SUBIECTUL 45. EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A APARATULUI URINAR Tehnici. Aspecte normale. Variante anatomice i malformaii congenitale la aduli. Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti Tehnici - RRVS - Informaii privind umbrele renale, conturul rinichilor, spaiul pararenal, muchii psoas, precum i prezena de calcificri pe aria de proiecie a aparatului urinar. - Explorri cu substan de contrast toate tehnicile -UIV Informaii privind funcia renal, SPC, bazinet, uretere, vezica urinar. Nu este relevant din cauza eliminrii insuficiente cantitativ sau calitativ a substanei de contrast n insuficiena renal sau n colica renal. -pielografia direct - anterograd - retrograd Vizualizeaz cile urinare indiferent de funcia renal Indicaii: obstrucia ureteral, tumori de mici dimensiuni, leziuni inflamatorii incerte pe UIV, manevre intervenionale -cistografia Poate fi etap a UIV, sau prin opacifierea direct, transcutan sau retrograd a vezicii urinare. Indicaii: tumorile vezicii urinare, leziuni inflamatorii, traumatice, malformaii,fistule. -uretrografia Poate fi anterograd, ca i continuare a UIV sau cistografiei, sau retrograd. Indicaii: stenoze inflamatorii, tumorale sau mecanice, leziuni traumatice, fistule. -angiografia aortic global -angiografia selectiv renal (uni sau bilateral) Evalueaz leziunile vaselor renale i a parenchimului renal, fiind utile i n evaluarea pretransplant renal. Poate fi completat cu tehnici terapeutice. - CT Datorit posibilitii de determinri densitometrice, metoda poate demonstra existena calciului, a grsimii, aerului sau a fluidelor specifice (ap, snge, etc). Indicaii: depistarea i caracterizarea maselor renale, diagnosticul i stadializarea tumorilor maligne i urmrirea postoperatorie, leziuni traumatice, inflamatorii, obstrucii urinare nalte, leziuni retroperitoneale cu imolicare renal, patologie vascular renal. Ecografie Poate examina orice regiune a aparatului urinar, cu excepia ureterelor iliace. Este indicat ca metod de screening a aparatului urinar, pentru ghidarea n timp real a manevrelor intervenionale. Utilizarea tehnicii Doppler aduce informaii funcionale putnd aprecia fluxurile sanguine. Asocierea ecografiei cu explorarea CT permite eliminarea examinrii urografice din algoritmul investigaional al patologiei reno uretero vezicale. - IRM Are indicaii limitate n explorarea aparatului urinar. Rezultatele explorrii sunt superpozabile cu cele ale explorrii CT, cu excepia vizualizrii calcificrilor. Are randament superior n caracterizarea leziunilor vasculare. Exist variante de explorare care realizeaz imagini similare urografiei.

