08 Protocolo de Esterilización v1.0 may08 · (entrega de material ... Cada Sociedad Concesionaria...

SERVICIO 08

ESTERILIZACIN PROTOCOLO BASICO Sociedades Concesionarias Versin 1.0 15 de diciembre de 2006

Versin 1.0 PROTOCOLOS BASICOS 15 de diciembre de 2006 Servicio de Esterilizacin

Plan de Infraestructuras de la CAM Pgina 2 de 103

INDICE

Ttulo Subttulo Pgina INTRODUCCION

Objeto 4

Metodologa 5

Protocolo bsico 6

DIAGRAMAS 11

01 PROCEDIMIENTOS Y PROGRAMACION DE ACTIVIDADES 01 Actividad.

Procesos de lavado, envasado y esterilizado. Materiales necesarios y almacenamiento. Horarios de recogida y entrega. Otros requisitos generales.

13

02 Entrega de material para intervenciones quirrgicas urgentes

22

03 Reposicin del instrumental y textil en cajas 29

04 Stock de seguridad de material estril 37

05 Sistema de gestin informatizado, trazabilidad y control de rechazos

42

02 CALIDAD 01 Control de calidad externo

y presentacin de resultados 52

02 Control de calidad interno 57

03 Garanta de servicio y sistemas alternativos 62

04 Uniformidad: Identificacin 68

05 Uniformidad 74

06 Verificacin de los puestos de trabajo 79



00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO 01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad

de un rea asistencial (entrega de material en quirfanos o asimilados)

84

02 Entorpecer la actividad de un rea asistencial (entrega de material en otras reas asistenciales)

90

03 Reclamacin por parte de la Administracin o de los Usuarios del Hospital

98



INTRODUCCION

Objeto

En el contrato que las diferentes Sociedades Concesionarias de los Hospi-tales incluidos en el Plan de Infraestructuras Sanitarias de la Comunidad de Madrid:

Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, Hospital del Sureste (Arganda), Hospital del Sur (Parla), Hospital del Noroeste (Coslada), Hospital de Vallecas, Hospital del Norte (San Sebastin de los Reyes) y Hospital del Tajo (Aranjuez)

firmaron con la Consejera de Sanidad se estableca el compromiso de ela-borar los protocolos y manuales de procedimientos de cada uno de los Servicios de Explotacin, antes de su entrada en funcionamiento:

1. Limpieza 2. Servicio Integral de Seguridad 3. Gestin de Restauracin 4. Residuos Urbanos y Sanitarios 5. Mantenimiento 6. Conservacin de Viales y Jardines 7. Servicio Integral Lavandera 8. Servicio Integral de Esterilizacin 9. Desinsectacin y Desratizacin. 10. Transporte Interno / externo y Gestin Auxiliar 11. Gestin de almacenes y distribucin de materiales 12. Gestin de Personal Administrativo y

de Recepcin/Informacin y Centralita Telefnica. 13. Gestin del Archivo de Documentacin Clnica y

Administrativa (slo para el Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda)



Sin que esto signifique que para mejorar la eficiencia de la explotacin ca-da Sociedad Concesionaria no pueda agrupar diferentes servicios para su gestin.

El objeto de los protocolos y manuales de procedimientos es garantizar las mejores prcticas y la calidad de los servicios de explotacin, principal pre-ocupacin de ambas partes, junto a la necesidad de contar con un sistema homogneo de seguimiento y control que garantice su cumplimiento.

De ah la necesidad, manifestada tambin por la Administracin, de elabo-rar protocolos comunes para todos los hospitales, que sin llegar al detalle imposible de los procedimientos concretos, afectados por la distribucin f-sica, la organizacin, las dimensiones, etc. de cada hospital, establezcan claramente las pautas comunes de funcionamiento y control.

Metodologa

Cada Sociedad Concesionaria ha trabajado el protocolo bsico de deter-minados Servicios para presentarlo al conjunto de las Sociedades. El es-quema de trabajo ha sido el siguiente:

1. Se han identificado los procesos de cada servicio (mapa de procesos) y se han documentado.

2. Se ha incorporado a cada actividad los conocimientos y las tcnicas que mejor resultado producen segn la experiencia de las Sociedades Concesionarias que elaboran el primer borrador.

3. El protocolo bsico obtenido se ha verificado con el sistema de medi-cin de los niveles de disponibilidad y calidad requeridos por la CAM, para comprobar que da respuesta a todos los requerimientos de forma satisfactoria.

4. La Concesionaria que ha elaborado el protocolo lo ha presentado al Conjunto de Sociedades, donde en sesiones de trabajo se han acor-dado las pautas comunes a seguir en la prestacin de los servicios.

5. A la hora de dar forma a los protocolos tambin se han considerado otras obligaciones del contrato, como la implantacin de la Norma ISO, que establece:

a. El procedimiento debe redactarse una vez visualizado grfica-mente, por tanto, antes de pasar a la descripcin de las actua-ciones a llevar a cabo, se elabora un diagrama de flujo de la se-cuencia de actividades utilizando las siguientes convenciones grficas



Inicio del procedimiento Representacin del procedimiento

Representacin de una actividad.

Representacin de una disyuncin

b. La identificacin de:

Objeto y mbito de aplicacin de la actividad. Qu debe hacerse. Quin debe hacerlo. Cundo, dnde y cmo debe llevarse a cabo. Qu materiales y equipos se van a utilizar.

Apartados que slo podrn completarse con el desarrollo de los protocolos bsicos en cada Hospital y la consiguiente elabora-cin de los manuales de procedimientos.

Protocolo Bsico

Finalmente el protocolo bsico o comn tiene la siguiente forma:

1. Servicio (cualquiera de los 13 indicados anteriormente)

2. Indice

3. Diagrama de flujo. Sobre el diagrama se ha incorporado el ndice del documento para facilitar la bsqueda de cada apartado dentro de la secuencia a realizar.

4. Ttulo (procedimiento principal) Cada documento finaliza por el ttulo: 00 Situaciones Crticas del Ser-vicio, que recoge aquellos procedimientos que su defectuosa realiza-cin puede generar perjuicios a la actividad asistencial e incluso al propio paciente. Se ha hecho as para destacar su importancia, priori-



zar an ms la atencin de los responsables y orientar el desarrollo posterior de los manuales de procedimientos en cada hospital.

