– 避難者数、災害弱者の割合

– 避難所の設置と被災者支援の有無

– 医療サービスの可用性

• 媒介動物等の管理

– 蚊、ダニ、ハエなどの節足動物

– 野生動物

• 持ち込み感染症– 支援者が感染源（経口・経気道・接触）

– 食中毒（黄色ブ菌、ウエルシュ菌）時間の経過とともに変化する

災害発生時における医療所要の時間的推移

創傷など

災害復旧に伴う外傷

外傷に伴う感染症潜伏期感染症

集団避難生活・衛生環境の悪化に伴う感染症の流行

救命外傷熱傷

復興期に必要となる医療超急性期

発災

医療資源破壊のため相対的所要増加

メンタルケア急性反応

慢性疾患（生活習慣病など）

ＤＭＡＴ

急性期

DICT DICT DICT DICT

災害時感染制御チームDICT：Disaster Infection

Control Team

災害後に問題となる感染症の時間経過

新規患

者

発生数

発災

災害特異的な感染症

破傷風ガス壊疽誤嚥性肺炎熱傷後感染

発症日

消化管感染症ノロウイルス感染症、コレラ、腸管出血性大腸菌感染症赤痢、腸チフス、ロタウイルス感染症、ランブル鞭毛虫症、クリプトスポリジウム症、

各種食中毒

結核

避難所での集団生活、衛生環境の悪化に関連した感染症

呼吸器感染症インフルエンザ、麻疹、風疹手足口病、ムンプス、水痘感冒（ＲＳ、アデノウイルス）レジオネラ髄膜炎（小児）ジフテリア

その他のウイルス性感染症A型肝炎、E型肝炎、ポリオ

太字：国内で特に注意を有する感染症小文字：海外でしばしば問題となる感染症

動物由来感染症レプトスピラ症、ハンタ肺症候群、狂犬病、エキノコッカス、リーシュマニア症、ペスト

節足動物媒介感染ツツガムシ病、マラリア、回帰熱、発疹チフス土壌由来感染症糞線虫

アルボウイルス感染日本脳炎、デング熱、ウエストナイル熱など

皮膚感染炭疽、疥癬

自然災害後に問題となる感染症災害に特徴的な感染症

洪水／津波外傷創部の化膿、破傷風、ガス壊疽、炭疽

汚染水の吸入、誤嚥メリオイドーシス肺炎、緑膿菌性肺炎

患者体液、汚物による環境汚染に起因コレラ、細菌性赤痢、アメーバ性赤痢、腸チフス、その他の腸管感染症

感染した動物や死体との接触レプトスピラ症（ワイル病）、ペスト、ハンタウイルス感

染症

媒介動物の生息域の拡大アルボウイルス感染症（デング熱、ウエストナイル熱、日本脳炎、黄熱、チクングニア、リフトバレー熱、クリミアコンゴ出血熱、ＳＦＴＳなど）、マラリア、フィラリア、ダニ媒介性疾患（ツツガムシ病、日本紅斑熱、ライム病など）

汚染土壌の拡大 炭疽、糞線虫

地震外傷に伴う感染症：洪水、津波と同じ土壌の真菌の飛散：コクシジオイデス症

森林火災火傷； 皮膚感染症

避難生活や移住に伴い問題となる感染症

全ての災害に共通経口感染ウイルス性感染症（ノロウイルス、ロタウイルスなど）、A型肝炎、E型肝炎、コレラ、細菌性赤痢、腸チフス、サルモネラ症、アメーバ性赤痢、クリプトスポリジウム、ランブル鞭毛虫、その他

