05 Investigacion Prevencion Riesgos
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ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 2
ÍNDICE
TEORÍAS BÁSICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES ...................................................................... 3 APRENDIZAJES ESPERADOS ................................................................................................................. 3 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................... 3 1. ENTENDIENDO LA TEORÍA DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD ...................................................... 3 2. ETAPAS DE LA TEORÍA DE LA CAUSALIDAD DE INCIDENTES Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS ................................................................................................................................ 5
2.1. DAÑOS O PÉRDIDAS ............................................................................................................ 5 2.2. INCIDENTE / CONTACTO...................................................................................................... 5 2.3. CAUSAS INMEDIATA: ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR ........................................ 10 2.4. CAUSAS BÁSICAS ............................................................................................................... 14 2.5. CAUSAS BÁSICAS ............................................................................................................... 14 2.6. EJEMPLO APLICADO DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD ............................... 20
COMENTARIO FINAL .......................................................................................................................... 21 REFERENCIAS ..................................................................................................................................... 22
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 3
TEORÍAS BÁSICAS DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES
APRENDIZAJES ESPERADOS
Se espera que, al finalizar esta semana, el estudiante sea capaz de:
Distinguir las principales teorías básicas relacionadas con los accidentes laborales.
Reconocer las etapas de la teoría de la causalidad de accidentes y sus principales
características.
Determinar la relación existente entre la teoría de causalidad y la ocurrencia de
accidentes laborales.
INTRODUCCIÓN
En este último tiempo se han sumado nuevos modelos de causalidad de accidentes y pérdidas. Un
gran número de estos modelos son de complejo entendimiento. No obstante, el modelo de
causalidad de pérdida de Frank Bird es simple y aborda los puntos esenciales que permiten
comprender y recordar los hechos identificados como evidencia clave y de importancia para el
control de una gran cantidad de accidentes, y de los principales problemas de administración y de
pérdidas que se generan al interior de una organización.
Es por todo esto que la teoría del modelo de causalidad de Frank Bird nos permitirá entender las
causas potenciales del por qué ocurren los incidentes.
1. ENTENDIENDO LA TEORÍA DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD
La teoría de Frank Bird se caracteriza por su perseverancia por encontrar la causa raíz de los
incidentes. Es por esto que el modelo se construyó a partir de la pregunta: ¿ por qué?, que se
repite sobre la base de la respuesta a la pregunta anterior. No obstante, este modelo se centra
solo para aplicarse al interior de la organización, por lo que puede ser una limitante del modelo, al
no lograr explicar algunos casos de accidentes originados por factores de índole externa a la
organización, y que no pueden ser controlados por esta.
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 4
A continuación se detalla la secuencia retrospectiva del modelo de causalidad de la ocurrencia de
accidentes:
Fuente: Elaboración para este curso (Zamora 2014).
Antes de profundizar, es importante destacar que ante la ocurrencia de un incidente, el daño
indudablemente impactará a GEMA, es decir a la gente, equipos, materiales y el ambiente de
trabajo. Esta etapa se le conoce como Post-Contacto, y es en esta donde se debe iniciar el proceso
investigativo del incidente. La etapa de Pre-Contacto permite ordenar desde las causas
inmediatas (síntomas) hasta directamente la falta de control de la organización en el programa de
prevención de riesgos o sistema de gestión en SST.
Fuente: Elaboración para este curso (Zamora 2014).
Daño
Gente
Equipo
Materiales
Ambiente
¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?
Fallas Debilidades Omisiones en
sistema y procesos
Factores Personales
Factores del Trabajo
Actos y condiciones
Sub-estándares
Evento no deseado
Contacto con energía o sustancia
Personas Equipos Materiales Ambiente
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 5
2. ETAPAS DE LA TEORÍA DE LA CAUSALIDAD DE INCIDENTES Y
SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS
Este método se fundamenta en el modelo causal de pérdidas, el cual aspira de una forma sencilla a
la comprensión y la recordación de los hechos o causas que originaron la pérdida.