5. Apartado o subttulo (Actividades)

A. Protocolo bsico (contenido, requisitos y programa de actuacin general para el ttulo y subttulo considerado).

B. Resolucin de incidencias (protocolo bsico para solventar las in-cidencias que puedan producirse en este apartado,en lo que se re-fiere a los tiempos de respuesta como a la correccin).

a. Respuesta

b. Correccin

C. Procedimiento a desarrollar por el Hospital (incorpora slo las pau-tas comunes de:)

a. Responsable

b. Qu se hace?

c. Cundo?

d. Materiales y equipos a utilizar

D. Indicadores y valores de incumplimiento (Literal de la descripcin, identificacin y cuantificacin de errores o fallos significativos de servicio y cuantificacin del valor o rango de corte, a partir del cual puede corresponder la sancin prevista en el sistema de control), :

1. Definicin del indicador y valores segn PPT (nmero de indica-dor, categora, tiempo de respuesta, tiempo de correccin, m-todo de supervisin y frecuencia de supervisin).

2. Definicin del indicador para su gestin:

Texto de registro: Descripcin del indicador del PPT, tal y como se recoge en la aplicacin de gestin de incidencias.

Tipo: Si el indicador est predeterminado como incidencia o como fallo:

Incidencia. Cualquier hecho que se considere anmalo o extraordinario, para que sea subsanado, corregido o simplemente conocido y advertido por quien corres-ponda (normalmente el responsable de la Unidad).



Fallo: Incumplimiento verificado del manual de procedi-mientos (o del protocolo bsico en su defecto), atri-buible a las Unidades gestionadas por la Sociedad Concesionaria que afecte a la prestacin del servi-cio o a su calidad en los trminos expresados en los indicadores del PPT. Una incidencia puede verifi-carse como fallo.

Personal acreditado. El personal del Hospital o de la Sociedad Concesionaria est acreditado para la gestin de incidencias cuando cumple las siguientes condiciones:

Est identificado expresamente como responsa-ble de GFH en los registros de Recursos Huma-nos (del Hospital y de la Concesionaria).

Tiene firma y cdigo de identificacin personal reconocidos.

Es conocido (comunicado) a las partes implica-das por los procedimientos que se hayan articu-lado en cada caso.

Tiene registrada en recursos humanos la delega-cin de estas funciones para los caso de ausen-cia en otra persona de la Unidad.

El GFH (Grupo Funcional Homogneo definido en el PPT), como unidad bsica de gestin de incidencias cumple con las tres condiciones siguientes (tanto para las Unidades del Hospital como de la Sociedad Concesionaria).

Tiene una localizacin fsica (unvoca, continua y estable en el tiempo).

Tiene una identificacin lgica (cdigo unvoco y estable en el tiempo).

Tiene un Responsable acreditado expresamente por la Administracin para la gestin habitual de la Unidad (tramita peticiones a compras, farma-cia, gestin de recursos humanos, gestin de in-formes, etc.).



Localizacin: Si el indicador requiere localizacin o no para facilitar la res-puesta, la correccin y/o su verificacin.

Observaciones. Otros requisitos necesarios, a parte de la localizacin, para identificar adecuadamente el indicador y sus repercusiones.

Verificacin. La verificacin de la incidencia, fallo, respuesta o correccin se realiza cuando haya discrepancias entre el Hospital y la Sociedad Concesionaria. Se establecen tres procedimientos:

Automticamente por los registros de la aplica-cin de la Central de Incidencias.

Comprobacin fsica. Comprobacin fsica y/o entrega de la documen-

tacin prevista en el manual de procedimientos del hospital o en su defecto, del Protocolo Bsico.

No procede (no existe posibilidad de discrepancia por la naturaleza del hecho registrado y por tanto no procede la verificacin).

Cierre de la incidencia Procedimiento por el cual un indicador activado / registrado se da por corregido.

3. Cuantificacin del indicador:

a. de fallo.

b. de respuesta.

c. de correccin.

4. Sanciones previstas para cada indicador (control y seguimiento de la Administracin para el cumplimiento del protocolo. Los va-lores unitarios establecidos y expresados en % sobre TAS, es-tn ponderados por la categora del servicio y segn la zona donde se produzcan).



6. Otras indicaciones: En el texto se ha forzado la separacin en prrafos, que

se han numerado para facilitar su bsqueda y las posi-bles correcciones.

El concepto posibilidad de incidencia, tambin usado frecuentemente en los protocolos, se utiliza consecuen-temente como la previsin, por parte del personal de la Unidad, de que pueda suceder un hecho anmalo o ex-traordinario.



Servicio Integral de Esterilizacin

Hay ajuste?No

S

Programacin

Comunicacin alpersonal asignado

Verficacin

Refuerzo y/o alternativas

Cierre de la peticin

Incidencias?S

No

CENTRALDE

INCIDENCIAS

Personal acreditadodel Hospital

Personal de la Unidad

FIN

Previsiones yajustes deactividad

Solicitudesde urgencia

Procesos,materiales y

horarios

Reposicin delmaterial en cajas

y general

Stocks deseguridad

Entrega deMaterial para

intervencionesurgentes

Control de calidadexterno

y resultados

Control de calidadinterno

Procedimientosgenerales

Calidad

Servicio Integral de

Esterilizacin

Gestioninformatizadatrazabilidad y

rechazos

Garantias delservicio y

alternativas



Servicio Integral de EsterilizacinB. Incidencias

CENTRALDE

INCIDENCIAS

Aviso deIncidencia

Adoptarmedidas

correctoras

Registrar

Direccin deExplotacin

Adoptarmedidas

correctoras

Informesmensuales

UTC

Personal acreditadodel Hospital



Servicio

08 Esterilizacin Ttulo

01 PROCEDIMIENTOS GENERALES Subttulo

01 Actividad. Procesos de lavado, envasado y esterilizado. Materiales necesarios y almacenamiento. Horarios de recogida y entrega. Otros requisitos generales.

