08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
-
Upload
rafika-harianti -
Category
Documents
-
view
242 -
download
0
Transcript of 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
1/58
PEDOMAN PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(PATIENT SAFETY INCIDENT REPORT)
Komite Keselamatan PasienRumah Sakit (KKP-RS)
Edisi
2Jakarta -2008
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
2/58
KATA PENGANTAR PENYUSUN
Keselamatan Pasien saat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM / Institute of Medicine, Amerika Serikat pada tahun 2000,yang menyatakan baha !TO ERR IS HUMAN, Building a Safer HealthSystem "
P#$SI / Perhimpunan $umah Sakit Seluruh Indonesia mengaaliProgram Keselamatan Pasien $umah Sakit dengan membentuk KomiteKeselamatan Pasien $umah Sakit / KKP%$S pada & 'uni 200( sebagaihasil $aker P#$SI Maret 200( di Surabaya yang kemudian diikutidengan pen)anangan *erakan Keselamatan Pasien $umah Sakit olehMenteri Kesehatan +r"dr" Siti adillah Supari, Sp"'P"-K. pada 2& Agustus200( dalam Seminar asional P#$SI di 'akarta"
Setelah +#PK#S%P#$SI%KA$S menyusun !uku Panduan asionalKeselamatan Pasien $umah Sakit1 pada Maret 200, untuk memberikana)uan pada sistem pelaporan insiden, maka KKP%$S idang I kemudianmenyusun “Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien” yang berisi panduan pelaporan insiden baik se)ara internal
-3aporan ke 4im KP di rumah sakit. maupun eksternal -3aporan ke KKP%$S. "
Semoga uku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien inidapat digunakan untuk membantu $umah Sakit dalam pengirimanlaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien $umah Sakit"
'akarta, September2005
4im
Penyusunidang I KKP%$S
ii iii
Kata Sa!"ta
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
3/58
# K$t"aPERSI
Seperti yang kita 6ahamibaha na6as dari !atient
Safety adalah belajar-learning. dari K4+ yangterjadi dimasa lalu untukselanjutnya disusunlangkah%langkah agarkejadian serupa tidak akanterulang kembali, baik ditempat/unit yang samamaupun di tempat/unityang lain di satu $umahSakit, bahkan di rumahsakit yang lain"
Proses pembelajaranini bukan sesuatu yangsederhana, karena dimulaidari proses pelaporankejadian, dilanjutkandengan analisis darilaporan tersebut sampaiditemukan akarmasalahnya sebagaidasar untuk mendisainulang suatu sistemsehingga ter)apai suatuasuhan pasien yang lebihaman di $umah Sakit"
Kalau kita perhatikan
proses yang merupakan
suatu siklus tersebut,
dapatlah kita mengerti
baha sesungguhnya sistem
pelaporanlah yang menjadi
aal penggerak untuk proses
selanjutnya" Sistem
Pelaporan menjadi detak
jantung dari kegiatan !a"
tient Safety " Oleh karena itu
diperlukan suatu sistem
pelaporan kejadian yang
terper)aya dan baku agar
mudah dianalisis sebagai
bahan untuk pengambilan
keputusan"
Atas dasar tersebut diatas, saya menghargai
upaya KKP$S menyusunbuku pedoman pelaporaninsiden ini, yang dapatdipergunakan sebagaia)uan bagi rumah sakitmaupun pelaporan K4+dan K7 baik untukinternal rumah sakitmaupun pelaporan keP#$SI -KKP$S." 4entu sajasistem pelaporan ini akanselalu dikaji se)araperiodik agar selalu u# to
date sesuaiperkembangan program!atient Safety baiknasional, regional maupuninternasional"
8arapan saya denganadanya buku pedoman iniakan lebih meningkatkanmoti9asi rumah sakit dalammelaksanakan kegiatan%kegiatan yang terkaitdengan
!atient Safety "
Saya u)apkan selamatkepada KKP$S yang telahberhasil menyusun bukupedoman ini"
SS
P#$
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
4/58
S#3:$:8 I+O#SIA
Dr. AdibAbdullah
Yahya MA!S
Ketua :mum
KataSa!"ta#K$t"aKKP-RS
Salah satu programutama dalam penerapanKeselamatan Pasien $umahSakit adalah pelaporanInsiden KeselamatanPasien" Pelaporan ini akanmenggerakkan berbagaiproses lanjutan sepertianalisis terhadap insidendan akibat%akibatnya,penemuan berbagaipenyebab, konstruksisolusinya, implementasi$%est #ractice dst"Pelaporan insiden danproses%proses lanjutan tsbmerupakan jaaban yangpaling tepat terhadapkeberadaan K4+ / K7,sehingga di aktu y"a"d"diharapkan statistik K4+ /K7 ini dapat ditekan, danlebih utama lagiterlaksananya asuhanpasien yang lebih aman"
Proses yang bergerak spiraltanpa ujung ini merupakan jaaban terhadap,pernyataan dalam #ditorialM' / ritish Medi)al 'ournal-M' 200&;
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
5/58
PA+:A ASIOA3K#S#3AMA4A PASI#$:MA8 SAKI4 -+#PK#S%P#$SI%KA$S 200., KKP%$S menerbitkan PedomanPelaporan InsidenKeselamatan Pasien agardapat membantu rumahsakit mengembangkan
sistem pelaporaninsidennya serta jugamengirimkan laporanInsiden KeselamatanPasien ke KKP%$Ssehingga diperoleh petanasional K4+ / K7 dansolusinya yang padagilirannya digunakanuntuk pembelajaran bagi
rumah sakit di seluruhnusantara"
'a
KoKe
an$uSa
DLK.
Ke
i% %
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
6/58
DA&TAR ISI8alama
n
Kata PengantarPenyusun """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" iiiKata Sambutan KetuaP#$SI """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" i9
Kata Sambutan Ketua KKP%$S """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 9+a6tarIsi
"" " """ " """ """" """" """" """" """" "" " """ " """ """" """" """" """" "" " """ " """ " """ """" """" """" """" "" " """ " """ " """ """" """" """" """" "" " """ " """ """
9i
BAB IPendahuluan ..................................................................................................... %
&" 4ujuan """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2
2"+e@nisi """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2
BAB II Pelaporan Insiden
&" Alur Pelaporan Insiden Ke 4im KP di $S-Internal. """""""""""""""""""""""""" (
2"Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP%$S-#ksternal. """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 5
BAB IIIAnalisis Matriks &radin' !isiko""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
BAB I(Petun)uk Pen'isian Laporan InsidenKeselamatan Pasien
&"
+ata $umahSakit """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &&
2"
+ataPasien """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" &2
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
7/58
BAB (Penutup """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2
3ampiran =&" 4imPenyusun """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 2B2" ,ormulir 3aporan Insiden
Internal """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
8/58
Salah satu program yang menjadi dasar Keselamatan Pasien adalah
menekan / menurunkan insiden Keselamatan Pasien beserta K4+ / K7" uku
Pedoman Pelaporan IKP ini dengan tujuan umum = Menurunnya Insiden
Keselamatan Pasien -K4+ dan K7. dan meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien, akan menuntun rumah sakit dalam upaya menyusunSistem Pelaporan IKP, dengan elemen%elemen Alur Pelaporan -ab II., Analisis
MatriD *rading $isiko -ab III. Petunjuk Pengisian 3aporan IKP -ab IE., serta
6ormat ormulir 3aporan IKP baik Internal maupun #Dternal ke KKP$S"
+engan penerapan sistem pelaporan IKP maka rumah sakit dapatmenjaab se)ara mantap pertanyaan sebagai berikut = Apakah rumahsakit anda dapat mendemonstrasikan baha pelayanan rumah sakitanda lebih $safe / aman dibandingkan tahun yang lalu F
%iPedomanPelaporan
Insiden Keselamatan Pasien -IKP.G -!atient Safety
Incident Re#ort.