Para analizar las causas, se debe comenzar con las pérdidas y con una visión retrospectiva y
secuencial mediante la cadena causal, y luego se deberá pasar a cada una de las etapas
correspondiente al modelo de causalidad.
A continuación, se detalla el ‘paso a paso’ del modelo de causalidad de Frank Bird:
2.1. DAÑOS O PÉRDIDAS
El resultado de un accidente es considerado como una "pérdida" y entre las más importantes se
cuentan el daño a las personas, por ejemplo, las lesiones; también el daño a la propiedad y a los
procesos.
Asimismo son consideradas como pérdidas las interrupciones del trabajo, y la "disminución de las
utilidades".
En síntesis, es importante destacar que los resultados de los incidentes pueden ser evaluados en
virtud del daño físico que pueden sufrir los equipos, maquinarias y la infraestructura, como
también tienen consecuencias en las personas y de índole económico que pueden perjudicar a la
empresa.
2.2. INCIDENTE / CONTACTO
El incidente es considerado el hecho anterior a la pérdida. Corresponde, en simples términos, al
contacto con energía o sustancia que puede causar una lesión o daño a los trabajadores y los
equipos, materiales y la infraestructura de la empresa. Cuando la empresa, por falta de control,
permite que existan potencialidades de ocurrencia de algún incidente, siempre existe una vía para
el contacto con la fuente de energía o sustancia que, para que cause un daño o lesión, debe estar
por sobre la capacidad límite del organismo o estructura.
A modo de ejemplo, cuando un objeto cae, o ese encuentra en movimiento, esto implica que
existe un tipo de energía, en este caso la cinética, por lo que el objeto puede tocar o golpear la
estructura o el cuerpo que se cruce en su camino. Ahora bien, si la cantidad de energía transferida
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 6
es mayor a la que puede resistir el cuerpo o estructura, puede ocasionar un daño al cuerpo o la
estructura. Esta situación no solo ocurre producto del contacto con la energía cinética, también
puede suceder debido a la energía química, acústica, térmica, radioactiva y eléctrica.
En síntesis, el producto final es un poco difícil de anticipar y en forma periódica depende de una
gran variedad de factores.
Los incidentes traen consecuencias de lesiones a los trabajadores y daño a la propiedad. En una
gran cantidad de casos, involucran el contacto con una fuente de energía, tal como se mencionó
anteriormente.
A continuación, se presentan los tipos más comunes de transferencia de energía, según el listado
de la American Standard Accident Classification Code (Código Americano de Clasificación Estándar
de los Accidentes. ANSI Z16.2 -Rev. 1962, 1969).
INCIDENTES ASOCIADOS A LA SEGURIDAD
Caída a diferente nivel
Caída al mismo nivel
Contacto con objetos calientes
Contacto con fuego
Contacto con electricidad
Contacto con objetos cortantes
Contacto con objetos punzantes
Contacto con sustancias químicas
Golpeado con objeto o herramienta
Golpeado por objeto
Golpeado contra objetos o equipos
Choque por otro vehículo
Choque contra elementos móviles
Choque contra objetos o estructura fija
Atrapamiento por objeto fijo o en movimiento
Atrapamiento entre objetos en movimiento o fijo y movimiento
Inmersión
Incendio
Explosión
Picadura o mordedura causado por animal o insecto
Atropello
Intoxicación por alimentos
Fuente: Norma ANSI Z 16.2.
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PÉRDIDAS PRODUCTO DE LOS ACCIDENTES
Tiempo del Trabajador Lesionado
1. El trabajador lesionado pierde su capacidad de producción. Esta pérdida en tiempo productivo no se recupera a través del reembolso de los beneficios de compensación del trabajador.
Tiempo del Compañero de Trabajo
2. Los compañeros de trabajo en el lugar del accidente pierden tiempo, como también en el momento de trasladar al herido a la posta o a la ambulancia.
3. Se pierde tiempo por las expresiones de lástima o curiosidad y por la interrupción del trabajo, al producirse la lesión, y más tarde, comentando el caso una y otra vez, intercambiando opiniones acerca de las causas, corriendo el rumor, etc.