247

Aspecte normale RINICHII - localizare retroperitoneal lateral - spaii peri- i pararenal La nivelul rinichilor, retroperitoneul se divide in trei spaii: 1 - anterior pararenal 2 - perirenal 3 - posterior pararenal Ambii rinichi sunt nconjurai de grsimea perirenal, care este limitat de fascia renal. Poriunea anterioar,.care este numita fascia lui Gerota, delimiteaz marginea posterioar a spaiului anterior pararenal, care conine pancreas, duoden , colonul descendent i ascendent. Spaiul se continu cu tavanul mezocolonului transvers i al mezenterului. Lateral de rinichi fascia anterioar i posterioar. fuzeaz formnd fascia lateroconal, care separ grsimea perirenal de cea din flanc. Spaiul pararenal posterior nu conine nici un organ retroperitoneal. Medial fascia renal anterioar i posterioar nu formeaz un hotar anatomic bine definit, dar fuzeaz cu adventicea aortei i VCI. Fuziunea separ efectiv cele doua spaii perirenale ntre ele. Uneori aceste doua spaii comunic ntre ele peste linia median. Medial de ambii rinichi i separai de ei prin grsimea perirenal exista seciunea superioar a mm. psoai care leag poriunea anterioar a corpilor vertebrali i discurile intervertebrale. La acest nivel poriunea.cea mai inferioar. a pilierilor diafragmatici se ataeaz de suprafaa anterioar a corpilor vertebrali L1-L2. delimitarea i vizualizarea acestor spaii este posibil numai la examinarea CT sau IRM, n seciuni axiale sau sagitale. - Poziie: oblic dinspre cranial spre caudal i dinspre medial spre lateral precum i dinspre ventral spre dorsal. In radiologia convenional poziia rinichilor se apreciaz n raport cu conturul mm. Psoai. In tomografia computerizat i IRM, poziia rinichilor poate fia apreciat mult mai corect datorit posibilitii de reconstrucie n cele trei planuri. - Raporturi: radiologia convenional nu permite aprecierea raporturilor rinichilor cu celelalte organe din vecintate. Tomografia computerizat i IRM apreciaz real situaia rinichilor n raport cu organele de vecintate (ficat, glande suprarenale, colon, duoden, pancreas, splin.) Ecografic raporturile pot fi decelate destul de uor, folosind doferite incidene ale transductorului. - Dimensiuni: 8 12cm n axul lung, 6 7cm transversal. Acest parametru poate fi bine apreciat att n radiologia convenional ( RRVS sau UIV) ct mai ales ecografic, CT i IRM. - Contururi: regulate la adult. Sunt la fel de bine vizualizate n oricare din metodele radioimagistice folosite. Totui n radiologia convenional, informaiile pot fi grevate de slaba pregtire a bolnavului. - Morfologie: radiologia convenional nu poate disocia corticala de medulara renal dect prin vizualizarea SPC. De fapt rinichiul apare omogen opacifiat de substana de contrast (nefrogram) putndu-se astfel aprecia i funcia de secreie i ulterior de excreie renal. SPC, vizualizabil n urma umplerii lui cu substan de contrast, este alctuit dinspre periferie spre hil din cupe calicewale, tije caliceale minore i majore i n final bazinetul, care este localizat n patrulaterul Bazy Moyrand. Linia imaginar care trece tangent la cele mai periferice cupe caliceale permite calcularea indicelui parenchimatos. Ecografic rinichiul este bine evideniat, spre periferie avnd o poriune de aceeai grosime, hipoecogen n raport cu ficatul i omogen. Sinusul renal este hiperecogen datorit coninutului su grsos. In interior se pot distinge zone anecogene, corespunznd vaselor i cilor de excreie. Bazinetul apare ca o structur anecogen. Tomografia computerizat apreciaz cel mai bine structura renal. Pe examenul nativ se vizualizeaz parenchimul renal, avnd o densitate de circa 30 50uH, fr s se diferenieze corticala de medular. Sinusul renal care fiind o structur grsoas are densiti negative (-50 -120uH). In interiorul su, cile excretoare care au o densitate hidric sunt bine vizibile. Injectarea 248