飛沫感染感冒、インフルエンザ、髄膜炎菌性髄膜炎

空気感染麻疹、結核

経皮感染、汚染水との接触住血吸虫症

野生動物との接触レプトスピラ症、狂犬病、ハンタウイルス感染症、

ペスト、トキソプラズマ症、エキノコッカス（包虫症）、住血線虫症

蚊による吸血アルボウイルス感染、マラリア、フィラリア

その他の吸血性昆虫、動物による感染ペスト、発疹チフス、ツツガムシ病、リーシュマニア、トリパノソーマ

平素から地域ごとに流行の可能性の高い疾患について

リスクアセスメントしておくことが重要！

国内で災害後に問題となる可能性のある感染症

• 汚染水・土壌との接触

– 外傷・熱傷からの感染

• 化膿、蜂窩織炎、ガス壊疽、破傷風

– 経口感染

• ノロウイルス胃腸炎、ウイルス性胃腸炎

• A型及びE型肝炎• コレラ、赤痢、大腸菌群感染症など

• クリプトスポリジウム症

• エキノコッカス症（北海道）など

– 経気道感染

• レジオネラ症

– 経皮・粘膜感染

• レプトスピラ症

• 糞線虫（南西日本）

• 野生動物・ペットとの接触

– 咬傷からの感染

• パスツレラ症、バルトネラ症など

• 重症熱性血小板減少症候群（西日本）

– 動物死体による感染

• レプトスピラ症、E型肝炎• 重症熱性血小板減少症候群（西日本）

• 鳥インフルエンザなど

• 節足動物との接触

– 蚊

• 日本脳炎

– ダニ

• 日本紅斑熱

• 重症熱性血小板減少症候群（西日本）

• ツツガムシ病（北海道以外）

• 避難所での生活の問題

– 食中毒

• ノロウイルス

• カンピロバクター、サルモネラ

• ウエルシュ菌、黄色ブドウ球菌

– 安全水、トイレの衛生

• ノロウイルス胃腸炎

– スペースの確保

• インフルエンザ、ノロウイルス胃腸炎

• 麻疹、水痘、風疹、ムンプス、手足口病、

流行性角結膜炎及び他のウイルス性疾患

• 髄膜炎菌感染症

• 結核

http://www.nih.go.jp/niid/ja/disaster/earthquake201604.html

総合的なリスク評価を下記の基準に基づいて評価する

２ ３ ３

１ ２ ３

１ １ ２

地域・避難所で流行する可能性

公衆衛生上の重要性

１

２

３

低リスク

中リスク

高リスク

総合的なリスク評価

国立感染症研究所のリスクアセスメント表を用いたリスク評価

インドネシア、バンダ・アチェにおける津波災害

電気が無い、水が制限された状況

現地でできる検査は？

検査ができなくても患者の症状（症候群）・疫学情報から、

疾病を推察することが重要！

患者の症状（症候群）から、感染症対策を実施することが重要！

災害後に発生する可能性がある症候群

症候群 臨床症状 予測される感染症 治療・処置感染制御策

標準予防策 経験的予防策

急性呼吸器症候群

発熱、頭痛、呼吸器症状、 インフルエンザ 迅速検査（インフルエンザ抗原） ○飛沫感染対策＋接触感染対策

全身倦怠感、頭痛、筋肉痛、悪寒、胸痛、乾性咳嗽

レジオネラ肺炎 迅速検査（尿中抗原） ○飛沫感染対策＋接触感染対策

微熱、咳、痰（時に血痰） 結核 PCR検査 ○ 空気感染対策

急性消化器症候群

血性下痢、発熱赤痢、EHEC、サルモネラ、カンピロバクターなど

抗菌薬、対症療法 ○ 接触感染対策

水様性下痢、発熱なし コレラ 経口補液、対症療法 ○ 接触感染対策

発熱、腹痛、下痢 ノロウイルス胃腸炎など 対症療法 ○ 接触感染対策

腹痛、嘔吐・下痢など、発熱なし毒素型食中毒（黄色ブドウ球菌、ウエルシュ菌など）

対症療法 ○ ―

急性呼吸器症候群→皮膚粘膜症候群 発熱、カタル症状、のちに発疹 麻疹 対症療法 ○ 空気感染対策

皮膚粘膜症候群

疼痛、浮腫・腫脹、握雪感 ガス壊疽菌創部管理、大量ペニシリン・メトロニダゾール投与

○ ―

発熱、リンパ節腫脹、発疹 風疹 対症療法 ○飛沫感染対策＋接触感染対策

発熱、耳下腺腫脹・疼痛 ムンプス 対症療法 ○飛沫感染対策＋接触感染対策

発熱、頭痛、発疹 髄膜炎菌 抗菌薬投与 ○ 飛沫感染対策

水疱水痘、単純ヘルペス、手足口病

対症療法 ○空気感染対策＋接触予防策

神経症候群 開口障害、嚥下障害、けいれん 破傷風菌創部管理、大量ペニシリン・メトロニダゾール投与、免疫グロブリン、けいれん管理、対症療法、

○ ―