4. Se produce pérdida de tiempo por un incidente, producto de la limpieza del lugar del hecho, la recolección de donaciones para ayudar al trabajador y a su familia y la asistencia a audiencias, etc. Se debe incluir también el costo del sobretiempo de los otros trabajadores que tienen que cubrir el trabajo del compañero lesionado y el tiempo ocupado por el personal del equipo de seguridad, en relación al accidente.
Tiempo del Supervisor
5. El tiempo del supervisor que se suma al accidente, incluye:
Auxiliar al trabajador lesionado.
Investigar la causa del accidente, investigación inicial, seguimiento, investigación de cómo prevenir la repetición, etc.
Planificar la continuación del trabajo, obtener material nuevo, reprogramar.
Seleccionar e instruir a nuevos trabajadores, incluyendo la postulación de candidatos al puesto, la evaluación de ellos, su entrenamiento o el de los trabajadores transferidos.
Preparar los informes del accidente,
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 8
informes de las lesiones, informe del daño a la propiedad, informe de los incidentes, de las anomalías, de los accidentes de vehículos, etc.
Participar en las audiencias sobre el accidente.
Pérdidas Generales
6. Se pierde tiempo de producción, debido a la impresión, los shocks o las distintas manifestaciones de interés de los trabajadores, la baja de rendimiento de otros, los comentarios del hecho: "¿sabías...?" (que se atribuye a los trabajadores de otras unidades, no incluidos en el ítem 3, anterior).
7. Se producen pérdidas como resultado de la detención de la maquinaria, de los vehículos, las plantas, las instalaciones, etc., lo cual podría ser temporal o a largo plazo y que podría afectar al equipo como asimismo a la programación respectiva.
8. La efectividad del trabajador lesionado disminuye al retornar a su trabajo, debido a: las restricciones, disminución de su eficiencia, sus impedimentos físicos, las posibles muletas, el enyesado, etc.
9. La pérdida de las operaciones del negocio y del prestigio, las publicaciones negativas, el problema de lograr nuevos contratos, etc., se constituyen en pérdidas típicas del caso.
10. Surgen gastos adicionales legales derivados de los comparendos judiciales en relación a los beneficios de compensación, las demandas por la responsabilidad civil, etc., las que requieren de la contratación de un abogado, distinto al gasto legal del agente de seguros y que se incluye en los costos directos.
11. Los costos pueden aumentar debido a las primas de seguro y a los ítems que aumentan los impuestos y que corresponden, respectivamente, a pequeños porcentajes anuales de las pérdidas importantes en que se ha
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incurrido, asimismo en los impuestos basados en el valor en dólares de las pérdidas y que se cargan al rubro de las reservas.
12. Se deberían incluir los ítems misceláneos adicionales, los que podrían ser específicos para ciertas operaciones en particular y que se manifiestan como apropiados para aquellos casos específicos de accidente.
Pérdidas de Propiedad
13. Gastos en el suministro de equipos y recursos de emergencia.
14. Costo del equipo y de los materiales, por sobre su uso normal como consecuencia de la recuperación o restauración.
15. Costos del material de reparación y de las piezas de repuesto.
16. Costo del tiempo de las reparaciones y del reemplazo de equipos en términos de pérdida de la productividad y retraso en la mantención planificada de otros equipos.
17. Costo de las acciones correctivas que no sean las de reparaciones.
18. Pérdidas por los repuestos en stock y que estaban destinados a los equipos destruidos y que, por lo tanto, quedan obsoletos.
19. Costos proporcionales, tanto del equipo de rescate como del de emergencia.
20. Pérdidas de la producción durante el período de: recuperación del trabajador, de la investigación, de la limpieza, de la reparación y de la información certificada.
21. Otras pérdidas 22. Castigos, multas, citaciones por
embargos.
Fuente: Frank Bird (1993).
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2.3. CAUSAS INMEDIATA: ACTOS Y CONDICIONES SUB-ESTÁNDAR
Las "causas inmediatas" de los incidentes son las circunstancias que se pueden presentar antes del
contacto con la energía o sustancia que producen la lesión o el daño. A las causas inmediatas
también se les conoce como los síntomas, es decir, que se pueden sentir y observar. Otro nombre
común según sea el caso, los actos y condiciones inseguras. Los actos están vinculados a los
comportamientos del trabajador previo al incidente y las condiciones inseguras, corresponden a
las circunstancias que podrían incidir en la materialización del incidente.
