repositorio.ug.edu.ecrepositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38074/1/CD 031... · 2019-02-19 · ii...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

COORDINACION DE POSGRADO

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO

PREVIO PARA LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE ESPECIALISTA EN

CIRUGÍA PLÁSTICA RECONSTRUCTIVA Y ESTÉTICA

TEMA:

“MANEJO PRECOZ DE LAS URGENCIAS QUIRÚRGICAS PEDIÁTRICAS

DE CIRUGÍA PLÁSTICA PERÍODO 2013-2015 HOSPITAL PEDIÁTRICO DR.

FRANCISCO ICAZA BUSTAMANTE.”

AUTOR

MD. LETICIA MARÍA TAPIA PARADA

TUTOR

DR. RICARDO ENRIQUE VARGAS DÍAZ

AÑO

2016-2017

GUAYAQUIL-ECUADOR

i

Agradecimiento

¡A la Santísima Trinidad, a la Vida, y el Arte!

Incondicional a mi familia, donde la vida comienza y el amor nunca termina.,

A mis tutores y maestros muchas gracias por guiarme, sus enseñanzas y consejos

siempre los tendré presentes.

A todos los que lo hicieron posible.

Los golpes de la vida no pueden acabar con una persona cuyo espíritu se calienta con

el fuego del entusiasmo.

Norman Vincent Peale

ii

Dedicatoria

A mis queridos padres, que con sus enseñanzas hicieron de mí, una persona de bien

demostrando con el ejemplo el significado de ser resiliente,

Mis queridas hermanas y sobrina por siempre mis verdaderas amigas,

Mis abuelos, tía y amigos que están en el cielo,

¡A Carrie Fisher, y a la Fuerza!

La fuerza interior que nos mueve cada día.

May de force be with you …

iii

RESUMEN

El presente trabajo tiene como objetivo realizar el desarrollo del manejo de las

urgencias quirúrgicas atendidas por el servicio de Cirugía Plástica Hospital Pediátrico

Dr. Francisco Icaza Bustamante en el período 2013-2015. La investigación se realizó

en base a los datos obtenidos de los partes diarios de atención, la recopilación de los

conocimientos adquiridos con la revisión bibliográfica respectiva, Este trabajo fue de

naturaleza correlacional, transversal, no se manipularon las variables, y para el análisis

de los datos se utilizará el programa informático EPI IFO 2008.

Mediante el análisis de las variables diagnóstico, procedimientos, atención y

pronóstico, género y edad del universo de 6138 casos correspondiente a los

pacientes atendidos en el consultorio de emergencia del servicio en el periodo

establecido de 2 años, se pudo determinar que el 45% de las atenciones fueron por

lesiones faciales con 2745 casos, y el 30 % por quemaduras de segundo grado en su

mayoría , la frecuencia del tipo de atención y pronóstico predominante de tipo

ambulatoria con el 97% .Con los resultados obtenidos se realizó una guía en base a lo

expuesto anteriormente describiendo las lesiones por región afecta, su tratamiento

secuencial y pronóstico.

Palabras Clave: Urgencias quirúrgicas, Cirugía Plástica, Pediatría.

iv

SUMMARY

The present work aims to develop the management of surgical emergencies attended

by the service of Plastic Surgery Pediatric Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante in

the period 2013-2015. The research was carried out based on the data obtained from

the daily attention parts, the compilation of the knowledge acquired with the

respective bibliographic review. This work was of correlational, transverse nature, the

variables were not manipulated and for the analysis of the Data will be used the EPI

IFO 2008 software.

The analysis of the variables diagnosis, procedures, care and prognosis, gender and

age of the universe of 6138 cases corresponding to the patients attended at the

emergency department of the service in the established period of 2 years, could

determine that 45% of The attentions were for facial lesions with 2745 cases, and 30%

for second-degree burns, the frequency of type of care and predominant outpatient-

type prognosis with 97%.

With the results obtained a guide was made based on the above describing the lesions

by affected region, its sequential treatment and prognosis.

Palabras Clave: Surgical Emergencies, Plastic Surgery, Pediatrics.

v

INDICE

RESUMEN ......................................................................................................................... III

SUMMARY ......................................................................................................................... IV

INDICE DE TABLAS .................................................................................................................. X

INDICE DE GRÁFICOS ...........................................................................................................XII

INDICE DE FIGURAS ............................................................................................................. XIII

APENDICES ............................................................................................................................ XIV

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 1

CAPITULO I ........................................................................................................................ 3

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................. 3

1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA. ........................................................................................... 3

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN .............................................................................................. 4

1.3 JUSTIFICACION ........................................................................................................... 4

1.4 OBJETIVOS .................................................................................................................. 6

1.4.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................. 6

1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ....................................................................................................... 6

1.4.3 HIPOTESIS ................................................................................................................ 6

1.4.4 VARIABLES ............................................................................................................... 7

CAPITULO II ....................................................................................................................... 8

2. MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 8

ABSTRACT ................................................................................................................................. 9

2.1 MARCO REFERENCIAL ........................................................................................................... 10

2.2 HERIDAS FACIALES................................................................................................................ 11

2.2.1 Cara. - Unidades estéticas. ............................................................................................ 11

2.2.2 Líneas de Langer. ........................................................................................................... 12

2.2.3 Manejo inicial de las heridas faciales. ........................................................................... 15

2.2.4 Procedimientos .............................................................................................................. 15

2.2.5 Suturas. - Funciones de la sutura. .................................................................................. 16

2.2.6 ¿Cómo se sutura una herida facial? .............................................................................. 16

vi

2.2.7 Heridas frontales. .......................................................................................................... 16

Unidad estética Facial 1. ........................................................................................................ 16

2.2.8 Heridas Palpebrales. ...................................................................................................... 17

Unidad estética facial 3 .......................................................................................................... 17

2.3 Heridas en la Mejilla. ........................................................................................................ 19

Unidad estética facial 4. ......................................................................................................... 19

2.3.2 Heridas nasales.............................................................................................................. 23


2.3.3 Heridas labiales. ............................................................................................................ 24

Unidades estéticas faciales 5-6. ............................................................................................. 24

2.3.4 Heridas del pabellón auricular. ...................................................................................... 25


2.4 LESIONES EN LOS DEDOS. ....................................................................................................... 26

2.4.1 Vascularización de los dedos. ........................................................................................ 26

2.4.2 Uña. - Lecho ungueal. .................................................................................................... 27

2.4.2.1 Heridas en el lecho ungueal ........................................................................................ 28

2.4.2.2 Heridas en la punta de los dedos. ............................................................................... 28

2.4.3 Lesiones en los dedos según clasificación de Allen. ....................................................... 29

2.4.4 Fracturas de la falange distal. ....................................................................................... 30

2.5 QUEMADURAS ....................................................................................................................... 31

2.5.1 Definición ....................................................................................................................... 32

2.5.2 Factores que intervienen para determinar la lesión. ..................................................... 32

2.5.3 Fisiopatología ................................................................................................................ 33

2.5.4 Valoración del paciente quemado. .............................................................................. 33

2.5.5 Clasificación de las quemaduras con su afectación, clínica y pronóstico. ..................... 35

2.5.7 Criterios de Hospitalización. .......................................................................................... 36

2.5.8 Manejo del paciente quemado. ..................................................................................... 36

2.5.9 Zonas especiales. ........................................................................................................... 37

2.6 HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. ................................................................................... 37

2.6.1 Limpieza de la herida. .................................................................................................... 38

2.6.2 Cierre de la herida. ........................................................................................................ 38

2.6.3 Infecciones ..................................................................................................................... 39

2.6.4 Clasificación ................................................................................................................... 39

2.6.5 Profilaxis antitetánica.................................................................................................... 40

2.6.6 Vacuna antirrábica. ....................................................................................................... 41

2.7 PIEL CABELLUDA ................................................................................................................... 41

2.7.1 Revisión anatómica de la piel cabelluda........................................................................ 41

vii

2.7.2 Vascularización e inervación. ........................................................................................ 42

2.7.3 Tratamiento de las lesiones en la piel cabelluda. .......................................................... 43

3. MATERIALES Y METODOS. ........................................................................................ 45

3.1 MATERIALES ......................................................................................................................... 45

3.1.1 Lugar de Investigación. .................................................................................................. 45

3.1.2 Período de Investigación. .......................................................................................... 46

3.1.3 RECURSOS .......................................................................................................................... 46

3.1.3.1 Humanos .................................................................................................................... 46

3.1.3.2 Físicos ......................................................................................................................... 46

3.2 Universo y muestra ........................................................................................................... 46

3.2.1 Universo. ........................................................................................................................ 46

3.2.2 Muestra. ........................................................................................................................ 46

3.2.3 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN .............................................................................. 47

Criterios de Inclusión. ............................................................................................................. 47

Criterios de Exclusión. ............................................................................................................. 47

3.3 MÉTODOS .............................................................................................................................. 47

3.3.1 Tipo de investigación y diseño. ...................................................................................... 47

TIPO DE INVESTIGACIÓN. DESCRIPTIVA ...................................................................................... 47

3.3.2 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN. ................................................................................. 48

Recolección de la información. ............................................................................................... 48

-Recolección de la información. Utilización de formato de recolección de datos para extraer

información de los partes de atenciones diarias en emergencia. .......................................... 48

3.4 CONSIDERACIONES LEGALES Y BIOÉTICAS ...................................................... 48

FUNDAMENTACIÓN LEGAL .......................................................................................................... 49

CONSTITUCIÓN DEL ECUADOR 2008 ............................................................................................ 49

TÍTULO II DERECHOS .................................................................................................................. 49

CAPÍTULO PRIMERO PRINCIPIOS DE APLICACIÓN DE LOS DERECHOS ............................................ 49

TÍTULO VII RÉGIMEN DEL BUEN VIVIR ....................................................................................... 49

SECCIÓN SEGUNDA. SALUD ......................................................................................................... 49

3.5 VIABILIDAD ....................................................................................................................... 50

CAPÍTULO IV .................................................................................................................... 51

4.RESULTADOS, CONCLUSIONES, DESARROLLO Y RECOMENDACIONES. .......... 51

4.1 RESULTADOS ......................................................................................................................... 51

4.1.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS......................................................................................... 52

4.1.2. ANÁLISIS UNIVARIADO ...................................................................................... 52

viii

Variable 1: Periodo de recolección de datos. ......................................................................... 52

Variable 2: Género .................................................................................................................. 53

Variable 3: Edad ..................................................................................................................... 54

ESTADISTICA DESCRIPTIVA VARIABLE EDAD ........................................................................... 55

NORMALIDAD DE LA VARIABLE EDAD. ................................................................................... 57

Variable 4: Diagnóstico grupo de mayor peso porcentual. .................................................... 59

Variable 4: Diagnóstico grupo de menor peso porcentual. .................................................... 60

Variable 5: Lado afecto en las lesiones de mano. ................................................................... 61

Variable 6: Dedo afecto en lesiones de mano. ....................................................................... 62

Variable 7: Procedimiento ...................................................................................................... 63

Variable 8: Pronóstico ............................................................................................................ 64

4.1.3 Análisis Inferencial ......................................................................................................... 65

4.2 DESARROLLO ............................................................................................................. 68

Guía del Manejo de las urgencias de Cirugía Plástica. ........................................................... 68

4.2.1GENERALIDADES ................................................................................................................. 68

3.2.1.1 VALORACIÓN DEL PACIENTE. .................................................................................... 69

4.2.1.2 ASEPSIA Y ANTISEPSIA. ................................................................................................... 69

Soluciones más usadas en la curación de heridas .................................................................. 70

4.2.1.3 CURACIÓN DE LAS HERIDAS. ............................................................................................ 71

Pasos en la curación de heridas de acuerdo a la lesión. ......................................................... 71

4.2.1.4 INFILTRACIÓN DE ANESTÉSICO LOCAL. ........................................................................... 72

4.2.1.5 SUTURAS. MATERIALES DE SUTURA MÁS USADOS ........................................................... 72

Técnicas de suturas más usadas. ............................................................................................ 73

4.2.1.6 MANEJO CLÍNICO DE SOPORTE. .................................................................................. 74

Fluidoterapia. - Líquidos y electrolitos totales, dosis. ............................................................. 74

Antibioticoterapia................................................................................................................... 75

Antibioticoterapia. - Vía Intravenosa. .................................................................................... 76

4.3 HERIDAS FACIALES................................................................................................................ 77

4.3.1 Herida Frontal................................................................................................................ 77

4.3.2 Cejas. ............................................................................................................................. 78

4.3.3 Párpados........................................................................................................................ 78

Reconstrucción del Párpado Superior ..................................................................................... 80

Reconstrucción del Párpado Inferior ...................................................................................... 81

4.3.4 Nariz .............................................................................................................................. 82

4.3.5 MEJILLAS ............................................................................................................................ 82

4.3.6 Heridas en el mentón..................................................................................................... 84

4.3.7 PABELLÓN AURICULAR. ...................................................................................................... 85

ix

4.3.8 Labios ............................................................................................................................ 86

Labio Superior ......................................................................................................................... 87

Labio Inferior .......................................................................................................................... 88

4.3 HERIDAS EN PIEL CABELLUDA. .............................................................................................. 89

4.5 MANO. - LESIONES EN LOS DEDOS ......................................................................................... 92

4.5.1 Bloqueos nervioso en la muñeca y mano. ..................................................................... 93

4.5.2 Heridas en los dedos. ..................................................................................................... 94

Herida en la punta del dedo. .................................................................................................. 95

Fracturas en falanges. ............................................................................................................ 96

4.6 QUEMADURAS ....................................................................................................................... 97

4.6.1 CÓMO REALIZAR LA CURACIÓN DE LAS QUEMADURAS. ...................................................... 97

4.6.2 Manejo inicial paciente quemado ............................................................................... 100

¿Cómo valorar un paciente quemado? ................................................................................ 100

4.6.3 ¿Desbridar o no las flictenas en las quemaduras? ...................................................... 101

Procedimientos realizados en el paciente quemado. ........................................................... 102

4.6.4 Procedimientos quirúrgicos realizados en quemados. ................................................ 104

4.7 HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. ................................................................................ 106

V DISCUSIÓN ................................................................................................................. 109

5.1 CONCLUSIONES ...................................................................................................... 111

5.2 RECOMENDACIONES ....................................................................................... 112

PROBLEMA ................................................................................................................................ 113

ANTECEDENTES ......................................................................................................................... 113

OBJETIVOS ................................................................................................................................ 114

REFERENCIAS ............................................................................................................... 115

APENDICES .................................................................................................................... 119

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES EN LA ELABORACIÓN DE INVESTIGACIÓN ..... 135

x

INDICE DE TABLAS

TABLA 1 VARIABLES UTILIZADAS EN LA INVESTIGACIÓN. .......................................................................... 7

TABLA 2 UNIDADES ESTÉTICAS FACIALES. UNIDADES Y SUBUNIDADES ESTÉTICAS FACIALES (GONZÁLEZ

ULLOA) ........................................................................................................................................... 13

TABLA 3 UNIDADES Y SUBUNIDADES ESTÉTICAS 6,7,8 ............................................................................ 14

TABLA 4 MATERIALES DE SUTURA .......................................................................................................... 16

TABLA 5 PLANOS ANATÓMICOS DEL PÁRPADO ....................................................................................... 17

TABLA 6 ESTRUCTURAS DE LOS PÁRPADOS ............................................................................................. 18

TABLA 7 ZONAS FACIALES PELIGROSAS 1,2. NERVIOS AURICULAR MAYOR, RAMA TEMPORAL DEL FACIAL

........................................................................................................................................................ 20

TABLA 8 ZONAS FACIALES PELIGROSAS 3,4. RAMA MANDIBULAR, CIGOMÁTICA, BUCAL DEL NERVIO

FACIAL. ........................................................................................................................................... 21

TABLA 9 ZONAS FACIALES PELIGROSAS 5,6. NERVIO SUPRAORBITARIO, NERVIO INFRAORBITARIO. ....... 22

TABLA 10 ZONAS FACIALES PELIGROSA 7. NERVIO MENTONIANO. ......................................................... 23

TABLA 11 ESTRUCTURAS ANATÓMICAS DE LOS LABIOS. .......................................................................... 24

TABLA 12 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS, SÍNTOMAS CLÍNICOS ................................................... 35

TABLA 13 CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO LACKMANN MODIFICADA

STEFANOPOPOULOS......................................................................................................................... 40

TABLA 14 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DEL PERIODO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. ....................... 52

TABLA 15 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DEL GÉNERO ..................................................................... 53

TABLA 16 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA EDAD. ............................................................................... 54

TABLA 17 VARIABLE EDAD ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA ........................................................................... 55

TABLA 18 PRUEBA DE HIPÓTESIS PARA DETERMINAR LA NORMALIDAD DE LA VARIABLE. ....................... 57

TABLA 19 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DE DIAGNÓSTICOS. ............................................................ 59

TABLA 20 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIAS DE DIAGNÓSTICOS, MENOR PORCENTAJE. ........................ 60

TABLA 21 DIAGNÓSTICO VS GÉNERO TABLAS DE CONTINGENCIA. ........................................................... 66

TABLA 22 PRUEBAS DE HIPOTESIS DIAGNÓSTICO VS GÉNERO .................................................................. 67

TABLA 23 PASOS A SEGUIR EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. .................................................................... 68

TABLA 24 SOLUCIONES Y SU USO EN LA CURACIÓN DE HERIDAS. ............................................................ 70

TABLA 25 CURACIÓN: PASOS A SEGUIR DE ACUERDO AL TIPO DE HERIDA. ............................................... 71

TABLA 26 ANESTÉSICO LOCAL, DOSIS Y USO DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA. .............. 72

TABLA 27 MATERIALES DE SUTURA: TIPOS, USOS SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA HERIDA. ........................ 72

TABLA 28 ANTIBIÓTICOS DE ELECCIÓN EN LAS HERIDAS EN LA PIEL, DOSIS Y ESPECTRO BACTERIANO. .. 75

TABLA 29 ANTIBIÓTICOS INTRAVENOSOS; USO, DOSIS, ESPECTRO BACTERIANO. ..................................... 76

TABLA 30 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN LA FRENTE. .............................................. 77

xi

TABLA 31 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN LA CEJA. ................................................... 78

TABLA 32 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS SIMPLES DEL PÁRPADO. ................................. 78

TABLA 33 TÉCNICAS UTILIZADAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO SUPERIOR DE ACUERDO A LA

PÉRDIDA DE TEJIDO. ........................................................................................................................ 80

TABLA 34 TÉCNICAS UTILIZADAS EN LA RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO INFERIOR .............................. 81

TABLA 35 PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LAS LESIONES EN LA NARIZ, HERIDAS SIMPLES. ................ 82

TABLA 36 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO EN LAS LESIONES EN LA MEJILLA. ............................................ 82

