09 S3 troubles règles - WordPress.com · Apparition progressive après grossesse, avortement,...
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Troubles des règles Aménorrhée!
Dysménorrhée!
Syndrome prémenstruel
Rappel
Menstruation
-! La durée normale d’un cycle est de 21 à 35 jours (M = 28 j)
Si < 21 j ! polyménorrhée
Si > 45 j ! spanioménorrhée
-! La durée des règles est de 4 + 2 j
Si < 2 j ! oligoménorrhée, Si > 7 j ! ménorragie
-! L’hémorragie cataméniale qui accompagne l’érosion de
l’endomètre en fin de cycle est en moyenne de 35 à 40 ml
Si très faible ! oligoménorrhée, Si > 80 ml ! hyperménorrhée
Rappel
Menstruation
Le mécanisme de la menstruation est multifactoriel :
-! Effondrement des taux d’oestrogènes et de progestérone
-! Synthèse accrue de prostaglandines, PGF2! en particulier,
vasocontractant les artères spiralées
-! Libération de divers médiateurs pro-inflammatoires (IL-1, TBF!),
-! Libération de métallo-protéases (collagénase I, gélatinase A,
stromélysine 1) lysant la matrice extracellulaire endométriale
La survenue des règles demande :
- L’intégrité anatomique et fonctionnelle des voies génitales
- L’intégrité de l’axe hypothalamo-hypophyso-gonadique
Aménorrhées
Aménorrhée
Absence de menstruation chez une femme en âge d’être réglée, en dehors de la grossesse
A. Primaire Non apparition des premières règles (ménarche) à 16 ans A. Secondaire
Disparition des règles depuis plus de 3 mois chez une femme déjà réglée, avant la ménopause
Exploration diagnostique
Plusieurs examens paracliniques sont indispensables
Aménorrhées primaires
- Dosage de FSH et de prolactine
* FSH élevée : atteinte ovarienne * FSH basse : atteinte générale ou centrale * Prolactine élevée : adénome hypophysaire
- Courbe de température (ménothermique) biphasique (normale) ou monophasique
- Radiographie de la main détermination de l’âge osseux par la présence ou non des sésamoïdes du pouce Apparition à 11,5 ans chez la fille et 13,5 ans chez le garçon
s!
Aménorrhées primaires
Etiologie
3 possibilités :
Caractères sexuels secondaires normaux
Caractères sexuels secondaires virilisants
Caractères sexuels secondaires absents
Etiologie
Caractères sexuels secondaires normaux
- Courbe ménothermique biphasique (ovulation existe)
* Avec douleurs cycliques : imperforation de l’hymen, aplasie ou cloison transversale du vagin
* Sans douleurs cycliques : aplasie vaginale et utérine, synéchie utérine tuberculeuse
-! Courbe ménothermique monophasique (pas d’ovulation)
* testicule féminisant : sujet XY à morphologie féminine
par résistance des organes cibles aux androgènes
les testicules, ectopiques, sont soit intra-péritonéaux soit dans une double hernie inguinale à la base des grandes lèvres
Aménorrhées primaires
Etiologie
Caractères sexuels secondaires virilisants - Hyperplasie congénitale des surrénales - Tumeur virilisante de l’ovaire - Ovaires polykystiques (plus souvent responsables d’une a. secondaire)
Caractères sexuels secondaires absents
-! Sésamoïde absent, FSH basse = retard pubertaire Néphropathies, cardiopathies…
- Sésamoïde présent = impubérisme
* FSH élevée : dysgénésies gonadiques syndrome de Turner XO, chimio ou radiothérapie agressive * FSH normale ou basse : causes générales ou centrales Lésions tumorales hypothalamo-hypophysaires Entraînement sportif intensif, Troubles endocriniens
Aménorrhées primaires
Exploration diagnostique
L’interrogatoire et l’examen clinique permettent très souvent d’établir le diagnostic étiologique
Les examens paracliniques de première intention sont :
- Test à la progestérone administration d’un progestatif pendant 10 jours test + : hémorragie de privation dans les 2 jours suivants (= endomètre normal, oestrogènes en quantité suffisante, axe hypothalamo-hypophysaire subnormal)
-! Courbe ménothermique
-! Echographie pelvienne
Aménorrhées secondaires
- Causes utérines!:
Courbe ménothermique biphasique, test à la progestérone (et HCG) -
* Sténose cicatricielle du col (après conisation par ex.)