En la actualidad se emplean con bastante frecuencia los términos “actos subestándar” y
“condiciones subestándar”, que corresponden a las desviaciones que tienen el acto o la condición
a partir de un estándar o procedimiento aceptado. De lo enunciado anteriormente, destaca que:
1) Vincula las prácticas de los trabajadores y las condiciones del trabajo con un estándar. Esto
permite la generación de una base inicial para efectuar la medición, evaluación para
finalmente corregir el acto o la condición.
2) Cambia el paradigma acusador del concepto del acto inseguro.
3) Permite un aumento del interés que fomente el control de los incidentes a un control de
las pérdidas, donde incluyen la seguridad laboral, la producción y el control de costos, solo
por mencionar algunos.
Con el fin de tener un mayor entendimiento de los actos y condiciones subestándar, a continuación
se detalla listado:
ACTOS SUBESTÁNDAR
ACCIÓN DE TERCEROS TEMORES O FOBIAS
Actuar sin autorización Desequilibrio emocional
Conducta / comportamiento
inadecuado
Enfermedad mental
Desviarse de los Métodos /normativas
aceptadas
Nivel de inteligencia
Intervenir equipos energizados y/o en
movimientos
Inhabilidad para comprender
Mal manejo de materiales, equipos e
insumos
Discernimiento pobre; coordinación y
aptitudes de aprendizaje insuficiente
No advertir /señalizar Tiempo de reacción lenta
No usar equipo de protección personal Aptitud mecánica escasa
Omitir o neutralizar dispositivos de
protección
Fallas de memoria (olvidadizo)
Presentarse al trabajo en condiciones Capacidad Mental, sicológica inadecuada
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 11
de salud anormales /Otra
Uso de vestuario o elementos extraños El desempeño inadecuado es más
gratificante
Uso inadecuado de datos /información El desempeño correcto se convierte en
castigo
Uso inadecuado de herramientas y
equipos de protección
Falta de incentivos / Incentivos de
producción inapropiados
Almacenamiento defectuoso Frustración excesiva / agresión inapropiada
Falta de experiencia Intento inapropiado por ahorrar tiempo o
esfuerzo / evitar lo inconfortable
Orientación inadecuada Instrucción inicial inadecuada
Entrenamiento inicial inadecuado Motivación Inadecuada / Otra
Entrenamiento de actualización
inadecuado
Lesión o enfermedad
Instrucciones mal interpretadas Fatiga debido a carga o duración laboral
Falta de conocimiento / Otras Fatiga debido a falta de reposo
Instrucción inicial inadecuada Fatiga debido a sobrecarga sensorial
Práctica inadecuada Limitaciones de movimiento
Desempeño inestable Insuficiencia de azúcar en la sangre
Falta de práctica Estrés físico o fisiológico
Falta de Habilidad, Entrenamiento /
Otra
Sobrecarga emocional
Altura, peso, tamaño, fuerza , extensión
inadecuada
Fatiga por carga o velocidad de tarea
mental
Rango de movimiento corporal
restringido
Preocupaciones con problemas /
Frustración
Habilidad limitada para mantener
posiciones del cuerpo
Sensibles a sustancias o alergias
Sensibles a límites sensoriales
(temperatura, ruido, etc.)
Deficiencia visual / deficiencia auditiva
Otras deficiencias corporales (tacto,
gusto, olfato, equilibrio)
Incapacidad respiratoria
Otras deficiencias físicas permanentes /
temporales
Capacidad Física, Fisiológica / Otra
Fuente: Actos Referencia OHSAS 18.002:2008.
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 12
CONDICIONES SUBESTÁNDAR (FUENTES - SITUACIONES).