A. Protocolo bsico La Unidad Integral de Esterilizacin comprende la organizacin, desarrollo y gestin de todos los recursos de la Central de Esterilizacin, incluyendo por tanto: (1) El proceso central de lavado y desinfeccin de todo el instrumental que lo precise, procedente de los diversos puntos del Hospital y su entorno de influencia, y el posterior proceso especfico de esterilizacin con todos sus requisitos de disponibilidad. (2) La confeccin de sets o paquetes complejos predefinidos conjuntamente, compuestos por unidades de materiales diversos, que suponen todo el material necesario para realizar un acto sanitario especfico. (3) La recogida del material para esterilizar y la entrega del material estril se realiza en los lugares y horarios indicados por la Administracin Sanitaria y siempre en presencia de la persona designada por la misma. La Unidad, por tanto: (4) Esteriliza todo el material sanitario y de lencera para la ejecucin de la actividad que a modo indicativo figura a continuacin, manteniendo actualizada la previsin de intervenciones y otras actuaciones que condicionan su produccin (previsin anual y variaciones puntuales sobre los objetivos del Hospital facilitadas por su Direccin): (a) Ciruga Mayor y CMA: - Angiologa y Ciruga Vascular. - Ciruga Cardiaca. - Ciruga General y Aparato Digestivo. - Ciruga Maxilofacial. - Ciruga Torcica. - Ciruga Plstica y Reparadora.



- Dermatologa Medicoquirrgica. - Estomatologa. - Neurociruga. - Obstetricia y Ginecologa. - Oftalmologa. - Otorrinolaringologa. - Traumatologa y C. Ortopdica. - Urologa. (b) Ciruga Menor. (c) Anestesia y reanimacin. (d) Dilisis. (e) Gabinetes de Exploraciones. (f) UCI adultos. (g) UCI peditrica. (h) Unidad Coronaria. (i) Unidad dolor. (j) Otras intervenciones. (5) Tiene los medios de transporte necesarios, tanto internos como externos al Hospital, en su caso, para llevar el material hasta los distintos usuarios: (a) Inventario. (b) Ficha tcnica. (c) Libro de mantenimiento. (6) Dispone de todos los productos necesarios consumibles y estriles para la realizacin de todos los procesos de esterilizacin, que de modo indicativo figuran a continuacin y todos aquellos que decida la Administracin Sanitaria a propuesta del Servicio de Medicina Preventiva, y previo acuerdo con la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria. El material est codificado e inventariado (ficha tcnica y gestin de stocks): (a) Materiales Estriles: - Papel pequeo individual n 8. - Papel grande individual n 9. - Compresas con contraste. - Gasas con contraste.



- Gasas sin contraste. (b) Materiales consumibles: - Bolsas de esterilizacin. - Papel crepado de color verde. - Cintas de control de esterilizacin de xido de etileno. - Cintas de control de esterilizacin de vapor. - Test Bowie-Dick para autoclaves. - Controles biolgicos para vapor y xido etileno. - Controles qumicos esterilizadores vapor. - Dart. - Grficas para autoclaves. - Papel laminado. - Papel mixto. - Papel para autoclave. - Papel trmico para impresora Amsco. - Rollo de papel mixto. - Silispray triples alta concentracin para burletes. - Detergentes para limpieza instrumental a mquina (lavadora-descontaminadora) y a mano y para irrigador de ultrasonidos. (c) Lubricantes para instrumental: - Cartuchos unidosis de cido peractico para esterilizadores de endoscopios. - Cartuchos unidosis de xido etileno puro segn necesidades. - Papel para impresora, toner, etc. (7) Dispone de los elementos y accesorios necesarios para el almacenamiento de los productos. (8) En el manual de procedimientos de la Unidad se identifican los horarios de recogida y entrega de material (instrumental y textil) acordados con la Administracin Sanitaria. (9) La Unidad cumple adems con: (a) La normativa vigente, general o especfica, autonmica, estatal y comunitaria.y la adaptacin a los cambios normativos que se produzcan.



- Licencia de la Central de Esterilizacin as como de la validacin de los equipos y los procedimientos de esterilizacin emitido por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (b) El Plan de Formacin Continuada acordado con la Administracin Sanitaria. (c) La elaboracin y el mantenimiento del Mapa de Riesgos y acreditacin de la norma UNE 81900 o similar desarrollada con la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria. (d) La observacin del Plan de Emergencia / Contingencia elaborado tambin con la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria. (e) El compromiso de certificacin en la norma ISO-9002 o equivalente temporal. (10) La Unidad informa a la Direccin de Explotacin sobre problemas detectados que puedan afectar a la prestacin del servicio en los trminos que se establecen en este protocolo.



B. Resolucin de incidencias

a. Respuesta

Cuando por algn motivo pueda producirse una incidencia en el horario de recogida y entrega del material (instrumental o textil): (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecucin. (2) Con la realizacin de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrndola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Direccin de Explotacin. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo mximo de 60 minutos y prioriza la resolucin de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realizacin de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la peticin y registra la hora. (7) La Direccin del Explotacin contrasta la incidencia, recaba la documentacin necesaria, valora el alcance y propone a la Administracin las medidas correctoras y el plazo de ejecucin para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.

b. Correccin

(1) La correccin de una incidencia en el horario de recogida y entrega de material, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Direccin de Explotacin pone en marcha el procedimiento sealado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administracin, en funcin de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras.



C. Procedimiento a desarrollar

a. Responsable:

Responsable de la Unidad.

b. Qu se hace?:

(1) Definir el proceso central de lavado y desinfeccin de todo el material que lo precise. (2) Identificar el material, el instrumental y los sets o paquetes complejos predefinidos conjuntamente, compuestos por unidades de materiales diversos, que suponen todo el material necesario para realizar un acto sanitario especfico. (3) Identificar el horario y los diversos puntos del Hospital donde debe recogerse y entregarse el material siguiendo las indicaciones de la Administracin Sanitaria. (4) Garantizar que la recogida del material para esterilizar y la entrega del material estril se realiza siempre en presencia de la persona designada por la Administracin Sanitaria. (5) Esterilizar todo el material sanitario y de lencera para la ejecucin de la actividad que indique el hospital en sus previsiones, manteniendo actualizada la previsin de intervenciones y otras actuaciones que condicionan su produccin (previsin anual y variaciones puntuales sobre los objetivos del Hospital facilitadas por su Direccin). (6) Disponer de los medios de transporte necesarios, tanto internos como externos al Hospital, en su caso, para llevar el material hasta los distintos usuarios: (a) Inventario. (b) Ficha tcnica. (c) Libro de mantenimiento. (7) Disponer de todos los productos necesarios consumibles y estriles para la realizacin de todos los procesos de esterilizacin, indicados por la Administracin Sanitaria a propuesta del Servicio de Medicina Preventiva.y previo acuerdo con la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria. (8) Codificar e inventariar el material (ficha tcnica y gestin de stocks): (a) Materiales Estriles. (b) Materiales consumibles.