* TUJUAN PELAPORANINSIDEN KESELAMATANPASIEN
1. *u)uan +mum ,
MenurunnyaInsidenKeselamatanPasien -K4+ danK7. danmeningkatnyamutu pelayanandan keselamatanpasien"
2. *u)uan Khusus ,
1) $umah Sakit
-Internal.1) 4erlaksanan
ya sistempelaporandanpen)atataninsidenkeselamatan pasien dirumah sakit"
2) +iketahui
penyebabinsidenkeselamatan pasiensampaipada akar
masalah3) +idapatkannyapembelajaran untukperbaikanasuhankepadapasienagar dapatmen)egahkejadianyang sama
dikemudian hari"
2) KKP%$S-#ksternal.
1) +iperolehnya data /petanasionalangkainsidenkeselamat
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
9/58
an pasien-K4+ danK7.
2) +iperolehnyapembelajaran untukmeningkatkan mutu
pelayanandankeselamatan pasienbagi rumahsakit lain"
3) +itetapkannya langkah%langkahpraktisKeselamatan Pasienuntuk
rumah sakitdiIndonesia"
2. DE&INISI
1. Keselamatan / Safety
ebas dari bahayaatau risiko -haard.
2. Hazard - bahaya
Adalah suatu “KeadaanPerubahan atau*indakan” yangdapatmeningkatkanrisiko pada pasien"
1. Keadaan
Adalah setiap6aktor yangberhubungan
ataumempengaruhi suatu“PeristiaKeselamatan Pasien-Patientsafety
event A'ent atau Per/sonal”
2. Agent
Adalahsubstansi,obyek atausistem yangmenyebabkan perubahan
3. KeselamatanPasien / !atient
Safety Pasien bebas dariharm /)ederayang tidakseharusnyaterjadi ataubebas dari harmyang potensialakan terjadi-penyakit, )edera@sik / sosial /psikologis, )a)ad,kematian dll.,terkait denganpelayanankesehatan"
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
10/58
4. KeselamatanPasien !S -Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimanarumah sakitmembuat asuhanpasien lebih aman"
8al ini termasuk=asesmen risiko;identi@kasi danpengelolaan hal yangberhubungan denganrisiko pasien;pelaporan dananalisis insiden;kemampuan belajardari insiden dantindak lanjutnyaserta implementasisolusi untukmeminimalkan
timbulnya risiko"Sistem ini men)egahterjadinya )ederayang disebabkanoleh kesalahan akibatmelaksanakan suatutindakan atau tidakmengambil tindakanyang seharusnyadiambil"
5. Harm/ cedera+ampak yang terjadiakibat gangguanstruktur ataupenurunan 6ungsitubuh dapat berupa@sik, sosial danpsikologis"Hangtermasuk Harmadalah = !Penyakit0ederaPenderitaan0a#ad danKematian”.
1. P
e
n
y
a
k
i
t
/
/
i
s
e
a
s
e
+
i
s
6
u
n
g
s
i
6
i
s
i
k
a
t
a
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
11/58
u
p
s
i
k
i
s
2. 7edera / In0ury
Kerusakan jaringan yangdiakibatkanagent / keadaan
3. Penderitaan /Su1ering
Pengalaman /gejala yang tidak
menyenangkantermasuk nyeri,mal%aise, mual,muntah, depresi,agitasi,danketakutan
4. 7a)ad / /isa%ility
Segala bentukkerusakanstruktur atau6ungsi tubuh,keterbatasan
akti@tas dan ataurestriksi dalampergaulan sosialyangberhubungandengan harmyang terjadisebelumnya atausaat ini"
6. InsidenKeselamatan
Pasien 1IKP2 -Patient safety incident Setiap kejadianatau situasi yangdapatmengakibatkanatau berpotensi
mengakibatkanharm 2 )ederayang tidakseharusnyaterjadi"
7. Ke)adian tidak diharapkan1K*D2 -
Adverse event Suatu Insidenyangmengakibatkanharm / )edera
pada pasienakibatmelaksanakansuatu tindakanatau tidakmengambiltindakan yangseharusnyadiambil, danbukan karenapenyakitdasarnya ataukondisi pasien"
7edera dapatdiakibatkan olehkesalahanmedis ataubukankesalahanmedis yangtidak dapatdi)egah"
8. Ke)adian"yaris #edera1K"02 - Near
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
12/58
miss Suatu Insidenyang tidakmenyebabkan)edera padapasien akibatmelaksanakansuatu tindakan-commission. atautidak mengambil
tindakan yangseharusnyadiambil-omission., dapatterjadi karena!keberuntungan1-mis", pasienterima suatuobat kontra
indikasi tetapi
2
KomiteKeselamatan
Pasien$umahSakit -KKP%
$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. +
tidak timbulreaksi obat.,karena!pen)egahan1-suatu obatdengan o9erdosislethal akan
diberikan, tetapista6 lainmengetahui danmembatalkannyasebelum obatdiberikan., atau!peringanan1-suatu obatdengan o9erdosislethal diberikan,diketahui se)aradini lalu diberikanantidotumnya"
9. Laporan insiden !S1Internal2
Pelaporan se)aratertulis setiapkejadian nyaris)edera -K7. ataukejadian tidakdiharapkan -K4+.yang menimpapasien atau kejadianlain yang menimpa
keluarga pengunjung,maupun karyaanyang terjadi di rumahsakit"
10. Laporan insidenkeselamatan pasienKKP/!S 13ksternal2 =Pelaporan se)ara
anonim dan tertulis keKKP%$S setiap kejadiantidak diharapkan -K4+.atau kejadian nyaris)edera -K7. yangterjadi pada PASI3"telah dilakukan analisapenyebab,rekomendasi dansolusinya"
11. 4aktor KontributorAdalah keadaan,tindakan, atau 6aktor
yang mempengaruhidan berperan dalammengembangkan danatau meningkatkanrisiko suatu kejadian-misalnya pembagiantugas yang tidaksesuai kebutuhan."