FU
EN
TE
Equ
ipo
s:
Protección de maquinaria inexistente o insuficiente
Inexistencia de manuales de operación
Falla en el sistema de aislación
Conductores eléctricos sin protección o falta de aislación
Sistemas de bloqueo inexistente o desconectados
Advertencias o poco claras o inexistentes (auditiva u visual)
Equipos sin mantenciones o revisiones de funcionamiento
Equipo con partes alteradas o defectuosas
Falta de manual de instrucciones (original)
Mat
eria
les:
Falta de rotulación
Falta de la Hoja de Datos de Seguridad
Envase dañado o con defectos
Almacenamiento incorrecto
Productos incompatibles o reactivos
Am
bie
nte
Iluminación insuficiente
Presencia de gases o agentes peligrosos
Piso fuera de norma o especificaciones
Espacio reducido
Espacio confinado
Falta de orden y aseo
Falta de delimitación de pisos
Superficies calientes
Carga de combustible
Falta de señalización
HIGIENE OCUPACIONAL:
Manejo manual de carga - Agente Ergonómico
Movimiento repetitivo -Agente Ergonómico
Trab. altura geográfica - Agente Ergonómico
Ruido
Sílice - Agente Químicos
Polvo - Agentes Químicos
Gases - Agentes Químicos
Vapores - Agentes Químicos
Rocios - Agentes Químicos
Nieblas - Agentes Químicos
Humos metálicos - Agentes Químicos
Calor
Frío
Rad. Ionizante (rayos X, alfa, beta, gama)
Rad. no Ionizante (campos electromagnéticos baja , media y alta frecuencia; UV)
Ag. Biológicos (Virus, Bacterias, hongos, etc.)
Vibración cuerpo entreo
Vibración mano-brazo
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 13
Fuente: Actos Referencia OHSAS 18.002:2008.
Los actos y condiciones es importante considerarlos no sólo como causas inmediatas o síntomas,
ya que es muy prioritario enfocarse al desarrollo profundo del diagnóstico de las causas del por
qué se manifiestan estos síntomas. Pero si la decisión radica solo al control de los síntomas, estos
siempre se manifestarán, ya que no se aborda la causa básica del por qué ocurre. Debido a esto es
muy importante hallar una respuesta a las preguntas que permitirán profundizar más las causas
del por qué ocurren los síntomas. Estas son:
1. ¿Por qué se produjo el acto sub-estándar?
2. ¿Por qué se generó la condición sub-estándar?
3. ¿Qué falló en nuestro sistema de supervisión y/o administración permitió el acto o
condición sub-estándar?
Cuando se realiza una investigación acuciosa, las respuestas van a indicar el recorrido que se
pretende realizar para un control más efectivo. Sin embargo, si se pretende resolver los problemas
de operatividad en el control de pérdidas, es necesario centrarse en las causas básicas u orígenes
del problema que generó el accidente.
Administrativas de oficina
Administrativas de Terreno
Labores de vigilancia y protección industrial
Manipulación de herramientas manuales
Preparación de alimentos
Manejo manual de cargas
Manejo de corto punzantes con material biológico
Trabajo en altura (igual o superior a 1,8 metros)
Labores en espacios confinados
Operación y/o mantención de equipos energizados
Operación de equipos o herramientas con partes en movimiento
Conducción de vehículos
Operación de maquinarias en Superficies (tractor, grúa horquilla)
Izamiento de cargas u operaciones de levante (uso de tecles, grúas torre, etc.)
Manejo con objetos calientes o fundidos
Operaciones con sustancias peligrosas
Excavaciones
Operaciones de Calderas y/o Autoclaves
Manejo de Animales
Carga de combustible
SIT
UA
CIÓ
N
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 14
2.4. CAUSAS BÁSICAS
Las causas básicas están vinculadas directamente con las causas reales que se manifiestan detrás
de los síntomas. Corresponden a las razones del por qué la ocurrencia de los actos y de las
condiciones subestándares, que cuando son identificados, permiten generar controles de índole
administrativo importantes.
Se le suele denominar causas orígenes o causas reales, también indirectas, contribuyentes o
subyacentes. Esta situación se debe principalmente a los síntomas, que como se planteó
previamente, corresponden a los actos y condiciones que están fuera de los parámetros
establecidos como seguros (subestándar).