TABLA 37 TRATAMIENTO, PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN EL MENTÓN Y MAXILAR INFERIOR. ............. 84

TABLA 38 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN EL PABELLÓN AURICULAR. ....................... 85

TABLA 39 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN EL LABIO. ................................................. 86

TABLA 40 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS EN EL LABIO SUPERIOR, PROCEDIMIENTO Y PRONÓSTICO. ..... 87

TABLA 41 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN EL LABIO INFERIOR................................... 88

TABLA 42 TRATAMIENTO, PROCEDIMIENTOS, PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN PIEL CABELLUDA. ......... 90

TABLA 43 TÉCNICAS DE BLOQUEOS DE LA MUÑECA Y MANO. NERVIO MEDIANO, CUBITAL, RADIAL. ...... 93

TABLA 44 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO DE LAS HERIDAS EN LOS DEDOS, UÑA. ..................................... 94

TABLA 45 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS EN LA PUNTA DEL DEDO, DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN DE

ALLEN. ............................................................................................................................................ 95

TABLA 46 TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO EN LAS FRACTURAS DE FALANGES DE LA MANO. ..................... 96

TABLA 47 PASOS EN LA CURACIÓN DE PACIENTES CON QUEMADURAS. ................................................... 97

TABLA 48 VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE QUEMADO. .................................................................. 100

TABLA 49 BENEFICIOS VS INCONVENIENTES AL DESBRIDAR LAS FLICTENAS PREMATURAMENTE. ......... 101

TABLA 50 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CLASIFICACIONES CONVERSE SMITH,

BENAIM. ........................................................................................................................................ 102

TABLA 51 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS DE III G B POR FUEGO DIRECTO.................................. 103

TABLA 52 TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS POR DESCARGA ELÉCTRICA. ....................................... 104

TABLA 53 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. DE ACUERDO A LA

CLASIFICACIÓN DE LACKMANN STEFANOPOULOS. ........................................................................ 107

TABLA 54 TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. DE ACUERDO A CLASIFICACIÓN

DE LACKMANN STEFANOPOULOS. ................................................................................................. 108

TABLA 55 PARTE DIARIO SE ATENCIONES EN URGENCIAS. ..................................................................... 132

TABLA 56 TABLA DE CONSOLIDADO DE PACIENTES ............................................................................... 133

TABLA 57 CONSOLIDADO DE PACIENTES GENERAL TABLA EXCEL 1. ..................................................... 134

TABLA 58 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. .......................................................................................... 135

xii

INDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 CAMPANA GAUSSIANA,VARIABLE EDAD................................................................................ 56

GRÁFICO 2 GRÁFICO Q-Q TENDENCIA ..................................................................................................... 58

GRÁFICO 3 DISTRIBUCIÒN DE LA FRECUENCIA VARIABLE LADO. ............................................................. 61

GRÁFICO 4 DISTRIBUCIÓN DE LA FRECUENCIA DEL DEDO AFECTO. .......................................................... 62

GRÁFICO 5 FRECUENCIA DE LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS ............................................................. 63

GRÁFICO 6 FRECUENCIA DEL PRONÓSTICO (AMBULATORIOS-INGRESO) .................................................. 64

GRÁFICO 7 NOTAS VALORACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS. ............................................................. 69

GRÁFICO 8 CONCEPTOS GENERALES ASEPSIA Y ANTISEPSIA .................................................................... 69

GRÁFICO 9 CONCEPTOS: CURACIÓN Y SUS OBJETIVOS. ............................................................................ 71

GRÁFICO 10 TÉCNICAS DE SUTURA MÁS USADAS DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN. .............................. 73

GRÁFICO 11 LÍQUIDOS MANTENIMIENTO Y ELECTROLITOS DOSIS PEDIÁTRICAS....................................... 74

GRÁFICO 12 ALGORITMO DEL TRATAMIENTO HOSPITALARIO EN PACIENTES QUE REQUIEREN

INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (RECONSTRUCCIÓN DEL PÁRPADO). ................................................... 79

GRÁFICO 13 LIMPIEZA QUIRÚRGICA HERIDAS EN LA MEJILLA. ................................................................. 83

GRÁFICO 14 GENERALIDADES , CONCEPTOS LESIONES EN PIEL CABELLUDA. .......................................... 89

GRÁFICO 15 ALGORITMO GENERALIDADES CONCEPTOS DE LAS LESIONES EN MANO. ............................. 92

GRÁFICO 16 FORMULARIO UTILIZADO EN LA UNIDAD DE QUEMADOS DEL HOSPITAL. TABLA DE LUND

BROWDER SCQ. .............................................................................................................................. 98

GRÁFICO 17 REVERSO DE FORMULARIO DE LA UNIDAD DE QUEMADOS. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS.

........................................................................................................................................................ 99

GRÁFICO 18 PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS REALIZADOS EN PACIENTES QUEMADOS. ........................ 104

GRÁFICO 19 FLUJOGRAMA DE LOS PROCEDIMIENTOS REALIZADOS EN LAS QUEMADURAS SCQ. ......... 105

GRÁFICO 20 ALGORITMO DEL MANEJO DE LAS HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO. .......................... 106

xiii

INDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 VASCULARIZACIÓN DE LOS DEDOS. .......................................................................................... 27

FIGURA 2 ANATOMÍA DEL LECHO UNGUEAL ............................................................................................. 27

FIGURA 3 ESQUEMA DE LUND Y BROWDER. CALCULO DE LA SUPERFICIE CORPORAL QUEMADA EN EDAD

PEDIÁTRICA. .................................................................................................................................... 34

FIGURA 4.CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LAS QUEMADURAS. LAS CAPAS DE LA PIEL AFECTADAS DE

ACUERDO A LA PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA. ........................................................................ 35

FIGURA 5 ZONAS ESPECIALES EN EL PACIENTE QUEMADO. ....................................................................... 37

FIGURA 6 CAPAS DE LA PIEL CABELLUDA. NOMENCLATURA ................................................................... 42

FIGURA 7 VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA PIEL CABELLUDA. ..................................................... 43

FIGURA 9 CICATRIZACIÓN DIRIGIDA LESIÓN ALLEN I ............................................................................ 123

FIGURA 10 COLGAJO ATASOY V ............................................................................................................ 124

FIGURA 11 COLGAJO KUTLER Y ............................................................................................................ 124

FIGURA 12 COLGAJO DE MOBERG ......................................................................................................... 125

FIGURA 13 COLGAJO DE HUESTON ........................................................................................................ 125

FIGURA 14 TIPOS DE FÉRULAS PARA DEDOS DE LA MANO ...................................................................... 126

FIGURA 15 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS ................................................................................. 129

xiv

APENDICES

APÉNDICE 1 UNIDADES ESTÉTICAS FACIALES ....................................................................................... 119

APÉNDICE 2 LÍNEAS DE LANGER ........................................................................................................... 119

APÉNDICE 3 LESIONES FACIALES, FOTOGRAFÍAS. ................................................................................. 120

APÉNDICE 4 MANO BLOQUEOS NERVIOSOS. .......................................................................................... 122

APÉNDICE 5 BLOQUEOS EN LOS NERVIOS MEDIANO, RADIAL Y CUBITAL. .............................................. 122

APÉNDICE 6 LESIONES EN DEDOS. ZONAS DE ALLEN. .......................................................................... 123

APÉNDICE 7 CICATRIZACIÓN DIRIGIDA EN LESIÓN ALLEN I .................................................................. 123

APÉNDICE 8 COLGAJOS PARA LESIONES EN DEDOS II, III, IV,V . ........................................................... 124

APÉNDICE 9 COLGAJOS PARA DEDO MOBERG Y HUESTON. ................................................................... 125

APÉNDICE 10 TIPOS DE FÉRULAS UTILIZADAS EN LOS DEDOS. .............................................................. 126

APÉNDICE 11 FOTOGRAFÍAS LESIONES EN LOS DEDOS DE LA MANO. ..................................................... 127

APÉNDICE 12 QUEMADURAS, FLUJOGRAMA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LAS QUEMADURAS. ................ 128

APÉNDICE 13 CLASIFICACIÓN DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO A LA PROFUNDIDAD. ...................... 129

APÉNDICE 14 HERIDAS POR MORDEDURA DE PERRO, FOTOGRAFÍAS ..................................................... 131

1

INTRODUCCIÓN

Durante los años de residencia se ha podido observar, evaluar, entender,

aprender y tratar a los pacientes que acuden diariamente con lesiones que tratamos

en la especialidad de Cirugía Plástica. Lo que impulsó a tomar esta experiencia en

base a la evidencia y conocimientos académicos adquiridos para realizar una guía

de manejo precoz de estos pacientes y así, contribuir con la atención medica eficaz

y porque no a futuro implementarlo como una guía base en el manejo de los

mismos.

Es bien sabido que los servicios de Emergencia en nuestros Hospitales son

visitados diariamente por cientos de usuarios, siendo de suma importancia una

atención rápida y eficaz. Los trabajos y estudios en revistas online describen

traumatismos maxilofaciales pediátricos, traumatismos craneales y urgencias del

trauma facial, y de pediatría. No se encontró algún trabajo investigativo que

presente las Urgencias pediátricas de cirugía plástica por lo que este trabajo podría

ser el primero en su clase.

En nuestro servicio la mayoría de los pacientes acuden por presentar

Urgencias, que “Son todas aquellas situaciones en las que, si bien no existe riesgo

inminente de muerte, se requiere una rápida intervención médica (2-3 horas) para

aliviar los síntomas.” (DOSUBA, 2015). Salvo el paciente gran quemado (a partir

del 20 % SCQ), que requieren una estabilización clínica hemodinámica previa

antes de darles tratamiento quirúrgico ya que estos pacientes deben ser tratados

como una Emergencia clínica al existir riesgo inminente de perder a vida debido al

trauma severo que ocasiona una quemadura extensa.

Produciéndole desequilibrios hidroelectrolíticos y hemodinámicos. Cabe

recalcar que a estos casos se los mencionará en el análisis estadístico más no como

parte del estudio ya que entrarían en otros temas de la especialidad. Las Urgencias

atendidas por el servicio de Cirugía Plástica son la mayoría de origen traumáticas,

de localización facial, en mano y quemaduras leves (II grado superficial y

profundo dependiendo su extensión y localización su manejo inicial y tratamiento,

2

lo que se detallará en el desarrollo del trabajo propuesto. La investigación será de

naturaleza descriptiva, transversal debido a que a partir de los datos obtenidos se

utilizan las variables para recabar la información necesaria para en análisis de la

frecuencia de la morbilidad.

El diseño de la Investigación fue de tipo no experimental no correlacional

ya que no se manipuló ni se sometió a prueba las variables del estudio.

Recolección de datos, síntesis y descripción, como propósito de lo anteriormente

citado recopilar en este trabajo toda la información necesaria para guiar de una

manera práctica, didáctica el manejo de los pacientes que son atendidos por la

especialidad de Cirugía Plástica en edad pediátrica en el servicio de emergencias.

3

CAPITULO I

1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 Determinación del problema.

Este trabajo trata de recopilar las Urgencias que son derivadas a los

Cirujanos Plásticos a diario y que formaron parte de nuestro entrenamiento como

Residentes del posgrado. Existen muchos manuales del manejo de Emergencias y

Urgencias en la mayoría de las especialidades quirúrgicas y no quirúrgicas, no así

de nuestra especialidad. Y al haber cursado la residencia en un Hospital público de

especialidades, al tener presente cuales son las situaciones con las cuales lidiamos

los médicos en un servicio que se caracteriza por la masificación de pacientes

esperando por la atención inmediata.

Uno de los problemas que tenemos en nuestros Hospitales es la falta de

manuales, protocolos guía para realizar la atención eficiente al paciente, por lo que

se espera poder contribuir con este estudio simplificando los tratamientos, que, si

bien son procedimientos no complejos, al no saber qué es lo que se debe hacer ante

este tipo de patologías en urgencias ocasiona el problema. Las atenciones tardías

que probablemente ocasionan complicaciones. Así se contribuye al socializar la

información adquirida en pro del paciente y las futuras generaciones de Médicos a

quien pueda servirle de herramienta práctica.

4

1.2 Preguntas de Investigación

1- ¿Qué propósito tiene la investigación?

2.- ¿Cuáles fueron las causas de morbilidad más frecuentes atendidas por la

especialidad?

3.- ¿Cuál es el pronóstico tratamiento de las urgencias quirúrgicas de la

especialidad?

4.- ¿En qué contribuye la investigación al servicio de emergencia del hospital?

1.3 JUSTIFICACION

Si bien los servicios de Emergencias en la mayoría de los Hospitales de

Latinoamérica y el mundo cuentan con sus respectivos protocolos de manejo, y el

especialista de esta área. En nuestro país son pocos los Hospitales con una

estructuración similar, por ello es de suma importancia aportar al conocimiento e

implementación de guías de manejo, que como todo libro o artículo escrito se

basan en la experiencia conocimientos adquiridos en este caso en la especialidad

de Cirugía Plástica y Reconstructiva. Por lo tanto, podrá ser el preámbulo de

nuevos estudios para realizar las guías de tratamiento de las urgencias quirúrgicas

de la especialidad en pediatría.

En la medida que se documente y se socialice la información del mismo se

podría incorporar este trabajo de investigación como una guía de manejo de

urgencias que beneficiará a la Institución por el valor académico científico y

social, al personal médico al hacer su labor más eficaz y eficiente teniendo la

información ya descrita, y el mayor beneficio al usuario externo, nuestro paciente

al que se le brindaría el tratamiento inmediato, disminuyendo horas tiempo espera,

tratamientos no adecuados y las posibles complicaciones.

5

Este estudio pretende ser una guía práctica de tratamiento precoz y

pronóstico de las patologías que se presentan con más frecuencia en el servicio de

emergencia y por las que está al llamado el Cirujano Plástico. El valor teórico que

merece esta investigación es la información que brinda para ser utilizada de

manera práctica en el servicio de Emergencias. Toda la información recopilada

tiene como fin principal generar conocimiento. La información de las lesiones que

por simples que puedan parecer algunas, todas y cada una de ellas tienen un

tratamiento específico.

Así las principales aportaciones teóricas de esta investigación son:

1- Presentar las patologías que son atendidas como urgencias en la especialidad de

Cirugía Plástica en edad pediátrica.

2- Fortalecer los conocimientos del cómo deben ser el tratamiento estos pacientes.

Para ofrecer una guía de fácil comprensión del manejo inicial de las

urgencias quirúrgicas pediátricas de Cirugía Plástica. Para la elaboración de este

trabajo de investigación se cuenta con la información de los pacientes atendidos en

la emergencia, recabada en los partes diarios de atención durante el período 2013-

2015, con lo que se realizara el estudio de la morbilidad para obtener las lesiones

que se presentan con más frecuencia, sumado a la información científica que se ha

adquirido y de investigación en textos de la especialidad, artículos etc.

Se cuenta con la autorización para hacer uso de los datos estadísticos

recabados de los pacientes atendidos por el servicio de Cirugía Plástica y del Tema

de Investigación en este Centro Hospitalario, aprobada por los Directivos

responsables, Departamento de Docencia, Coordinación de Posgrado, Tutor

Académico, Director de la Escuela de Graduados del Alma Mater Universidad de

Guayaquil.

6

1.4 OBJETIVOS

1.4.1 Objetivo General

Desarrollar el manejo precoz de las urgencias quirúrgicas pediátricas de

Cirugía Plástica, en un resumen didáctico, en base al estudio de la morbilidad de

las urgencias quirúrgicas de la especialidad durante el período 2013-2015 en el

Hospital Pediátrico Dr. Francisco Icaza Bustamante para proponer fortalecer una

guía de atención.

1.4.2 Objetivos Específicos

1. Presentar la frecuencia de la morbilidad de las urgencias quirúrgicas atendidas por

la especialidad.

2. Describir el manejo de las urgencias quirúrgicas pediátricas de la especialidad.

3. Proponer socializar este trabajo como una guía de manejo práctico en el servicio

de emergencia.

1.4.3 HIPOTESIS

Por lo general no se realizan hipótesis en este tipo de trabajos descriptivos,

por lo que este estudio persigue recopilar la información adquirida durante el

programa para fortalecer los conocimientos del manejo de las Urgencias

quirúrgicas pediátricas de Cirugía Plástica pudiéndolo implementar a futuro como

una guía de manejo. Se pretende conseguir una mayor efectividad en el manejo de

estos pacientes y la disminución del riesgo de complicaciones .

7

1.4.4 VARIABLES

Tabla 1

Variables utilizadas en la investigación.

VARIABLE DEFINICIÓN

OPERACIONAL

RELEVANCIA EN

EL ESTUDIO

MEDIDA DE LA

VARIABLE

Edad Tiempo transcurrido desde

el nacimiento de una

persona hasta el momento

de la atención.

Las edades en las que

más frecuentemente

son atendidos los

pacientes que

presentan atenciones

en el servicio de

Cirugía Plástica.

Cuantitativa

continúa

Género Identificación biológica de

los seres humanos

Determinar el sexo

en el que es más

frecuente la

incidencia de las

patologías en estudio.

Nominal

1-Masculino

2-Femenino

Procedimiento

realizado

Los tratamientos

quirúrgicos realizados en

el servicio de emergencia.

(curaciones, suturas,

inmovilización)

Permite desarrollar

de manera resumida

los tratamientos

utilizados por el

servicio.

Variable

independiente

Diagnóstico Determinar o identificar

una enfermedad mediante

el examen de los síntomas

que presenta.

A través de este

clasificar las

patologías más

frecuentes en le

especialidad en edad

pediátrica.

Variable

independiente

Tipo de

atención

Ambulatorio o Ingreso Determinar de

acuerdo al

tratamiento los

pacientes que

requieren ser

hsopitalizados o no.

Variable

Independiente

Pronóstico Conjunto de datos que

determinan la evolución

del paciente.

Determinada por el

tipo de atención ,

indica que los

pacientes

evolucionarón

favorablemente, al no

requerir otras

atenciones, o ingreso

hospitalario.

Variable

cualitativa

8

CAPITULO II

2. MARCO TEÓRICO

Este trabajo se centra en el Manejo Precoz de las Urgencias Quirúrgicas

Pediátricas del servicio de Cirugía Plástica; Se detallarán de acuerdo a lo

evidenciado en nuestra formación académica. El trabajo tiene un enfoque práctico

dirigido al personal médico que a diario debe tratar estas lesiones. En este trabajo

se describe la estadística con el estudio de la frecuencia de la morbilidad de las

urgencias atendidas para poder encontrar las lesiones más frecuentes, “las

urgencias quirúrgicas” de nuestra especialidad y así elaborar el manejo secuencial

en base a lo obtenido que es el objetivo del estudio.