de substan de contrast iodat determin creterea densitii parenchimului renal la circa 60 90uH. IRM permite cel mai bun studiu structural al rinichiului. In secvenele ponderate T1, cortexul are un semnal intermediar ceva mai ridicat dect al medularei, permind diferenierea coloanelor Bertin i a piramidelor. In secvenele ponderate T2 semnalul global al rinichiului crete. - Vascularizaie: radiologia convenional nu ofer informaii asupra vasularizaiei renale dect indirect prein prezena nefrogramei. Absena ei nu se datoreaz ntotdeauna unei patologii directe vasculare. Ecografia ofer informaii mult mai complete privind arterele i venele renale. In mod normal arterele renale sunt n numr de dou, una dreapt i una stng. Exist multiple variante de artere renale supranumerare. Examenul Doppler poate evidenia fluxurile cu debitele de la nivelul vaselor. Venele renale se vars n vena cav inferioar. Exist diferene nete de raporturi ntre cele dou vene renale. Vena renal dreapt este mai scurt, fiind situat posterior de duoden, anterior de artera renal dreapt care este mai lung i avnd mai frecvent un traiect uor oblic. Vena renal stng este situat anterior de artera renal, este mai lung i trece anterior de aort i posterior de artera mezenteric superioar i de o poriune a procesului uncinat a pancreasului. Tomografia computerizat identific vasele renale att spontan ct i mai ales dup administrare de substan de contrast iodat intravenos. Ea precizeaz att raporturile vaselor ct i eventualele variante anatomice. IRM este superpozabil ca metod tomografiei computerizate, avnd doar avantajul reconstruciilor n plan coronal i sagital ct i a secvenelor de tip angio. 2. URETERE - Localizare: retroperitoneal, n contact direct cu muchiul psoas. In mod normal nu sunt vizibile pe toat lungimea lor ci pe segmente (fuse ureterale). Sunt vizualizate n timpul UIV, sunt vizibile att spontan ct mai ales dup injectare de substan de contrast iodat la examenul CT i la examenul IRM. In mod normal ecografic ureterele nu sunt vizibile. Radiologic ureterului i se descriu 3 poriuni: lombar, iliac i pelvin. Segmentul pelvin se termin pe faa posterioar a vezicii urinare cu ostiumurile ureterale, care se proiecteaz n patrulaterul Robert Gayet. - Strmtorile fiziologice ureterale: o jonciunea pielo ureteral o pasajul de la nivelul pachetului vascular iliac comun o ostiumul ureteral 3. VEZICA URINARA - localizare: pelvin, cu raporturi diferite la brbai fa de femei. Radiologic convenional se vizualizeaz dup umplerea ei cu substan de contrast, n timpul UIV sau la cistografii. Are o form variabil n funcie de gradul de repleie, cu contururi regulate, prezentnd amprente fiziologice determinate de uter la femeie sau de prostat la brbat. Ecografic este bine vizibil n repleie, putndu-se aprecia i peretele vezical care n umplere complet are o grosime de cca 2mm. Coninutul este transonic. Volumul ei este de aproximativ 500ml. Tomografia computerizat i examenul IRM ofer informaii superpozabile privind aspectul normal al vezicii urinare. Spre deosebire de ecografie, examenul CT i mai ales IRM apreciaz mult mai bine spaiul perivezical. 4.URETRA: masculin i feminin Uretra feminin este scurt, de cca 3 4cm, localizat anterior de vagin. Este vizualizat cel mai bine de timpul micional al UIV. 249

Uretra masculin are din punct de vedere radiologic trei poriuni: - poriunea posterioar, corespunznd uretrei prostatice i membranoase - poriunea anterioar, corespunznd uretrei bulbare - poriunea mobil, corespunznd uretrei peniene. Este vizualizat fie n timpul micional al UIV, fie pe uretrografii. In timpul miciuni la nivelul uretrei masculine se observ o ngustare la nivelul jonciunii vezicouretrale, o dilataie fuziform n poriunea prostatic, o ngustare cilindric n poriunea membranoas urmat de o dilataie predominent posterioar la nivelul poriunii prostatice, iar apoi canalul de aproximativ acelai calibru pe toat lungimea uretrei peniene, cu eventual o dilataie fuziform la nivelul glandului. Calibrul normal mediu al uretrei masculine este de aproximativ 7 8mm. Clasificarea variantelor anatomice i ale anomaliilor congenitale renale 1. de numr agenezie supranumerar 2. de poziie nerotat malrotat ectopia -joas -nalt ureter retrocav 3. de fuziune rinichi n potcoav ectopia ncruciat 4. vasculare anomalii de a. renale anomalii de v.renale anomalii de poziie ale venelor renale sau a venei cave inferioare anomalii de numr ale venei cave inferioare 5. de structur persistena lobulaiei fetale pseudotumori renale -coloanele Bertin -hilar lip -duplicaia renal

BIBLIOGRAFIE Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.2 pg. 885 - 912. Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:207 - 215; Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 337 340, 439 - 441

250