Se debe hacer una diferenciación entre factores personales y factores del trabajo:
Fuente: Diferencias Causas Básicas, Elaboración para este curso (Zamora 2014).
2.5. CAUSAS BÁSICAS
El control en la organización es una de las cuatro funciones principales de un proceso de
administración:
Factores personales Factores del trabajo (medio ambiente laboral)
Diferencias
Capacidad inadecuada: física/fisiológica, metal/psicológica.
Falta de conocimiento.
Falta de habilidad.
Tensión (stress): física/fisiológica, metal/psicológica.
Motivación inadecuada.
Liderazgo y supervisión insuficiente.
Ingeniería inadecuada.
Adquisiciones incorrectas.
Mantenimiento inadecuado.
Herramientas, equipos materiales y materiales inadecuados.
Normas de trabajo deficientes.
Uso y desgaste.
Abuso o mal uso.
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 15
Fuente: Elaboración para este curso (Zamora 2014).
El trabajador dedicado a la gestión de la prevención, debe manejar muy bien el programa de
prevención de riesgos. Conocer los estándares, planifica y organiza el trabajo para satisfacer los
estándares, guiar su equipo de trabajo para cumplir con los estándares, medir el desempeño del
programa en cuanto al cumplimiento de actividades, evaluar los resultados de acuerdo a los
objetivos planteados en la etapa de planificación y, si es necesario, ajustar el programa. Esto se
hace con el fin de cumplir en un desarrollo posterior los objetivos planteados.
No obstante, existen tres causas que dan origen a una falta de control del proceso. Estas son:
1. Programa inadecuado: un programa de prevención de riesgos y control de las pérdidas
puede ser inadecuado, debido a que posee una cantidad insuficiente de actividades
focalizadas al control de los accidentes. Mientras las actividades prioritarias varían de
acuerdo al tipo de organización, estructura y compromiso real, demuestran que las
actividades son más comunes y transversales de lo que se piensa. Alrededor del planeta se
utilizan elementos del programa como una guía para una posterior confección de un
programa que sirva a la realidad de la empresa.
2. Estándares inadecuados del programa: estándares determinados de manera poco
rigurosa son una causa común entre las organizaciones que produce confusión y fracaso .
Esto trae como consecuencia el incumplimiento del programa de prevención de riesgos.
A continuación, se detallan los diez principales estándares tipo que pueden servir para la
estandarización en los programas de prevención de riesgos:
FACTORES PERSONALES
Capacidad Física/Fisiológica Inadecuada
- Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados.
- Capacidad de movimiento corporal limitada.
- Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales.
- Sensibilidad a ciertas substancias o
Capacidad Mental/Sicológica Inadecuada
- Temores y fobias.
- Problemas emocionales.
- Enfermedad mental.
- Nivel de inteligencia.
- Incapacidad de comprensión.
- Falta de juicio.
Planificación Organización Dirección Control
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 16
alergias.
- Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.)
- Visión defectuosa.
- Audición defectuosa.
- Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio).
- Incapacidad respiratoria.
- Otras incapacidades físicas permanentes.
- Incapacidades temporales.
- Escasa coordinación.
- Bajo tiempo de reacción.
- Aptitud mecánica deficiente.
- Baja aptitud de aprendizaje.
- Problemas de memoria
Tensión Física o Fisiológica
- Lesión o enfermedad.
- Fatiga debido a la carga o duración de la tarea.
- Fatiga debido a la falta de descanso.
- Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
- Exposición a riesgos contra la salud.
- Exposición a temperaturas extremas.
- Insuficiencia de oxígeno.
- Variaciones en la presión atmosférica.
- Restricción de movimiento.
- Insuficiencia de azúcar en la sangre.
- Ingestión de drogas.
Tensión Mental o Sicológica
- Sobrecarga emocional.
- Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental.
- Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.
- Rutina, monotonía, exigencias para un cargo sin trascendencia.
- Exigencia de una concentración/percepción profunda.
- Actividades "insignificantes" o "degradantes".
- Órdenes confusas.