El adecuado conocimiento permitirá al cirujano cumplir con el objetivo de

ofrecer la mejor asistencia sanitaria inicial a los niños. Así, se define, como

Urgencia a toda aquella situación no prevista que requiere atención inmediata,

pero que no pone en riesgo la vida. Su atención debe ser durante las primeras 6

horas. Estas urgencias van desde heridas de partes blandas faciales, piel cabelluda,

quemaduras, heridas por mordedura de animal, y las lesiones en la mano.

9

ABSTRACT

This investigation focuses on the Early Management of Pediatric Surgical

Emergencies of the Plastic Surgery service; They will be detailed according to the

evidences in our academic formation. The paper has a practical approach aimed at

medical personnel who must treat these injuries daily. We describe the statistics

with the study of the frequency of the morbidity of the urgencies attended to be

able to find the most frequent injuries, "the surgical urgencies" of our specialty and

thus to elaborate the sequential management based on the obtained that is the

Objective of the study.

Adequate knowledge of these conditions will allow the surgeon to meet

the goal of offering the best initial health care to children. Thus, it is defined, as

Urgency to all that unforeseen situation that requires immediate attention, but does

not endanger life. Your attention should be for the first 6 hours. These emergencies

range from facial soft tissue injuries, scalps, burns, animal bite wounds, and

injuries to the hand.

10

2.1 Marco Referencial

Al no encontrar un trabajo similar realizado se relacionarán algunos

conceptos de referentes a las lesiones. Comenzando con las heridas faciales que

son la causa más frecuente de atención en el servicio de emergencia del Hospital

Francisco Icaza Bustamante dentro de lo que se refiere a la especialidad lo que se

describirá en los resultados finales del trabajo. Así, lo describe Dr. Danigno y

Ramírez en el artículo de actualización “Manejo de heridas faciales” en donde

analizan las situaciones clínicas más frecuentes y complejas, los principios

quirúrgicos y anatómicos para su correcto manejo.

Le siguen en frecuencia las quemaduras, siendo este un problema de salud

pública, ya que además de poner en riesgo la vida del paciente, las secuelas

funcionales, estéticas y psicológicas que dejan al paciente desde temprana edad

como lo indica el artículo de investigación “Quemaduras en edad pediátrica”,

enfrentamiento inicial “del Dr. David Ferj por eso la importancia del manejo

inicial adecuado de las quemaduras.

Los traumas en la mano y dedos en los niños son muy comunes por obvias

razones como son: juegos, accidentes; que van desde lesiones simples en la punta

del dedo hasta amputaciones traumáticas que podrían conllevar a una alteración en

la función de la mano. En el artículo “Manejo Inicial de las lesiones de punta de

dedo: guía de tratamiento basado en la experiencia en el hospital San José” 2014,

cuyos autores describen la incidencia de las lesiones siendo la mano derecha las

más frecuente afectada, los dedos II Y III y el trauma por aplastamiento la causa

más frecuente.

Las heridas por mordedura de perro (can), son frecuentes en edad

pediátrica debido a que no se concientiza a los niños y adultos acerca de cómo

podría responder un animal, y no se tienen los cuidados respectivos. Es un riesgo

evidente tener una mascota y un niño en casa, en nuestro medio, siendo frecuente

los ataques en el hogar. Se presenta varios tipos de lesiones, desde puntiformes

por los colmillos del animal hasta avulsiones por la fuerza del ataque, lo que

determina su tratamiento y pronóstico por el alto riesgo de infección.

11

En el artículo “tratamiento de las mordeduras de perro” Dr. Yu Cheng

Liu-Wu 2014 Revista Médica Costa Rica, concluye que existen razas identificadas

como agresivas, pero todo perro puede atacar, que toda mordedura de perro supone

riesgo de infección, por lo que el manejo y desinfección inmediata son sumamente

importantes, El antibiótico empírico de elección para la profilaxis

Amoxicilina/Acido Clavulanico, y profilaxis antitetánica. Sin olvidar que se debe

observar al animal agresor y descartar rabia.

Se describe a continuación el resumen bibliográfico en base a artículos

relacionados con el tema, se trata de describir de manera didáctica y concisa las

diferentes lesiones con su tratamiento.

2.2 Heridas Faciales

En edad pediátrica las heridas de localización facial constituyen un motivo

de consulta frecuente, debido probablemente a que un niño es muy activo y está

expuesto a presentar accidentes en casa, escuela, parques etc. A continuación, se

describen algunas bases anatómicas y los procedimientos realizados en este tipo de

lesiones, basados en la revisión bibliográfica.

2.2.1 Cara. - Unidades estéticas.

Se mencionan en este trabajo las unidades estéticas de la cara para reforzar

los conocimientos anatómicos de la región facial. La cara se compone por

regiones, a manera de territorios geográficos. Estas áreas se encuentran limitadas

por líneas, pliegues de la piel y de la línea pilosa. Se toma la descripción del autor

Gonzáles Ulloa (1956), el primero en describirlas. Agrupa sus características

similares de color, pigmentación, grosor, textura, presencia de pelo. De esta

manera se dividen en 14 unidades estéticas, a continuación, su descripción gráfica.

Tabla 2

12

2.2.2 Líneas de Langer.

La piel presenta zonas donde las fibras colágenas presentan menos tensión,

y corresponden a la alineación de las mismas, se denominan las líneas Langer o

de tensión en relajación de la piel, corresponden a las arrugas naturales que ejercen

mínima tensión, están perpendiculares al músculo y se observan al contraerse. Es

importante conocer su dirección ya que nos indican en sentido correcto de las

incisiones paralelo a estas líneas para que tengan una evolución favorable y sean

poco visibles. Apéndices 1-2.

13

Tabla 2

Unidades estéticas faciales. Unidades y Subunidades Estéticas faciales (González Ulloa)

Nota: se describen en la tabla anterior las unidades con su respectiva subdivisión.

UNIDADES SUBUNIDADES

1- Frente 1A Central

1B Lateral

1C ceja

2 – Nasal

3 -Parpado 3A Inferior

3B superior

3C Subunidad cantal lateral

3D cantal medial

4-Mejilla 4A Subunidad infraorbitaria.

4B Subunidad cigomática

4C Subunidad bucal

4D Subunidad parotideo-maseterina

5 -Labio

Superior

5A Subunidad filtro o surco

subnasal

5B Subunidad lateral

5C Subunidad mucosa o bermellón

14

Tabla 3

Unidades y subunidades estéticas 6,7,8

Unidades subunidades

6- Labio

Inferior

6A Subunidad central

6B Subunidad mucosa

7- Mentón

8- Auricular 1 Hélix

2 Anti hélix

3 Fosa triangular

4 Concha

5 Lóbulo

9-Cuello

15

2.2.3 Manejo inicial de las heridas faciales.

1. Historia clínica

2. Examen físico: Localización, longitud, profundidad de la herida, función

motora y sensitiva.

Descartar otras lesiones: fracturas, hemorragias etc.

3. Reparar la herida.

2.2.4 Procedimientos

La sutura de las heridas faciales se puede realizar con anestésico local,

dependiendo las circunstancias, y edad del paciente (pacientes en edad pediátrica,

por lo general de 1 -5 años de edad difíciles de controlar), las heridas que sean

extensas, de difícil acceso hemorragia continua, sucias, contaminadas. Se deberán

realizar los procedimientos bajo sedación en quirófano. Las heridas en cara que no

comprometan estructuras importantes, pequeñas, con sangrado leve, se suturan con

anestesia local, guardando siempre las normas de asepsia correspondientes.

Tienen mejores resultados si se tratan las primeras horas luego de ocurrido

el trauma (4-6 horas), según la literatura se puede realizar el cierre primario

durante las primeras 24 horas, lo que es discutible dependiendo de la herida,

además es evidente que mientras más tiempo este abierta o expuesta la herida, es

más probable que esta se infecte lo que conlleva a una cicatrización tórpida. El

cierre tardío primario después de las 24 h es útil en heridas contaminadas, edema

de los tejidos que impide el cierre.

16

2.2.5 Suturas. - Funciones de la sutura.

1. Proveer máxima eversión de los bordes.

2. Mantener la fuerza tensil a lo largo del proceso de cicatrización.

3. Permitir una efectiva aproximación de los bordes.

2.2.6 ¿Cómo se sutura una herida facial?

Deben ser suturadas por planos, en el caso que fuera necesario, para así

obtener resultados óptimos. Descripción de los materiales de sutura tabla 4.

Tabla 4

Materiales de sutura

Plano Material de sutura

Piel No absorbible Monofilamentos

Nylon 5-0

Nylon 6-0

Mucosas, Músculos, fascias, TCS Absorbible Monocryl 4-0

Vicryl 4-0

2.2.7 Heridas frontales.

Unidad estética Facial 1.

Luego de descartar un trauma craneoencefálico y evaluar que el paciente se

encuentre estable (Glasgow 15/15, sin otras lesiones agregadas, descartar

fracturas). Se debe realizar el cierre primario, de las heridas faciales simples, es

decir, lineales, sin gran distancia entre sus bordes (menos de 10 mm), que

comprometen plano cutáneo. (Bruno Dagnino, 2013) Se suturan con puntos

17

simples (nylon 6-0), o en el caso que la herida no presenta sangrado activo y es

regular se pueden usar adhesivos cutáneos (Dermabond, Steri Strip) siendo de

mucha utilidad en pacientes de edad pediátrica.

La cicatrización de este tipo de heridas es de excelente pronóstico y se

realiza en aproximadamente 8 días sin complicaciones. En las heridas contusas con

bordes irregulares, desvitalizados, que se encuentren contaminadas, se debe

realizar una exhaustiva limpieza (se recomienda infiltrar previamente Lidocaína al

2%, para no causarle un procedimiento traumático al paciente), desbridar bordes y

regularizarlos, y suturar (no se descarta el riesgo de infección, pero es primordial

también realizar el cierre primario al ser una herida facial). Es mandatorio el uso

de antibióticos en estas heridas.

2.2.8 Heridas Palpebrales.

Unidad estética facial 3

Estas heridas demandan una evaluación cuidadosa, se deben descartar

lesiones oculares, orbitarias y del conducto lacrimal, que van a requerir

interconsultas a oftalmología dependiendo de la lesión. En las tablas 5,6 se indican

los planos anatómicos y estructuras del párpado para su fácil comprensión.

Tabla 5

Planos anatómicos del Párpado

Planos Párpado Superior Párpado Inferior

1 Piel Piel

Lámela

Anterior 2 TCS TCS

3 Músculo Orbicular Músculo Orbicular Preseptal

4 Aponeurosis del Elevador Aponeurosis del Elevador

5 Plano Tarsal Músculo de Müller Lámela

Posterior 6 Conjuntiva Tarsal Conjuntiva

18

Tabla 6

Estructuras de los párpados

ESTRUCTURAS PALPEBRALES

Fijas Móviles

Plano Tarsal Músculo orbicular

Tendones cantales Retractores

Músculo Elevador

Ligamento Capsulo palpebral

En esta localización el plano cutáneo es muy delgado y se encuentra

relacionado íntimamente con el plano muscular (músculo orbicular). Debe

procurarse suturar un solo plano, el cutáneo para evitar retracciones debidas a la

fibrosis. El cierre directo se realiza en la mayoría de las lesiones que han sido

atendidas en el servicio. En las heridas lineales paralelas a los pliegues palpebrales

se puede utilizar la sutura intradérmica con material no absorbible Nylon 5-0.

En el caso que se presente una herida que no corresponde a la dirección de

los pliegues se realiza sutura simple o punto simple con Nylon 6-0. Heridas

lineales que no presentan sangrado activo superficiales que solo afectan la

epidermis, se tratan con adhesivos cutáneos (Dermabond, Steri Strip).

2.2.9 Reconstrucción de los párpados. -Pérdidas totales o parciales

Estas se realizan de acuerdo al tamaño del defecto, pueden ser de origen

traumático o por secuelas de resección de lesiones. En los defectos que

comprometen el 25 % del párpado se realizará el cierre directo, los defectos que

comprometen 50 %, 75 %, 100 % son intervenciones quirúrgicas de más

complejas. La reconstrucción de los párpados, siendo ya de manejo complejo

quirúrgico no ambulatorio en lesiones de más del 25 % de perdida de sustancia. En

estos casos los pacientes deben ser hospitalizados, para su tratamiento

posquirúrgico y valoración.

19

2.3 Heridas en la Mejilla.

Unidad estética facial 4.

Se deben descartar lesiones del conducto parotídeo y del nervio facial,

mediante la exploración física de las estructuras, si se localiza alguna lesión de

este tipo se deberá ingresar al paciente para el tratamiento por la especialidad de

acuerdo a la lesión que se presente. Las heridas de partes blandas, simples se

suturan como se describen en las localizaciones anteriores, tratando siempre de

conseguir un resultado estético positivo en la medida que se permita Se realiza la

sutura con nylon 5-0,6-0. Guardando todas las medidas de asepsia.

Si se presentan lesiones que comprometan planos profundos previa

verificación de compromiso de estructuras ya mencionadas, se realiza sutura por

planos con material reabsorbible vicryl 4-0, 5-0, Monocryl 4-0,5-0. A

continuación, se describen las zonas denominadas como “peligrosas” de la región

facial, de esta manera reforzar los conocimientos anatómicos y facilitar el

tratamiento de las lesiones faciales.

2.3.1. Zonas faciales peligrosas

El autor divide la cara en 7 zonas al azar, se basa en la localización

anatómica de las ramas de los nervios periféricos que podrían ser lesionados en

una intervención quirúrgica y muestra la localización más frecuente, ya que la

anatomía puede variar de un individuo a otro. (Seckel) tablas 7,8,9,10.

20

Tabla 7

Zonas faciales peligrosas 1,2. Nervios auricular mayor, rama temporal del facial

Nota: ilustraciones tomados de Seckel

21

Tabla 8

Zonas faciales peligrosas 3,4. Rama mandibular, cigomática, bucal del

nervio facial.


22

Tabla 9

Zonas faciales peligrosas 5,6. Nervio supraorbitario, Nervio Infraorbitario.


23

Tabla 10

Zonas faciales peligrosa 7. Nervio Mentoniano.


2.3.2 Heridas nasales.


Las lesiones de la región nasal son comunes, suelen acompañarse de

lesiones óseas. Se evalúa previamente y se descarta la presencia de fracturas óseas

(huesos propios de la nariz). El tratamiento en el caso de una fractura de los

mismos, requiere hospitalización y manejo por la especialidad en el Hospital son

tratadas por el servicio de ORL, que ingresa al paciente y espera a que los tejidos

blandos se desinflamen (aproximadamente 48-72 h) para realizar la reducción de la

fractura y no presentar complicaciones.

24

El paciente permanece hospitalizado con analgésicos, medios físicos para

disminuir el edema, mientras se realizan los exámenes pre quirúrgicos. Se

recomienda un examen intranasal para descartar hematomas y así evitar

complicaciones. Las heridas simples se tratan como se menciona en el manejo

inicial de las heridas.

2.3.3 Heridas labiales.

Unidades estéticas faciales 5-6.

Las heridas simples, tanto del labio superior como inferior requieren

atención al importante detalle que es el correcto alineamiento del borde del

bermellón para evitar deformidades. Para conseguir una alineación correcta se

realiza el primer punto de sutura con material absorbible Vicryl 5-0, 6-0 a nivel del

bermellón, (punto guía) unión de la mucosa seca y húmeda y se continua con el

resto de la sutura, este punto es de referencia importante para la reconstrucción de

la lesión. Las estructuras anatómicas (subunidades estéticas 5-6, tabla 3 ) que son

de suma importancia en esta región son las siguientes:

Tabla 11

Estructuras anatómicas de los labios.

Músculo Orbicular

de los labios

Debe ser alineado para mantener la

función

La unión

mucocutánea

Debe quedar restaurada para evitar

deformidades.

La unión mucosa

seca y húmeda

Alineada para un buen resultado

estético

25

2.3.4 Heridas del pabellón auricular.


Las heridas del pabellón auricular tienen una favorable evolución, debido a

la excelente irrigación local. Incluso las avulsiones casi completas pueden

cicatrizar de manera favorable luego de realizar un buen aseo y sutura. En este tipo

de heridas se debe recordar el cuidado del cartílago auricular es esencial, si se

expone el cartílago la cobertura precoz con la sutura adecuada reposicionando los

colgajos. Es vital para evitar una necrosis del cartílago ya que este se nutre por

imbibición. Se realiza la sutura simple como ya ha sido mencionado en las

localizaciones anteriores. (subunidad estética 8 tabla 3).

No se sutura el cartílago, solo el plano cutáneo de cobertura. Siempre

administrar antibioticoterapia. Si se encuentra comprometido el meato auditivo, se

debe realizar ferulización (se puede colocar un segmento de sonda nelaton de

acuerdo al tamaño del conducto auditivo externo a manera de molde) para evitar

una estenosis del conducto auditivo a futuro por la retracción del tejido. Cuando se

presentan heridas o quemaduras por abrasión, la curación y la oclusión húmeda

estéril con sulfadiazina de plata son de gran ayuda presentado buenos resultados en

su evolución.

Cabe recalcar que las avulsiones totales o parciales del pabellón auricular,

se deben tratar como en lo anterior, bajo las normas de asepsia y antisepsia en

quirófano para poder realizar los procedimientos bajo sedación con el fin de tomar

el tiempo necesario para su reconstrucción.

26

2.4 Lesiones en los dedos.

Representan una de las lesiones más frecuentes en la edad pediátrica debido

al mecanismo en el que son ocasionadas; traumas por aplastamiento, ya sea por

puertas, ventanas, objeto pesados; traumas avulsivos, ventiladores, lavadoras.

Usualmente estas lesiones se acompañan de fracturas. Deben ser tratadas de una

manera apropiada y oportuna, tanto como para su manejo inicial, como para su

pronóstico así evitar alteraciones funcionales y deformidades.

En la historia clínica se deben obtener datos del mecanismo en el que

sucedió el trauma, en el examen físico debido a que un paciente pediátrico

colabora poco debido al miedo, dolor, además las estructuras anatómicas de

pequeño tamaño, observar como usa la mano y la posiciona es de ayuda. Se debe

valorar temperatura, color (circulación), edema, deformidad.

Descartar lesiones nerviosas y de tendones tiene cierto grado de dificultad

debido a lo anterior mencionado, la poca colaboración del paciente, siendo

limitada la examinación, por lo que es importante observar; la angulación, rotación

y deformidades en los dedos. Esto puedo ser examinado pidiéndole al paciente que

sostenga una pluma, y colocar los dedos en flexión debemos observar que estos

estén en la misma dirección y no desviados.

2.4.1 Vascularización de los dedos.

La vascularización de los dedos es amplia y se debe tener en cuenta la localización

de los vasos ya que una lesión podría definir el pronóstico, a continuación, en el grafico se

observa la ubicación del paquete vasculonervioso en los dedos Figura 1.