7ontoh =
1. aktor kontributordi luar organisasi
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
13/58
-eksternal.
2. aktor kontributordalam organisasi-internal. mis" tidakadanya prosedur,
3. aktor kontributoryangberhubungandengan petugas-kogniti6 atauperilaku petugasyang kurang,lemahnyasuper9isi,kurangnya team"&or3 ataukomunikasi.
4. aktor kontributoryangberhubungandengan keadaanpasien"
12. Analisis akarmasalah- Root cause analysis(RA!
Adalah suatu prosesberulang yangsistematik dimana6aktor%6aktor yangberkontribusi dalamsuatu insidendiidenti@kasi denganmerekonstruksikronologis kejadian
menggunakanpertanyaan 5kenapa6yang diulang hinggamenemukan akarpenyebabnya danpenjelasannya"Pertanyaan 5kenapa6harus ditanyakanhingga timin9estigatormendapatkan 6akta,bukan hasil spekulasi"
'A' IIPELAPORANINSIDEN
anyak metode yangdigunakan untukmengidenti@kasi risiko,salah satu )aranya adalahdengan mengembangkansistem pelaporan dansistem analisis" +apatdipastikan baha sistempelaporan akan mengajak
semua orang dalamorganisasi untuk peduliakan bahaya / potensibahaya yang dapat terjadikepada pasien" Pelaporan juga penting digunakanuntuk memonitor upayapen)egahan terjadinyaerror sehingga diharapkandapat mendorongdilakukannya in9estigasiselanjutnya"
Men'apa pelaporan
insiden pentin'7
1 Karena pelaporan akanmenjadi aal prosespembelajaran untukmen)egah kejadianyang sama terulangkembali"
Ba'aimana memulainya7
1 +ibuat suatu sistem
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
14/58
pelaporan insiden dirumah sakit meliputikebijakan, alurpelaporan, 6ormulirpelaporan danprosedur pelaporanyang harusdisosialisasikan pada
seluruh karyaan"Apa yan' harusdilaporkan 7
1 Insiden yangdilaporkan adalahkejadian yang sudahterjadi, potensialterjadi ataupun yangnyaris terjadi"
Siapa yan' membuatLaporan Insiden 7
1 Siapa saja atau semuasta6 $S yang pertamamenemukan kejadian
2 Siapa saja atau semuasta6 yang terlibatdalam kejadian
Masalah yan' dihadapi
dalam Laporan Insiden
1 3aporan dipersepsikansebagai !pekerjaanperaat1
2 3aporan seringdisembunyikan /underre#ort, karenatakut disalahkan"
3 3aporan seringterlambat
4 entuk laporan miskindata karena adanyabudaya %lame culture
Ba'aimana #aramembuat LaporanInsiden ("ncidentreport! 7
1 Karyaan diberikanpelatihan mengenai
sistem pelaporaninsiden mulai darimaksud, tujuan danman6aat laporan, alurpelaporan, bagaimana)ara mengisi
,
Komite
KeselamatanPasien $umahSakit -KKP%$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.
6ormulir laporaninsiden, kapan harus
melaporkan,pengertian%pengertianyang digunakan dalamsistem pelaporan dan)ara menganalisalaporan"
Apa sebenarnya
hubun'an Akreditasi
den'an Pelaporan
Insiden Keselamatan
Pasien7
1 Standar Keselamatan
Pasien harus diterapkanrumah sakit, yaitudengan panduan dari Bparameter yangterdapat dalamInstrumen AkreditasiAdministrasi danManajemen -S2P?, S(P?,S(P(, SP2, S5P
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
15/58
+alam kerangka tsb,maka Pelaporan InsidenKeselamatan Pasien,baik internal maupuneksternal -ke KKP$S.ajib dilakukan rumahsakit sesuai ketentuandalam instrumenakreditasi rumah sakittsb diatas"
1. ALUR PELAPORANINSIDEN KE TIM KP diRS (I#t$r#a.)
1. Apabila terjadisuatu insiden -K7/K4+. di rumahsakit, ajib segeraditindaklanjuti-di)egah /
ditangani. untukmengurangidampak / akibatyang tidakdiharapkan"
2. Setelahditindaklanjuti,segera buatlaporan insidennyadengan mengisiormulir 3aporanInsiden pada akhir jam kerja / shi6t
kepada Atasanlangsung"
-Paling lambat 2 D2? jam .; janganmenunda laporan"
3. Setelah selesaimengisi laporan,segera serahkankepada Atasanlangsung pelapor"
-Atasan langsungdisepakati sesuaikeputusanManajemen =Super%9isor /Kepala agian /Instalasi/+epartemen / :nit,Ketua Komite Medis/ Ketua K"SM."
4. Atasan langsungakan memeriksalaporan danmelakukan gradingrisi3o terhadapinsiden yangdilaporkan"
5. 8asil grading akanmenentukanbentuk in9estigasi
dan analisa yangakan dilakukansebagai berikut =-pembahasan lebihlanjut lihat A III.
&rade biru 4In9estigasisederhanaolehAtasanlangsung,aktuma
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
16/58
ksimal&minggu"
&rade hi)au ,In9estigasi
sederhana olehAtasan langsung,aktu
maksimal2minggu
&rade kunin' ,In9estigaasikomprehensi6 /Analisis akar
masalah / $7Aoleh 4imKPdi$S,aktumaksimal?(hari
&rade merah ,In9estigaasikomprehensi6 /Analisis akarmasalah / $7A
oleh 4imKP
di$S,aktumaksimal?(
hari"
6. Setelah selesaimelakukanin9estigasisederhana, laporanhasil in9estigasi
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
17/58
dan laporan insidendilaporkan ke 4imKP di $S "
7. 4im KP di $S akanmenganalisakembali hasilIn9estigasi dan3aporan insiden
untuk menentukanapakah perludilakukanin9estigasi lanjutan-$7A. denganmelakukan$egrading"
8. :ntuk grade Kuning/ Merah, 4im KP di$S akan melakukanAnalisis akarmasalah / Root
)ause Analysis-$7A.
