06 - 07- 11
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Health & Medicine
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Ateneo Central
6 de Julio de 2011
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Datos Personales
Sexo: masculino Edad: 75 años
Factores de riesgo:
HTA
Ex tabaquista
Dislipémico
Antecedentes CV:
IAM hace 36 años (Según refiere el Pcte)
IAM anterior en 2001
Antecedente de TVP hace 5 años
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Medicación habitual
•Atenolol
•Enalapril
•Acenocumarol
•Pentoxifilina
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Enfermedad actual:
Paciente que consulta a la guardia por cuadro de epigastralgia de 2 horas de evolución, de tipo urente con irradiación a cuello, con síntomas neurovegetativos asociados.
Niega mareos, disnea, palpitaciones.
No presentó sintomatología en días previos.
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ECG
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Evolución
Paciente con inestabilidad hemodinámica.
Se decide realizar CVE
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Post CVE
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Medicación al ingreso
• SF 1000 cc
• AAS 100 mg
• Sinvastatina 20 mg
• Carvedilol 12.5 mg / 12 hs
• Enalapril 2.5 ms / 12 hs
• Acenocumarol
• Pentoxifilina 400 mg / 12 hs
• Clonazepam 0.5 mg
• Amiodarona (EV) x BIC
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Laboratorio
Hto: 38 Hb: 12.5 GB: 6600
TP: 20” RIN: 1.69 KPTT: 43”
Glic: 113 Urea: 26 Creat: 0.97
GOT: 28 LDH: 393 CPK: 253 (MB= 32) Trop: 0.10
GOT: 61 LDH: 469 CPK: 1819 (MB= 61.9)
GOT: 120 LDH: 535 CPK: 4631 (MB= 67.3)
GOT: 127 LDH: 546 CPK: 3835 (MB= 60.2)
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Ecocardiograma (pre informe)
•Disquinesia infero y anteroapical
•Esclerosis aórtica
•Fey: 50 %
•Resto: sin particularidades
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Estudios Previos
ECG (Feb 2011)
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Estudios previos
Ecoestres con esfuerzo (Feb 2011)Ecoestres con esfuerzo (Feb 2011):
•Se evaluó la motilidad del VI pre y post esfuerzo ergométrico
•Evidencia de aquinesia anteroapical en el eco basal, con Fey de 48%
post esfuerzo, sin angor, ni alteración del ST-T, mejoró la FSVI sin nuevas alteraciones segmentarias.
•Respuesta normal.
•Sin evidencia de isquemia miocárdica.
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Coronariografía 2001
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Coronariografía 2001
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Coronariografía 2001
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Que haría Ud?
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Coronariografía 2011
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Coronariografía 2011
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Coronariografía 2011
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Coronariografía 2011
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Coronariografía 2011
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Coronariografía 2011
Conclusiones:
• Obstrucción segmentaria, anfractuosa, suboclusiva de arteria coronaria descendente anterior en la unión del tercio proximal y medio, con compromiso de ramo diagonal.
• Volúmenes de fin de sístole y fin de diástole aumentados.
• Disquinesia antero-medial, antero-apical, apical, infero-apical e infero-medial con contractilidad compensatoria de los segmentos medio basales.
• Función sistólica ventricular izquierda con severo deterioro. FE: 40%.
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Coronariografía 2001 2011
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Evolución
• Se decide programar implante de cardiodesfibrilador
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Estudio CASH (1994)
•Objetivo: (amiodarona, propafenona o metoprolol) vs CDI en ptes sobrevivientes a MS por taquiarritmia ventricular documentada.
•Diseño: (n= 259), prospectivo, multicéntrico, randomizado
•Estudio detenido por la excesiva mortalidad de la rama propafenona
•Hubo una reducción del 23% en la incidencia de paro cardíaco recurrente con el CDI comparado con la prpafenona
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Estudio AVID (1997)
Objetivo: Determinar la sobrevida del CDI vs amiodarona o sotalol en ptes que presentaron una TVS sintomática y hemodinámicamente inestable y en los que fueron resucitados de una FV.
Diseño: (n=1016), multicéntrico, randomizado, seguimiento (3 años)
Resultados: el CDI disminuyó la tasa de mortalidad a 18 meses (15.8 vs 24 %) y aumentó la sobrevida a 1, 2 y 3 años de seguimiento (75.4 vs 64.1%).
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Estudio MUSTT (1999)
Objetivo: Realizado para demostrar que la antiarrítmica guiada por EEF podía reducir el riesgo de MS y paro cardíaco en ptes con enf. coronaria, disfunción VI y TVNS espontánea.
Diseño: (n= 704), con enf. coronaria, FEY <=40% y con TVNS asintomática, en quienes se indujo TVS o TV polimorfa en el EEF, fueron randomizados a recibir: sin terapia AA (353), terapia guiada por EEF: drogas AA (184) y CDI (167).
Resultados: El tratamiento con CDI se asoció con un menor riesgo de paro cardíaco o muerte debido a arritmias comparado con los pacientes dados de alta sin CDI (p= 0.001)
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Estudio CIDS I (2000)
Objetivo: Comparar la eficacia del CDI y la amiodarona en la prevención de la muerte en ptes con arritmias ventriculares sostenidas previas.
Diseño: (n= 659), randomizado. Ptes que en ausencia de isquemia aguda o factores reversibles habían tenido FV documentada, paro cardíaco resucitado, TV documentada que provocó síncope, TV sostenida documentada de > 150 lmp que causó presíncope o angina en pacientes con FEVI <= 35% o síncope no monitoreado con documentación subsecuente de TV espontánea .= 10 seg. o TVMS inducible.
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Estudio CIDS I (2000)
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Estudio CIDS II (2000)
Objetivo: Determinar si los ptes de alto riesgo se benefician más con CDI o con el tratamiento con amiodarona.
Diseño: (n=659), multicéntrico, randomizado. Seguimiento (3 años).
Resultados:
Sólo 3 variables fueron predictores significativos de mortalidad en el grupo tratado con amiodarona:
•Edad: mayores de 70 años (p=0.0005)
•FEVI: <= 35% (p= 0.0001)
•NYHA: CF III-IV (p= 0.0009)
•Estos paciente presentan una mortalidad anual del 30.1%
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Recomendaciones para el implante de CD
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Recomendaciones para el implante de CD
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