05 - Infectii Localizate Si Generalizate
-
Upload
magdutza091 -
Category
Documents
-
view
238 -
download
3
Transcript of 05 - Infectii Localizate Si Generalizate
INFECŢIILE CHIRURGICALELOCALIZATE
Ş.L. Dr. Răzvan Popescu
Universitatea “Ovidius” ConstanţaFacultatea de Medicină
Anul III MG
- Curs -
ERIZIPELUL
• Din gr. Erusipelas (erusi – roşu, pelas – piele)• Boală infecto-contagioasă produsă de streptococul beta-hemolitic (grup
A), manifestată clinic printr-o dermită
• Cauze: Determinante → streptococ beta-hemolitic
Favorizante: Escoriaţii tegumentare Plăgi:
» Accidentale» Chirurgicale
Diabet Imunitate scăzută
CLINIC• Incubaţia 3-5 zile → prodroame:
Cefalee Greţuri Astenie
• Debut – brusc, violent: Febră 39-40 ºC Frison “solemn”
• Stare: Temperatură ridicată 40 ºC “în platou” Tahicardie Oligurie Astenie
• Local:– Placard erizipelos, clar în centru, cu margini violacee uşor ridicate (burelet
marginal)– Adenopatie locoregională
• Perioada de vindecare: Semnele generale diminua treptat Local → bureletul dispare
TRATAMENT
• PROFILACTIC: Tratament corect al plăgilor Igienă locală
• MEDICAL: Antibiotice → penicilină Analgetice
• CHIRURGICAL: Pansamente umede Incizii in fazele de abcedare
LIMFANGITA ACUTĂ
→ inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice determinată de inocularea de germeni patogeni printr-o plagă aparent simplă
• Cauze: Orice germen, frecvent satfilococ auriu sau streptococ Poate însoţi orice infecţie locală sau regională Factori favorizanţi: diabet, imunodeprimaţi, corticoterapie îndelungată
• Clinică: Semne generale (ale infecţiei pe care o însoţeşte):
Febră 38-40 ºC Frison Alterarea stării generale Durere locală
Semne locale → în funcţie de forma anatomo-clinică
Forme evolutive
• Limfangita reticulară - afectează vasele mici din piele; clinic apar linii roşii în jurul focarului inflamator
• Limfangita tronculară – sunt prinse vasele limfatice mai mari; clinic – linii roşii ca “plesnitura de bici” ce se întind de la focarul de infecţie la grupele ganglionare regionale; semne generale importante: febră, frison, alterarea stării generale.
Tratament
• tratament profilactic, printr-un management corect al plăgilor înţepate
• curativ – local, comprese cu antiseptice şi topice antiinflamatorii, asociate cu antibioterapie pe cale generală
• Tratament antiinflamator, antialgic• Complicaţii: bacteriemie, septicemie, în special în
cele determinate de streptococ beta-hemolitic
ADENITELE ACUTE
• Inflamaţia acută a nodulilor limfatici• Apare de obicei în evoluţia limfangitei tronculare
• Forme anatomo-clinice:
– ADENITĂ ACUTĂ
– ADENITĂ SUPURATĂ
– ADENOFLEGMONUL
Adenita acută
• CLINIC:
Afectează unul sau mai mulţi ganglioni
Dureri locale
Tegumente normale
Palpare → noduli de consitenţă crescută, dureroşi, mobilitate diminuată
Semne generale de infecţie
Adenita supurată
→ apare în evoluţia unei adenite acute
• CLINIC:Ganglion marit de volum
Tegumente hiperemice
Fluctuenţă
Semne generale accentuate
Tratament
• PROFILATIC → tratament corect al plăgilor şi flegmoanelor
• MEDICAL (adenită): Antibiotice Revulsie locală Analgetice Tratare corectă a porţii de intrare
• CHIRURGICAL (adenoflegmonul): Incizii Debridări Meşaj Drenaj
GANGRENA GAZOASA• DEFINITIE: infecţie necrozantă a ţesuturilor moi, dată de
germeni anaerobi sporulaţi, care determină o gangrenă extensivă cu producerea de gaze şi o toxemie gravă care poate evolua spre existus în absenţa unor măsuri terapeutice corespunzătoare.