9. Setelah melakukan$7A, 4im KP di $Sakan membuatlaporan dan$ekomendasi untukperbaikan serta!Pembelajaran1berupa = Petunjuk /Safety alert untuk men)egahkejadian yangsama terulangkembali"
10. 8asil $7A,rekomendasi danren)ana kerjadilaporkan kepada+ireksi
11. $ekomendasi untuk!Perbaikan danPembelajaran1
diberikan umpanbalik kepada unitkerja terkait"
12. :nit Kerjamembuat analisadan trend kejadiandi satuan kerjanyamasing%masing
13. Monitoring dan#9aluasi Perbaikanoleh 4im KP di $S"-Alur = 3ihat3ampiran ?.
2. ALUR PELAPORAN
INSIDEN KE KKPRS -
KOMITE
KESELAMATAN
PASIEN RUMA SAKIT
(Ekst$r#a.)1. 3aporan hasil
in9estigasi
sederhana / analisis
akar masalah / $7Ayang terjadi pada
PASI# dilaporkan
oleh 4im KP di $S-internal. / Pimpinan
$S ke KKP%$S
dengan mengisi
ormulir 3aporan
Insiden KeselamatanPasien"
2. 3aporan dikirm keKKP%$S leat P8Satau K+!I! kealamat =
Se
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
18/58
k retari
at K K P/!S
d/a
KantorP#$SI = 'l"oule9ard
Artha*adinglok A%5 Ao"2,Kelapa*ading%
'akarta
:tara&?2?0"
4elp"-02&.?(?(<0</<0?"
/
KomiteKeselamatan Pasien$umahSakit -KKP%
$S. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien -IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
19/58
'A' III ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitati6 untuk
menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan +ampak dan
Probabilitasnya"
1. +ampak -)onse5uences.
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa beratakibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada )edera sampaimeninggal - tabel &."
2. Probabilitas / rekuensi / 2+i3elihood
Penilaian tingkat probabilitas / 6rekuensi risiko adalah seberapaseringnya insiden tersebut terjadi -tabel 2."
4abel &Penilaian Dampak Klinis - Konsekuensi - Severity
*in'katDeskripsi Dampak
!isiko
& 4idak signi@kan 4idak ada )edera
2 Minor 7edera ringan mis" 3uka le)et
+apat diatasi dengan pertolongan pertama,
< Moderat 7edera sedang mis" 3uka robek
erkurangnya 6ungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual -re9ersibel.,tidak berhubungan dengan penyakit"
Setiap kasus yang memperpanjangperaatan
? Mayor 7edera luas / berat mis" 7a)ad, lumpuh
Kehilangan 6ungsimotorik/sensorik/psikologisatau intelektual -irre9ersibel., tidak
berhubungan dengan penyakit"
( Katastropik Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
20/58
8 Komite KeselamatanPasien $umah Sakit -KKP%$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien -IKP.G
-!atient Safety Incident Re#ort. 1
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
21/58
4abel 2
Penilaian Probabilitas - 4rekuensi
*I"&KA*D3SK!IPSI
!ISIK8
& Sangat jarang / $are -( thn/kali.
2 'arang / :nlikely -2%( thn/kali.
< Mungkin / Posible -&%2 thn/kali.
? Sering / 3ikely -ebrp kali /thn.( Sangat sering / Almost certain -4iap minggu /bulan.
Setelah nilai +ampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam 4abel
Matriks *rading $isiko untuk menghitung skor risiko dan men)ari arna %ands
risiko"
a. SK8! !ISIK8
SK8! !ISIK8 9 Dampak : Probability
7ara menghitung skor risiko =
:ntuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko -tabel
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
22/58
Skoring risiko = ( D < &(
Carna Bands = Merah -ekstrim. 4abel <
Matriks &radin' !isiko
Probabilitas*dk Si'ni=kan Minor Moderat Mayor
Katastropik
% > ? @
San'at serin' ter)adiModerat Moderat *in''i 3kstrim 3kstrim1*iap min''u -bulan2
Serin' ter)adi
Moderat Moderat *in''i 3kstrim 3kstrim1beberapa kali-thn2@
Mun'kin ter)adi!endah Moderat *in''i 3kstrim 3kstrim1%/> thn-kali2
?
Caran' ter)adi!endah !endah Moderat *in''i 3kstrim1>/ thn-kali2
>
San'at )aran' ter)adi!endah !endah Moderat *in''i 3kstrim1 thn-kali2
%
4abel ?
*indakan sesuai *in'kat dan %ands risiko
LeEel - Bands *indakan
#kstrim -sanngat tinggi. $isiko ekstrim, dilakukan $7A paling lama ?( hari
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke +irektur,
8igh -tinggi. $isiko tinggi, dilakukan $7A paling lama ?( hari Kaji dengandetil L perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian
top manajemen,
Moderate -sedang. $isiko sedang, dilakukan in9estigasi sederhana paling lama 2minggu" Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap biaya dan kelola risiko
3o -rendah. $isiko rendah, dilakukan in9estigasi sederhana paling lama &
minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
0
Komite
KeselamatanPasien $umahSakit -KKP%$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
23/58
'A' IPETUNJUK PENGISIAN LAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
(I#t$r#a. da# Ekst$r#a.)
ormulir 3aporan Insiden terdiri dari dua ma)am =
1. 4ormulir Laporan Insiden 1Internal 2
Adalah ormulir 3aporan yang dilaporkan ke 4im KP di $S dalamaktu maksimal 2 D 2? jam / akhir jam kerja / shift " 3aporan berisi =data pasien, rin)ian kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadiinsiden, akibat insiden, pelapor dan penilaian grading" -ormulir =3ampiran 2.
2. 4ormulir Laporan insiden Keselamatan Pasien 13ksternal2
Adalah ormulir 3aporan yang dilaporkan ke KKP%$S setelahdilakukan analisis dan in9estigasi" -ormulir = 3ampiran
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
24/58
Keselamatan Pasien -IKP.G-!atient Safety Incident Re#ort. +
:mum atauKhusus, ilaKhusus pilih lagi =mis" $SIA, $Skhusus 484, $Skhusus Ortopedi"
3. Kelas !S+ipilih salah satusesuai Kelas $S":ntuk $S Sastamenyesuaikan mis$S Pratama setaradengan $S kelas +,$S Madya setaradengan $S Kelas 7dst"
4. Kapasitastempat tidur+iisi jumlahtempat tidurdengan boD bayi
5. Propinsi 1lokasi!S2+iisi namapropinsi dimanalokasi $S berada"
6. *an''al Laporandikirim ke KKP/!S
+iisi tanggal saatlaporan dikirim 9iapos / kurir / e%report ke KKP%$S
35. DA*A PASI3"
+ata Pasien = ama,o M$ dan o$uangan, hanya diisidi orm 3aporanInternal =
ama Pasien = -bisadiisi initial mis = 4nA$, atau H SH.
o M$ = -jelas.
