0930 - 57 - Eck -NND 2018 PD parameters Dialyse effectiviteit ......15-04-18 1 PD parameters:...
Transcript of 0930 - 57 - Eck -NND 2018 PD parameters Dialyse effectiviteit ......15-04-18 1 PD parameters:...
15-04-18
1
PDparameters:Dialyseeffectiviteit
AnitavanEckvanderSluijsInternist-nefroloogi.o.enarts-onderzoekerDOMESTICO28maart2018
Disclosurebelangen
• SponsorenDOMESTICO
Inhoud
• Peritoneum• Dialyseeffectiviteit• Kt/V• Klaring• Peritoneumtesten• Peritonealefunctie• PET
• DOMESTICO
Jeffrey Perl, and Joanne M. Bargman Am J Physiol Renal Physiol 2016;311:F999-F1004
PeritoneumOpmaakenveranderingen
PeritoneumTransport:Threeporemodel
FlessnerMF,JASN1991
15-04-18
2
PeritoneumNatriumDip(‘SodiumSieving’)
DialyseeffectiviteitBasisonderdelen• Bepaalddoor3factoren
– Patiënt
– Behandelaar
– Materiaal(peritoneum)
DialyseeffectiviteitBasisonderdelen• Bepaalddoor3factoren
– Patiënt
– Behandelaar
– Peritoneum
à concentratietoxinesinlichaam
à dialysetijd
àmatevanklaring
DialyseeffectiviteitBasisonderdelen• Bepaalddoor3factoren
– Patiënt à Vd:verdelingsvolumetoxines
– Behandelaar à t:dialysetijd
– Peritoneum à K:klaring
• K*t=peritonealeK*t+renale K*t
K*tV
Effectiviteit= =Kt/Vureum
Kt/VHistorievanstreefwaarden
• 1997à totaleKt/Vureum≥2.0perweek
• 2009à totaleKt/Vureum≥1.7perweek
• 2017(concept)à totaleKt/Vureum≥1.5perweek
Kt/VStreefwaarde≥2.0
• Theoretischconcept– Volledigeureumequilibratieplasma-dialysaat– Vb:pt70kg(TBW42L)→10Ldialysaat+2LUFperdag→84L
perweek→84/42=2.0
• CANUSA– CanadaenUSA– 680PDpt– Kt/V2.1à 2jroverleving78%– Daling0.1Kt/Và 5%toenameRRvanoverlijden
Golper,AmJKidneyDis1997;Churchill,JAmSoc Nephrol 1996;Bargman,JAmSoc Nephrol 2001
Echter:Gem.follow-up15maanden
Re-analyse:mortaliteitgeenassociatieperitonealeklaring
15-04-18
3
Kt/VStreefwaarde≥1.7• ADEMEX
– Mexico– 965PDpt:controlevs interventie
• Hong-Kong trials– 320PDpt– KtV doel:
• groep A:1.5to1.7• groep B:1.7to2.0• groep C:>2.0
GroepA:meerklinischeproblemenenanemie
Panigua,JAmSoc Nephrol 2002;Lo,KidneyInt 2003
p=0.9924
p=0.000
Kt/VStreefwaarde≥1.5
• NECOSAD– Nederland– 130anure PDpt– Kt/V<1.5perweek:RRoverlijden3.28
à Kt/V1.5=minimumdosisvooranure patiënten
Jansen,KidneyInt 2005
Kt/VInvloedvangewicht
• Obesept– Overschattingvolume– OnderschattingKt/V
• Ondervoedept– Onderschattingvolume– OverschattingKt/V
à VoorKt/V-berekening:idealelichaamsgewicht
KlaringVerschilingroottemoleculen
• Kleinemoleculen(creatinine)– Afhankelijkvanaantal
wisselingen
• Middenmoleculen(ß2microglobuline)– afhankelijkvancontacttijd
peritoneummetdialysaat
à Geen‘droge’perioden
KlaringBelangvanrestnierfunctie
• RestnierfunctiebijPDptbeterbehoudenNECOSAD2002:• 522HDenPDpt
• RestnierfunctieinvloedopoverlijdenNECOSAD2003:• 413PDpt• 1mL/min/1.73m2 toenamerGFRà 12%↓ overlijdensrisico• HogererGFRà betereQoL
PD
HD
Jansen,KidneyInt 2002;Termorshuizen,AmJKidneyDis2003
p<0.0001
KlaringWatisrestnierfunctie?