27

Figura 1 vascularización de los dedos.

2.4.2 Uña. - Lecho ungueal.

La uña junto con el lecho ungueal se encuentran comprometidos

frecuentemente en las lesiones de la punta del dedo, para poder preservar su forma,

se deben mantener las estructuras incluyendo la uña, que sirve de “molde” para el

neo uña y a su vez de membrana protectora. Si la uña se encuentra comprometida

se la deba mantener fija con sutura Nylon 5-0. A simple vista es una estructura

única, pero consta de diferentes partes como se observa a continuación.

Figura 2 anatomía del lecho ungueal

28

2.4.2.1 Heridas en el lecho ungueal

Este tipo de lesiones se producen al ejercer presión entre la uña y la falange

distal, puede resultar una laceración, fractura, o avulsión de la uña. En estos casos

dependiendo de la lesión, es importante conservar la uña, realizar hemostasia del

lecho ungueal. Se puede realizar sutura con material no reabsorbible, entre la uña y

el lecho para que esta quede fija. En los Hematomas subungueales, cuando

compromete menos del 50 % del perioniquio, se realiza el drenaje, y cuando está

comprometido más del 50 % del perioniquio se procede a la resección ungueal,

reparación del lecho y reposicionamiento de la uña.

Fotografía 1 Hematoma en el lecho ungueal

2.4.2.2 Heridas en la punta de los dedos.

Las lesiones en la punta de dedo suelen ser alarmantes debido al sangrado

profuso que presentan, se recomienda hacer hemostasia con presión hasta recibir

atención por el especialista. Si no se logra contener la misma se debe realizar un

torniquete digital utilizando un guante elástico, una pinza Kelly recordar que en la

mano el uso de anestésico con epinefrina es discutible debido a la posibilidad de

necrosis. El torniquete debe permanecer máximo 1 hora.

29

Al realizar el bloqueo digital, se debe tener en cuenta la ubicación de los

nervios colaterales radial y cubital, estos se encuentran trazando una línea

imaginaria entre la región dorsal y palmar de los dedos, se infiltra en cada nervio 1

ml de anestésico sin epinefrina aproximadamente, y también un habón dorsal para

las ramas sensitivas de esta región. El tiempo que se debe esperar es de 3- 5

minutos para comenzar el procedimiento, y nos da 30 a 40 minutos de tiempo para

realizar el procedimiento.1Imagen 4.

2.4.3 Lesiones en los dedos según clasificación de Allen.

Para tener una referencia de la localización de la lesión, las zonas de Allen

se describen a continuación. Imagen 5

2.4.3.1 Zona de Allen I.

Pérdida de tejido blando

El manejo de esta lesión es la cicatrización dirigida, estimular la misma con

el uso de apósitos impregnados con vaselina, o compuestos

antibióticos(nitrofurazona), sulfadiazina de plata etc. Está indicado cuando la

pérdida de sustancia es superficial, tiene un lecho correctamente vascularizado,

pero no es posible suturar. Realizando curaciones cada 2 días hasta conseguir

granulación y retracción del área cruenta, dependiente del resultado después de

aproximadamente 3 semanas, se valora que el cierre fue favorable o considerar el

uso de coberturas cutáneas como injertos de piel y colgajos.

30

2.4.3.2 Zona de Allen II

Lesiones en tejidos blandos y falanges

Pueden presentarse lesiones que solo involucren las partes blandas del

dedo, en donde se realizará la sutura de un sólo plano con material no reabsorbible,

siguiendo los pasos mencionados anteriormente asepsia, hemostasia, bloqueo.

Cuando se presentan lesiones tipo Allen II que incluye falange (tercio distal), el

uso de colgajos locales es de elección. Los colgajos que podemos utilizar para los

dedos II, III, IV son: Los colgajos de Atasoy y Kuttler.

2.4.3.3 Zonas de Allen III y IV.

Se debe considerar en estas zonas reimplante del segmento amputado, si es

posible realizar el reimplante, la realización de la regularización o remodelación

del muñón es el paso a seguir. Cuando se trata del dedo pulgar, debe conservarse la

mayor longitud posible, para conservar la función de “pinza”, por lo que si se

cuenta con servicio de microcirugía es preferible tratar de ser conservadores y

realizar la reimplantación.

2.4.4 Fracturas de la falange distal.

En las lesiones ya mencionadas es vital descartar siempre la presencia de

fracturas, ya que se podrían presentar complicaciones tanto funcionales como

estéticas, y lo que se debe evitar es cualquier factor que pudiere comprometer la

función de la mano. Se deben realizar radiografías AP y lateral, para descartar o

localizar la fractura. El tercio distal, por lo general es el más afectado, se procederá

a colocar férula, inmovilizando la articulación interfalángica distal, hasta

interfalángica proximal. Debe permanecer por 3- 4 semanas.

El tercio medio, se debe determinar si la fractura esta desplazada o no, si no

se encuentra desplazada se procede a realizar la inmovilización y esta, debe

permanecer por 3- 4 semanas en posición anatómica, si hay desplazamiento debe

31

ser tratada quirúrgicamente, lo que requiere el ingreso hospitalario para realizar la

osteosíntesis y fijación con clavo Kishner dependiendo del caso. El tercio

proximal, a este nivel puede ser común encontrar avulsión tendinosa, por lo que se

debe realizar un adecuado examen físico. La inmovilización durante 4-8 semanas

es propuesta por varios autores, y estas deben garantizar la extensión de la

articulación interfalángica.

2.5 Quemaduras

Las quemaduras en edad pediátrica son un problema en la salud pública, ya

que ponen en riesgo la vida del paciente, estas también; dejan secuelas

invalidantes, funcionales y estéticas las que causarán a futuro trastornos

psicológicos en tan temprana edad, lo que eventualmente se transformará no solo

en el problema de salud, sino, en uno social y laboral durante toda la vida. Por lo

que la educación de las familias es de suma importancia, y así disminuir si

incidencia evitando que sus hijos se quemen accidentalmente como sucede en la

mayoría de los casos.

Aproximadamente 5 de cada 10 pacientes atendidos en la emergencia del

Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante, son pacientes quemados, la mayoría por

líquidos calientes (agua, sopa, leche, café, aceite), le sigue en frecuencia

quemaduras por fuego directo, al jugar sin supervisión con gasolina u otras

sustancias inflamables, o al contacto con vapor (“fogonazo”) estas suelen ser las

más graves y letales, aunque depende del porcentaje de la superficie corporal

quemada. Un paciente con quemaduras de 60 % SCQ es un paciente gran quemado

con mal pronóstico y peligro de muerte sea cual fuera la causa de su quemadura.

Las quemaduras por descarga eléctrica se presentan en menos frecuencia,

ocasionadas por como su nombre lo menciona “descargas eléctricas” de

conexiones en mal estado, clandestinas o accidentes al introducir los dedos en las

tomas de corriente. A continuación, se citan los conceptos generales y básicos de

las quemaduras:

32

2.5.1 Definición

Se define como quemadura a la lesión de los tejidos producida por agentes

térmicos, químicos eléctricos o radiantes, los mismos que transfieren energía o

calor a los tejidos.

2.5.2 Factores que intervienen para determinar la lesión.

1- Intensidad de la Energías

2- Duración de la exposición

Temperatura en la que se inician las lesiones celulares.

A los 44 ºC y se duplica la velocidad de destrucción celular a los 51ºC.

Tratamiento primordial en el paciente quemado.

Estabilización clínica, hidroelectrolítica para evitar shock hipovolémico.

Pasos a realizar ante a un paciente quemado.

-Valoración de la quemadura

- Estabilización clínica de la hemodinámica

-Analgesia

-Limpieza de la quemadura (0 limpieza quirúrgica de acuerdo al caso)

Epitelización de las quemaduras

Comienza a partir del día hasta los 21 días luego de ocurrida la quemadura.

33

2.5.3 Fisiopatología

En el gráfico 23 apéndice 12 se explica de manera resumida la

fisiopatología de las quemaduras, para entender las complicaciones clínicas que se

presentan en el paciente. El tratamiento de urgencia en el caso de las quemaduras

es la estabilización clínica, luego podemos categorizar como ambulatorias, de

acuerdo al grado, superficie corporal quemada y localización, como así también,

las que requieren hospitalización y estabilización hemodinámica emergente en este

caso no se profundizará al respecto de tipo de quemaduras.

Al recibir a un paciente quemado, lo primero que se debe realizar es

asegurar que no esté en riesgo la vida, valorando la extensión, localización y

profundidad de las quemaduras.

2.5.4 Valoración del paciente quemado.

2.5.4.1 Localización. - Dependiendo de la localización en ciertos casos

más que de la superficie corporal quemada, en ciertos casos como criterio de

ingreso, por ejemplo: Un paciente de 3 años con quemaduras de II grado

superficiales y profundas en cara que abraca aproximadamente menos del 10 %,

requiere ingreso por ser una zona especial, por estar afectados probablemente la

vía aérea, mucosas nasal, conjuntiva, oral. Piel delgada como la de los párpados,

en si la región facial en contexto general.

2.5.4.2 Edad. - Evidentemente no es lo mismo que un niño de 1 año de

edad presente una quemadura a uno de 14 años, por ejemplo: Una quemadura de

II grado en la región cefálica en un niño de 14 años corresponde al 11 % y en niño

de 1 año al 19 % SCQ, depende también, el agente causante de la quemadura y la

profundidad.

34

2.5.4.3 Profundidad. - Al examen físico, o utilizando cualquiera de las

clasificaciones utilizadas: Benaim, Converse-Smith, o ABA (American Burns

Association). Tabla 53 Apéndice 11

2.5.4.4 Extensión. – se describen varias de determinar la extensión de las

quemaduras como la tabla de Lund y Browder, la cual es utilizada en la Unidad de

Quemados del Hospital. Una manera sencilla y práctica de realizar el cálculo

aproximado de la extensión, es la Regla de la palma de la mano, la que equivale al

1 % de la superficie corporal quemada.2A continuación se presentan las

clasificaciones establecidas de las quemaduras.

2.5.4.5. Superficie corporal quemada.

En el Hospital se utiliza la tabla de Lund Y Browder para establecer la

superficie corporal quemada (SCQ) en el paciente pediátrico.

Figura 3 Esquema de Lund y Browder. Calculo de la superficie corporal quemada

en edad pediátrica.

35

2.5.5 Clasificación de las quemaduras con su afectación,

clínica y pronóstico.

A continuación de manera resumida se presenta el grado de quemadura,

que capas de la piel están comprometidas, el aspecto que son los signos de cada

tipo de quemadura y su tratamiento, pronóstico.

Tabla 12

Clasificación de las quemaduras, síntomas clínicos

Nota: Datos tomados de (Ferj, 2014)

2.5.6 Clasificación histológica.

Figura 4.Clasificación histológica de las quemaduras. Las capas de la piel afectadas de acuerdo

a la profundidad de la quemadura.

36

2.5.7 Criterios de Hospitalización.

1- Quemaduras con un área mayor del 12 %, (en menores de 5 años con superficies

mayores a un 8 %) de la superficie corporal total y el área comprometida.

2- Quemaduras de cara, cuello, área glúteo genital, manos.

3- Quemaduras en circular de extremidades y tórax.

4- Quemaduras eléctricas de bajo o alto voltaje

2.5.8 Manejo del paciente quemado.

1- El mismo manejo de un paciente de trauma mediante el ABCDE.

2- Reposición de volumen en las primeras 24 h con Lactato Ringer de acuerdo a la

fórmula de Galveston.

3- Nutrición adecuada precoz.

4- No se recomienda uso profiláctico de antibióticos, sino esperar los resultados de

laboratorio.

5- El manejo del dolor con valoración anestésica especializada, uso de terapia para el

dolor.

Si se ha descartado la hospitalización del paciente y este puede ser tratado

de manera ambulatoria, se realiza el lavado de las quemaduras con solución salina

0,9 %, en el caso de encontrar áreas sucias se pueden utilizar antisépticos y se

vuelve a lavar. Se desbridan las flictenas pequeñas, evitando traumatizar el área

quemada. Acto seguido se coloca la crema para quemados (sulfadiazina de plata al

1 %), cubrir con apósitos y vendajes estériles. Se deben administrar medicación

analgésica paracetamol 10-12 mg /kg peso cada 8 o 6 horas. Los antibióticos se

prescriben solo si ha presentado contaminación en el momento de la quemadura

(alimentos calientes, manipulación).

Las curaciones se realizan pasando un día la primera semana, luego cada

dos hasta la epitelización completa, donde se debe humectar la quemadura con

cremas de libre venta en el mercado como Lubriderm, Hidrat, e indicar al familiar

37

que ya puede ser valorado en la consulta externa al mes, y no olvidar el uso de

protector solar durante los próximos 6 meses e incluso durante toda la vida.

2.5.9 Zonas especiales.

Las siguientes se consideran áreas especiales, por su connotación estética y/o

funcional: cara, cuello, manos y pies, pliegues articulares, genitales, periné,

glúteos, mamas. Figura 5

Figura 5 zonas especiales en el paciente quemado.

2.6 Heridas por mordedura de perro.

Aunque la mayoría de los ataques de mordeduras de perro no es mortal los

médicos debemos educar a los padres e hijos sobre las formas de prevenir estos

ataques. La mayoría de los perros no atacan sin algún motivo, así que es casi

seguro que son provocados por el niño sin saber cómo podría reaccionar el animal,

por lo que es aconsejable no tener mascotas si hay sobre todo niños pequeños

(Coturel, 2015), ya que ellos no son consiente del daño que les puede causar, al ser

molestados o simplemente por el hecho de jugar con ellos.

Ciertas razas de perros se han identificado como más propensas en los

ataques de este tipo: pitbull, rottweiler, pastor alemán por citar las más frecuentes,

pero la realidad es que, si una mascota es maltratada, encerrada, castigada, sin el

38

alimento necesario ni el cariño que se le de ofrecer, psicológicamente se afecta y

cualquier raza es propensa a atacar debido a que es un animal que no está adaptado

con los demás. Se describen a continuación:

2.6.1 Limpieza de la herida.

Se debe realizar el lavado de la herida con agua y jabón dejando el jabón 5

minutos, enjuagar y repetir dos veces más lo que tomaría aproximadamente de 10

a 15 minutos. Este paso es esencial y no debe ser omitido. El uso de soluciones

yodadas, alcohol, agua oxigenada son de mucha utilidad administradas de manera

temprana para evitar el riesgo de infección por el virus de la rabia. Se debe

examinar con cautela a la herida, descartar la presencia de piezas dentales del can,

detritus.

Los colgajos desvitalizados deben ser desbridados, la herida debe ser

cubierta en el caso que exista perdida de sustancia es útil la sulfadiazina de plata,

terpropil y luego cubierto con un apósito estéril.

2.6.2 Cierre de la herida.

En las heridas faciales que tengan promedio de 8 horas de evolución se

recomienda el cierre primario (Con el material indicado en heridas faciales). Las

heridas que sean puntiformes, pequeñas que no abarquen planos profundos y no

presentan sangrado, no se realiza sutura, solo la curación. Aquellas heridas con

aspecto infeccioso con más de 24 horas de evolución es conveniente realizar el

cierre primario tardío o cierre por segunda intención. Es recomendable realizar la

limpieza quirúrgica de las lesiones de acuerdo a la extensión, a las 24 – 48 h de

evolución ya que si son muy extensas es preferible realizar los procedimientos en

quirófano.

39

2.6.3 Infecciones

Las infecciones que se presentan en las mordeduras de perro por lo general

son polimicrobianas, se pueden evitar las infecciones por estas bacterias si son

tratadas las primeras 12 horas, predominan Pasteurella (Pasteurella canis biotipo 1,

Pasteurella mulltocida, Streptococcus spp., Bacillus subtilis, Clostridium

prefringes, Staphylococcus aureus y epidermidis. Bacterias anaerobias (prevotella

spp., Fussobacterium spp., Bacteroides spp., otros patógenos (Clostridium tetani,

Virus de la rabia, Virus herpes simple).

2.6.4 Clasificación

En la clasificación publicada por Lackmann en 1992 y modificada por

Stefanopoulos en el 2009, se clasifican las heridas por mordedura de perro de

acuerdo a la extensión, estructuras lesionadas, hallazgos clínicos del paciente. En

el hospital se han documentado lesiones tipo IIIa, IIIb tabla 13.

40

Tabla 13

Clasificación de las heridas por mordedura de perro Lackmann

modificada Stefanopopoulos.

Nota: Se resaltan las lesiones resaltadas con rojo son las que se han presentado en pacientes del hospital en

el servicio de urgencias.

2.6.5 Profilaxis antitetánica.

De acuerdo a varios estudios el riesgo de tétanos en las heridas por

mordedura de perro es bajo, se describe en la mayoría de los protocolos de manejo

de heridas la administración profiláctica de toxoide tetánico intramuscular stat. De

acuerdo al esquema de vacunación la DPT cubre hasta los 6 años de edad, por lo

que se sugiere la inmunización profiláctica a partir de los 6 años de edad.

TIPOS DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES

I Herida superficial sin compromiso muscular.

IIa. Herida profunda con compromiso muscular.

IIb. Herida de espesor total del carrillo o labio con compromiso

de mucosa oral.

IIIa. Herida profunda con defecto tisular (avulsión completa del

tejido).

IIIb. Herida avulsiva profunda con exposición nasal o del

cartílago auricular.

IVa. Herida avulsiva profunda con lesión del nervio facial y/o

conducto parotídeo.

IVb. Herida profunda con fractura de estructuras óseas.

41

2.6.6 Vacuna antirrábica.

Se deben valorar la situación en la que ocurrió el ataque, ya que los

pacientes que han sido mordidos por un perro que no ha sido provocado, a los que

sí han sido provocados son considerados de mayor riesgo. Es importante interrogar

al familiar si el perro es desconocido o mascota de la familia, ya que

evidentemente un perro de la calle no tenga esquema de vacunación anual

antirrábica, como lo tendría uno de casa. Se debe observar al perro durante 10 días,

preferentemente por un veterinario si esto no es posible, se debe realizar la

vacunación antirrábica al paciente dentro de las siguientes 48 horas máximo, se

puede interrumpir el esquema de vacunación si se ha comprobado que el perro está

libre del virus de la rabia.

2.7 Piel cabelluda

La piel cabelludo es una barrera física, protectora, constituyendo 600 cm2

de la superficie corporal, muy resistente se considera la piel más gruesa del cuerpo

con 3-8 mm de espesor. Los traumas y deformidades que causen alteraciones,

ocasionan un motivo de consulta urgente debido a la alarma por el sangrado que se

produce en esta región y es una causa de atención frecuente debido a que en edad

pediátrica los traumas a nivel craneal se presentan con o sin lesión de la piel

cabelluda.