* Synéchies d’origine traumatique +++ (curetage) ou infectieuse (BK)
Etiologie
Aménorrhées périphériques
Aménorrhées secondaires
- Causes ovariennes!:
* Ménopause précoce (< 40 ans) : FSH augmentée, test à la progestérone -
* Insuffisance ovarienne post chimio ou radiothérapie
* Ovaires polykystiques : LH augmentée /FSH normale,
androgènes augmentés, arrêt de maturation des follicules
- Causes hypophysaires!:
* Tumeur hypophysaire compressive
* Hyperprolactinémie (le plus souvent associée à galactorrhée)
par adénome hypophysaire ou iatrogénie (antidépresseurs, neuroleptiques…)
- Causes hypothalamiques!: inhibition de la libération de LH-RH
* Psychogènes : choc affectif, changement de mode de vie, anorexie
* Entraînement sportif intensif
* Maladies générales ou endocrinopathies!:
Cirrhose, tuberculose, cancer
hypothyroïdie, maladie de Cushing, maladie d’Addison
Etiologie
Aménorrhées centrales
Aménorrhées
- Médicamenteux
* Traitement hormonal substitutif (cycles artificiels)
dans de nombreux cas
* Anti-prolactine (PARLODEL®, bromocriptine)
* Traitement étiologique (tuberculose, hyperplasie surrénales,…)
- Chirurgical!
* Correction de malformations, exérèse (adénome hypophyse,
Tumeur virilisante, testicules ectopiques)
- Autres
* Psychothérapie, modération de l’exercice
Traitement des aménorrhées
Fonction de l’étiologie (et du désir de grossesse)
Aménorrhées
Dysménorrhées
Douleur pelvienne plus ou moins forte Précédant et/ou accompagnant les règles
La dysménorrhée peut être :
Primaire +++ - Survenant dans les 6 à 12 mois après la ménarche sans cause organique décelable (à de rares exceptions près : malformation utéro-vaginale, endométriose juvénile)
-! Forme la plus fréquente chez les moins de 25 ans (50 % des adolescentes)
- Responsable d’absentéisme scolaire ou professionnelle
Secondaire Résultant d’une pathologie gynécologique (endométriose, adénomyose en particulier)
Dysménorrhées
Physio-pathologie
Bien qu’incomplètement connue, un rôle important est attribué
à une production accrue de prostaglandines (PGE2, PGF2) :
* Hypercontractilité et hypoxie de l’utérus
* Action nociceptive
Clinique
- Forte douleur Hypogastrique à type de crampe,
* avec possibles irradiations lombaire ou crurale,
* apparaissant habituellement la veille et le premier jour des règles,
* obligeant au repos
- Nausées, vomissements, diarrhée
- Céphalées, irritabilité, nervosité, malaise général
Dysménorrhées primaires
Evolution
* Imprévisible dans le temps
Traitement
- AINS (anti-PgE) : PONSTYL® (acide méfénamique), BRUFEN® (ibuprofène), NAPROSYNE® (naproxène) …
à prendre avant la survenue de la douleur !
- Anti-spasmodiques type SPASFON® (phloroglucinol)
-! Oestro-progestatifs, minidosés de préférence
Dysménorrhées primaires
Etiologie
-! Endométriose : présence de tissu endométrial ectopique :
péritoine, trompes, ovaire (voire vessie, tube digestif, poumon)
- Adénomyose : présence de tissu endométrial à l’intérieur du myomètre
- Stérilet (sauf MIRENA® avec lévonorgestrel)
Dysménorrhées secondaires
Hystérosalpingographie adénomyose
Dysménorrhées secondaires
Clinique - Idem dysménorrhées primaires
La douleur apparaît cependant plus tardivement au cours des
règles et peut persister après
-! + signes en rapport avec la pathologie causale :
* Ménorragie par ex chez femme > 40 ans pour adénomyose
ou fibromes sous-muqueux
* Dyspareunie et/ou douleurs pelviennes en dehors des règles
pour une endométriose externe
Examens paracliniques
-! Echographie
-! Hystérographie (pour endomyose par ex)
-! Coelioscopie (pour endométriose externe par ex)
Dysménorrhées secondaires
Traitement -! Etiologique :
* Chirurgie conservatrice ou non ,
* DEPO-PROVERA® (médroxyprogestérone), DANATROL® (danazol)
pour endométriose
-! Symptomatique : idem dysménorrhées primaires
Syndrome prémenstruel
Ensemble des troubles bénins survenant 7 à 10 j
avant les règles et cédant avec celles-ci
Touche 30 à 40 % des femmes et en gêne 10 à 20 %
Physio-pathologie encore bien mystérieuse Cause endocrinienne ? Psychologique ? !