(c) Lubricantes para instrumental. (7) Disponer de los elementos y accesorios necesarios para el almacenamiento de los productos. (8) Cumplir con: (a) La normativa vigente, general o especfica, autonmica, estatal y comunitaria.y la adaptacin a los cambios normativos que se produzcan. - Licencia de la Central de Esterilizacin as como de la validacin de los equipos y los procedimientos de esterilizacin emitido por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (b) El Plan de Formacin Continuada acordado con la Administracin Sanitaria. (c) La elaboracin y el mantenimiento del Mapa de Riesgos y acreditacin de la norma UNE 81900 o similar desarrollada con la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria. (d) La observacin del Plan de Emergencia / Contingencia elaborado tambin con la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria. (e) El compromiso de certificacin en la norma ISO-9002 o equivalente temporal. (9) La Unidad informa a la Direccin de Explotacin sobre problemas detectados que puedan afectar a la prestacin del servicio en los trminos que se establecen en este protocolo.

c. Cundo?:

(1) Al inicio de la actividad y cuando las circunstancias as lo requieran. (2) Cuando lo solicite la Direccin del Hospital.

d. Materiales y equipos a utilizar:

(1) Aplicacin informtica que permite: (a) Identificar al personal de la Unidad y los trabajos que realiza. (b) Identificar las lavadoras y los tipos de lavado. (c) Identificar los esterilizadores y los procesos de esterilizacin. (d) Identificar a los "clientes" (especialidad mdica, ubicacin, horario y persona acreditada para la supervisin). (e) Identificar los materiales por tipo y agrupacin.



(f) Identificar para cada material su recogida, lavado, envasado, esterilizado y entrega a GFH. (g) Identificar los rechazos. (h) Obtener la trazabilidad. (2) Previsiones de actividad comunicadas por el Hospital. (3) Inventario, ficha tcnica y libro de mantenimiento de los medios de transporte y elementos y accesorios necesarios para el almacenamiento de los productos. (4) Inventario y ficha tcnica de todos los productos necesarios consumibles y estriles para la realizacin de todos los procesos de esterilizacin. (5) Autorizacin de la Administracin Sanitaria a propuesta del Servicio de Medicina Preventiva.y previo acuerdo con la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria de cada uno de los procesos de esterilizacin. (6) Normativa vigente, general o especfica, autonmica, estatal y comunitaria.y la adaptacin a los cambios normativos que se produzcan. - Licencia de la Central de Esterilizacin as como de la validacin de los equipos y los procedimientos de esterilizacin emitido por el Ministerio de Sanidad y Consumo. (7) Plan de Formacin Continuada acordado con la Administracin Sanitaria. (8) Mapa de Riesgos y acreditacin de la norma UNE 81900 o similar desarrollada con la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria. (a) Plan de Emergencia / Contingencia. (b) Certificacin en la norma ISO-9002 o equivalente temporal. (9) Registro de incidencias.



D. Indicadores de incumplimiento

08 Esterilizacin 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 01 Actividad. Procesos de lavado, envasado y esterilizado. Materiales necesarios y almacenamiento. Horarios de recogida y entrega. Otros requisitos generales.

Indicador (1/1)

1. definicin y valores segn PPT

Retraso en horario en recogida y entrega del material (instrumental o textil).

Nm. Indicador / Categora

Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin

Frecuencia de supervisin

3 / FS-3 Ordinario T.D. 2, 4, , D

Fallos de naturaleza grave que afectan a la calidad de los servicios

o implican un incumplimiento de la normativa vigente

aplicable

60 min. Tiempo Determinado (con

Acuerdo Previo o sin el).

60 min.

Auditoria (->) Anlisis del sistema de registro de incidencias por la Unidad Tcnica de

Control.

Diario

2. definicin del indicador para su gestin

Texto de registro Tipo Personal acreditado Localizacin

No se ha entregado o recogido el material (instrumental o textil) en el horario previsto.

Incidencia. Responsables de GFHs especficos. Obligada.

Observaciones Verificacin Cierre de la incidencia

Debe indicarse si la incidencia es de recogida, de entrega o ambas.

Comprobacin fsica y/o entrega de la documentacin prevista en

el protocolo.

Automtico: Pre-cierre del Servicio de Explotacin y cierre definitivo automtico generado por la aplicacin si no hay re-incidencia del usuario durante

su jornada.



3. cuantificacin del indicador

a. De fallo

Nmero de incumplimientos del protocolo de horario de recogida y entrega del material (instrumental y textil), verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (da).

b. De fallo en el tiempo de respuesta

En el mismo concepto: nmero de incidencias registradas y no respondidas segn protocolo en el periodo (da) atribuibles a la Unidad de Esterilizacin.

c. De fallo en el tiempo de correccin

En el mismo concepto: Nmero de correcciones no realizadas dentro del tiempo previsto atribuibles a la Unidad de Esterilizacin y/o nmero de actuaciones no ejecutadas en el periodo acordado.

4. sanciones previstas por incumplimiento

Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento

Zonificacin Por fallo respuesta correccin Total

Por fallo (penalizacin base) 0,025% 0,019% 0,035% 0,0830%

Por Servicio, ponderacin de la base por: 1,050 0,0263% 0,0200% 0,0368% 0,0830%

Ponderado por zona donde se produce el fallo

Zona Muy Crtica: Quirfanos.Unidades de Reanima-cin y despertar postquirfano. Paritorios. Unidades especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de aislamiento, cuando las haya. Esterilizacin. Unidades de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre. Hemodinmica. Dilisis. (Ponderacin = 1,050)

0,0276% 0,0209% 0,0386% 0,0871%

Zona Crtica. Radiodiagnstico. Laboratorios. Endos-copia Digestiva. Anatoma Patolgica. Servicio de Rehabilitacin. reas de Consultas Externas. Servicio de Medicina Preventiva, Neumologa, Obstetricia, Oftalmo-loga, etc. Endoscopia Digestiva y Urolgica. Resto de zonas de Hospitalizacin de enfermos (P. = 1,038)

0,0273% 0,0207% 0,0381% 0,0861%

Zonas protegidas donde no se realizan procedi-mientos a pacientes: Cocinas. Cafetera Personal. Cafetera Pblica. Almacenes de Productos alimenticios (Ponderacin = 1,025)