2.7.1 Revisión anatómica de la piel cabelluda

Este término proviene de las siglas en inglés “SCALP”, la manera

nemotécnica de la descripción de las cinco capas que constituyen la piel cabelluda,

también se suele hacer esta denominación cuando se presentan lesiones que

abarcar más del 10% de la superficie de la piel cabelluda en toda su profundidad y

con levantamiento o desprendimiento de colgajos. Figura 6

42

Figura 6 Capas de la piel cabelluda. Nomenclatura

2.7.2 Vascularización e inervación.

La vascularización de la región anterior del cráneo proviene de la arteria

Carótida interna con sus ramas las arterias supratroclear y arteria supraorbitaria. La

región posterior esta vascularizada por la arteria Carótida externa con sus ramas:

arteria temporal superficial, arteria auricular posterior, arteria occipital. En lo que

se refiere a su inervación está dada por el nervio trigémino (v para craneal) que

inerva la región anterior del cráneo con sus ramas: nervio supratroclear,

supraorbitario, cigomaticotemporal, auricular temporal.

La región posterior esta inervada por el Plexo cervical: C2y C3 Nervio

occipital menor, C2 la rama parietal el nervio occipital mayor, y C3-C4 la rama

occipital; rama posterior del nervio auricular mayor Figura 7.

43

Figura 7 vascularización e inervación de la piel cabelluda.

2.7.3 Tratamiento de las lesiones en la piel cabelluda.

Las heridas en la piel cabelluda son un motivo de consulta muy frecuente

en edad pediátrica aproximadamente el 5 % de las atenciones en el servicio de

emergencia. En este tipo de lesiones si bien el sangrado por la vascularización

abundante , es alarmante para los familiares de los pacientes, luego de hacer

hemostasia con un vendaje compresivo , lo primordial es la valoración del sensorio

y descartar que no se haya producido una lesión craneal (fracturas, hematomas)

mediante el examen físico , pacientes con un Glasgow 13/15 con evidentes signos

de conmoción cerebral requieren una TAC craneal y con ventana ósea antes de

cualquier procedimiento de cirugía menor

Comenzando con las heridas contusas y laceraciones, estas pueden

presentar sangrado leve de acuerdo a la profundidad, si no presentan sangrado

activo solo requieren lavado y curación con antiséptico, y tratamiento analgésico.

Los cortes que presenten sangrado activo deberán ser suturados con nylon 3/0(usar

materiales de sutura no absorbibles y de mayor grosor) si no está expuesto

44

pericráneo. En las heridas profundas que comprometen la galea aponeurótica se

realizara el cierre primario con las medidas de asepsia y antisepsia

correspondiente, realizando el cierre por planos y prescribir tratamiento

antibiótico, analgésico y profilaxis antitetánica.

Las heridas cortantes, contusas y que presenten avulsión del colgajo más de

5 cm, lo principal es descartar in trauma craneoencefálico. Los pacientes con este

tipo de lesiones suelen presentar trauma craneal moderado a severo más

politraumatismos por lo que siempre deben ser valorados y estabilizados por el

médico pediatra antes de poder realizar algún procedimiento. Estos pacientes

deben ser ingresados, y una vez descartada lesión encefálica de otros órganos se

valorará al paciente para realizar el tratamiento en estos casos limpieza quirúrgica

más plastia del colgajo.

Estos procedimientos se realizan bajo sedación. Se debe rasurar el área

afecta para evitar la contaminación, luego el lavado exhaustivo del área afecta ya

que al presentar cabello los detritus e impurezas quedan acumuladas en el lecho de

la herida. ¿Se debe realizar hemostasia antes o después de la limpieza? Es mejor

realizar la hemostasia en el momento en que el paciente es recibido, si el vaso es

visible y se cuenta con los materiales, ya que el sangrado activo podría

descompensar al paciente. En el quirófano apenas tengamos al paciente preparado

se realiza la ligadura o cauterización de vasos.

La sutura por planos con vicryl 3/0 para el cierre de las capas más

profundas, pericráneo tejido areolar y aponeurosis craneal, con sutura continua o

simple. El cierre de la piel con material no reabsorbible nylon 3/0 con puntos

continuos, continuos cruzados o punto simple. Se cubre la herida quirúrgica con

apósitos y vendajes compresivos para evitar la formación de hematomas. Este tipo

de lesiones requieren ingreso hospitalario, valoración pediátrica y de neurocirugía

en el caso que presente lesiones encefálicas o fracturas craneales. Cabe recalcar

que la valoración del cirujano plástico no es la de emergencia, solo en los casos de

heridas en donde se deban reposicionar los colgajos o que incluyan lesiones

faciales, y estas previa valoración y estabilización del paciente.

45

3. MATERIALES Y METODOS.

3.1 Materiales

3.1.1 Lugar de Investigación. – El Hospital Pediátrico Dr. Francisco

de Ycaza Bustamante es un hospital de tercer nivel, de atención y de complejidad

IV de especialidades pediátricas médico-quirúrgicas. Se encuentra ubicado en la

ciudad de Guayaquil, la más poblada del país, con 2.800.000 habitantes (INEC

Proyecciones de Censo 2010). El Hospital recibe pacientes de referencia de

unidades de menor complejidad del sistema de salud de varias regiones del país.

Fue dotado en el año 2014 con 192 camas, 138 cunas, 25 termo cunas y 25

incubadoras, 4 incubadoras portátiles y 2 ambulancias.

Tuvo un ingreso de 19.506 pacientes y un egreso de 19.447 pacientes con

14 defunciones después de 48 horas de hospitalización. El hospital brinda atención

al usuario tanto en la consulta externa como en hospitalización. Cuenta con 20

tipos de especialidades, entre las cuales la Especialidad de Cirugía Plástica,

Reconstructiva y Quemados. En la Sala de Cirugía Plástica se hospitalizan

alrededor de 60 pacientes al mes con un promedio de estancia hospitalaria de 7

días.

Realizándose aproximadamente 40 cirugías programadas y cerca de 8

cirugías de emergencia mensualmente. En lo que se refiere a Consulta Externa,

diariamente acuden por primera vez y por controles subsecuentes un promedio de

27 pacientes, el horario de atención es de 8 horas. En el área de Emergencia en

Cirugía Plástica se atiende a diario un promedio de 15-20 pacientes que presentan

diferentes patologías, las que ya han sido mencionada y que en su mayoría son

Urgencias de menor o mayor complejidad.

46

3.1.2 Período de Investigación. – Este trabajo de Investigación es

realizado en el periodo abril 2013- mayo 2015.

3.1.3 Recursos

3.1.3.1 Humanos

Investigadora, tutores.

3.1.3.2 Físicos

Instalaciones y Equipo. - Las instalaciones del Hospital; el

consultorio del servicio de emergencia, la sala de Hospitalización, los equipos

quirúrgicos, material blanco, y todos los insumos que ofrece el Hospital y que

han hecho posible la atención de los pacientes.

1. Historias Clínicas

2. Hojas de recolección de datos (partes diarios, consolidados elaborados)

3. Computadora

4. Programa informático EPI INFO 2008

5. Material del escritor (libros, revistas virtuales, abstractos)

6. Cámara fotográfica

7. Internet, medios web.

3.2 Universo y muestra

3.2.1 Universo. – Se basa en los pacientes atendidos diariamente en el

servicio de emergencia de la especialidad, siendo un total de 6138 en el periodo

2013-2015.

3.2.2 Muestra. - Está conformada por el universo de 6138 pacientes.

47

3.2.3 Criterios de inclusión y exclusión

Criterios de Inclusión. - Los pacientes que fueron atendidos en el

servicio de emergencia, catalogadas como “urgencias” de Cirugía Plástica, con

expediente clínico y que estén dentro de los diagnósticos que se han mencionado

aplican como urgencias el periodo 2013-2015.

Criterios de Exclusión. - Los pacientes que no se incluyen como

urgencias de Cirugía Plástica, sin un diagnostico específico y los que fueron

derivados a otras especialidades.

3.3 Métodos

3.3.1 Tipo de investigación y diseño.

Tipo de Investigación. Descriptiva

Diseño de la Investigación. No experimental, porque no manipula

las variables, transversal al realizar el estudio en un periodo determinado

de tiempo (2 años),la prevalencia de las morbilidades en base a una

encuesta realizada, en este caso los datos obtenidos en los partes de

atención diaria.

48

3.3.2 Procedimiento de investigación.

Recolección de la información.

-Recolección de la información. Utilización de formato de recolección de datos

para extraer información de los partes de atenciones diarias en emergencia.

-Procesamiento de datos

-Análisis y tratamiento de los datos: estudio de la frecuencia

-Introducción de datos en Excel

-Proceso estadístico se utilizará el programa EPI INFO 2008

- Se extraerán cuadros de una entrada

3.4 CONSIDERACIONES LEGALES Y BIOÉTICAS

Este trabajo de investigación fue aprobado y revisado por las autoridades

del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante, por motivos de confidencialidad los

datos referentes a los pacientes fueron enmascarados y no revelados siguiendo las

normas éticas para este tipo de investigación con pacientes. Basado en registros

médicos de los partes de atenciones diarias de pacientes, bases de datos, material

de archivo; deben cumplir con las normas básicas con una base científica, respetar

principios de autoría, fidelidad de la información, y no estar vinculados con

relaciones comerciales ni plagio.

49

Fundamentación Legal

Constitución del Ecuador 2008

Título II Derechos

Capítulo primero Principios de aplicación de los derechos

Art. 11.- EI ejercicio de los derechos se regirá por los siguientes principios:

1. Todas las personas son iguales y gozarán de los mismos derechos, deberes y

oportunidades.

Nadie podrá ser discriminado por razones de etnia, lugar de nacimiento,

edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión,

ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición

migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad,

diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o

permanente, que tenga por objeto o resultado menoscabar o anular el

reconocimiento, goce o ejercicio de los derechos. La ley sancionará toda forma de

discriminación.

Título VII Régimen del Buen Vivir

Sección segunda. Salud

Art. 361.- El Estado ejercerá la rectoría del sistema a través de la autoridad

sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de salud, y

normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así

como el funcionamiento de las entidades del sector.

Ley Orgánica de Salud. Ley 67, Registro Oficial Suplemento 423 de 22

de diciembre del 2006.

50

Capítulo III

Derechos y deberes de las personas y del Estado en relación con la salud k)

Participar de manera individual o colectiva en las actividades de salud y vigilar el

cumplimiento de las acciones en salud y la calidad de los servicios, mediante la

conformación de veedurías ciudadanas u otros mecanismos de participación social;

y, ser informado sobre las medidas de prevención y mitigación de las amenazas y

situaciones de vulnerabilidad que pongan en riesgo su vida; y, En el artículo 42; en

la Ley Orgánica de Salud, articulo Nº 1, 6 y 7, que indica que “es responsabilidad

del Ministerio de Salud Pública diseñar e implementar programas de atención

integral y de calidad a las personas durante todas las etapas de la vida y de acuerdo

con sus condiciones particulares”, y en el artículo Nº 10: “quienes forman parte del

Sistema Nacional de Salud aplicarán las políticas, programas y normas de atención

integral y de calidad, que incluyen acciones de promoción, prevención,

recuperación, rehabilitación, y cuidados paliativos de salud individual y colectiva”.

3.5 VIABILIDAD

Este estudio fue factible debido a la muestra de pacientes asequible para la

investigación al ser evaluados y tratados por nosotros en el servicio de emergencia,

así también, contó con la revisión de teoría previa actualizada y contextualizada

con lo referente al trabajo. Investigaciones similares, ya que no se encontró un

único trabajo de investigación que presente las “urgencias quirúrgicas pediátricas”

en nuestra especialidad.

A su vez, el apoyo de los Directivos del Hospital Pediátrico Dr. Francisco

Icaza Bustamante, conformados por la Dirección Técnica, Departamento de

Docencia, Servicio de Cirugía Plástica, disponibilidad del personal humano

relacionado con el área de estudio junto con recursos materiales, lo cual permitió

encaminar la investigación hacia su propósito, se mantuvo en todo momento la

confidencialidad del paciente y el respeto a su integridad.

51

CAPÍTULO IV

4.RESULTADOS, CONCLUSIONES, DESARROLLO Y

RECOMENDACIONES.

4.1 Resultados

El trabajo de investigación fue realizado en el Área de Cirugía Plástica

(emergencia) del Hospital Dr. Francisco Icaza Bustamante, tuvo una muestra de

6138 pacientes, durante el periodo de dos años 2013-2015, en donde se

excluyeron los pacientes con diagnósticos no correspondientes a la especialidad y

con datos de edad o sexo incompletos. Por medio del análisis estadístico de la

frecuencia se determinaron las lesiones que se presentan más habitualmente y sus

variables (edad, sexo, procedimiento, tipo de atención y pronóstico tratamiento)

en el Servicio de Cirugía Plástica.

El análisis estadístico univariado con la finalidad de conocer el comportamiento

de cada una de ellas, entre los análisis efectuados se encuentran los de medidas de

tendencia central, las medidas de dispersión o a través de tablas de frecuencia

relativa y absoluta, analizando de manera descriptiva a la única variable

cuantitativa, la variable edad. Se realizan gráficos que nos permitan visualizar y

comprender de mejor forma los resultados obtenidos de dicha investigación para

realizar el tratamiento por lesión.

La última parte denominada desarrollo que es el objetivo principal del

trabajo, es la guía propiamente dicha, en base a investigación documentada en el

marco teórico se realiza el tratamiento describiendo los procedimientos de cada

una de las lesiones por región ,diferenciando cada una por color . Las tablas

fueron Elaboradas en hoja de cálculo de Microsoft Excel 2010, programa SPSS

Statistics 24 y gráficos ilustrativos realizados en el mismo paquete, que a

continuación se detallan:

52

4.1.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS

4.1.2. ANÁLISIS UNIVARIADO

Se realizó el análisis Univariado para las 8 variables presentes en esta

investigación, con la finalidad de conocer el comportamiento de cada una de ellas,

entre los análisis efectuados se encuentran los de medidas de tendencia central, las

medidas de dispersión o a través de tablas de frecuencia relativa y absoluta. se

realizaron gráficos que nos permitan visualizar y comprender de mejor forma los

resultados obtenidos de dicha investigación a través de su respectivo análisis.

Cabe recalcar que dentro de las variables a ser analizadas, solo una de

ellas, la variable edad es una cuantitativa, por lo que se efectuó el análisis de su

estadística descriptiva, distribución de frecuencias y por consiguiente se le

aplicará la Prueba de Bondad de Ajuste donde se planteará como Hipótesis Nula

que la variable Edad sigue una distribución Normal. A las variables cualitativas se

procedió a realizar un cambio cuantitativo para poder crear la base de datos y

poder realizar el análisis en el software estadístico SPSS.

Variable 1: Periodo de recolección de datos.

Tabla 14

Distribución de la frecuencia del periodo de recolección de datos.

Distribución de Frecuencia del Período de recolección de datos

Frecuencia Número de pacientes

Frecuencia Relativa

Mayo 2013 - abril 2014 3015 49,1%

Mayo 2014 - abril 2015 3123 50,9%

Total 6138 1

53

Análisis e Interpretación

Esta variable indica el tiempo en el cual se “tomaron” los datos, lo cual fue

realizado en Mayo 2013 – Abril 2014 y el segundo periodo fue Mayo 2014 –

Abril 2015. Tenemos que en el primer periodo se encuentran presentes 3015

pacientes y en el segundo 3123, por lo que representa el primero el 49.1% y el

segundo 50.9%.

Variable 2: Género

Tabla 15

Distribución de la frecuencia del género

Distribución de Frecuencia del Género

Género Número de pacientes

Frecuencia Relativa

Femenino 2222 36,2%

Masculino 3916 63,8%

Total 6138 1


El Género es una variable dicotómica puesto que solo presenta dos

resultados: Femenino y Masculino, como se lo puede apreciar en la tabla, el

número de pacientes mujeres representa el 36.2% de la población total estudiada,

siendo un total de 2222; en cambio los hombres representan un total del 63.8%

restante, es decir 3916 pacientes.

54

Variable 3: Edad

Tabla 16

Distribución de la frecuencia edad.


La variable Edad es la única variable cuantitativa, por lo que se realizó el

análisis descriptivo, para realizar el análisis de esta variable se procedió a

estandarizar los datos presentes en la misma a un solo valor, el cual es Años, por

lo que, los meses a través de una regla de tres simple fueron cambiados a años.

Los pacientes menores a 1 año representan tan solo el 1% de la población

analizada. Entre 1 a 5 años representa el 58.2%, siendo este rango el más

representativo del estudio. Entre 6 y 10 años el 26.2%. Entre 11 y 15 años el

14.3%. Entre 16 y 20 años el 0.3%. Más de 20 años solo el 0.05%, contando con

tan solo 3 pacientes en este rango de edad.

55

ESTADISTICA DESCRIPTIVA VARIABLE EDAD

Tabla 17

Variable edad estadística descriptiva


En la Tabla 26 podemos apreciar las medidas de tendencia central de la

variable, tales como la Media que es 5,52, la cual nos indica que en promedio las

edades de los entrevistados se encuentran en ese valor. La Mediana con un valor

de 5, debido a que ambos se encuentran cercanos se puede empezar a asumir que

los datos son simétricos. La Varianza es de 15.18 lo cual es muy alta consideran

los datos de los pacientes mayores a 20 años, por lo que la varianza se podría

reducir si se consideraran estos datos, posiblemente un 5% de los mismos como

datos aberrantes.

56

Gráfico 1 Campana Gaussiana,variable edad.


Para el análisis de los siguientes estadísticos vamos a hacer uso del Gráfico

6 en el cual podemos apreciar que la campana Gaussiana que se dibuja sobre estos

datos está muy concentrada lo podemos comprobar con la Curtosis que es de

2.854, por lo que los datos se aglomeran dando la impresión de que la imagen está

estirada, siendo entonces una campana Leptocurtica. Analizando la Asimetría

obtenemos un valor de 1.061 por lo que al ser positiva corroboramos que los

datos, que la cola de la campana va a estar hacia la derecha. El valor del primer

Quartil es 2, lo que nos indica que el 25% de la población presente en el estudio es

menor a 2 años, el segundo Quartil cuyo valor es 5, nos indica que el 50% de los

pacientes tiene una edad menor a 5 años, y el tercer Quartil que es 8, nos indica

que el 75% de la edad de los pacientes es menor a 8 años.

57

NORMALIDAD DE LA VARIABLE EDAD.

Tabla 18

Prueba de hipótesis para determinar la normalidad de la variable.