$uangan = diisinama ruangan dannomor kamar mis"$uangan Melati kamar
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
25/58
lupa = insidenharusdilaporkanpaling lambat2 D 2? jamatau padaakhir jam kerja/ shi6t"
2. Insiden
1¾ +iisi insidenmis =Pasien jatuh ,salahidenti@kasipasien , salahpemberianobat, salahdosis obat,salah bagianyangdioperasi, dll"
3.Kronolo'isinsiden
1¾ +iisi ringkasaninsiden mulaisaat sebelumkejadian sampaiterjadinyainsiden"
2¾ Kronologisharus sesuai
kejadian yangsebenarnya,bukan pendapat/ asumsipelapor"
4. Cenis insidenPilih salah satuInsidenKeselamatan Pasien-IKP. = K4+ / K7
5. 8ran' pertamayan' melaporkanInsiden
1¾ Pilih salah satupelapor yangpaling pertamamelaporkanterjadinyainsidenMis = petugas /keluarga pasiendll
6. Kejadian terjadipada =
1¾ 'ika insiden
terjadi padapasien =laporkan keKKP%$S
2¾ 'ika insidenterjadi padakaryaan /keluargapasien /pengunjung,dilaporkan
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
26/58
internal ke 4imK< $S"
7. Insidenmenyan'kutpasien ,Pilih salah satu =Pasien raat inap /Pasien raat jalan /
Pasien :*+8. *empat - Lokasi
1¾ 4empat pasienberada mis"ruang raat inap,ruang raat jalan,:*+
9. Insiden sesuaikasus penyakit -spesialisasi
1¾ Pasien diraatoleh
Spesialisasi F-Pilih salah satu.
2¾ ila kasuspenyakit /spesialisasi lebihdari satu, pilihsalah satu yangmenyebabkaninsiden"Mis" Pasien
*astritiskronisdiraatolehInternist,dikonsul keedahdengansuspe)tAppendi)itis" Saatappende)tomi terjadiinsiden,
tertinggalkasa,makaPenanggung jaabkasusadalah =edah"
3¾ ila diraatoleh dokterumum = isi 3ain%lain = umum
10. +nit -Departemen yan'menyebabkaninsiden
1¾ Adalah unit /+epartemenyang menjadiperyebabterjadinya
insidenMisalnya =
1. Pasien +8ke :*+,diperiksalaboratorium,ternyatahasilnyasalahinterpretasi"
Insiden =salah hasillab padapasien +8
CenisInsiden =K7 -tidakterjadi)edera.*empat -Lokasi = :*+Spesialisasi
= KasusPenyakit
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
27/58
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
28/58
kamaroperasiSpesialisas
i= Kasus 484+nitpenyebab= Instalasiedah
%%. Akibat insiden
1¾ Pilihsalahsatu=-lihatta
belmatriksgradingrisiko.
Kematian= jelas
7ederairre9ersibel /
)edera berat = kehilangan6ungsimotorik,sensorikataupsikologisse)arapermanen
mis" lumpuh,)a)ad"
1z 7ederare9ersibel /)ederasedang =kehilangan6ungsimotorik,sensorikataupsikologistidakpermanen
mis" lukarobek
2z 7ederaringan =)edera / lukayang dapatdiatasidenganpertolonganpertamatanpa harusdi raat mis"luka le)et"
1z 4idak ada)edera,tidak adaluka"
12. *indakan yan'dilakukan se'erasetelah Insiden
1¾ 7eritakanpenanganan /
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
29/58
tindakan yangsaat itudilakukan agarInsiden yangsama tidakterulang lagi"
13. *indakandilakukan oleh
1¾ Pilihlah salahsatu =
1z iladilakukan 4im =sebutkantimnyaterdiri darisiapa sajamis" +okter,peraat"
2z iladilakukan
petugaslain =sebutkanmis" Analis,asistenapoteker,radiogra6er,idan"
/ Komite Keselamatan Pasien$umah Sakit -KKP%$S.
%@. Apakah Insidenyan' sama pernahter)adi di +nit Ker)alain7
1¾ 'ika Ya,lanjutkandenganmengisi
pertanyaandibaahnya yaitu = Caktukejadian =isi dalambulan /tahun" 4indakanyang telahdilakukan pada:nit kerjatersebut untuk
men)egahterulangnyakejadianyang sama" 'elaskan"
I(.*IP3 I"SID3"
:ntuk mengisi 4ipeinsiden, harusmelakukan analisis danin9estigasi terlebihdahulu" Insiden terdiri
dari = *ipe Insidendan Subtipe insidenyang dapat dilihat padatabel dibaah ini =-4abel (.
4a(*ieIn
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
30/58
den
"o. *IP3 I"SID3"
&" Administrasi Klinik a" Proses
b" Masalah
2" Proses / Prosedur a" ProsesKlinis
b" Masala
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
"o. *IP3 I"SID3"
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
31/58
)" Masalah
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
32/58
"o. *IP3 I"SID3" S+B*IP3 I"SID3"
iii" Salah dosis / kekuatan / 6rekuensii9" Salah 6ormulasi / presentasi9" Salah rute pemberian9i" Salah jumlah / kuantitas9ii" Salah +ispensing 3abel / Instruksi9iii"KontraindikasiiD" Salah penyimpananD" Ommited medicine or doseDi" Obat kadaluarsaDii" Ad'erse drug reaction -reaksi e6eksamping
obat.
" 4rans6usi darah / a" 4rans6usi darah / i" Produk selular
Produk darahProduk darahterkait ii" aktor pembekuan -clothing.
iii" Albumin / Plasma protein
i9" Imunoglobulin
b" Proses 4rans6usi i" 4est pre trans6usidarah / Produk ii" Peresepandarah terkait i ii " Persiapan / +ispensing
i9" Pengantaran9" Pemberian9i" Penyimpanan9ii" Monitoring
9iii"Presentasi / PemaketaniD" Suply / Pesan
)" Masalah i" Salah pasienii" Salah +arah / Produk darahiii" Salah dosis / rekuensii9" Salah jumlah9" Salah label dispensing / Instruksi9i" Kontraindikasi9ii" Salah penyimpanan9iii"Obat atau +osis yang diabaikaniD" +arah kadaluarsa
D" #6ek samping -Ad'erse e1ect.