- Solicitudes conflictivas.
- Preocupación debido a problemas.
- Frustraciones.
- Enfermedad mental.
Falta de Conocimiento
- Falta de experiencia.
- Orientación deficiente.
- Entrenamiento inicial inadecuado.
- Reentrenamiento insuficiente.
- Órdenes mal interpretadas.
Falta de Habilidad
- Instrucción inicial insuficiente.
- Práctica insuficiente.
- Operación esporádica.
- Falta de preparación.
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 17
Motivación Deficiente
- El desempeño subestándar es más gratificante.
- El desempeño estándar causa desagrado.
- Falta de incentivos.
- Demasiadas frustraciones.
- Falta de desafíos.
- No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo.
- No existe interés para evitar la incomodidad.
- Sin interés por sobresalir.
- Presión indebida de los compañeros.
- No existe interés para evitar la incomodidad.
- Sin interés por sobresalir.
- Presión indebida de los compañeros.
- Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.
- Retroalimentación deficiente en relación al desempeño.
- Falta de refuerzo positivo para el comportamiento correcto.
- Falta de incentivos de producción
FACTORES DEL TRABAJO
Supervisión y Liderazgo Deficientes - Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas. - Asignación de responsabilidades poco claras o conflictivas. - Delegación insuficiente o inadecuada. - Definir políticas, procedimientos, prácticas o líneas de acción inadecuadas. - Formulación de objetivos, metas o estándares que ocasionan conflictos. - Programación o planificación insuficiente del trabajo. - Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes.
Ingeniería Inadecuada - Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas. - Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. - Estándares, especificaciones y/o criterios de diseño inadecuados. - Control e inspecciones inadecuados de las construcciones. - Evaluación deficiente de la condición conveniente para operar. - Evaluación deficiente para el comienzo de una operación. - Evaluación insuficiente respecto a los
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 18
- Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guías. - Identificación y evaluación deficiente de las exposiciones a pérdidas. - Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración. - Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea. - Medición y evaluación deficientes del desempeño. - Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.
cambios que se produzcan.
Deficiencia en las Adquisiciones - Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. - Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos. - Especificaciones deficientes para los vendedores. - Modalidad o ruta de embarque inadecuada - Inspecciones de recepción y aceptación deficientes. - Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud. - Manejo inadecuado de los materiales. - Almacenamiento inadecuado de los materiales. - Transporte inadecuado de los materiales. - Identificación deficiente de los ítems que implican riesgos. - Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos.
Herramientas y Equipos Inadecuados - Evaluación deficiente de las necesidades y los riesgos - Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonómicos. - Estándares o especificaciones inadecuadas. - Disponibilidad inadecuada. - Ajustes/reparación/mantención deficientes. - Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales. - Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.
Mantención Deficiente - Aspectos preventivos inadecuados para: ...evaluación de necesidades ...lubricación y servicios ….ajuste/ensamblaje ...limpieza o pulimiento - Aspectos correctivos inapropiados para: ...comunicación de necesidades ...programación del trabajo ...revisión de las piezas ...reemplazo de partes defectuosas
Estándares Deficientes de Trabajo - Desarrollo inadecuado de normas para: ...inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades ...coordinación con quienes diseñan el proceso ...compromiso del trabajador ...estándares/procedimientos/reglas inconsistentes - Comunicación inadecuada de las normas: ... publicación ...distribución
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 19
...adaptación a las lenguas respectivas
...entrenamiento
...reforzamiento mediante afiches, código de colores y ayudas para el trabajo. - Mantención inadecuada de las normas ...seguimiento del flujo de trabajo ...actualización ...control del uso
Abuso o Maltrato - Permitidos por la supervisión ...intencional ...no intencional - No permitidos por la supervisión ...intencional ...no intencional
Uso y Desgaste - Planificación inadecuada del uso. - Prolongación excesiva de la vida útil del elemento. - Inspección y/o control deficientes. - Sobrecarga o proporción de uso excesivo. - Mantención deficiente. - Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación. - Empleo inadecuado para otros propósitos.
Fuente: Frank Bird (1993).