Esta es la parte explorativa de los datos. En base a éstos datos podemos

empezar a pensar que la variable Edad pudiera no tener normalidad, y si es así

sobre ella no se podría aplicar las pruebas estadísticas paramétricas. Por lo que

procedemos a ejecutar una Prueba de Hipótesis para determinar la normalidad de

la variable, en este caso vamos a usar la prueba de Kolmogorov-Smirnov, con un

nivel de significancia del 5%, en la cual las hipótesis son las siguientes:

H0: La distribución de la variable Edad NO difiere de la distribución Normal.

H1: La distribución de la variable Edad difiere de la distribución Normal.

De acuerdo con el valor p que es menor al 5%, podemos indicar que existe

suficiente evidencia estadística como para rechazar la Hipótesis nula, por lo que la

variable Edad no sigue una distribución Normal.

58

Gráfico 2 Gráfico Q-Q tendencia

Sin embargo en nuestro Gráfico 7 que es un Gráfico Q-Q normal, nos

indica lo contrario, ya que los puntos si se alinean sobre la recta de tendencia

normal.(disribución normal)

59

Variable 4: Diagnóstico grupo de mayor peso porcentual.

Tabla 19

Distribución de la frecuencia de diagnósticos.

Diagnóstico Número de pacientes

Frecuencia Relativa

HERIDA FRONTAL 1211 21,3%

HERIDA EN EL MENTÓN 544 9,6%

HERIDA EN LOS DEDOS DE LA MANO 481 8,5%

QUEMADURAS II G EN LA MANO 369 6,5%

QUEMADURA II G EN EL PIE 303 5,3%

HERIDA EN LA MANO SIN LESION TENDINOSA 298 5,2%

HERIDAS EN PIEL CABELLUDA 261 4,6%

QUEMADURA II G MENOS 10 % TORAX ANTERIOR 241 4,2%

HERIDA EN LA CEJA 237 4,2%

HERIDA EN EL LABIO SUPERIOR 206 3,6%

QUEMADURA II G EN ABDOMEN 174 3,1%

QUEMADURA II G MENOS 10 % EXTREMIDAD SUPERIOR 155 2,7%

HERIDA EN LA PUNTA DEL DEDO 142 2,5%

QUEMADURA II G FACIAL 124 2,2%

HERIDAS EN EXTREMIDADES POR MORDEDURA DE CAN 119 2,1%

HERIDA EN EL LABIO INFERIOR 115 2,0%

HERIDA EN EL PÁRPADO SUPERIOR 115 2,0%

QUEMADURA II G MENOS 10 % TORAX POSTERIOR 102 1,8%

QUEMADURAS II G 10-20 % SCQ 100 1,8%

QUEMADURA II G MENOS 10 % EXTREMIDAD INFERIOR 98 1,7%

HERIDA FACIAL POR MORDEDURA DE CAN 80 1,4%

HERIDA EN LA MEJILLA 78 1,4%

HERIDA EN LA NARIZ 69 1,2%

HERIDA EN EL PABELLÓN AURICULAR 57 1,0%

Total 5679 1


En el primer grupo tenemos a los Diagnósticos con mayor peso porcentual,

tabla 28 el diagnóstico más frecuente es Herida Frontal con un 21.3%, que

representa a 1211 pacientes, seguido muy de lejos por Herida en el Mentón con

tan solo 544 pacientes, representando un 9.6%. En el segundo grupo tabla 29 el

diagnóstico con mayor frecuencia son las Quemaduras por fricción en

extremidades con un 10.5% que equivale a 48 pacientes, seguido por Herida en

partes blandas de pie con 45 pacientes que representa un 9.8%.

60

Variable 4: Diagnóstico grupo de menor peso porcentual.

Tabla 20

Distribución de la frecuencias de diagnósticos, menor porcentaje.

61

Variable 5: Lado afecto en las lesiones de mano.

Gráfico 3 Distribuciòn de la frecuencia variable lado.


Esta variable solo cuenta con los datos de los diagnosticos que relacionan

un lado en la lesión, por lo que esta variable solo cuenta con 2743 datos, siendo el

lado derecho el de mayor valor porcentual con 58.3%, seguido del lado izquierdo

con 41.4% y Ambas con tan solo un 0.4%.

0.4%

58.3%

41.4%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

Ambas Derecha Izquierda

Distribución Frecuencia del Lado

62

Variable 6: Dedo afecto en lesiones de mano.

Gráfico 4 Distribución de la frecuencia del dedo afecto.


Esta variable también cuenta con un con tan solo 678 datos, debido a que

están registrados solo las lesiones de mano, en las cuales el Índice es el de mayor

frecuencia con 33%, seguido del pulgar con un 17.1%, y muy cercano del

meñique con un 16.1%.

17.3%

33.0%

0.4%

15.9%

0.1%

16.1% 17.1%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

Distribución de Frecuencia

63

Variable 7: Procedimiento

Gráfico 5 Frecuencia de los procedimientos realizados


En esta variable volvemos a contar con la cantidad original de pacientes.

Entre los procedimientos con mayor peso porcentual tenemos a Sutura que tiene el

54.8% de peso porcentual, seguido por Curación con un 41.5%. Entre los dos

procedimientos se tiene ya un 96.3%, el restante 3.7% se lo reparten los otros

procedimientos.

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.1%

0.1%

0.2%

3.3%

41.5%

54.8%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0%100.0%

Extracción de anillo

Extracción de la uña

Observación

Palatoplastia

Inmovilización

Reducción

Limpieza Quirúrgica + Plastia

Reducción + Inmovilización

Limpieza quirúrgica

Curación

Sutura

Distribución de Frecuencia del Procedimiento de los pacientes

64

Variable 8: Pronóstico

Gráfico 6 Frecuencia del pronóstico (ambulatorios-ingreso)


Esta variable consta de dos opciones de respuesta, Ambulatorio e Ingreso,

la primera representa el 96.6% y la segunda tan solo el 3.4%.

96.6%

3.4%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

90.0%

100.0%

Ambulatorio Ingreso

Distribución de Frecuencia del Pronóstico de los pacientes

65

4.1.3 Análisis Inferencial

En la sección del análisis inferencial se procedió con el análisis de las

tablas de contingencia, las cuales nos van a ayudar a establecer si existe o no

independencia entre la variable explicada y las variables explicativas a través del

valor p obtenido en la prueba de hipótesis. En esta sección hemos de colocar las

tablas referentes a las pruebas de hipótesis y las tablas de contingencia.

Se analizó la correlación entre las variables, debido a que son variables

cualitativas utilizando el coeficiente de correlación de Spearman, el cual es

robusto a la presencia de datos influyentes. En este estudio tenemos dos variables

a considerar como variables de interés, las cuales serían género y edad, las cuales

se analizarón con las diferentes variables que sean consideras de dependencia.

Para todas y cada una de las posibles variables se realizó la siguiente

prueba de hipótesis:

H0: Las variables son independientes

Vs.

H1: Rechazamos H0

En las Tablas XII y XIII podemos apreciar las tablas de Contingencia de la

variable Diagnóstico con la variable de interés Género. Para la realización de este

test las muestras se deben tomar al azar y las frecuencias esperadas deben ser

superiores a 5. Y debido a que se trata de un test que relaciona variables

cualitativas, no hay ningún requisito acerca de la distribución de las variables.

66

TABLAS DE CONTINGENCIA DE VARIABLES DIAGNÓSTICO-

GÉNERO.

Tabla 21

Diagnóstico vs género tablas de contingencia.

Tabla de Medidas de Asociación de Diagnóstico vs Género

Medidas direccionales

Valor

Error estándar asintótico

T aproximada

Significación aproximada

Nominal por Nominal

Lambda Simétrico 0,002 0,002 0,78 0,436

diagnostico dependiente 0 0 .c .c

genero dependiente 0,005 0,006 0,78 0,436

Tau Goodman y Kruskal

diagnostico dependiente 0 0 ,000d

genero dependiente 0,019 0,003 ,000d

Coeficiente de incertidumbre

Simétrico 0,006 0,001 7,253 ,000e

diagnostico dependiente 0,004 0 7,253 ,000e

genero dependiente 0,017 0,002 7,253 ,000e

a No se presupone la hipótesis nula. b Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

c No se puede calcular porque el error estándar asintótico es igual a cero.

d Se basa en la aproximación de chi-cuadrado

e Probabilidad de chi-cuadrado de razón de verosimilitud.


En la Tabla 30 el estadístico Lambda y el Coeficiente de Incertidumbre,

cuyos valores son 0.002 y 0.006 respectivamente. Estos estadísticos nos indican

que si los valores que se presentan fueran 0 serían de total independencia, por lo

que nos reafirman lo expuesto con los estadísticos previos. Por lo tanto se

determinó que si existe una asociación entre los valores aunque es débil.

67

PRUEBAS DE HIPÓTESIS

Tabla 22

Pruebas de hipotesis diagnóstico vs género

Tabla de Contingencia de Diagnóstico vs Género

Pruebas de chi-cuadrado

Valor df

Significación asintótica (bilateral)

Chi-cuadrado de Pearson 116,104 61 0,000

Razón de verosimilitud 137,232 61 0,000

Asociación lineal por lineal 5,79 1 0,016

N de casos válidos 6138


Para poder valorar su significación estadística en base a las pruebas de

Hipótesis referidas previamente de independencia, podemos apreciar que el valor

del estadístico Chi-cuadrado de Pearson tiene un valor de 116.104, con todo el

valor p presente en esta ocasión es menor al 5%, por lo que se puede concluir que

existe suficiente evidencia estadística para rechazar la H0 de independencia y decir

que ambas variables son dependientes.

La Razón de Verosimilitud de Chi-cuadrado, que también es inferior al

5%. Ahora para determinar la correlación entre las variables, si es que existiera,

usaremos el Coeficiente de Correlación de Spearman -0.028, el cual al

encontrarse cercano a 0 se puede inferir que dicha relación no es creciente ni

decreciente.

68

4.2 DESARROLLO

Guía del Manejo de las urgencias de Cirugía Plástica.

En base a lo expuesto en los capítulos anteriores y el análisis estadístico de

la prevalencia de las causas de morbilidad más frecuentes, así como los

procedimientos realizados en el servicio de emergencias de Cirugía Plástica del

Hospital a continuación se detallará su manejo metódico, y su pronóstico

(ambulatorio o de hospitalización). Se presentarán primeramente las generalidades

de los procedimientos en Cirugía Menor, los fundamentos básicos para proseguir

con los tratamientos por área afecta, empezando por las lesiones faciales, y sus

subunidades, mencionadas en el Capítulo 2, lesiones en mano, dedos, quemaduras

todo el desarrollo esquematizado en tablas, gráficos y flujogramas para su fácil

comprensión.

4.2.1Generalidades

Tabla 23

Pasos a seguir en el servicio de urgencias.

PASOS A SEGUIR EN URGENCIAS

1-Valoración del paciente

2-Asepsia y Antisepsia

3-Curacion de heridas

4-Infiltración de anestesia local

5-Suturas

6-Manejo clínico

69

3.2.1.1 Valoración del Paciente.

Gráfico 7 Notas valoración del paciente en urgencias.

4.2.1.2 Asepsia y Antisepsia.

Gráfico 8 Conceptos generales asepsia y antisepsia

70

Soluciones más usadas en la curación de heridas

Tabla 24

Soluciones y su uso en la curación de heridas.

71

4.2.1.3 Curación de las heridas.

Gráfico 9 conceptos: Curación y sus objetivos.

Pasos en la curación de heridas de acuerdo a la lesión.

Tabla 25

Curación: pasos a seguir de acuerdo al tipo de herida.

72

4.2.1.4 Infiltración de Anestésico Local.

Tabla 26

Anestésico local, dosis y uso de acuerdo a la localización de la herida.

4.2.1.5 Suturas. Materiales de sutura más usados

Tabla 27

Materiales de sutura: tipos, usos según localización de la herida.

73

Técnicas de suturas más usadas.

Gráfico 10 Técnicas de sutura más usadas de acuerdo a la localización.

74

4.2.1.6 Manejo clínico de soporte.

Todos los pacientes que presentan algún tipo de lesión requieren en su

mayoría medicación para aliviar el dolor y dependiendo las lesiones tratamiento

antibiótico , también se mencionan las dosis de mantenimiento de Líquidos en el

caso de los pacientes que requieren ingreso hospitalario, preparación quirúrgica y

es mandataria la vía intravenosa . Realizado en base a la revisión bibliográfica de

dosis pediátricas.

Fluidoterapia. - Líquidos y electrolitos totales, dosis.

Gráfico 11 Líquidos mantenimiento y electrolitos dosis pediátricas.

Nota: Calculo de líquidos hasta los 10 Kg de peso se usan las dosis por el peso (9 kg x120 ml ),en más de 10 Kg se debe calcular laM2 SC con la fórmula descrita (12 Kg , SC=12/3+1/10=0,5 ; 0,5 x1200ml).

75

Antibioticoterapia

Se mencionan en la tabla los antibióticos que han sido prescritos en el

servicio de Cirugía Plástica y que son de elección para las lesiones en la piel.

Tabla 28

Antibióticos de elección en las heridas en la piel, dosis y espectro bacteriano.

76

Antibioticoterapia. - Vía Intravenosa.

Tabla 29

Antibióticos intravenosos; uso, dosis, espectro bacteriano.

77

4.3 Heridas Faciales.

4.3.1 Herida Frontal.

Tabla 30

Tratamiento y pronóstico de las heridas en la frente.

HERIDA

FRONTAL

PROCEDIMIENTO PRONÓSTICO/

TRATAMIENTO

Simple 1- Asepsia y antisepsia (A, C)

2- Infiltración local con lidocaína.

3-Sutura simple 1 sólo plano Nylon

6/0-5/0

4-Cubrir con Micropore.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retirar sutura a los 7 días

Evitar exposición solar 3

meses.

Profunda 1-Asepsia y antisepsia (A, C)

2-Infiltración local con Lidocaína con

epinefrina.

3-Sutura por planos, punto simple

invertido Vicryl 5/0, hemostasia,

suturar piel con Nylon 6/0-5/0.

4-Revisar formación de hematomas.

Vendaje semicompresivo.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Control al tercer día

Retirar sutura a los 8- 10 días


meses.

Abrasivas 1-Asepsia y antisepsia (A, C)

2-Curación sulfadiazina de plata.

3-Cubrir con apósitos

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Curación cada 3 días por 2

semanas.


meses.

Puntiformes

Menos 1 cm

Sin sangrado

activo

1-Asepsia y antisepsia (A, C)

2-Revisar hemostasia.

3-Aproximar bordes con Steri-Strip o

Micropore.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

78

4.3.2 Cejas.

Tabla 31

Tratamiento y pronóstico de las heridas en la ceja.

CEJAS

PROCEDIMIENTO PRONÓSTICO

Heridas

Simples

1.-Asepsia y antisepsia (A, C)

2.- Infiltración local con lidocaína.

3.-Sutura simple 1 sólo plano

Nylon 5/0.

4.-Cubrir con Micropore

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retirar suturas a los 7

días.

Heridas

Profundas



3.-Sutura simple planos profundos

Vicryl 5-0, piel Nylon 5/0.

4.-Cubrir con apósito

semicompresivo

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retirar suturas a los 8-10

días.

4.3.3 Párpados.

Tabla 32

Tratamiento y pronóstico de las heridas simples del párpado.

PÁRPADOS

PROCEDIMIENTO PRONÓSTICO

TRATAMIENTO

Heridas

simples

1- Asepsia y antisepsia (A, C, D)

2- Infiltración local con lidocaína

3- Sutura intradérmica / simple

nylon 5/0, 6/0.

4- Cubrir con Micropore

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retirar suturas a los 8 días.

79

Gráfico 12 Algoritmo del tratamiento hospitalario en pacientes que

requieren Intervención quirúrgica (reconstrucción del párpado).

80

Reconstrucción del Párpado Superior

Tabla 33

Técnicas utilizadas en la reconstrucción del párpado superior de acuerdo a la

pérdida de tejido.

TAMAÑO DE LA LESION

25 % 50% 75%

8 mm 8-12 mm Más de 12 mm

CIERRE DIRECTO CANTOLISIS

LATERAL

COLGAJO

SEMICIRCULAR DE

TENZEL

-Avivar bordes

-Sutura en el borde

referencia línea gris

(vicryl 6-0)

-Suturar tarso distal

(vicryl 6-0)

-Suturar el borde libre

seguir línea de las

pestañas (vicryl 6-0)

-Suturar piel, puntos

simples (prolene 6-0)

-Incidir en el canto

externo 3mm de longitud

y disecando el orbicular.

-Disecar tendón cantal

(aplicador de algodón).

-Sutura de la lesión,

como se describe en el

cierre primario.

-Sutura de la herida

lateral (puntos simples)

-Incidir en el canto externo

3mm de longitud y

disecando el orbicular.



-Diseño en semicírculo,

iniciando en el canto

externo

-Liberar colgajo musculo

cutáneo

-Suturar la lesión como se

describe en cierre directo

-Avance y cierre del colgajo

semicircular (sutura simple,

vicryl 6-0).

Retirar las suturas de la piel a los 5-6 días.

Retirar las suturas del borde libre a los 12 días

DEZPLAZAMIENTO EN

PUENTE CUTLE-

BEARD

-Desplazamiento de

pedículo del parpado

inferior de espesor total.

Haciendo un túnel por

debajo del remanente, para

suturar en la lesión.

81

Reconstrucción del Párpado Inferior

Tabla 34

Técnicas utilizadas en la reconstrucción del párpado inferior

TAMAÑO DE LA LESIÓN

25 % 50% 75% 100%

8 mm 8-12 mm 15 mm TOTAL

-Avivar bordes

-Sutura en el borde

referencia línea gris

(vicryl 6-0)

-Suturar tarso distal

(vicryl 6-0)

-Suturar el borde libre-

seguir línea de las

pestañas (vicryl 6-0)

-Suturar piel, puntos

simples (prolene 6-0)

COLGAJO

SEMICIRCULAR DE

TENZEL

-Incidir en el canto

externo 3mm de longitud

y disecando el orbicular.



-Diseño en semicírculo,

iniciando en el canto

externo

-Liberar colgajo musculo

cutáneo

-Suturar la lesión como

se describe en cierre

directo

-Avance y cierre del

colgajo semicircular

(sutura simple, vicryl 6-

0).

COLGAJO

SEMICIRCULAR DE

TENZEL

Como se describe

anteriormente.

COLGAJO

TARSOCONJUNTIVAL

(HUGUES)

-Se utilizan el tarso del

párpado superior, la

conjuntival y su

vascularización.

Colgajo de Transposición

-Se coloca n el defecto del

párpado inferior para

reconstruir la lamela

posterior.

COLGAJO DE

ROTACIÓN DE

MUSTARDÉ

Colgajo de rotación y

avance de la mejilla.

-Diseño del colgajo

desde canto lateral

hasta región temporal.

-Se diseca colgajo en

el plano subcutáneo

(no profundizar

NERVIO Y ARTERIA

FACIAL).