15-04-18
4
KlaringCreatinineklaring(CrCl)
• BepalinggelijkaanKt/Vureumechterdanmetcreatinine• TotaleCrCl=peritonealeCrCl+renale CrCl• Streefwaarden
– 1997:60L/week/1.73m2
– 2009:50L/week/1.73m2
– 2017:40L/week/1.73m2
KlaringFactorendieklaringbepalen
1. OnafhankelijkvanPDvoorschrift– Restnierfunctie– Lichaamsgewicht– Transportkarakteristiekenperitoneum
2. AfhankelijkvanPDvoorschrift– Aantalwisselingen– Dwellvolumeentijd– OsmolaliteitPDvloeistof
Daugirdas,Handbookofdialysis2007
KlaringDiscrepantieKt/VureumenCrCl
• Kt/Vureumbehaald– CrClniet behaald– Verliesrestnierfunctie:afnametubulairesecretiecreatinine– APD:kortedwells→betereureumklaring
• Kt/Vureumniet behaald– CrClbehaald– Zeergoederestnierfunctie
• Goedetubulairesecretiecreatinine• Tubulaireresorptieureum
Daugirdas,Handbookofdialysis2007
KlaringConceptrichtlijnNFN2017
• Kt/V≥1.5enCrCl≥ 40L/week• 1xper6mnd:
– Kt/VenCrCl– Restnierfunctie,dagelijksurinevolume,UF-volume
• Overgewicht:uitgaanvanidealelichaamsgewicht• Uremische klachten:dialysedosisverhogenonafhankelijkvan
Kt/V
Aarnoudse,Monitoringadequaatheidenmembraanfunctiebijperitonealedialyse,Revisie2017
PeritoneumtestenWelketestgebruiktu?
PET
SPA
GemodificeerdePET
15-04-18
5
PeritoneumtestenGeschiedenis
• UitgevondendoorTwardowskiin1987
• DoelPET:testenfunctionaliteitperitoneum– Transportvancreat,glucose,ureumennatriumover
peritonealemembraan– Nettoultrafiltratie
PeritoneumtestenD/Pratio
PeritoneumtestenD/Pratioverscheidenemoleculen
Popovich,AnnIntMed 1978
PeritoneumtestenWatzijndeverschillen?
Glucconc Duur Uitslagen
PET Peritonealeequilibratietest
2.27% 4u D/PcreatinineDt/DoglucoseNettoUF
SPA Standaardpermeabiliteits-analse
1.36%+dextran70(1g/L)
4u D/PcreatinineDt/DoglucoseNettoUFMTACureum,creatinineenuraatKlaringß2-microglobuline,albumine,IgG,ɑ2-macroglobuline
Gemodi-ficeerdePET
3.86%(of4.25%)
4u D/PcreatinineDt/DoglucoseNettoUFNa1u:FWT
Krediet,NEJM2017;Pannekeet,KidneyInternational1995
PeritoneumtestenInterpretatievandeuitslagen
PeritonealefunctieClassificatiedeeltjestransport
• High• Highaverage• Lowaverage• Low
• Hightransporter:– korteredwelltijdàmaximale klaring
• Lowtransporter:– langeredwelltijdàmaximaleklaring
Bepaalddoordensiteitcapillairen
15-04-18
6
PeritonealefunctieHightransporter:verhoogdemortaliteit
Churchill,JAmSoc Nephrol 1998 Brimble,JAmSocNephrol2006
WaarschijnlijkdooreffectopUF:overvulling
PeritonealefunctieOnttrekkenvanwater
• Glucosedialysaatzorgtvoorosmotischegradiënt• Hoelangerglucoseindialysaathoogblijft,hoemeerUF
• Hightransporter– Snelverliesglucosenaarplasmaà weinig UF
• Lowtransporter– Langzaamverliesglucosenaarplasmaà goedelangdurigeUF
PeritonealefunctieUtrafiltratiefalen
• 3x4regel:– minderdan400mlnettoultrafiltratie– naeenverblijfvan4uur indebuikholte– vaneen4% (3.86%of4.25%)glucosedialysevloeistof
• 1prospectievestudie(EAPOS)– AnurePDpt– UFdoel≥750ml/24u
Brown,JAmSoc Nephrol 2003
à ConceptNFNrichtlijn:letopvolumeoverloadanureptmetUF<750ml/dag
PETCAPDofAPD?