5" utrisi a" utrisi yang i" +iet umum
terkait ii" +iet khusus
b" Proses nutrisi i" Peresepan / Permintaanii" Pesiapan / Manu6a)tur / Proses
memasakiii" Suply / orderi9" Presentation9" +ispensing / Alokasi9i" Pengantaran9ii" Pemberian
9iii"Penyimpanan
8Komite
Keselamatan Pasien $umah Sakit -KKP%$S. Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien -IKP.G
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
33/58
-!atientSafety
IncidentRe#ort. 1
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
34/58
"o. *IP3 I"SID3" S+B*IP3 I"SID3"
)" Masalah i" Salah pasienii" Salah dietiii" Salah jumlahi9" Salah rekuensi9" Salah konsistensi
9i" Salah penyimpanan
" Oksigen / *as a" Oksigen / *as +a6tar oksigen /gas terkait
terkait
b"Prosespenggunaan i" 3abel 7ilinder / arna kode / IndeD pinoks igen / *as ii" Peresepan
iii" Pemberiani9" Pengantaran9" Suply / order
9i" Penyimpanan
)" Masalah i" Salah pasienii" Salah gasiii" Salah rate / No / konsentrasii9" Salah mode pengantaran9" Kontraindikasi9i" Salah penyimpanan9ii" *agal pemberian
9iii"Kontaminasi
B" Alat medis / Alat a" 4ipe Alat medis / +a6tar Alat medis / Alat kesehatan /kesehatan / Alat kesehatan / E5ui#ment #ro#erty E5ui#ment
#ro#erty E5ui#ment!ro#erty
b" Masalah i" !resentation / Pemaketan tidak baikii" Ketidaktersediaaniii" Ina#ro#iate for tas3 i9" 4idak bersih / 4idak steril9" Kegagalan / Mal6ungsi9i" +islodgement / Miskoneksi / $emo9al
9ii" User error
&0" a" Perilaku pasien i" 4idak kooperati6 ii" 4idak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasariii" errisiko/ Sembrono/erbahaya
i9" Masalah dengan penggunaansubstansi /Abuse
9" Menggangu -Harrassment.9i" +iskriminasiti6 / erprasangka9ii" erkeliaran, Melarikan diri"
9iii"Sengaja men)ederai diri, unuh diri"
b" Aggression / i" Agresi 9erbalAssault ii" Kekerasan @sik
iii" Kekerasan seksual
"o. *IP3 I"SID3" S+B*IP3 I"SID3"
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
35/58
i9" Kekerasan terhadap mayat
9" An)aman nyaa
&&" 'atuh a" 4ipe 'atuh i" 4ersandungii" S lipiii" Kolaps
i9" 8ilang keseimbangan
b" Keterlibatan i" Eelbedsaat jatuh ii" 4empat tidur
iii" Kursii9" Stre)her9" 4oilet9i" Peralatan terapi9ii" 4angga
9iii"+ibaa/dibantu oleh orang lain
&2" Ke)elakaan a"enturantumpul i" Kontak dengan benda/binatang
ii" Kontak dengan orangiii" 8an)ur, remuk
i9" *esekan kasar
b" Serangan tajam/ i" 7akaran,Sayatantusukan ii" 4usukan
iii" *igitan, sengatan
i9" Serangan tajam lainnya
3. Kejadian mekanik i" enturan akibat ledakan bom
lainii" Kontak dengmesin
4. Peristiamekaniklain
e" Mekanisme i" Panas yang berle
Panas ii" +ingin yang bele
6" An)aman i" An)aman mekanipada perna6asan ii" 4enggelam atau
iii"Pembatasan oksitempat
i9" 7on@nement to O
g" Paparan bahan i" Kera)unan bahankimia atau lain
substansilainnya ii" ahan kimia koro
h" Mekanisme i" Paparan listrik/raspesi@k yang i i" Paparan suara/ glainmenyebabkan iii" Paparan tekanan
)edera i9" Paparan karena g
1. Paparankarenadampak)ua)a,
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
36/58
ben)ana alam
20
KomiteKeselamatan Pasien$umahSakit -KKP%
$S. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien -IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.
2
"o. *IP3 I"SID3"
&
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
37/58
Insiden = Pasien jatuh dari tempat tidur 4ipe Insiden = 'atuhSubtipe insiden = 4ipe jatuh = slip / terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh = toilet
Insiden= 4ertukar hasil pemeriksaanlaboratorium
4ipe Insiden = 3aboratorium
Subtipe insiden = 8asil
22. A"ALISAP3"Y3BAB I"SID3"DA" !3K8M3"DASI
1¾ Penyebab insidendapat diketahuisetelah melakukanin9estigasi dananalisa baikin9estigasisederhana -sim#le
in'estigation.maupun in9estigasikomprehensi9 -root cause analyisis.(
2¾ Penyebab insidenterbagi dua yaitu =
1. Penyebablangsung-immediate 2 direct cause. Penyebab yanglangsung
berhubungandengan insiden/ dampakterhadappasien
2. Akar masalah-root cause.(Penyebab yangmelatarbelakan
gi penyebablangsung-underlyingcause.
3¾ aktor kontributoradalah 6aktor yangmelatarbelakangiterjadinya insiden"Penyebab insidendapat digolongkanberdasarkanpenggolongan6aktor Kontributorseperti terlihatpada tabel dibaahini" aktorkontributor dapatdipilih lebih darisatu"
4AK*8!K8"*!IB+*8!K8MP8"3" FS+BK8MP8"3"
%. 4AK*8!K8"*!IB+*8!3KS*3!"AL - DI L+A!!S
K m
n1. $egulator dan
#konomi
2. Peraturan L Kebijakan+epkes
3. Peraturan asional4. 8ubungan dengan
Organisasi lain
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
38/58
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
39/58
)"Perpindahan Pasien antar$uangan
Peralatan / sarana / prasarana a" Mal6ungsi Alatb" Ketidaktersediaan)" Manajemen Pemeliharaand" ungsionalitase" +esain, Penggunaan L
Maintenan)e Peralatan
@. 4AK*8! K8"*!IB+*8! , *IM
Komponen SubKomponen
Super9isi L Konsultasi a" Adanya kemauan sta6 juniorberkomunikasi
b" 7epat 4anggap
Konsistensi a" Kesamaan tugas antar pro6esib" Kesamaan tugas antar sta6yang
setingkat
Kepemimpinan L 4anggung 'aab a" Kepemimpinan #6ekti6 b" 'ob +es) 'elas
$espon terhadap Insiden +ukungan peers setelah insiden
. 4AK*8! K8"*!IB+*8! ,P3*+&AS
Komponen SubKomponen
Kompetensi a" Eeri@kasi Kuali@kasib" Eeri@kasi Pengetahuan L
Keterampilan
Stressor isik dan Mental a" Moti9asib" Stresor Mental= e6ek bebankerja
beban mental)" Stresor isik= #6ek beban kerja
*angguan isik
2,KomiteKeselamatanPasien $umahSakit -KKP%$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien -IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
40/58
2" AK4O$ KO4$I:4O$ = 4:*AS
Komponen
Ketersediaan SOP
Ketersediaan L akurasi hasil test
aktor Penunjang dalam 9alidasialatmedis
+esain 4ugas
G. 4AK*8! K8"*!IB+*8! ,PASI3"
Komponen
Kondisi
Personal
Pengobatan
$iayat
8ubungan Sta6 dan Pasien
H. 4AK*8!K8"*!IB+*8!K8M+"IKASI
Komunikasi Eerbal
Komunikasi 4ertulis
0ontoh ,
Pasien mengalami luka
bakar saat dilakukan
@sioterapi" Petugas
@sioterapi adalah petugas
yang baru bekerja tiga
bulan di $S J" 8asil
in9estigasi ditemukan =
1. Penyebab langsung-/irect 2 !ro6imate2 Immediate )ause. Peralatan - sarana- prasarana ,intensitas berlebihanpada alat trandu)er Petu'as , @sioterapiskurang memahami
prosedur penggunaanalat
2. Akar penyebabmasalah -underlying 7 root cause.
Peralatan-sarana-prasarana , Manajemenpemeliharaan /maintenan)e alat
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
41/58
tidak ada
1z Mana)emen1Diklat2 , tidakpernah diberikantraining danorientasi
3. $e
komendasi / S
olus
i isa di
bagi atas =
1z 'angka pendek2z 'angka menengah3z 'angka panjang
2/
Komite
Keselamatan Pasien $umah Sakit -KKP%$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien -IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort.