-Corte en triangulo

bajo el defecto.

-Avance del colgajo.

-Fijar el plano

subcutáneo (vicryl) al

reborde orbitario.

-Suturar el colgajo

(prolene 6-0)

Retirar las suturas de la piel a los 5-6 días.

Evaluar cicatrización

Retirar las suturas del borde libre a los 12 días.

Retirar las suturas

a los 5 días si no

existe tensión.

82

4.3.4 Nariz

Tabla 35

Procedimientos realizados en las lesiones en la nariz, heridas simples.

NARIZ

PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

Heridas

abiertas

1- Asepsia y antisepsia (A, C, D)

2- Infiltración local con lidocaína

3- Sutura / simple nylon 5/0-6/0.

4- Cubrir con Micropore

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retirar suturas a los 8 días.

Abrasiones 1- Asepsia y antisepsia (A, C, D)

2- Cubrir con apósito parafinado, o

crema Sulfadiazina de plata.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Curación cada 3 días

4.3.5 Mejillas

Tabla 36

Tratamiento y pronóstico en las lesiones en la mejilla.

MEJILLAS


PRONÓSTICO.

Heridas abiertas 1- Asepsia y antisepsia (B, C, D)

2- Infiltración local

3- Sutura simple por planos si es

necesario (simple invertido) nylon 6/0-

vicryl 5/0.

4- Revisar hemostasia

5- Cubrir con apósito

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retirar suturas 8 días

Heridas de gran

tamaño y

profundas.

1- Valorar

2- Hemostasia

3- Cubrir

4- Preparar para limpieza

quirúrgica y plastia.

Ingreso hospitalario

Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Analgésicos

Curación a las 48 h

Días hospitalización

5-7.

83

Gráfico 13 Limpieza quirúrgica heridas en la mejilla.

84

4.3.6 Heridas en el mentón.

Tabla 37

Tratamiento, pronóstico de las heridas en el mentón y maxilar inferior.

MENTÓN


PRONÓSTICO

Heridas

simples

Cierre Primario



3.-Sutura simple 1 sólo plano Nylon 5-0.

4.-Cubrir con Micropore

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retirar suturas a los

8 días.

Heridas

Profundas

Cierre Primario



3.-Suturar por planos vicryl 5-0, nylon

5-0.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Profilaxis

antitetánica


8-10 días.

Con

deformidad de

la mandíbula

1- Rx. Panorámica

2- Curación

3- Cierre primario si no hay

fractura.

RX.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos


8 días

Fractura

1. Ingreso hospitalario

2. Limpieza quirúrgica

3. Preparar para Cirugía

programada (Reducción y Osteosíntesis)

Hospitalización

Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Valoración CMF

Hospitalización 15

días

85

4.3.7 Pabellón auricular.

Tabla 38

Tratamiento y pronóstico de las heridas en el pabellón auricular.

PABELLÓN

AURICULAR


PRONÓSTICO

Heridas cortantes

y contusas sin

pérdida de

sustancia.


2.- Infiltración local con

lidocaína.

3.-Sutura simple continuo

(surgete), 1 solo plano, respetando

el cartílago. nylon 5-0.

4.- Revisar hemostasia

5- Vendaje semicompresivo

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retirar suturas a

los 8-10 días.

Sección parcial 1- Revisión

2- Hemostasia

3- Vendar

4- Preparar para Limpieza


5- Sutura primaria es posible


Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Analgésicos


Días hospitalización 5-7 -

15

Grafico 1 Descripción de limpieza quirúrgica en el pabellón auricular.

86

4.3.8 Labios

Tabla 39

Tratamiento y pronóstico de las heridas en el labio.

LABIOS PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

Heridas

cortantes

y contusas

sin

pérdida de

sustancia.

Cierre Primario

1.-Asepsia y antisepsia

(A, C)

2.- Infiltración local con

lidocaína.

3.-Sutura simple por

planos, con vicryl 5-0,

simple, simple evertido.


Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

No requiere retiro

de sutura

(absorbibles 15

días)

Sección

parcial

Revisión

Hemostasia

Vendar

Preparar para Limpieza


Sutura primaria es

posible


Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Analgésicos

Curación a las

48 h

Días

hospitalización 5-7

87

Labio Superior

Tabla 40

Tratamiento de las heridas en el labio superior, procedimiento y pronóstico.

LABIO

SUPERIOR


PRONÓSTICO

Defectos de

menos de la

mitad del ancho

del filtrum.

Asepsia y antisepsia

(A, C, D)

Infiltración local con

lidocaína

Sutura cierre primario /

simple Vicryl 5/0-6/0.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Sutura reabsorbe

(a partir 15 días)

Defectos del 50

% del ancho del

filtrum

M-plastia puede

incorporarse al cierre

primario, situando la M

en la parte baja del

defecto y evitando

extenderse dentro del

bermellón.

Ambulatorio

Control al tercer

día

Antibioticoterapia

Analgésicos

Sutura reabsorbe

(a partir 15 días

SUBUNIDADES

LATERALES

Defectos

menores de 2

cm.

El cierre primario en

huso

Asepsia y antisepsia

(A, C, D)

Infiltración local con

lidocaína

Sutura cierre primario /

simple Vicryl 5/0-6/0.

Ambulatorio

Control al tercer

día

Antibioticoterapia

Analgésicos

Sutura reabsorbe

(a partir 15 días

Defectos

mediales o

cercanos al

borde del

bermellón y

mayores de 1

cm.

Colgajos de avance

El tejido para el

colgajo puede tomarse

del labio superior

lateral, pliegue naso

labial o mejilla. La

relación largo-ancho de

estos colgajos de

avance debe ser 3:1.

Ingreso

hospitalario

Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Analgésicos

Curación a las

48H

Días

hospitalización

5-7 -15

88

Labio Inferior

Tabla 41

Tratamiento y pronóstico de las heridas en el labio inferior.

89

4.3 Heridas en piel cabelluda.

Gráfico 14 Generalidades , conceptos lesiones en piel cabelluda.

Grafico 2 Algoritmo del manejo inicial de las heridas en piel cabelluda.

90

Tabla 42

Tratamiento, procedimientos, pronóstico de las heridas en piel cabelluda.

PIEL

CABELLUDA


PRONÓSTICO

HERIDAS

CONTUSAS,

CORTES.

Cierre Primario

1.-Asepsia y antisepsia (A, C) rasurar si es

posible.

2.- Infiltración local con lidocaína con

epinefrina.

3.-Sutura simple nylon 4-0


Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Retiro de sutura 8 días

HERIDAS

PROFUNDAS

(GALEA

APONEURÓTICA)

Cierre Primario


2.- Infiltración local con lidocaína con

epinefrina.

3.-Sutura simple evertido vicryl 4-0 (galea

aponeurótica)


5.- Sutura simple Nylon 4-0

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

Profilaxis antitetánica

Retiro de sutura 8-10 días

Heridas cortantes,

contusas,

avulsivas de más

de 5cm.

1- Descartar TCE

2- Hemostasia

3- Vendaje compresivo

4- Ingreso Hospitalario

5- Limpieza quirúrgica

Ingreso Hospitalario


Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Profilaxis antitetánica

Días hospitalización

7 según evolución.

91

Grafico 3 Limpieza quirúrgica de las heridas en piel cabelluda.

92

4.5 Mano. - Lesiones en los dedos

Gráfico 15 Algoritmo Generalidades conceptos de las lesiones en mano.

93

4.5.1 Bloqueos nervioso en la muñeca y mano.

Tabla 43

Técnicas de bloqueos de la muñeca y mano. Nervio mediano, cubital, radial.

NERVIO PUNTOS DE

REFERENCIA

PROCEDIMIENTO DOSIS

CUBITAL Apófisis estiloides del

cúbito, el tendón del

músculo flexor

carpocúbital y el pulso

de la arteria cubital.

Se introduce la aguja

perpendicular a la piel.

Se avanza hasta quedar

por debajo y por fuera

del tendón del músculo

flexor carpocubital

Se infiltran entre 3

- 5 ml de

anestésico

MEDIANO

Apófisis del cúbito,

prominencia distal del

radio y los tendones de

los músculos palmar

mayor, palmar menor y

flexor carporadial.


perpendicular a la piel

hasta sentir el “plop” del

paso de la aponeurosis

superficial


- 10 ml de

anestésico.

RADIAL La tabaquera anatómica,

el borde externo de la

muñeca, y el tendón del

extensor del pulgar.


paralela a la piel en el

borde externo de la

muñeca.

Se realiza un bloqueo de

campo subcutáneo sobre

y alrededor de la

tabaquera anatómica, a

lo largo del tendón del

músculo extensor largo

del pulgar, y de los

tendones extensores de

los dedos.


- 10 ml de

anestésico.

DEDOS Cada dedo esta inervado

por 4 ramas nerviosas.

Se entra desde la parte

dorsal del dedo,

insertando la aguja al

lado del extensor, en la

base del dedo.

Se infiltra 0.1 ml.

Se avanza hacia el

lado palmar hasta

que la punta quede

debajo de la piel y

se infiltra 1 ml.

94

4.5.2 Heridas en los dedos.

Tabla 44

Tratamiento y pronóstico de las heridas en los dedos, uña.

PUNTA DEL DEDO PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

HERIDAS SIMPLES

1. Asepsia y antisepsia (A,

C)

2. Hemostasia (torniquete de

dedo)

3. Infiltración local Bloqueo

digital (lidocaína sin epinefrina)

4. Sutura simple nylon 4-0.

Realizar puntos cardinales

Evitar sutura en exceso

(circulación)

5. Vendaje

Ambulatorio


Antibioticoterapia

Analgésicos

Retiro de sutura 8-10

días

HERIDAS QUE

COMPROMETEN LA UÑA

1. Asepsia y antisepsia (A,

C)

2. Hemostasia (torniquete)

3. Infiltración local bloqueo

digital (lidocaína sin epinefrina)

4. Revisar la uña, mantener

en el lucho ungueal mediante

sutura simple Nylon 4-0.

Ambulatorio


Antibioticoterapia

Analgésicos

Retiro de sutura 8-10

días.

95

Herida en la punta del dedo.

Tabla 45

Tratamiento de las heridas en la punta del dedo, de acuerdo a la clasificación de

Allen.

PUNTA DE DEDO

ZONAS DE ALLEN


PRONÓSTICO

ALLEN I

PARTES BLANDAS

EN LA PUNTA

Cicatrización dirigida

1. 1-Asepsia y antisepsia (C, D)

2. Infiltración bloqueo digital

3. Hemostasia

4. Escisión de tejido

desvitalizado.

5. Cura oclusiva. (sulfadiazina de

Plata, terpropil)

6. vendaje

-Ambulatorio -Control al tercer día -Antibioticoterapia -Analgésicos -3 semanas después valorar cobertura.

ALLEN II

PARTES BLANDAS

Sutura de un sólo plano con sutura no

reabsorbible, siguiendo los pasos

mencionados anteriormente asepsia,

hemostasia, bloqueo.3

-Ambulatorio -Control al tercer día -Antibioticoterapia -Analgésicos -3 semanas después valorar cobertura.

FALANGE

DISTAL

DEDOS COLGAJOS

LOCALES

-Ingreso Hospitalario

-Preparar paciente para

intervención quirúrgica.

-RX

-Antibioticoterapia

-Analgésicos

- Hospitalización 5 días

-controles Consulta externa.

II, III, IV, V Atasoy(VY) Kuttler

I Hueston

Moberg

O`Brien

ALLEN III, IV

Regularización o remodelación del muñón es el paso a seguir. Reimplantación microquirúrgica



intervención quirúrgica.

-RX

-Antibioticoterapia

-Analgésicos

- Hospitalización 5-7 días.

-controles Consulta externa.

96

Fracturas en falanges.

Tabla 46

Tratamiento y pronóstico en las fracturas de falanges de la Mano.

FRACTURAS PROCEDIMIENTO TRATAMIENTO

PRONÓSTICO

Falanges proximales y

medias.

Inmovilización:

Férula digital en semiflexión,

por 3 semanas.

-Ambulatorio

-Control a los 15 días,

con RX.

-Analgésicos

Las fracturas condíleas de

las articulaciones

interfalángica proximales

o distales.

Reducción y osteosíntesis

(clavo Kirchner



intervención

quirúrgica.

-RX

-Profilaxis ATB

(expuesta)

-Analgésicos

- Hospitalización 5

días.

-controles Consulta

externa.

-RX control

Fracturas de las

falanges distales.

Inmovilización

-Ambulatorio

-Analgésicos

-Control al mes con RX

control.

-Consolidan sin

problemas y su

inmovilización solo se

justifica para disminuir

el dolor.

97

4.6 Quemaduras

Las quemaduras en edad

pediátrica son un problema en la

salud pública, ya que ponen en

riesgo la vida del paciente, estas

también, dejan secuelas

invalidantes, funcionales y

estéticas, las que causarán a futuro

trastornos psicológicos en tan

temprana edad. Siendo las quemaduras de II y III grado de un porcentaje mayor a

20 % “emergencias”, en este capítulo se tratará las quemaduras de menor

porcentaje y profundidad que fueron, tratadas en su mayoría de manera

ambulatoria. En este trabajo se menciona de manera general los pasos a seguir en

el manejo inicial de las quemaduras en el servicio de emergencia.

4.6.1 Cómo realizar la curación de las quemaduras.

Tabla 47

Pasos en la curación de pacientes con quemaduras.

PROCEDIMIENTO DESCRIPCIÓN

1. Lavar Con A, B, C. se desbrida con cuidado detritus

y flictenas.

2. Secar Con apósito estéril

3. Mantener Humedad Cura oclusiva con Sulfadiazina de plata.

4. Protección del área

quemada

Cubrir con apósitos estériles

Vendaje

Malla

El tratamiento de urgencia en el caso de

las quemaduras que podemos categorizar como

ambulatorias, de acuerdo al grado, superficie

corporal quemada y localización. Como así

también, las que requieren hospitalización y

estabilización hemodinámica emergente en este

caso no se profundizará al respecto de tipo de

quemaduras.

98

Formulario quemados descripción % SCQ tabla Lund Browder. Unidad

de Quemados Hospital Pediátrico Dr. Francisco Icaza Bustamante.

Gráfico 16 Formulario utilizado en la Unidad de Quemados del hospital. Tabla

de Lund Browder SCQ.

99

Gráfico 17 Reverso de formulario de la Unidad de Quemados. Procedimientos

quirúrgicos.

100

4.6.2 Manejo inicial paciente quemado

¿Cómo valorar un paciente quemado?

Tabla 48

Valoración inicial del paciente quemado.

EXÁMEN FÍSICO

Valoración clínica Determinar estado clínico del paciente

(Médico clínico)

Edad Aumenta riesgo de morbilidad menor

edad y mayor SCQ.

Localización Ciertas áreas son consideradas

especiales, y requieren tratamiento

inmediato e ingreso.

Agente causal Los diferentes agentes que pudieran

causar la quemadura también determina

su tratamiento y pronóstico:

Líquidos calientes

Fuego directo

Vapor

Químicos

Eléctricas

Líquidos calientes Agua, aceite,

alimentos.

Fuego directo Llamarada,

explosivos

Vapor Escapes

Químicos Ácidos

Electricidad Descarga eléctrica

Profundidad Utilizando las clasificaciones utilizadas:

Benaim, Converse-Smith, o ABA

(American Burns Association)

Extensión La tabla de Lund y Browder, la cual es

utilizada en la Unidad de Quemados del

Hospital.

Una manera sencilla y práctica de

realizar el cálculo aproximado de la

extensión, es la Regla de la palma de la

mano, la que equivale al 1 % de la

superficie corporal quemada.

101

4.6.3 ¿Desbridar o no las flictenas en las quemaduras?

Existe controversia en este aspecto, se aconseja según los diferentes estudios desbridar las

flictenas en condiciones de asepsia. A continuación, se muestra un cuadro comparativo de

los beneficios e inconvenientes del desbridamiento. (Domínguez, Quemaduras, 2013)

Tabla 49

Beneficios vs inconvenientes al desbridar las flictenas prematuramente.

Nota: Se toma tabla de (Domínguez, Quemaduras, 2013)

DESBRIDAMIENTO DE LAS FLICTENAS

INCONVENIENTES BENEFICIOS

Epidermis porosa

Flora oportunista

No Reabsorción

Explosión incontrolada

Aumentan el dolor

Dificultan el diagnóstico

Profundizan la lesión

Contenido tóxico

Protegen de la inflamación

Líquido estéril

Contenido Reabsorbible

Barrera

102

Procedimientos realizados en el paciente quemado.

Tabla 50

Tratamiento de las quemaduras de acuerdo clasificaciones Converse Smith,

Benaim.

TIPO

CONVERSE

SMITH

BENAIM

% SCQ PROCEDIMIENTO MANEJO

/PRONÓSTICO

II GRADO

SUPERFICIAL

AB-A

1-10 % 1,2,3,4 Ambulatorias


Analgésicos

AREAS

ESPECIALES

1, 2,3,4



Unidad de quemados.

Limpieza quirúrgica cada

3 días

Cara Asegurar vía aérea

Descartar lesiones

conjuntivas.

Genitales Sonda vesical

Manos Evitar sinequias y

retracciones.

15-20 % 1, 2,3,4



Unidad de quemados.


3 días

PROFUNDAS

AB-B

20-40-60 % Valoración clínica

Estabilizar

1, 2,3,4



Unidad de quemados.

Interconsulta Cuidados

Intensivos


48 horas.

Antibioticoterapia

Terapia para el dolor

Medidas de soporte

Paciente critico

Pronóstico reservado

Injertos de Piel

Fisioterapia

103

Tabla 51

Tratamiento de las quemaduras de III G B por fuego directo.

TIPO CONVERSE

SMITH

BENAIM

% SCQ PROCEDIMIENTO MANEJO/PRONÓSTICO

III GRADO

B

(FUEGO

DIRECTO)

10%-20 % Valoración clínica

Estabilizar

1,2,3,4

Ingreso Hospitalario Unidad de

quemados.

Interconsulta Cuidados Intensivos

Limpieza quirúrgica cada 48 horas.

Escarotomia, Escarectomia

Antibioticoterapia


Medidas de soporte

Injertos de piel

Fisioterapia

20-40-60 % Valoración clínica

Estabilizar

1, 2,3,4


Interconsulta a UCIP.


quemados.


Limpieza quirúrgica cada 3 días


Antibioticoterapia


Medidas de soporte

Riesgo de sepsis

Paciente critico

Pronóstico reservado

Alta morbilidad, mortalidad.

Injertos de Piel

Fisioterapia

104

Tabla 52

Tratamiento de las quemaduras por descarga eléctrica.