0,0270% 0,0204% 0,0377% 0,0851%

Zonas donde no se realizan procedimientos a pacientes: reas Administrativas en general. Servicios de Suministros. Servicio de Admisin. Servicio de Aten-cin al Paciente. (Ponderacin = 1,013)

0,0266% 0,0202% 0,0372% 0,0840%

Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales Tcnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)

0,0263% 0,0200% 0,0368% 0,0830%



Servicio



02 Entrega de material para intervenciones quirrgicas urgentes

A. Protocolo bsico La Unidad sirve el material solicitado para intervenciones quirrgicas urgentes en los tiempos previstos en el manual de procedimientos acordado con la Administracin Sanitaria.




a. Respuesta

Cuando por algn motivo pueda producirse una incidencia en la entrega de material para las intervenciones quirrgicas urgentes: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecucin, reajusta el programa de actuacin para darle la mayor prioridad posible a la resolucin y/o pone en marcha los sistemas alternativos, cuando as estn previstos para garantizar el servicio: (a) Poner en circulacin el stock de seguridad. (b) Poner en circulacin material estril de un solo uso en sustitucin. (c) Poner en circulacin el sobre-equipamiento para posibles aumentos de actividad. (d) Utilizar la Central de Esterilizacin alternativa. (2) Con la realizacin de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrndola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Direccin de Explotacin. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo mximo de 5 minutos y prioriza la resolucin de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realizacin de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la peticin y registra la hora. (7) La Direccin del Explotacin contrasta la incidencia, recaba la documentacin necesaria, valora el alcance y propone a la Administracin las medidas correctoras y el plazo de ejecucin para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.



b. Correccin

(1) La correccin de una incidencia en la entrega de material para intervenciones quirrgicas urgentes, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Direccin de Explotacin pone en marcha el procedimiento sealado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administracin, en funcin de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras.




a. Responsable:

Responsable de la Unidad.

b. Qu se hace?:

(1) Servir el material solicitado para intervenciones quirrgicas urgentes. (2) En los tiempos acordados con la Administracin Sanitaria y recogidos en el manual de procedimientos de la Unidad. (3) Registrar, responder y corregir cualquier incidencia en los tiempos fijados en el manual de procedimientos de la Unidad.

c. Cundo?:

(1) Al inicio de la actividad se tiene elaborado el manual de procedimientos de la Unidad para responder a intervenciones quirrgicas urgentes. (2) Cuando las circunstancias as lo requieran y a peticin del personal acreditado se pone en marcha el procedimiento previsto para intervenciones quirrgicas urgentes o se registra la incidencia.


(1) Manual de procedimientos de la Unidad. Procedimientos para intervenciones quirrgicas urgentes.




08 Esterilizacin 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 02 Entrega de material para intervenciones quirrgicas urgentes

Indicador (1/1)


Entregas del material en las intervenciones quirrgicas urgentes.


Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin


4 / FS-5 Urgencia T.D. 2, 4, , S



aplicable



30 min.

Auditoria (->) Anlisis del sistema de registro de incidencias por la Unidad Tcnica de

Control.

Semanal



El Servicio de Esterilizacin no ha servido dentro del tiempo previsto, el material solicitado para un intervencin urgente.




el protocolo.


su jornada.




a. De fallo

Nmero de incumplimientos del protocolo de solicitudes de urgencia verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (semana).


En el mismo concepto: nmero de incidencias registradas y no respondidas segn protocolo en el periodo (da) atribuibles a la Unidad de Esterilizacin.


En el mismo concepto: Nmero de correcciones no realizadas dentro del tiempo previsto atribuibles a la Unidad de Esterilizacin y/o nmero de actuaciones no ejecutadas en el periodo acordado.








0,0000% 0,0551% 0,0386% 0,0937%


0,0000% 0,0545% 0,0381% 0,0926%


0,0000% 0,0538% 0,0377% 0,0915%


0,0000% 0,0532% 0,0372% 0,0904%


0,0000% 0,0525% 0,0368% 0,0893%



Servicio



03 Reposicin del instrumental y textil en cajas y general

A. Protocolo bsico (1) La Unidad tiene una Direccin Tcnica y Organizativa de todos los procesos de esterilizacin . (2) Realiza la limpieza, desinfeccin y esterilizacin de todo el instrumental y textil recibido diariamente, con recuento del mismo y dispone para ello al menos de: - Lavadoras automticas-desinfectadoras. - Irrigador ultrasonidos. - Pistolas agua/aire. - Esterilizadores de vapor y esterilizadores para materiales termo sensibles a altas temperaturas en cantidad y capacidad suficiente para la prestacin del servicio. (3) Los productos textiles se recogen limpios, para su revisin, plegado y posterior constitucin de set, conforme con el manual de procedimientos de la Unidad. Una vez constituidos los set, se procede a su esterilizacin para posteriormente ser almacenados y dispuestos para su entrega. (4) Efecta la lubricacin y el mantenimiento del instrumental, limpieza de motores, mangueras, pticas y material sensible y limpieza manual con pistola de agua del material canulado. (5) Monta las cajas de instrumental segn el manual de procedimientos de la Unidad acordado previamente con la Administracin Sanitaria y establecido por: (a) Tipo de ciruga. (b) Especialidad. reponiendo segn manual de procedimientos el material pautado.




a. Respuesta

Cuando por algn motivo pueda producirse una incidencia que afecte a la disponibilidad de instrumental o textil en cajas previsto en el manual de procedimientos de la Unidad, acordado con la Administracin Sanitaria y previsto en funcin de la actividad esperada: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecucin, incluyendo el reajuste del programa de produccin para darle la mayor prioridad posible a la resolucin y/o pone en marcha los sistemas alternativos, cuando as estn previstos para garantizar el servicio. (2) Con la realizacin de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrndola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Direccin de Explotacin. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo mximo de 5 minutos y prioriza la resolucin de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realizacin de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la peticin y registra la hora. (7) La Direccin del Explotacin contrasta la incidencia, recaba la documentacin necesaria, valora el alcance y propone a la Administracin las medidas correctoras y el plazo de ejecucin para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.

b. Correccin

(1) La correccin de una incidencia en la disponibilidad de intrumental o textil en cajas, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas



correctoras, la Direccin de Explotacin pone en marcha el procedimiento sealado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administracin, en funcin de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras




a. Responsable:

Responsable de la Unidad

b. Qu se hace?:

(1) Montar las cajas de instrumental por tipo de ciruga y por las especialidades que se acuerden. (2) Registrar, responder y corregir cualquier incidencia que se produzca. (3) Incorporar estos procedimientos al manual de procedimientos de la Unidad, actualizndolo cada vez que sea preciso previo acuerdo con la Administracin Sanitaria..

c. Cundo?:

(1) Al inicio de la actividad se tiene elaborado el manual de procedimientos de la Unidad para montaje de cajas por especialidad y tipo de ciruga. (2) Actualizarlo cuando las circunstancias as lo requieran y a peticin del personal acreditado.