Apparition progressive après grossesse, avortement, Pathologie génitale, choc psycho-affectif
Évolution imprévisible
- Sensation de «!Gonflement!» "
Seins tendus et douloureux, visage bouffi, doigts boudinés, prise de poids - Troubles veineux! Jambes lourdes, varices sensibles, hémorroïdes…
- Troubles digestifs! Ballonnements intestinaux, constipation, diarrhée, dyspepsie, colite… - Douleurs musculaires et ostéo-articulaires - Troubles nerveux et psychologiques Asthénie, dépression, nervosité, irritabilité, anxiété, insomnie, difficultés de concentration, fatigue, céphalées…. - Troubles respiratoires Dyspnée d’effort, enrouement, changement de voix, rhinite, sinusite, asthme… - Troubles cutanées Herpès, acné, séborrhée…
Clinique
Syndrome prémenstruel
abus d'alcool abus de tranquillisants Acné Acouphènes affaissement de la voûte plantaire Agitation Agressivité physique… verbale Allergies Ambivalence Anxiété Aphtes Appétit augmenté… excessif… perdu Arthrite Asthme Attaques de panique Automutilation Bouffées de chaleur …ou d’énergie Boulimie changement d'habitudes alimentaires cheveux secs chicane au travail… avec la famille… avec les amis Colite Coliques comportement déraisonnable… criminel Confusion Constipation Convulsions coordination motrice diminuée Crampes abdominales Culpabilité Délire érotique Dépression Désir de bouger diminué Désir de parler diminué Désir de rester à la maison Désir de solitude Désir sexuel augmenté… diminué… inexistant… changé Désorganisation Diarrhée Difficulté à s'endormir Difficulté à prendre des décisions Doigts serrés Douleurs au bras
Efficacité diminuée Endométriose Engourdissements Enurésie Epilepsie Eruptions cutanées Hypersensibilité aux bruits Hypoglycémie idées suicidaires Image de soi négative Impatience Impulsivité Imprudence intérêt diminué pour le travail… les amis… Intolérance Irritabilité Isolation sociale Labilité émotionnelle Léthargie Maladresse Malaise Manque d’énergie Métrorragie Ménorragie Migraine Moiteurs Motivation diminuée Nausées Négligence de son travail à la maison… au bureau Nervosité Rhume sautes d'humeur Séborrhée sécrétions des bronches abondantes sensation anormale sans motif sensation de gonflement sensibilité accrue au froid sensibilité des seins sentiment de bien-être sentiment de désespoir
sentiment de gain de poids sentiment de solitude sentiment de manquer d'attraits sentiment d'oppression sentiment soudain de larmoiement sentiment soudain de tristesse sentiments violents siestes fréquentes soif augmentée sommeil prolongé… raccourci… absent souci de rangement exagéré sueurs froides syndrome de Raynaud Tension toux spasmodique transpiration Tremblements Tristesse troubles de circulation sanguine troubles de concentration troubles de coordination motrice troubles du jugement troubles de la peau troubles de la vision troubles de la mémoire troubles de pensée Urticaire Vaginite Vertige Vomissements vulvite
Syndrome prémenstruel
- Règles hygiéno-diététiques * Limiter le stress!: aménagement de la vie sociale, relaxation, * Exercice physique… * Alimentation!: éviter alcool, excitants, limiter le sel…
-! Traitement médical symptomatique * Oestro-progestatifs * Sédatifs * Veinotoniques * Dérivés de l’ergot de seigle * Vitamine B6, magnésium …
Traitement
Syndrome prémenstruel