• Este o urgenta chirurgicala;
• Clostridium perfringens – bacterii sporulate cu spori foarte rezistenti la variatiile de temperatura si umiditate, se gasesc la nivelul solului , in apa, in intestin, tract genital feminin;
• descrisă iniţial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) şi Pirogoff (1864)
• Calea de intrare – solutii de continuitate tegumentara care creaza conditii de anaerobioza: plagi intepate, plagi contuze, plagi contaminate cu pamant, arsuri, degeraturi, fracturi deschise, avort septic, interventii pe colon sau rect;
• Factori favorizanţi – diabet, cancer, anemie, corticoterapie indelungata
• Clostridium perfringens produce infecţii de tip invaziv: mionecroză (miozita clostridiana difuza – datorită toxinelor cu efect necrozant şi hemolitic) şi gangrenă gazoasă (ca urmare a proceselor fermentative care produc gaze).
• Clinic• Debut brusc după 24-72h de la contaminare: alterarea stării
generale, tahicardie, agitaţie, HTA; local – plaga infiltrata, tegumente marmorate, cianotice
• Perioada de stare:– semne generale datorate toxemiei (febră, frisoane, hipotensiune),
hematurie, tahicardie, icter, stare generala grav alterata; – local – edem intens, piele lucioasă, la palpare crepitaţii datorită
prezenţei gazelor, ulterior flictene cu conţinut serosanghinolent, secreţie maronie cu miros fetid si gaze.
Tratament
• Profilactic – tratarea corecta a plagilor, asigurarea masurilor de asepsie si antisepsie;
• Chirurgical – este de maxima urgenta – consta in incizii si excizii largi pana in tesut sanatos, contraincizii largi, debridari intinse, lavaj abundent cu apa oxigenata, cloramina, drenaj si mesaj eficient;
• Antibiotic – penicilina G in doze mari 10-20 mil U/zi i.v. administrate la 6 ore, aminoglicozide, metronidazol;
• oxigenoterapie hiperbară – O2 100% 3 atm 1-2 ore
• seroterapia antigangrenoasă• combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii
de reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializă renală)
Fasceita necrozanta (Flash eating disease)
• Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste de-a lungul fasciilor;
• Etiologie polimicrobiana, bacterii aerobe (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) si anaerobe (Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis);
• La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii, etilism, diabet, infectii sistemice cronice);
• Poarta de intrare – traumatisme ale tegumentelor (plagi, injectii), interventii chirurgicale.
• Semne si simptome: • Debut – semne de inflamatie locala cu evolutie extensiva,
fulminanta, care nu raspunde la antibioterapie;• Perioada de stare:
- Semne generale – alterarea starii generale, febra, frison;- Semne locale – eritem difuz, pielea prezentand pete cianotice si
flictene cu continut serosanghinolent, crepitatii la palpare; prin plaga se elimina secretii serosanghinolente; tesutul subcutanat este verzui, cu serozitate fetida, fascia este necrozata, de culoare cenusie
• Evolutia este rapida, cu extensia si necroza pielii, soc toxicoseptic, insuficienta multipla de organ (MSOF), coagulare intravasculara diseminata (CID);
• Mortalitate de 73% in absenta tratamentului chirurgical si medical.
Tratamentul general• combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-
electrolitica-solutii de reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup, corticoterapie, vitaminoterapie, dializă renală)
• oxigenoterapie hiperbară• antibioterapia – asocieri de antibiotice bactericide care sa
acopere un spectru cat mai larg aerob si anaerob (penicilina+gentamicina+metronidazol), atat preoperator, cat si postoperator;
Tratamentul chirurgical – incizii largi cu debridarea amplă şi precoce a tuturor ţesuturilor necrotice, lavaj abundent cu apă oxigenată; sutura plagilor se va face dupa 7-10 zile.
TETANOSUL
• Definitie – infectie acuta determinata de Clostridium tetani, caracterizata de o stare de contractura tonica a musculaturii si de contracturi paroxistice intermitente ale musculaturii striate;
• Bacil Gram(-), anaerob, sporulat, la suprafaţa pământului şi în profunzime, până la 30 cm, deosebit de rezistenti;
• Toxina tetanica este o exotoxina, cu 2 componente:– Tetanolizina – actiune litica, permitand multiplicarea germenului;– Tetanospasmina – neurotoxica – responsabila de contractura musculara
prin fixarea la nivelul sistemului nervos, fixarea fiind ireversibila.
• Contaminarea - plagi accidentale (accidente de circulatie, plagi intepate), arsuri, degeraturi, fracturi deschise, plagi operatorii dupa chirurgia colorectala
• Este favorizata de plagile profunde, anfractuoase, cu tesuturi devitalizate, lipsite de oxigen;
• Perioada de incubatie – este variabila, intre 2-60 zile;
TETANOSUL
• Simptomatologie:– Local – plaga uscata care nu mai granuleaza; durere insotita de parestezii;– Perioada de stare – contractii tonice ale musculaturii striate:
• Contractia muschilor masticatori – trismus (imposibilitatea de a deschide gura – aspectul de “risus sardonicus”)
• Opistotonus – contractura preponderenta a muschilor dorsali;• Ortotonus - drept ca o scândură;• Emprostotonus - poziţia fătului în uter;• Pleurostotonus - încurbat lateral.