2
'A' P E N U T U P
Sistem pelaporan insiden di rumahsakit merupakan aal proses analisisdan in9estigasi insiden" +iharapkanPedoman Pelaporan InsidenKeselamatan Pasien ini dapat menjadia)uan bagi rumah sakit untuk
melaksanakan sistempelaporandan analisisdi rumahsakitnya"+enganmeningkatnya jumlahlaporaninsiden akantergambarkan budaya danmoti9asiuntuk
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
42/58
meningkatkan keselamatan pasiendan mutu pelayanan kepada pasien"8asil analisis insiden akan menjadipembelajaran untuk men)egahkejadian yang sama di kemudian hari"
La3ira#
P3"&A!A< ,
+r" Adib A Hahya MA$S
+r" i)o A"
3umenta,K"e6ro, MM
P3"Y+S+" ,
+r" Arjaty C"+aud, MA$S
Pro6 +r" udiSampurna,Sp, S8
+r" Sri8andono,
MP8
+r" 4ri 8estyCidyastoeti,SpM
28 Komite Keselamatan Pasien $umah Sakit -KKP%
$S. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. 21
La3ira# 2
4ormulirLaporanInsidenke *imKP di !S
$u
mahSakit """"""""""""""""""""""""""""
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
43/58
"""""""
$A8ASIA, 4I+AK O3#8+IO4O7OPH, +I3APO$KAMAJIMA3 2 D 2? 'AM
LAP8!A" I"SID3"
-I4#$A3.
I. DA*A PASI3"
"ama = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""
"o M!= """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
:mur = 0%& bulan1 &
tahun> (tah
un (tahun>&(tahun
2 &(tahun>
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
44/58
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
4. 'enis Insiden = Kejadian yaris
7edera / K7 -Nearmiss.
1 Kejadian 4idakdiharapkan / K4+-Ad'erse E'ent. /Kejadian Sentinel-Sentinel E'ent.
5. Orang Pertama HangMelaporkan Insiden
1 Karyaan = +okter /Peraat / Petugaslainnya
2 Pasien3 Keluarga /
Pendamping pasien
4 Pengunjung 3ain%
lain """"""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""
1sebutkan2
6. Inside
n ter jadi pa
da =
P
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
45/58
asien
3ain%
lain """"""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""" 1sebutkan2 Mis =
karyaan /
Pengunjung /
Pendamping / Keluarga
pasien, lapor ke K< $S"
7. Insiden menyangkutpasien =
1 Pasien raat inap2 Pasien raat jalan3 Pasien :*+ 3ain%lain """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""
H. *empat Insiden3okasi
kejadian """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""
-4empat pasien berada.
9. Insiden ter)adi padapasien , 1sesuaikasus penyakit -
spesialisasi21 Penyakit +alam dan
Subspesialisasinya
2 Anak danSubspesialisasinya
3 edah danSubspesialisasinya
4 Obstetri *ynekologidanSubspesialisasinya
5 484 danSubspesialisasinya
6 Mata danSubspesialisasinya
7 Sara6 danSubspesialisasinya8 Anastesi dan
Subspesialisasinya
9 Kulit L Kelamin danSubspesialisasinya
10 'antung danSubspesialisasinya
11 Paru danSubspesialisasinya
12 'ia danSubspesialisasinya
3ain%
lain """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""
1sebutkan2
%. +nit - Departementerkait yan'menyebabkan insiden
:nit kerjapenyebab """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1sebutkan2
%%. Akibat Insiden*erhadap PasienJ ,
Kematian 7edera Irre9ersibel /7edera erat
+0
Komite
KeselamatanPasien $umahSakit -KKP%$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. +
1 7edera $e9ersibel / 7edera Sedang
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
46/58
2 7edera $ingan3 4idak ada )edera
12. *indakan yan'dilakukan se'erasetelah ke)adiandan hasilnya ,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
13. *indakandilakukan olehJ ,
1 4im = terdiri
dari = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
2 +okter3 Peraat4 Petugas
lainnya """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
14. Apakah ke)adian
yan' sama pernahter)adi di +nit Ker)alain7J
Ha 4idakApabila ya, isi bagiandibaah ini"Kapan 7 danLan'kah - tindakanapa yan' telahdiambil pada +nit
ker)a tersebut
untuk men#e'ahterulan'nyake)adian yan' sama7"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
Pembuat3aporan
"""""""""""""""""
Para6 = """"""""""""""""
4gl 4erima= """"""""""""""""
&radin' !isiko Ke)adianJpelapor. = BI!+
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
47/58
La3ira# +
4orm Data !S
SILA
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
48/58
#%Mail $umahSakit =
ama $umahSakit =
Alamat =
Kabupaten/Kota =
Propinsi =7onta)t Person =
4elepon =
8P =
Kode dikirim leat = SMS #%Mail
+2
KomiteKeselamatan Pasien
$umah Sakit -KKP%$S. Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien -IKP.G -!atient Safety
Incident Re#ort. ++
4ormulirLaporan
insidenkeselamatanpasien keKKP/!S
RAHASIA
K8MI*3K3S3LAMA*A" PASI3"!+MA<SAKI*
LAP8!A"I"SID3"K3S3LAMA*A"PASI3"
K !
(Pa
tientSaf ety "ncidentRe
por t!
1z 3aporan ini hanyadibuat j ika timbulkejadian yangmenyangkut pasien"3aporan bersi6atanonim, tidakmen)antumkan nama,hanya diperlukanrin)ian kejadian,analisa penyebab danrekomendasi"
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
49/58
2z :ntuk mengisi laporanini sebaiknya diba)aPedoman PelaporanInsiden KeselamatanPasien -IKP. , bila adakeran)uan persepsi,isilah sesuai denganpemahaman yang ada"
3z Isilah semua data pada3aporan InsidenKeselamatan Pasiendengan lengkap" 'angan dikosongkanagar data dapatdianalisa"
4z Segera kirimkanlaporan ini langsung keKomite KeselamatanPasien $umah Sakit-KKP%$S."
K8D3!S , ................................. 1leat =http=//"inapat%sa6ety"or"id / pos / kurir.
9. DA*A !+MA< SAKI*,Kepemilikan $umahSakit =
1 Pemerintah Pusat2 Pemerintah +aerah
-Pro9insi / Kab /Kota.