急性黄疸症候群発熱、悪寒、結膜充血、黄疸、歩行困難、腎障害

レプトスピラ症PCR検査など、テトラサイクリンなど抗菌薬投与

○ ―

東日本大震災での経験～スマトラ島津波災害の教訓を生かす～

・ アウトブレイクの早期探知のためには

- 診療実績の解析よりも、避難所で直接発生状況を把握

することが大切

- 週報よりも日報が良い

- きちんと情報を提供してくれる人を探す必要がある

・ サーベイランスへの参画意欲の維持・向上させるためには、

- 即時のデータ還元

- 適時の感染対策支援

東日本大震災の避難所において感染症サーベイランスを行い、

感染症アウトブレイクの兆候を把握するとともに、感染制御策の

初動対処をサポートする。

ICAT ：Infection Control Assistance Team of Iwate

DSOD: Daily surveillance for outbreak detecting

岩手県における感染制御チーム

岩手医大の櫻井滋先生を中心に県立病院などのICD、ICN、ICMT、BCICPSを中心に結束したボランティアチーム

後に岩手県が感染症対策事業を委嘱

ITを駆使した症候群サーベイランス ＋ イベント・ベース・サーベイランス

陸上自衛隊

衛生科部隊

・宮城県

・福島県

・岩手県

・青森県

東北大学 感染制御検査診断学

福島県立大学 感染制御・臨床検査医学

岩手医科大学 感染対策室

青森県立中央病院

避難所

東北感染制御ネットワーク

防衛医学研究センター情報システム研究部門

協力

アドバイス

GPS company

PascoNTT docomoGallaxy Tab Webアプリ

NPO

仮設診療所

産

官

学

症候群のカテゴリー

１ 急性胃腸症候群・・・ノロウイルス感染、感染性胃腸炎、黄色ブドウ球菌食中毒、

カンピロバクタ-腸炎、ビブリオ腸炎、ＥＨＥＣ０１５７、赤痢、コレラ

2 急性呼吸器症候群・・・感冒、インフルエンザ、レジオネラ症

3 急性発疹・粘膜・出血症候群・・麻疹、風疹、ツツガムシ病、咽頭結膜熱、

Ａ群溶連菌感染、手足口病、流行性角結膜炎

4 急性神経・筋症候群・・・破傷風、髄膜炎など

5 皮膚・軟部組織感染症・・・ガス壊疽、ビブリオ・バルニフィニカス感染症、疥癬

6 急性黄疸症候群・・肝炎、レプトスピラ

7 非特異症候群・・・インフルエンザ、ツツガムシ病

8 死亡群

季節 ＋ 東北地方 ＋ 津波災害の被災者（時） （場所） （ヒト）

避難所

情報発信

PASCO サーバー避難所ごと、日ごとのデータを集積

情報収集・解析3回データをアップデート

防衛医学研究センター

スマートフォンを活用した感染症サーベイランスと感染制御活動

スマートフォンで症候群の数を入力（5歳未満、5歳以上）インフルエンザ流行時の学校サーベイランスに類似

グーグルマップで公開

ICATメンバーによる介入

情報共有

グーグルマップで確認

機 能 区 分 活 動 内 容

センサー機能 探 知① 避難所訪問⇒毎日のモニタリング依頼

（自治組織、保健師チーム、医療チーム等）② 継続的なデータ把握⇒分析⇒情報提供

トリアージ機能 未然防止① 避難所訪問⇒避難所の状況アセスメント② 衛生状況、衛生資材の不足等確認⇒保健衛生指導、消毒薬調達等

スクランブル機能 拡大防止① モニタリング結果⇒アウトブレイクの兆候⇒速やかな対処、実態把握（ICAT又は保健所出動）② 感染源等調査、必要に応じ隔離、消毒、予防投薬

アナウンス機能 情報提供

① 避難所向け：感染症予防情報（全避難所配布＆県公式ＨＰ掲載）（感染症発生動向、消毒方法、留意点等）

② 医療救護班向け：感染症対策の暫定方針の明示（隔離方法、抗インフルエンザウイルス薬の予防投薬等）

岩手県・岩手医大・ＩＣＡＴ（感染制御支援チーム）

ICATの4つの機能

東日本大震災以降の各自治体の準備

• 岩手県

– 2012年10月 いわて感染制御支援チーム（ICAT）の常設化

• 徳島県

– 2014年2月 「とくしま災害感染症専門チーム」の結成

• 広島県

– 2018年3月 「広島県感染症医療支援チーム」の発足

感染症リスクアセスメントの考え方

1. 患者の数が多いか否か?

2. 重症度が高いか否か?

3. 対応策があるか否か

4. 対応能力が十分か否か?

5. 感染の要因（曝露）が続いているか否か?