– In cursul crizelor – asfixia bolnavului, muscatura limbii, rupturi musculare;
– Cresterea temperaturii, tahicardie, tulburari respiratorii;– Starea de constienta este pastrata;– Crizele sunt declansate de stimul diversi (zgomot, lumina puternica);
• Duce la deces prin afectarea muschilor respiratori – mortalitate 50%.
TETANOSUL
• Tratamentul este profilactic si curativ• Profilactic – imunizare cu ATPA (anatoxina tetanica
purificata si absorbita), VTA (vaccin antitetanic);• Curativ – tratament etiologic chirurgical: suprimarea
focarului tetanigen, toaleta chirugicala a plagii, debridare larga, eliminarea tesuturilor devitalizate si a corpilor straini, lavaj cu apa oxigenata si cloramina;– Antibioterapia – penicilina G in doze mari (10-20 mil.
U/zi);– Imunizare pasiva – imunoglobulina umana specifica
antitetanica pentru neutralizarea neurotoxinei (3000-6000 UI i.m.); ser antitetanic (poate determina reactii alergice);
– Tratament nespecific – oxigenoterapie hiperbara;– Tratament simptomatic – prevenirea contractiilor
(intuneric, camera linistita), sedare.
SEPSIS – ŞOC SEPTIC
• Termenul sepsis derivă din termenul grecesc „sepsin” care înseamnă „a fi putrezit”.
• Infecţia: se caracterizează printr-un răspuns inflamator la microorganisme, invazia unui ţesut steril de către aceste microorganisme.
• Bacteriemia: se defineste ca prezenţa de bacterii vii în sânge.
• Sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS): reprezintă o alterare a răspunsului normal inflamator al gazdei fără ca infecţia să fie prezentă (pancreatită, vasculite, trombembolism, sângerare masivă în timpul intervenţiei chirurgicale, ischemie acută, afecţiuni autoimune).
• Tabloul clinic se caracterizează prin două sau mai multe din următoarele semne si simptome:• temperatura > 38 ºC sau < 35 ºC• frecvenţa cardiacă > 90 bătăi/minut• frecvenţa respiratorie > 20 respiraţii/minut sau PaCO2 < 32 mmHg• leucocitele > 12000 celule/mm3 sau < 4000 celule/mm3, sau
prezenţa a peste 10% elemente tinere (reticulocite).
• Sepsis: sindrom clinic definit prin prezenţa SIRS asociat cu infecţie. Severitatea sepsisului depinde de prezenţa disfuncţiei de organe si de compromiterea hemodinamică a pacientului.
• Sepsis sever: sepsis asociat cu cel puţin unul din următoarele semne ale hipoperfuziei de organ:
• tegumente marmorate• timpul de reumplere capilară > 3 secunde• debitul urinar < 0,5 ml/kgc de cel puţin o oră• concentraţia sanguină a lactatului > 2 mmol/l• modificări rapide ale stării de constienţă• statusul mintal alterat, modificări EEG• trombocite < 100.000 celule/mm3• coagulare intravasculară diseminată• prezenţa plămânului de şoc (SDRA)• disfuncţie miocardică, definită prin ecocardiografie sau direct prin măsurareaindexului cardiac.
• Şocul septic: sepsis sever asociat cu cel puţin unul din următoarele semne:• presiunea arterială medie < 60 mmHg în ciuda
unei reechilibrări volemice adecvate
• menţinerea tensiunii arteriale medii necesită suport cu amine simpaticomimetice
ANTIBIOTICELE CHIRURGIE
• Clasificarea antibioticelor:1) Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii,
monobactamii2) Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina,
gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina.3) Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.4) Macrolidele: eritromicina, spiramicina, claritromicina.5) Chinolone: ciprofloxacina, moxifloxacina, levofloxacina,
pefloxacina.6) Derivati imidozolici: metronidozol.7) Cloramfenicolul.8) Lincosamine: lincomicine, clindamicine.9) Glicopeptide: vancomicine.10) Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.
CLASIFICAREA BETALACTAMINELOR
MONOBACTAMI: AZTREONAM
DIBACTAMI: - PENAMI (PENICILINE) - IBL + PENAMI - PENEMI - CARBAPENEMI - CEFEME (CEFALOSPORINE)
- CARBACEFEME TRIBACTAMI: SANFETRINEM
ANTIBIOTERAPIA ÎN CHIRURGIE
CURATIVĂ
PROFILACTICĂ
• În infecţiile chirurgicale tratamentul antibiotic este un tratament adjuvant, pe primul plan aflându-se tratamentul chirurgical al formei respective de infecţie.