(1) Manual de procedimientos de la Unidad. (2) Registro de incidencias. (3) Especialidades y tipos de ciruga autorizados por la Administracin. Sanitaria. (4) Actualizaciones promovidas por la Administracin Sanitaria en este apartado.




08 Esterilizacin 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 03 Reposicin del instrumental y textil en cajas y general

Indicador (1/2)


Falta de instrumental o textil en cajas, segn protocolo.


Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin


5 / FS-2 Urgencia T.D. 2, 5, , S.P.



aplicable



30 min.

Auditoria (->) Comparacin de

estndares o procedimientos de

trabajo acordados y el tiempo que se determine (TD) para llevar a cabo

la correccin de los fallos

Segn protocolo (incluye a

requerimiento, peridico y aleatorio)



Falta de instrumental o textil en cajas.



Debe indicarse el tipo de ciruga y la especialidad.


el protocolo.


su jornada.




a. De fallo

Nmero de incumplimientos del protocolo de dotacin de instrumental y textil en cajas, verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (mes).


Por el mismo concepto: incidencias no respondidas segn protocolo en el periodo (mes).


En el mismo concepto: correcciones no realizadas segn protocolo dentro del tiempo previsto y/o actuaciones de correccin no ejecutadas en el periodo acordado.








0,0728% 0,0551% 0,0386% 0,1665%


0,0719% 0,0545% 0,0381% 0,1645%


0,0710% 0,0538% 0,0377% 0,1625%


0,0702% 0,0532% 0,0372% 0,1606%


0,0693% 0,0525% 0,0368% 0,1586%




08 Esterilizacin 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 03 Reposicin del instrumental y textil en cajas y general

Indicador (2/2)


Falta de reposicin en las cantidades previstas.


Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin


6 / FS-3 Ordinario T.D. 3, 5, , M



aplicable



120 min.

Inspecciones fsicas (->) Comparacin de




Mensual.



El Servicio de Esterilizacin no ha repuesto las cantidades previstas.



Debe indicarse el tipo de ciruga y la especialidad.


el protocolo.


su jornada.




a. De fallo

Nmero de incumplimientos del protocolo de reposicin de material en el periodo (mes)


Por el mismo concepto: incidencias no respondidas segn protocolo en el periodo (mes)


En el mismo concepto: correcciones no realizadas segn protocolo dentro del tiempo previsto y/o actuaciones de correccin no ejecutadas en el periodo acordado








0,0276% 0,0209% 0,0386% 0,0871%


0,0273% 0,0207% 0,0381% 0,0861%


0,0270% 0,0204% 0,0377% 0,0851%


0,0266% 0,0202% 0,0372% 0,0840%


0,0263% 0,0200% 0,0368% 0,0830%



Servicio



04 Stock de seguridad de material estril

A. Protocolo bsico La Unidad de Esterilizacin tiene un almacn de material estril que garantiza el stock de seguridad, con la dotacin que se establece en su manual de procedimientos acordado con la Administracin Sanitaria y que tiene en cuenta: (1) El stock de seguridad tanto de textil como de instrumental. (2) El material estril de un slo uso para sustitucin del textil cuando sea preciso. (3) El sobre-equipamiento acordado con la Administracin Sanitaria para posibles y ocasionales aumentos de actividad. (4) Igualmente se responsabiliza de la reposicin de material por prdidas o roturas, siempre que se encuentren bajo su control as como los deterioros producidos por error, mala prctica o inobservancia de las especificaciones del fabricante.




a. Respuesta

Cuando por algn motivo pueda producirse una incidencia que afecte a la disponibilidad de instrumental o textil en el almacn de material estril: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecucin, incluyendo la puesta en marcha de los sistemas alternativos, cuando as estn previstos, para garantizar el servicio. (2) Con la realizacin de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrndola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Direccin de Explotacin. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo mximo de 60 minutos y prioriza la resolucin de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realizacin de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la peticin y registra la hora. (7) La Direccin del Explotacin contrasta la incidencia, recaba la documentacin necesaria, valora el alcance y propone a la Administracin las medidas correctoras y el plazo de ejecucin para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.

b. Correccin

(1) La correccin de una incidencia en las cantidades de material estril fijadas en los stoks de seguridad, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Direccin de Explotacin pone en marcha el procedimiento sealado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administracin, en funcin de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras




a. Responsable:


b. Qu se hace?:

(1) Gestionar el almacn de material estril. (2) Fijar y mantener el stock de seguridad tanto de textil como de instrumental acordado con la Administracin Sanitaria. (3) Fijar y mantener el material estril de un slo uso para sustitucin cuando sea preciso del textil. (4) Fijar y mantener el sobre-equipamiento acordado con la Administracin Sanitaria para posibles y ocasionales aumentos de actividad. (5) Reponer el material por prdidas o roturas, siempre que se encuentren bajo su control as como los deterioros producidos por error, mala prctica o inobservancia de las especificaciones del fabricante. (6) Registrar, responder y corregir las incidencias que se puedan producir.

c. Cundo?:

(1) Al inicio de la actividad. (2) Diariamente siempre que sea necesaria su actualizacin.


(1) Acuerdos con la Administracin Sanitaria sobre stocks de seguridad de material estril, material de un solo uso y sobreequipamiento. (2) Aplicacin informtica de gestin del almacn con identificacin del stock de seguridad del material. (3) Inventario de material estril de un solo uso. (4) Registro de prdidas y roturas. (5) Registro de incidencias.




08 Esterilizacin 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 04 Stock de seguridad de material estril

Indicador (1/1)


Las cantidades de material estril en los almacenes son las determinadas como stok de seguridad.

Nm. Indicador /

Categora Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin


7 / FS-4 Ordinario T.D. 2, 5, , S



aplicable



120 min.

Auditoria (->) Comparacin de




Semanal



El material estril en el almacn est por debajo del stock de seguridad.

Fallo. Unidad Tcnica de Control (UTC) No procede.