3 4I /PO3$I4 Sasta5 :M / :M+
'enis $S =
1 $S :mum2 $S Khusus
1 $SIA2 $S Paru
$S Mata
$S Orthopedi
$S '
antung
$S
'ia $S Kusta $S Khusus
lainnya """"""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
50/58
Kelas $S A 7 +
:ntuk $S Sastamenyesuaikan mis $SPratama setara dengan$S kelas +, $S Madyasetara dengan $S Kelas7 dst"
Kapasitas tempattidur = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""Propinsi -lokasi$S. = """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""" 4anggal 3aporan Insiden di kirim ke KKP%$S = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
II. DA*A PASI3"
+mur J ,
Cenis kelamin,
Penan''un' biaya pasien =
*an''al Masuk !S= """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
III.!I"0IA" K3CADIA"
%. *an''al dan ;aktu I
4anggal = """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
2. Insiden , """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
3. Kronolo'is Insiden""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
+,
Komite
KeselamatanPasien $umahSakit -KKP%$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. +
@. Cenis InsidenJ ,
Kejadian yaris
7edera / K7 -Near
miss.
1 Kejadian 4idakdiharapkan / K4+-Ad'erse E'ent. /Kejadian Sentinel-Sentinel E'ent.
5. 8ran' Pertama Yan'Melaporkan InsidenJ
1 Karyaan = +okter /Peraat / Petugaslainnya
2 Pasien3 Keluarga /
Pendamping pasien
4 Pengunjung
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
51/58
3ain%
lain """""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""
1sebutkan2
6. Insiden ter)adipadaJ ,
Pasien 3ain%
lain """""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""
1sebutkan2 Mis =
karyaan /
Pengunjung /
Pendamping / Keluarga
pasien, lapor ke K<$S"
7. Insiden menyan'kutpasien ,
1 Pasien raat inap2 Pasien raat jalan3 Pasien :*+ 3ain%
lain """""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""""""
1sebutkan2
H. *empat Insiden3okasikejadian """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1sebutkan2
-4empat pasienberada.
9. Insiden ter)adi padapasien , 1sesuaikasus penyakit -spesialisasi2
1 Penyakit +alam danSubspesialisasinya
2 Anak danSubspesialisasinya
3 edah danSubspesialisasinya
4 Obstetri *ynekologidanSubspesialisasinya
5 484 danSubspesialisasinya
6 Mata danSubspesialisasinya7 Sara6 dan
Subspesialisasinya
8 Anastesi danSubspesialisasinya
9 Kulit L Kelamin danSubspesialisasinya
10 'antung danSubspesialisasinya
11 Paru danSubspesialisasinya
12 'ia dan
Subspesialisasinya 3ain%
lain """""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
"""""""""""""""""""""""""""
1sebutkan2
%. +nit - Departementerkait yan'menyebabkan insiden
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
52/58
:nit kerjapenyebab """""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""1sebutkan2
11. Akibat Insiden*erhadapPasienJ ,
1 Kematian2 7edera
Irre9ersibel /7edera erat
3 7edera$e9ersibel /7edera Sedang
4 7edera $ingan5 4idak ada )edera
12. *indakan yan'dilakukan se'erasetelah ke)adiandan hasilnya ,
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
13. 4indakandilakukan oleh =
1 4im = terdiri
dari = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
2 +okter3 Peraat4 Petugas
lainnya """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""
14. Apakah ke)adianyan' sama pernahter)adi di +nitKer)a lain7J HaApabila ya, isi bagian diKapan F dan 3angkah /kerjatersebut untuk men)eg""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
I(.*IP3 I"SID3"
Insiden= """""""""""""""""""""
4ipe Insiden= """""""""""""""""""""
Subtipe
Insiden = """"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
22. A"ALISAP3"Y3BAB I"SID3"
Dalam pen'isianpenyebab lan'sun'atau akar penyebabmasalah dapatmen''unakan 4aktorkontributor -bisa pilihlebih dari &. 1. aktor #ksternal / di
luar $S
2. aktor Organisasidan Manajemen
3. aktor 3ingkungankerja
4. aktor 4im5. aktor Petugas / Sta6
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
53/58
6. aktor 4ugas 7. aktor Pasien+/
Komite
KeselamatanPasien $umahSakit -KKP%$S.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
-IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. +
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
54/58
h" aktor Komunikasi
&" Penyebab langsung -/irect 2 !ro6imate2 Immediate )ause.""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
2"Akar penyebab masalah -underlying 7 root cause.""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""
""""""""""""""""""""""""""""""""
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
55/58
-KKP%$S. Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien -IKP.G -!atient Safety Incident Re#ort. +1
La3ira#
P3"&+!+S K8MI*3K3S3LAMA*A" PASI3"!+MA< SAKI* 1KKP/!S2
P3LI"D+"&+irektur 'enderalPelayanan Medik+epartemen Kesehatan $I
P3"AS3
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
56/58
+r" May8irani, MA$SCakilKoordinatormerangkapAnggota = +r"Andry, MM
Bidan' PelaporanInsiden danPembela)aran 1I(2Koordinator merangkapAnggota
Cakil Koordinator
Anggota
An''ota ,
1. +r" Adib A" Hahya,MA$S
2. +r" Samsi 'a)obalis,Sp
3. +r" arid 8usain,Sp-K.
4. +r" *" PanduSetiaan, SpK'
5. Pro6" +r" Ian+iprahasto,M"Med"S), Ph+
6. +r" 8ermansyurKartoisastro, Sp+
7. +r" 8"A" Sanoesi 4ambunan, SpP+,K$
8. +r" KoesnoMartoatmodjo, SpA,MM
9. +r" MariusCidjajarta, S#
10. +r" 8anna PermanaSubanegara, MA$S
11. +r" uddy 8C:toyo, MA$S
12. +r" $obert ImamSutedja
13. 8"M" Ali 4aherParasong, S8, M8um
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
57/58
14. Pro6" +r" 4jandra H"Aditama, SpP-K., MA$S
15. +r" *untur ambang8amurono, SpM
16. +r" :ntung S" Suseno,M"Kes
17. Pro6" +r" udiSampurna, Sp, S8
18. 'ohanna Kaonal,SMIP, 7E"$
19. 3aurensia 3aintono,
MS)
20. +rg"8"#diSumaranto, MM
21. +$"+r"IngeraniSujana Praira, SKM
22. +r" $atna $osita,MP8M
23. +r" Saidi24. $umondang
Panjaitan SKp, MKes
,0
KomiteKeselamatan
Pasien $umah Sakit -KKP%$S. Pedoman Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien -IKP.G -!atient Safety
Incident Re#ort. ,
-
8/19/2019 08d. Buku Pedoman Pelaporan Insiden-Ed.2-Rev3 (Page22-32)
58/58
,2 Komite Keselamatan Pasien $umah Sakit -KKP%$S.