Principiile antibioterapiei in infectiile chirurgicale-Antibioterapia pe cale generală nu este necesară în unele forme de
infecţii localizate-În infecţiile cu tendinţă la generalizare, antibioterapia se instituie in
momentul stabilirii diagnosticului şi constă în AB cu spectru larg sau asociere de AB în scopul lărgirii spectrului.
Aceasta schemă va fi pastrată până la obţinerea rezultatului antibiogramei
Ulterior tratamentul se va face cu AB la care microorganismul care a generat infecţia este sensibil
• Se prefera utilizarea antibioticelor bactericide
• Se va ţine cont de gradul de penetrare a antibioticului respectiv în tesutul, cavitatea sau umoarea în care este localizată infecţia sau unde poate disemina
• În alegerea AB utilizat sau a schemei antibiotice trebuie să se ţină cont de eventualele afecţiuni ale pacienţilor (renale, hepatice) care limitează metabolizarea sau evacuarea, condiţii în care trebuie adaptate siuaţiei date
ANTIBIOPROFILAXIA ÎN CHIRURGIE
• constă în utilizarea AB la un bolnav neinfectat dar expus unei posibile infecţii
• nu este indicata în intervenţiile chirurgicale fără timpi septici• Excepţii: anemii cronice, tulburari circulatorii, tratamente imunosupresoare,
HIV sau la pacienţii la care o posibilă infecţie postoperatorie ar putea compromite actul operator (ex: cura chirurgicală cu materiale alloplastice a herniilor sau eventraţiilor, grefele, implanturile de proteze)
• indicată la pacienţi politraumatizati, cu arsuri sau degerături severe, intervenţii chirurgicale pe organe cu potenţial ridicat de contaminare (colon,rect)
• AB utilizat profilactic trebuie să acopere spectrul de sensibilitate al bacteriilor potenţial infectante şi să asigure concentraţii optime în ţesutul pe care dorim să-l protejăm
ANTIBIOTERAPIA
• În chirurgie se foloseşte mai frecvent calea de administrare parenterala decât per os.
• Iniţial dacă nu se cunoaşte germenele care a generat infecţia se începe cu AB cu spectru larg.
• După obţinerea antibiogramei se trece la AB la care germenele este sensibil.
• Se preferă monoterapia, dar dacă infecţia este severă sau flora microbiană este mixtă se va utiliza o asociere de antibiotice.
• Cele mai frecvente asocieri utilizate sunt:-Beta lactamine+Aminoglicozide
-Cefalosporine +Aminoglicozide
-Cefalosporine+Metronidazol
-Chinolone+Metronidazol
• În monoterapie AB cele mai frecvent utilizate sunt:-cefalosporine
-chinolone
-Tienam (imipenem+cilastatin)
• Administrarea locală de AB sub forma de soluţie, pulberi sau unguente este recomandată în cazul plăgilor contaminate. Se poate folosi ca unică terapie (infecţii uşoare localizate) sau în asociere cu AB pe cale generală.
• În afecţiunile viscerelor intraperitoneale (apendicita perforată, ulcerul G-D perforat, ocluzia intestinală, fistule digestive, abcese intraperitoneale - este indicat sa se efectueze şi antibioterapie intraperitoneală. – AB intraperitoneal trebuie să acopere spectrul bacterian, să nu dea
efecte secundare. Metronidazolul adm. sub formă de pulbere sau soluţie raspunde acestor deziderate.
• În pleureziile purulente-AB intrapleural.
Bacteriemia
• prezenţa pasageră a germenilor patogeni în circulaţia sanghină, fără a determina clinic boala
• poate exista frecvent la pacienţii cărora li s-a efectuat o extracţie dentară, după cateterisme uretro-vezicale dificile, în evoluţia unor boli infecţioase
• pot avea şi expresie clinică de tipul febră, frison
Septicemia
• Definitie: forma de infecţie generalizată, cu fenomene de toxiinfecţie gravă, dar fără o localizare organică şi caracterizată prin existenţa unui focar septic unde germenii se înmulţesc şi de unde sunt deversaţi în circulaţia generală, prezenţa persistentă a germenilor în sânge, posibilitatea existenţei unor diseminări septice, evoluţie agravantă, cu mortalitate mare.
• Etiologie –întreaga gamă de coci, bacili sau fungi patogeni
• Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există mai multe focare septice metastatice care pot deveni la rândul lor focare de diseminare hematologică. Evoluţie foarte gravă.