Debe indicarse el tipo de material.

Comprobacin fsica y/o entrega de la documentacin

prevista en el protocolo.

Con la conformidad de la Direccin del Hospital o de la

UTC o Automtico a las 72 horas del cierre realizado por el Servicio

de Explotacin.




a. De fallo

Nmero de incumplimientos del protocolo de stock de seguridad de material estril en los almacenes, verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (semana)












0,0078% 0,0209% 0,0386% 0,0673%


0,0077% 0,0207% 0,0381% 0,0665%


0,0076% 0,0204% 0,0377% 0,0657%


0,0075% 0,0202% 0,0372% 0,0649%


0,0074% 0,0200% 0,0368% 0,0641%



Servicio



05 Sistema de gestin informatizado, trazabilidad y control de rechazos

A. Protocolo bsico La Unidad de Esterilizacin siguiendo su manual de procedimientos trabaja con un sistema de gestin informatizada de todos los procesos: (1) Gestin de personal para su asignacin a proceso. (2) Lavadoras y tipos de lavado. (3) Esterilizadores y procesos de esterilizacin. (4) Especialidades. (5) GFH (ubicacin, responsable, etc.) (6) Material, tipos y agrupaciones. (7) Procesos de lavado, envasado y esterilizado. Grupos de esterilizacin. (8) Rechazos, control de rechazos y motivos. (9) Albarn de salida para entrega en el GFH. (10) Trazabilidad y control de trazabilidad.




a. Respuesta

Cuando por algn motivo pueda producirse una incidencia que afecte a la gestin y funcionamiento del sistema informatizado: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecucin. (2) Con la realizacin de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrndola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Direccin de Explotacin. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo mximo de 60 minutos y prioriza la resolucin de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realizacin de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la peticin y registra la hora. (7) La Direccin del Explotacin contrasta la incidencia, recaba la documentacin necesaria, valora el alcance y propone a la Administracin las medidas correctoras y el plazo de ejecucin para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.

b. Correccin

(1) La correccin de una incidencia en lel sistema informtico que impida la verificacin de la trazabilidad, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Direccin de Explotacin pone en marcha el procedimiento sealado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administracin, en funcin de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras




a. Responsable:


b. Qu se hace?:

Garantizar el funcionamiento del sistema informatizado para todos los procesos: (1) Mantener el registro de personal. (2) Mantener la asignacin del personal de la Unidad a los procesos. (3) Mantener las lavadoras. (4) Mantener la tabla de tipos de lavado. (5) Mantener los esterilizadores. (6) Mantener la tabla de procesos de esterilizacin. (7) Mantener las tablas de Especialidades y GFHs (ubicacin, responsable, etc.) (8) Mantener el registro de material, tipos y agrupaciones. (7) Mantener las tablas de procesos de lavado, envasado y esterilizado. (8) Mantener ta tabla de grupos de esterilizacin. (9) Gestionar la recogida y entrega de material informticamente sin demors en la introduccin de la informacin a la aplicacin informtica. (10) Revisar los rechazos y mantener la tabla de motivos de rechazo. (11) Emitir siempre el albarn de salida para entrega de material en el GFH. (12) Registrar, responder y corregir cualquier incidencia que afecte al buen funcionamiento de la aplicacin informtica.

c. Cundo?:

(1) Al inicio de la actividad con la carga de datos. (2) Siempre que sea necesario.




(1) Aplicacin informtica de gestin de los procesos de la Unidad. (2) Documentos de soporte de las actualizaciones que afecten a las tablas auxiliares y de gestin de la aplicacin. (3) Documentos de recogida y entrega del material. (4) Registro de incidencias.




08 Esterilizacin 01 PROCEDIMIENTOS GENERALES 05 Sistema de gestin informatizado, trazabilidad y control de rechazos

Indicador (1/3)


Sistema informatizado para verificar la trazabilidad.


Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin


8 / FC-A Ordinario T.D. 2, 6, , M



aplicable



120 min.

Auditoria (->) Revisin de documentacin

(Proyecto, protocolos, soportes informticos,

etc.) exigidos en el Pliego de Prescripciones

Tcnicas.

Mensual.



Existen errores en el sistema informtico de Esterilizacin que impiden verificar la trazabilidad.



Debe indicarse el tipo de fallo.

Comprobacin fsica y/o entrega de la documentacin

prevista en el protocolo.



de Explotacin.




a. De fallo

Nmero de fallos de verificacin de trazabilidad verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (mes)














Indicador (2/3)


Rechazo superior al 5% en entregas.


Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin





aplicable



120 min.




Tcnicas.

Mensual.



El proceso de esterilizacin tiene un rechazo superior al 5% de las entregas.



No procede. No procede.




a. De fallo

El nmero de rechazos es superior al 5% en entregas en el periodo (mes)














Indicador (3/3)


Rechazo entre el 3-5% en entregas.


Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin


10 / FC-M Ordinario T.D. 2, 6, , M



aplicable



120 min.




Tcnicas.

Mensual.



El proceso de esterilizacin tiene un rechazo entre el 3 y el 5% de las entregas.



No procede. No procede.




a. De fallo

El nmero de rechazos est entre el 3% y el 5% en entregas en el periodo (mes)












Servicio


02 CALIDAD Subttulo

01 Control de calidad externo y presentacin de resultados

A. Protocolo bsico (1) La Unidad de Esterilizacin realiza mensualmente controles de calidad por laboratorios externos autorizados. (2) Comunica los resultados de los mismos a la Unidad Tcnica de Control.




a. Respuesta

Cuando por algn motivo pueda producirse una incidencia que afecte al control de calidad externo: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecucin. (2) Con la realizacin de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrndola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Direccin de Explotacin. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo mximo de 60 minutos y prioriza la resolucin de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realizacin de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la peticin y registra la hora. (7) La Direccin del Explotacin contrasta la incidencia, recaba la documentacin necesaria, valora el alcance y propone a la Administracin las medidas correctoras y el plazo de ejecucin para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.

b. Correccin

(1) La correccin de una incidencia en la presentacin de los resultados del control de calidad mensual por incumplimiento de los plazos de entrega acordados, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Direccin de Explotacin pone en marcha el procedimiento sealado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administracin, en funcin de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras




a. Responsable:


b. Qu se hace?:

(1) Contratar y gestionar mensualmente la realizacin de controles de calidad por laboratorios externos autorizados. (2) Comunicar los resultados de los mismos a la Direccin de Explotacin y Unidad Tcnica de Control. (3) Registrar, responder y corregir cualquier incidencia que se produzca en relacin al control de calidad externo.

c. Cundo?:

(1) Al inicio de la actividad. (2) Mensualmente comprobar la realizacin de los controles. (3) Contratar a laboratorio externo autorizado cada vez que finalice su contrato.