6. 感受性者は多いのか否か？

公衆衛生上の重要性（impact）

流行の可能性（Probability)

○月△日 17：00現在 Ａ避難所（収容可能300人）

避難者数 400名

5歳以下/妊婦/65歳以上 80名／10名／100名

上水 水道利用不可、飲用水はペットボトル

下水施設トイレ使用不可、簡易トイレ設置されたが不足

手洗い場使用不可、アルコール消毒薬は設置されているが、あまり使用されていない。ウエットティッシュを使っている。

ごみ処理 集積場が汚く、ごみが溢れていた

食事の提供おにぎり配給あり、食事が他所でつくられて加熱して提供、ディスポ食器使用、自炊なし

換気／隔離施設停電により空調使用不可、降雨のためドアは閉じたまま／隔離施設なし、テント使用可

入浴施設 なし

付設救護所の有無 なし、医療ボランティアの救護所開設予定

おむつ使用者乳幼児20名、高齢者10名、乳幼児用、高齢者用ともにおむつが不足

下痢症の発生少なくとも3名の水様性下痢の患者を確認、汚物処理が衛生的でない

呼吸器症状の患者 咳の症状を有する者は4名、体温計なし

ボランティア団体 明日から複数団体からの支援が予定

2つの避難所のベースライン・アセスメント情報の比較Ｂ避難所（収容可能100人）

90名

10名／0名／40名

水道利用可、飲用はペットボトル

施設トイレ使用不可、簡易トイレ可

使用可能、アルコール消毒薬は設置されており、よく使用されている（ポスターあり）

比較的、分別処理されている

菓子パン、ビスケットが配給、自炊を開始予定、手指消毒が徹底

空調使用可／隔離スペースあり、段ボールのパーテーションが使用可能

なし

なし、巡回診療が行われる予定

乳幼児3名、高齢者3例、各人がおむつを持参している

軟便程度が数名、明らかな下痢はない

なし、入所者の発熱の有無を確認している

支援開始時期は不明

公衆衛生上の重要性

(Impact)

・対策の有無・対応力の有無・感染の要因（曝露）が持続・感受性者の存在

・現在の患者数・罹患時の重症度

同一施設内における疾病対策の優先性の検討

避難所で流行する可能性（Probability）

1月1日破傷風

： 避難所Ａ

1月1日ノロウイルス胃腸炎

1月1日インフルエンザ

公衆衛生上の重要性

(Impact)

・対策の有無・対応力の有無・感染の要因（曝露）が持続・感受性者の存在

・現在の患者数・罹患時の重症度

２施設内間の感染リスクを比較

避難所で流行する可能性（Probability）

： 避難所Ａ ： 避難所Ｂ

1月1日インフルエンザ

• 換気がない• 隔離スペースがない• 既に患者がでている

1月1日インフルエンザ

公衆衛生上の重要性

(Impact)

・対策の有無・対応力の有無・感染の要因（曝露）が持続・感受性者の存在

・現在の患者数・罹患時の重症度

時間的な推移を検討

避難所で流行する可能性（Probability）

： 避難所Ａ

・ アウトブレイク収束せず・ 隔離スペースが無い

・アウトブレイクに進展・重症患者の発生

1月14日インフルエンザ

1月1日インフルエンザ

災害時感染制御検討委員会 委員長 櫻井滋先生

被災地での発症ならびに持ち込みを予防するために

• 国内の災害時– 基本的なワクチン

• 破傷風トキソイド

• 麻疹（抗体価を確認）

• 風疹（抗体価を確認）

– 流行時期に応じて• インフルエンザHAワクチン

• 国外での緊急援助活動時– 基本的なワクチン

• 左記ワクチン

• A型ワクチン• B型肝炎ワクチン• ポリオワクチン

• 狂犬病ワクチン

– 派遣地域に応じて• 黄熱ワクチン

• 日本脳炎ワクチン

• ４価髄膜炎菌ワクチン

– 流行状況に応じて• ４価髄膜炎菌ワクチン

• 経口コレラワクチン（国外）

• 腸チフスワクチン（国外）

• 平素からの備えとして– 避難施設の把握、点検・整備、訓練

• 位置、収容可能人数など

• 安全な水、簡易食品、清潔な毛布など

• 役割分担の確認

– 特別な配慮を有する方への対応• 乳幼児、妊婦、高齢者など

• 外国人観光客など

– 避難所で発生する可能性のある疾患の理解• 持病の悪化

• メンタルストレスに起因する疾患

• 外傷や熱傷に関連した感染症の発生

• 環境悪化に伴う感染症の発生

• 流行性疾患の発生

• 食中毒の発生など

– その他• 帰宅困難者の対応

災害時の感染症対策（まとめ）

• 災害が発生したら– 避難所での感染症対策による病院前負荷の軽減

• 感染症リスクアセスメントの実施

• 感染症の早期発見・早期対応へ協力

• 被災地区のＩＣＴ活動が稼働するまで、近隣県のＩＣＴ支援を活用

– 医療施設における患者対応には

• 標準予防策＋経験的症候群別感染対策を実施

院内サウンド、サーベイランス

地域連携による感染制御活動

災害時の感染症対策（まとめ）

ICTの底力を発揮して、危機管理対応を行おう！