Typetransporter
Klaring UF TypePD
High ++++ + APD
Highaverage +++ ++ CAPD/APD
Lowaverage ++ +++ CAPD/APD
Low + ++++ CAPD
PETAdditionelebepalingen
• FWT– aquaporine-1kanalen– bepalingD/PNatriumenUFna60min– neemtafmetPDduur,onderdeelUFF
• CA-125– productiedoorperitonealemesotheelcellen– afnamekwaliteitperitoneum:afnamemesotheelcellen– afnemendetrendCA-125dialysaat:techniekfalen?
Aarnoudse,Monitoringadequaatheidenmembraanfunctiebijperitonealedialyse,Revisie2017
Echter:beperktbewijs,geenreferentiewaarden
PETMogelijkeproblemen
• Incompleteuitloop• Onjuisteafnametijden• Nietcorrectlabelenbuisjes• Mixenvanversdialysaatmetdialysaatuitbuiktijdensflushen• Onvoldoendemixendialysaatvoorverkrijgenvansample• BeïnvloedingD/Pglucosedoorhyperglycemie(>16.7)
15-04-18
7
PETConceptrichtlijnNFN2017
• Membraanfunctiebepalenopzijnvroegst6wekennastart(iig<6mnd)enjaarlijks– Bij6weken:overschattingaandeelsnelletransporters– BeloopPD:toenamedeeltjestransport,afnameUF
Aarnoudse,Monitoringadequaatheidenmembraanfunctiebijperitonealedialyse,Revisie2017
ConceptrichtlijnNFN2017Overigeadviezen
• Nettovochtresorptievermijden:APDen/oficodextrine• Zominmogelijkhypertonevloeistoffen:
– natrium- envochtbeperking– diuretica– icodextrine
• Behandelstrategieën– behoudrestnierfunctie
• Diurese>200ml/dag:ACE-iofARBendiuretica
– vermijdendehydratie– vermijdenovervulling
Aarnoudse,Monitoringadequaatheidenmembraanfunctiebijperitonealedialyse,Revisie2017
Vragen?DutchnOcturnalandhoME dialysis Study To Improve Clinical Outcomes
AanvullendeinformatieDOMESTICO
www.domesticostudy.nl
15-04-18
8
NFNrichtlijnuitvoeringgemodificeerdePET
• 2liter3.86%of4.25%• Lengteengewichtpatiënt• T=0min
– exacteinloopvolumebepalen– Vloeistofmonsterenbloedmonster
• T=60min– exacteuitloopvolumebepalen– Vloeistofmonsterenbloedmonster
• T=240min– exacteuitloopvolumebepalen– Vloeistofmonster
NFNrichtlijnVoorbeeldberekeningFWT
• Volume(t0)=2100mL• Volume(t60)=2600mL• Dialysaatnatrium(t0)=130mmol/L• Dialysaatnatrium(t60)=122mmol/L• Plasmanatrium=140mmol/L
• 2100x130=273mmolnatriumaanwezigopt0• 2600x122=317mmolnatriumaanwezigopt60• 317-273=44mmolgetransporteerd
• Totaalgetransporteerdvolumeopt60:500mL(2600- 2100)• Volumegetransporteerddoorsmallpores:316mL(44/140)• Volumegetransporteerddoorwaterkanalen:184mL(500-316)