(1) Contrato con Laboratorio externo autorizado. (2) Informes mensuales de control de calidad externo. (3) Registro de entrega de los informes a la Direccin de Explotacin y/o UTC. (4) Registro de incidencias.




08 Esterilizacin 02 CALIDAD 01 Control de calidad externo y presentacin de resultados

Indicador (1/1)


Los resultados del control de calidad mensual se presentan en el plazo acordado.


Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin


11 / FC-M N.P. N.P. 2, 6, , M



aplicable

No procede No procede.




Tcnicas.

Mensual.



No se han entregado en el plazo previsto los resultados del control de calidad mensual (interno)



No procede.



de Explotacin.




a. De fallo

Nmero de incumplimientos del protocolo de entregas de los resultados del control de calidad mensual, verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (mes)












Servicio


02 CALIDAD Subttulo

02 Control de calidad interno

A. Protocolo bsico La Unidad de Esterilizacin tiene establecido un sistema de control de calidad total de sus procesos.




a. Respuesta

Cuando por algn motivo pueda producirse una incidencia que afecte al control de calidad externo: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecucin. (2) Con la realizacin de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrndola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Direccin de Explotacin. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo mximo de 60 minutos y prioriza la resolucin de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realizacin de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la peticin y registra la hora. (7) La Direccin del Explotacin contrasta la incidencia, recaba la documentacin necesaria, valora el alcance y propone a la Administracin las medidas correctoras y el plazo de ejecucin para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.

b. Correccin

(1) La correccin de una incidencia en el control de calidad externo, no debe superar en general el doble del tiempo de respuesta. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Direccin de Explotacin pone en marcha el procedimiento sealado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administracin, en funcin de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras




a. Responsable:


b. Qu se hace?:

(1) Establecer el sistema de control de calidad total de los procesos de la Unidad. (2) Incorporar su seguimiento en el manual de procedimientos de la Unidad. (3) Registrar, responder y corregir cualquier incidencia que se produzca en relacin al control de calidad interno.

c. Cundo?:

(1) Al inicio de la actividad. (2) Con actualizaciones cada vez que sea necesario.


(1) Sistema de control de calidad total de los procesos de la Unidad. (2) Manual de procedimientos. (3) Registro de incidencias.




08 Esterilizacin 02 CALIDAD 02 Control de calidad interno

Indicador (1/1)


Informe negativo en el control del proceso.


Tiempo de respuesta

Tiempo de correccin

Mtodo de supervisin





aplicable



120 min.




Tcnicas.

Mensual.



El informe de control de calidad interno mensual es negativo.



Debe especificarse el mbito. No procede.



de Explotacin.




a. De fallo

Nmero de incumplimientos del protocolo del sistema de control de calidad, verificados y atribuibles a la Unidad en el periodo (mes)












Servicio


02 CALIDAD Subttulo

03 Garanta de servicio y sistemas alternativos

A. Protocolo bsico (1) La Unidad de Esterilizacin para asegurar el mantenimiento del servicio en caso de circunstancias extraordinarias dispone de: (a) Stock de seguridad, tanto de textil como de instrumental. (b) Alternativas a su Central de Esterilizacin. (c) Material estril de un solo uso en sustitucin del textil. (d) Sobre-equipamiento para posibles aumentos de actividad del Hospital. (2) Anualmente la Unidad dispone de la previsin de actividad realizada por el Hospital para el periodo (objetivos) y verifica con la Administracin Sanitaria la suficiencia de las alternativas y provisiones. (3) La Administracin Sanitaria comunica puntualmente a la Direccin de Explotacin de la Sociedad Concesionaria cualquier variacin significativa en sus previsiones de actividad para que la Unidad de Esterilizacin realice los ajustes oportunos y acuerde nuevamente la suficiencia de alternativas y provisiones.




a. Respuesta

Cuando por algn motivo pueda producirse una incidencia que afecte a las garantas de servicio: (1) El responsable de la Unidad registra el aviso de la posible incidencia en la Central de Incidencias, indicando las medidas correctoras que se instrumenten y su plazo de ejecucin. (2) Con la realizacin de las medidas correctoras se registra el aviso como resuelto en la Central de Incidencias. (3) Cualquier incidencia en este sentido puede comunicarse por el personal acreditado del hospital, registrndola lo antes posible en la Central de Incidencias. (4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente al responsable de la Unidad y a la Direccin de Explotacin. (5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el plazo mximo de 5 minutos y prioriza la resolucin de la incidencia en el planning de tareas. (6) Con la realizacin de las medidas correctoras el responsable de la Unidad o persona en quien delegue cierra la peticin y registra la hora. (7) La Direccin del Explotacin contrasta la incidencia, recaba la documentacin necesaria, valora el alcance y propone a la Administracin las medidas correctoras y el plazo de ejecucin para evitar en lo sucesivo este tipo de incidencias.

b. Correccin

(1) La correccin de una incidencia eque afecte a las garantas previstas para la continuidad del servicio (stock de seguridad, alternativas a la central de esterilizacin, sobre-equipamiento, material estril de un solo uso, etc.), no debe superar en general los 120 minutos. (2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas correctoras, la Direccin de Explotacin pone en marcha el procedimiento sealado en el punto 7 del apartado anterior. (3) En el plazo acordado con la Administracin, en funcin de la incidencia, se ponen en marcha las medidas correctoras




a. Responsable:


b. Qu se hace?:

Para mantener el servicio en caso de circunstancias extraordinarias: (1) Fijar el stock de seguridad, tanto de textil como de instrumental. (2) Tener alternativas a la Central de Esterilizacin de la Unidad. (3) Disponer de material estril de un solo uso en sustitucin del textil. (4) Disponer de sobre-equipamiento para posibles aumentos de actividad del Hospital. (5) Registrar, responder y corregir cualquier incidencia que se produzca en relacin a las garantas del servicio.

c. Cundo?:

(1) Al inicio de la actividad. (2) Cada vez que se produzcan las circunstancias extraordinarias sealadas.


(1) Previsin de actividad realizada po

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