3. Cumplimiento inadecuado de las normas: una de las razones más comunes para que se
origine una falta de control dentro de una organización, es el incumplimiento de los
estándares establecidos dentro del programa. Una gran mayoría de expertos en
prevención de riesgos concuerdan en este problema, ya que es la causa principal de los
fracasos en el control de las pérdidas derivadas de los accidentes laborales. Es por esto que
es muy importante establecer objetivos SMART, es decir, específicos, medibles,
alcanzables, orientados al resultado y en un tiempo determinado; todo esto en relación a
la cantidad de actividades programadas y también direccionado a la calidad de lo
realizado, en el marco del cumplimiento de los objetivos y métricas acordadas por la
organización.
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 20
2.6. EJEMPLO APLICADO DEL MODELO DE CAUSALIDAD DE FRANK
BIRD
MEDIDAS
CORRECTIVAS
CAUSAS BÁSICAS
CAUSAS
INMEDIATAS
CONTACTO
ACCIDENTE/
INCIDENTE
PÉRDIDAS Y
LESIONES
Formación/Infor
mación.
Instrucción en el
trabajo diario.
Procedimiento de
trabajo.
Norma de
dirección
exigiendo
instrucción previa
al trabajo.
FACTORES
PERSONALES
Selección inadecuada
de la herramienta. No
evalúa la herramienta
necesaria.
Conocimiento
deficiente.
Falta de preparación
en el uso y selección de
herramientas.
FACTORES DEL
TRABAJO
Normas de trabajo
inadecuadas.
No existen normas
escritas sobre el tipo
de herramienta a
utilizar.
Dirección deficiente,
no se dan instrucciones
previa al trabajo, por la
falta de normas de
trabajo.
ACTOS INSEGUROS
Uso de destornillador
de tamaño
inadecuado.
Sujeción de tornillo
sin usar.
Reutilizar un tornillo
gastado.
Velocidad excesiva
por finalizar el
trabajo antes del
término del turno.
CONDICIONES PELIGROSAS
Punta destornillador
gastada. Ranura de inserción
de tornillo de material muy blando.
ACTO INSEGURO El trabajador se
venda la herida en su casa sin desinfectar. No avisó al médico.
CONDICIONES
INSEGURAS No existen
botiquines de primeros auxilios en los talleres ni en el
local.
Palma de la mano
herida con punta
de destornillador.
Infección en
herida por no ser
desinfectada.
Herida inciso
contusa en
mano
derecha.
Mano
amputada.
Fuente: Adaptación Frank Bird (1969).
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 21
COMENTARIO FINAL
A lo largo de la semana, se detalló en profundidad la importancia que tiene el modelo de
causalidad de los incidentes, ya que este permitirá analizar, de forma sistemática, el tipo de
contacto, a quién afecta, los actos y condiciones sub-estándar, las causas básicas y
principalmente, la falta de control del programa de prevención de riesgos o sistema de gestión en
seguridad y salud en el trabajo.
Es muy importante señalar que el modelo de causalidad es usado a nivel mundial para el análisis
de los incidentes, ya que permite determinar los controles correctivos antes las causas que lo
pudieron originar.
El modelo de causalidad no pretende identificar a los culpables de producir los incidentes, sino
más bien, ayuda a detectar las causas básica que lo originaron.
ESTE DOCUMENTO CONTIENE LA SEMANA 5 22
REFERENCIAS
ANSI Z 16.2 de Salud Ocupacional.
Azkoaga, I.M.; Olaciregui, I. y Silva, M. (2005). Manual para la investigación de accidentes
laborales. 2ª edición. OSALAN. Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laborales. Organismo
Autónomo del Gobierno Vasco.
Bird, F. (1993). Administración del control de pérdidas. 3ª edición. Estados Unidos: Consejo
Interamericano de Seguridad.
OHSAS 18.001:2004. Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional.
OHSAS 18.002:2008. Guía de Profundización Norma OHSAS 18.001.
PARA REFERENCIAR ESTE DOCUMENTO, CONSIDERE:
IACC (2014). Teorías básicas de investigación de accidentes. Investigación de Prevención de
Riesgos. Semana 5.