04 importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar
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José Luiz B. Bevilacqua MD PhD
Fellow – Society of Surgical Oncology (SSO)
Membro Titular – Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO)
Pres. do Depto. Cirurgia da Mama da Sociedade Brasileira de Mastologia
Importância prognóstica e
preditiva de tratamento na
micrometástase axilar
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• Nenhum conflito de interesse
Conflitos de Interesse
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Definições
Metástases Ocultas:
Metástases não identificadas em estudo anátomo-patológico de rotina.
Micrometástases:
Huvos et al. (1971): ≤ 2 mm
Fisher et al (1978): ≤ 1.3 mm
Black et al. (1980): ≤ 20% da área seccionada
TNM (1997): ≤ 2 mm → pN1a
TNM (2002): > 0,2 mm e ≤ 2 mm → pN1mic
Huvos AG et al. Ann.Surg. 1971; 173: 44-6.Fisher ER et al. Cancer 1978; 42: 2032-8.Black RB et al. Aust.N.Z.J.Surg. 1980; 50: 574-9.TNM Breast AJCC Staging Manual 1997: 171-80..
Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama - Introdução
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Importância preditiva da
micrometástase axilar
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Salhab M et al. Surg Oncol. 2011 20(4)-e195-206
Incidência de metástase em linfonodos adicionais quando em LS positivo para micrometástase
Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama – Era LNS
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Salhab M et al. Surg Oncol. 2011 20(4)-e195-206
Incidência de metástase em linfonodos adicionais quando em LS positivo pra micrometástase
Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama – Era LNS
• 39% de comprometimento de LS
• 39% dos LS tinham micrometástases
• 18% dos LS com micrometástases tinham macrometástases em linfonodos adicionais
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Positive Sentinel Nodes: When to dissect the axilla?
www.nomograma.com
www.nomograms.org
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Variáveis
Modelo (N = Tamanho da amostra)
MSKCC(N=702)
Tenon(N=77)
Cambridge(N=118)
Stanford(N=362)
Tamanho da metástase + + + +
Invasão vásculo-linfatica + +
Tamanho do tumor + + +
Nº de LS Positivos + + +
Nº de LS Negativos + + +
Grau do tumor + +
Tipo histológico +
Receptor de Estrógeno +
Multifocalidade +
Comparação de Modelos de Predição Metástase em Linfonodos Adicionais em LS+
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Comparação de Modelos de Predição Metástase em Linfonodos Adicionais em LS+
Coutant C et al. J Clin Oncol 2009, 27(17):2800-8
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Importância prognóstica da
micrometástase axilar
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Estudo № de Pacientes (N)
Meta Oculta(%)
“Follow-up” (anos)
Sobrevida Livre de Doença (p)
Sobrevida Global (p)
Cortes Seriados (CS) Neville et al., 1991 921 9 6 0.0008 0.0009
Ludwig, 1990 921 9 5 0.003 0.002 Cote et al., 1999 736 7 12 0.001 0.0005 Wilkinson et al., 1982 525 17 15 NS NS Fisher et al., 1978 78 24 5 NS NS Pickren, 1961 51 22 5 NS NS Sedmak et al., 1989 45 11 10 Não determinado NS Saphir and Amromin, 1948 30 33 3 Não determinado Não determinado Rosen et al., 1982 28 32 10 NS NS
Imunohistoquímica (IHQ) Cote et al., 1999 736 20 12 0.09 NS Hainsworth et al., 1993 343 12 6.5 < 0.05 NS De Mascarel et al., 1992 129 10 10 0.01 0.07
Trojani et al., 1987 122 11 10 < 0.003 0.02 Trojani et al., 1987 91 41 10 NS NS De Mascarel et al., 1992 89 42 10 NS NS Chen et al., 1991 80 29 3.2 < 0.05 Não determinado Sedmak et al., 1989 45 20 10 Não determinado < 0.02 Wells et al., 1984 45 16 0 Não determinado Não determinado Byrne et al., 1987 40 10 5 NS NS Berry et al., 1988 31 13 2 Não determinado Não determinado Sloane et al., 1980 31 0 0 Não determinado Não determinado Raymond and Leong, 1989 30 7 0 Não determinado Não determinado
IHQ + CS McGuckin et al., 1996 208 25 5 0.007 0.02 Nasser et al., 1993 159 31 11 0.04 0.07 Galea et al., 1991 98 9 14 NS NS Clare et al., 1997 86 13 6.7 < 0.05 NS Bussolati et al., 1986 50 24 3.5 Não determinado Não determinado
Metástase Oculta em Axila “Negativa” após Linfadenectomia Convencional: Freqüencia e Significância
Liberman L. Cancer 2000; 88: 971-7.
Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama – Era Pré LNS
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Micrometástase Linfonodal em Ca de Mama – Era LNS
• Association of Occult Metastases in Sentinel Lymph Nodes and Bone Marrow With Survival Among Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer (ACOSOG Z0010)
Giuliano AE et al. JAMA. 2011 27 306(4) 385-93
• Effect of Occult Metastases on Survival in Node-Negative Breast Cancer (NSABP B-32)
Weaver DL et al. N Engl J Med. 2011 364(5)412-2
• Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer – MIRROR Study
de Boer M et al. NEJM. 2009 361(7) 653-63
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MIRROR STUDY
• Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer.
de Boer M et al. NEJM. 2009 361(7) 653-63
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MIRROR STUDY
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CONCLUSIONS: Isolated tumor cells or micrometastases
in regional lymph nodes were associated with a reduced 5-
year rate of disease-free survival among women with
favorable early-stage breast cancer who did not receive
adjuvant therapy. In patients with isolated tumor cells or
micrometastases who received adjuvant therapy, disease-free
survival was improved.
MIRROR STUDY
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ACOSOG Z0010
• Association of Occult Metastases in Sentinel Lymph Nodes and Bone Marrow With Survival Among Women With Early-Stage Invasive Breast Cancer (ACOSOG Z0010)
Giuliano AE et al. JAMA. 2011 27 306(4) 385-93
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ACOSOG Z0010
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ACOSOG Z0010ACOSOG Z0010
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ACOSOG Z0010Sentinel Lymph Node Specimen Results and Cumulative Incidence of Death
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ACOSOG Z0010Sentinel Lymph Node Specimen Results and Cumulative Incidence of Death
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ACOSOG Z0010Bone Marrow Specimen Results and Cumulative Incidence of Death
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ACOSOG Z0010Bone Marrow Specimen Results and Cumulative Incidence of Death
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A identificação de metástase oculta (“micrometástase’) em LS não teve impacto na sobrevida global ou livre de doença.
Metástase oculta em medula óssea, embora rara, foi associada a uma piora de sobrevida
ACOSOG Z0010Conclusões
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NSABP B-32
• Effect of Occult Metastases on Survival in Node-Negative Breast Cancer (NSABP B-32)
Weaver DL et al. N Engl J Med. 2011 364(5)412-2
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NSABP B-32
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NSABP B-32
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![Page 33: 04 importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061216/54b301924a7959ed058b47f9/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: 04 importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061216/54b301924a7959ed058b47f9/html5/thumbnails/34.jpg)
NSABP B-32
Relative Risk = 3.4 P = 0.0364Fisher’s Exact Test
Disease Reccurence
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NSABP B-32Take home messages
Occult metastases were an independent prognostic variable.
However, the magnitude of the difference in outcome at 5 years was small (1.2 percentage points). These data do not indicate a clinical benefit of additional evaluation, including immunohistochemical analysis, of initially negative sentinel nodes in patients with breast cancer.
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Comments on Pathological Analysis
ACOSOG Z0010NSABP B-32
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NSABP B-32
![Page 38: 04 importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061216/54b301924a7959ed058b47f9/html5/thumbnails/38.jpg)
![Page 39: 04 importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061216/54b301924a7959ed058b47f9/html5/thumbnails/39.jpg)
![Page 40: 04 importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022061216/54b301924a7959ed058b47f9/html5/thumbnails/40.jpg)
• Micrometastase é um fator preditivo de metástase em linfonofodos axilares adicionais (18% de macrometástase adicional)
• Porém, frente aos resultados do Z0011, as pacientes que preenchem os critérios daquele estudo não necessitam de linfadenectomia axilar complementar.
Conclusões
Importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar
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• O volume de doença metastática linfonodal é uma variável contínua
• A doença metastática oculta em linfonodos (“micrometastases”) tem impacto prognostico, quanto mais doença pior prognóstico.
• Porém a magnitude deste impacto é pequena (≅1,2% em 5 anos)
• Portanto, a abordagem destes casos devem ser discutidos multidisciplinarmente e em conjunto com outros fatores prognósticos
• Os dados nos principais estudos não indicam benefício clínico da IHQ em LS
Conclusões
Importância prognóstica e preditiva de tratamento na micrometástase axilar