TIPO PROCEDIMIENTO MANEJO/PRONÓSTICO

Eléctricas

III

GRADO

B

Sin lesión

visible

Valoración clínica

Ambulatorio

Control Pediatría

Quemadura

1-5 %


EKG

Curación (1,2,3,4)

Ambulatorio

Analgésicos

Antibioticoterapia


Quemaduras

Visibles

10% en

adelante.


EKG

Estabilizar si lo

requiere.



quemados.


Limpieza quirúrgica cada 3 días


Antibioticoterapia


Medidas de soporte

4.6.4 Procedimientos quirúrgicos realizados en quemados.

Gráfico 18 Procedimientos quirúrgicos realizados en pacientes quemados.

105

4.6.5 Flujograma de los procedimientos quirúrgicos realizados en el

paciente quemado de acuerdo a la SCQ.

Gráfico 19 Flujograma de los procedimientos realizados en las quemaduras de

acuerdo a la SCQ.

106

4.7 Heridas por mordedura de Perro.

Gráfico 20 Algoritmo del manejo de las heridas por mordedura de perro.

107

Tratamiento y pronóstico de las heridas por mordedura de perro de

acuerdo al tipo de lesión, clasificación de Lackmann y Stefanopoulos.

Tabla 53

Tratamiento de las heridas por mordedura de perro. De acuerdo a la

clasificación de Lackmann Stefanopoulos.

Nota: La clasificación de Lackmann y Stefanopoulos describe los grados de lesión de acuerdo a los tejidos comprometidos

y profundidad. Se realiza tratamiento en base a esta para esquematizar los procedimientos.

LACKMANN/

STEFANOPOULOS LESIONES TRATAMIENTO PRONÓSTICO

I

Herida superficial

sin compromiso

muscular.

1-Curación.

2-Sutura aproximación o cierre

de acuerdo a zona.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

CONTROL AL

TERCER DIA.

IIa. Herida profunda

con compromiso

muscular

1-Curación.

2-Sutura por planos de acuerdo

a zona.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

CONTROL AL

TERCER DIA.

IIb. Herida de espesor

total del carrillo o

labio con

compromiso de

mucosa oral.

1- Curación

2- Hemostasia

3- Sutura por planos.

Ambulatorio

Antibioticoterapia

Analgésicos

CONTROL A las 24H.

Dieta liquida

Valorar evolución

IIIa. Herida profunda

con defecto tisular

(avulsión completa

del tejido).

1- Curación

2- Hemostasia

3- Limpieza quirúrgica

Hospitalización

Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Analgésicos

Valoración a las 48 h

IIIb. Herida avulsiva

profunda con

exposición nasal o

del cartílago

auricular.

1. Curación

2. Hemostasia

3. Limpieza quirúrgica.

4. Plastia y cobertura de

cartílagos.

Hospitalización

Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Analgésicos


Valoración

108

Tabla 54

Tratamiento de las heridas por mordedura de perro. De acuerdo a clasificación

de Lackmann Stefanopoulos.

Nota: La clasificación de Lackmann y Stefanopoulos describe los grados de lesión de acuerdo a los tejidos comprometidos

y profundidad. Se realiza tratamiento en base a esta para esquematizar los procedimientos

CLASIFICACION

LACKMANN/

STEFANOPOULOS

LESIONES TRATAMIENTO PRONÓSTICO

IVa

Herida avulsiva

profunda con

lesión del nervio

facial y/o

conducto

parotídeo.

1. Curación

2. Hemostasia

3. Limpieza

quirúrgica.

Exploración de estructuras

comprometidas (catéteres

intraorales, cierre cutáneo)

Hospitalización

Fluidoterapia

Antibioticoterapia

IVb Herida profunda

con fractura de

estructuras óseas.

1- Limpieza

quirúrgica

2- Valoración CMF 3- Valoración

Traumatología, Neurocirugía

Hospitalización

dependiendo

lesiones

Fluidoterapia

Antibioticoterapia

Manejo clínico

109

V DISCUSIÓN

Se debe destacar primeramente que al realizar esta investigación se pudo

determinar que no se encuentra recopilado en un mismo estudio el manejo de las

urgencias quirúrgicas pediátricas de cirugía plástica, no como un estudio

exclusivo de la especialidad, por lo que se ha realizó la recopilación de la

información de acuerdo a la lesión, revisiones bibliográficas y del programa de

posgrado. Se comparan con casos de otros estudios y su tratamiento. En Ecuador

no existe algún subregistro de lesiones y trauma en edad pediátrica.

Según reportes de la OMS los traumatismos ocupan el primer lugar como

causa de morbimortalidad entre los 2 – 19 años de edad, también, define como

accidente un suceso que puede ser prevenible, que provoca o que potencialmente

puede ocasionar una “lesión”. Estudios realizados en el 2012 la mayoría de los

accidentes se presentan en el hogar el 58% (traumas faciales, caídas, lesiones en

mano y dentro de este en la cocina 29,55% en el caso de las quemaduras) siendo

la causa más frecuente de consulta en los servicios de emergencias de los

Hospitales.

Se comparan a nuestra casuística, similar al porcentaje de las atenciones

por quemaduras en este estudio con el 30 % 1821 pacientes, el grupo etario más

vulnerable el de 1-5 años constituyendo el 58%, 3568 que junto con el grupo de 6-

14 años y su 40 % con 2441 conforman el 98% en el estudio mencionado

también hacen hincapié a la importancia de tratar a tiempo las lesiones en la

mano cómo se describe en el tratamiento de este trabajo para evitar secuelas

sobretodo funcionales.

Las heridas por mordedura de can son consideradas un problema de salud

pública mundialmente debido a la falta de prevención, el riesgo de contraer rabia,

las consecuencias al ser los niños el grupo más expuesto, en el estudio

corresponden al 98% del total de las mordeduras por animal. La OMS da prioridad

a la anamnesis para recopilar datos de factores de riesgo, aboga por el

110

fortalecimiento de los servicios de urgencia y coincide con el tratamiento de estas

lesiones y sus principios básicos: El lavado de la herida, realizar la sutura primaria

si existe bajo riesgo de infección. La administración de antibióticos profilácticos

en heridas de alto riesgo, el tratamiento antirrábico si se desconoce la procedencia

del perro, y la vacuna contra el tétanos en pacientes con esquemas incompletos y a

partir de los 5 años, como se describe en esta investigación.

Cabe recalcar que, al Servicio de Cirugía Plástica, acuden en su mayoría

“urgencias”, como se indica en el título de la investigación, de la muestra de 6138

casos , fueron ingresados para realizar intervenciones quirúrgicas urgentes

correspondientes a limpiezas quirúrgicas de pacientes quemados, limpiezas y

plastias tan solo el 3 % con 206 casos. Se ha puesto en discusión, la asistencia por

la especialidad ya que se solicita la intervención de un Cirujano Plástico antes que

la evaluación clínica y estabilización de los pacientes, por ejemplo, en heridas

faciales por el sangrado, antes de evaluar el sensorio en los TCE.

En las quemaduras, en lo que se refiere al gran quemado II y III grado a

partir 15- 20 % SCQ representaron el 9% con 163 pacientes de los 1821 casos de

quemaduras, son “emergencias” de índole clínico ya que requieren ingreso

hospitalario, evaluación, reposición hidroelectrolítica, preparación pre quirúrgica

por un clínico antes que la limpieza quirúrgica. El estudio estadístico de la

frecuencia permitió revelar las causas de morbilidad más frecuentes, como se

menciona en el análisis y conclusiones, en base a esto se realizó el manejo de cada

una de las lesiones descritas, mediante la integración de la experiencia clínica

individual.

La experiencia clínica disponible que fueron los datos y la información

recabada de los pacientes. Al hablar de pronóstico refiere al tipo de atención y

tratamiento; ambulatoria o de hospitalización siendo la ambulatoria la

predominante con 5932 atenciones que es 97%, a estos pacientes se les realizaron

procedimientos de Cirugía menor (curaciones, suturas, ferulización), los que son

también de tipo urgente y no emergente.

111

5.1 CONCLUSIONES

1. Se identificaron las patologías o lesiones más frecuentes catalogadas como

“urgencias” que son la base de este trabajo. Predominaron las lesiones faciales, las

quemaduras, las heridas en dedos de la mano, las heridas en piel cabelluda, y

heridas por mordeduras de can.

2. La prevalencia de las lesiones faciales y las quemaduras de segundo grado fue la

más alta en comparación con otras lesiones.

3. Predominó sexo masculino como vulnerable en todas las lesiones mencionadas.

4. En Las lesiones de mano y extremidades hubo predominio del lado derecho,

probablemente al ser dominante en la mayoría de los pacientes.

5. Se identificaron que las atenciones de tipo ambulatorio son las más frecuentes,

incluyendo pacientes quemados en el servicio de Cirugía Plástica.

6. Los pacientes con quemaduras de segundo grado fueron ingresados a partir del

10% SCQ, dependiendo la edad y la localización. No como se presume que todo

paciente quemado debe ser ingresado.

7. A todos los pacientes se les realizaron los procedimientos mencionados en el

estudio.

112

5.2 RECOMENDACIONES

1. Elaborar una propuesta para socializar este trabajo de investigación

como guía práctica para el manejo de las urgencias quirúrgicas de Cirugía

Plástica en el Hospital.

2. Desarrollar protocolos de manejo de las Urgencias de Cirugía

Plástica en base al trabajo elaborado.

3. Señalar y establecer la importancia que tiene la valoración previa

del estado clínico del paciente antes de someterse a procedimientos

quirúrgicos, ya que en algunos casos requieren manejo multidisciplinario.

4. Fomentar la prevención de estas lesiones sobre todo las

quemaduras en edad pediátrica por ser ya un problema de salud pública

que puede ser prevenible.

5. Informar a los familiares de las consecuencias y complicaciones de

este tipo de lesiones en edad pediátrica, ya que pueden ocasionar no solo

secuelas estéticas sino también funcionales.

113

PROPUESTA PARA EL USO DE LA GUÍA DE MANEJO PRECOZ

DE LAS URGENCIAS QUIRÚRGICAS PEDIATRICAS DE CIRUGÍA

PLÁSTICA

Problema

Sabemos que el servicio de emergencia de los hospitales es el más

frecuentado por el usuario, en su mayoría no son reales “emergencias” sino

“urgencias” lo que ya se expuso anteriormente. Mediante este trabajo se

describieron las lesiones más frecuentes en edad pediátrica en lo que respecta a la

especialidad de Cirugía plástica, su manejo precoz y pronóstico en base a la

evidencia. Por lo que se puede ver que los traumatismos en los niños se presentan

a diario y no dejaran de hacerlo debido a sus actividades, a veces negligencia de

los familiares o falta de control. Por lo que se contribuye con una guía de manejo

para su atención inmediata y eficiente.

Antecedentes

No todos los servicios en los hospitales cuentan con una guía o protocolo

de manejo por lo que este trabajo tiene como objetivo exponer los casos que se

presentan como urgencias de Cirugía plástica en edad pediátrica e indicar su

tratamiento inicial. Mediante el conocimiento de lo anterior expuesto se podrá

diagnosticar, dar tratamiento y su pronóstico en cuanto a la evolución de cada una

de las patologías, lo que facilitará de manera eficaz y eficiente las atenciones en el

servicio de emergencia.

114

Objetivos

Exponer las urgencias quirúrgicas en edad pediátrica atendidas por la

Especialidad.

Dar a conocer el manejo precoz y pronóstico.

Sugerir el uso de este trabajo como una guía en el servicio de Emergencia del

Hospital.

JUSTIFICACIÓN

Los servicios de Emergencias en la mayoría de los Hospitales de

Latinoamérica y el mundo cuentan con sus respectivos protocolos de manejo. En

nuestro país no todos los Hospitales presentan con una estructuración similar, por

ello aportar al conocimiento e implementación de guías de manejo, que como todo

libro o artículo escrito se basan en la experiencia conocimientos adquiridos en este

caso en la especialidad de Cirugía Plástica y Reconstructiva, podrá ser el

preámbulo de nuevos estudios para realizar las guías de tratamiento de las

emergencias quirúrgicas que son tratadas por nuestro Especialidad en la

emergencia, ya que no existe un trabajo similar que exponga el manejo de las

urgencias quirúrgicas de Cirugía plástica por si solo sino en otras especialidades.

MÉTODO

Se sugiere la socialización y si es posible la implementación de esta guía

de manejo, que sirva como una base para futuros trabajos para elaborar protocolos

y simplificar las atenciones en el servicio de emergencia. Lo que beneficia al

personal médico paramédico y a los usuarios al permitirnos dar una atención

eficaz y evitar en lo posible complicaciones. Si bien esta realizado y dirigido para

el tercer nivel de atención como lo es el Hospital Pediátrico Dr. Francisco Icaza

Bustamante, socializarlo a los otros niveles de atención, primario y secundario,

puede servir también de guía para las referencias de estos pacientes que son

derivados a la especialidad y a tiempo.

115

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119

APENDICES

Apéndice 1 Unidades estéticas faciales

Apéndice 2 Líneas de Langer

120

Apéndice 3 Lesiones faciales, Fotografías.

Fuente: Fotografías del autor.

121


122

Apéndice 4 Mano bloqueos nerviosos.

Ilustración 1 bloqueo digital, ramas colaterales Nervio radial, cubital, mediano

Apéndice 5 Bloqueos en los nervios mediano, radial y cubital.

123

Apéndice 6 Lesiones en dedos. Zonas de Allen.

Ilustración 2 Zonas de Allen, lesiones en la punta del dedo

Apéndice 7 Cicatrización dirigida en lesión Allen I

Figura 8 Cicatrización dirigida lesión Allen I

124

Apéndice 8 Colgajos para lesiones en dedos II, III, IV,V .

Figura 9 Colgajo Atasoy V

Figura 10 Colgajo Kutler Y

125

Apéndice 9 Colgajos para dedo Moberg y Hueston.

Figura 11 Colgajo de Moberg

Figura 12 Colgajo de Hueston

126

Apéndice 10 Tipos de férulas utilizadas en los dedos.

Figura 13 Tipos de férulas para dedos de la mano

127

Apéndice 11 Fotografías lesiones en los dedos de la mano.


128

Apéndice 12 Quemaduras, flujograma de la fisiopatologìa de las quemaduras.

Grafico 4 Flujograma de la fisiopatología de las quemaduras

129

Apéndice 13 Clasificación de las quemaduras de acuerdo a la profundidad.

Figura 14 Clasificación de las quemaduras


130


131

Apéndice 14 Heridas por mordedura de can, fotografías

Nota Lesiones I , IIa IIb clasificación Lackmann y stefanopoulos

Nota Lesiones tipo IIIb IVb clasificación de Lackmann y Stefanopoulos.


132

Tabla 55

Parte diario se atenciones en urgencias.

SEXO

EDAD

HOSPITAL PEDIÁTRICO DR. FRANCISCO YCAZA BUSTAMANTE PARTE DE ATENCIÓN DIARIA EMERGENCIA

POSGRADO CIRUGÍA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA, ESTÉTICA Y QUEMADOS

GUARDIA N O M B R E M F DIAGNOSTICO HC PROCEDIMIENTO TELEFONO DIRECCIÓN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

133

Tabla 56

Tabla de consolidado de pacientes

Nº F M ED

AD

(AÑ

OS

)

DIAGNÒSTICO DE

RE

CH

A

IZQ

UIE

RD

A

MA

NO

/DE

DO

S

PROCEDIMIENTO AM

BU

LA

TO

RIO

ING

RE

SO

FE

CH

A

134

Tabla 57

Consolidado de pacientes general tabla Excel 1.

PERIODO Nº SE

XO

EDA

D(A

ÑO

S)

DIA

GN

ÒST

ICO

LAD

O

DED

O

PR

OC

EDIM

IEN

TO

TIP

O T

RA

TAM

IEN

TO

MAY_2013-AB_2014 1 M 6 HERIDA EN LABIO SUPERIOR SUTURA Ambulatorio

MAY_2013-AB_2014 2 M 6 HERIDA FRONTAL SUTURA Ambulatorio

MAY_2013-AB_2014 3 F 4 HERIDA EN CEJA DERECHA SUTURA Ambulatorio


MAY_2013-AB_2014 5 M 2 HERIDA EN LABIO SUPERIOR CURACION Ambulatorio

MAY_2013-AB_2014 6 F 4 HERIDA EN PABELLON AURICULAR IZQUIERDA SUTURA Ambulatorio


MAY_2013-AB_2014 8 M 9 HERIDA EN DEDOS DE LA MANO DERECHA ANULAR CURACION Ambulatorio

MAY_2013-AB_2014 9 M 8 QUEMADURA II G MENOS 10 % SCQ EN TORAX CURACION Ambulatorio

MAY_2013-AB_2014 10 F 2 HERIDA FRONTAL SUTURA Ambulatorio

MAY_2013-AB_2014 11 M 5 QUEMADURA II G MENOS 10 % SCQ EN TORAX CURACION Ambulatorio

MAY_2013-AB_2014 12 F 6 QUEMADURA II G MENOS 10 % EXTREMIDADES DERECHA CURACION Ambulatorio

135

Tabla 58 Cronograma de actividades.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES EN LA ELABORACIÓN DE INVESTIGACIÓN

MANEJO PRECOZ Y PRONÓSTICO DE LAS URGENCIAS QUIRÚRGICAS PEDIÁTRICAS DE CIRUGÍA PLÁSTICA PERÍODO 2013-2015 HOSPITAL

PEDIÁTRICO DR. FRANCISCO YCAZA BUSTAMANTE.

NOMBRE: MD. LETICIA MARÍA TAPIA PARADA

POSGRADO: CIRUGIA PLÁSTICA, RECONSTRUCTIVA, ESTÉTICA Y QUEMADOS.

PERÍODO DE INVESTIGACIÓN: 2013-2105

2015 2016 2017

ACTIVIDADES 08 09 10 11 12 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 01 02

ELECCIÓN DEL TEMA

PRESENTACIÓN DE LA PROPUESTA DEL TEMA AL COORDINADOR DEL SERVICIO

PRESENTACIÓN DE PROPUESTA DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN SERVICIO DE

DOCENCIA.

APROVACIÓN DEL TEMA EN LA ESCUELA DE GRADUADOS UNIVERSIDAD DE

GUAYAQUIL

RECOLECCIÓN DE DATOS

ELABORACIÓN DEL ANTEPROYECTO

CORRECCIÓN DEL ANTEPROYECTO

APROBACIÓN DEL ANTEPROYECTO

REVISIÓN BIBLIOGRAFICA

ELABORACION DE RESULTADOS Y CONCLUSIONES

DESARROLLO DEL TRABAJO FINAL

REVISION DEL BORRADOR DEL TRABAJO FINAL

PRESENTACIÓN DEL TRABAJO FINAL

APROBACIÓN DEL TRABAJO FINAL

136

Tabla 59

Algoritmo del proceso de atención en el servicio de emergencia para derivar a la especialidad de Cirugía Plástica.

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