SUBIECTUL 29

Explorarea radioimagistica a stomacului. Tehnici. Aspecte normale. Semiologia modificarilor morfologice si functionale. Anomalii congenitale. Modificari de forma si pozitie. Leziuni parietale difuze.Prof. Dr. MARIA MOGOEANU UMF "Victor Babes", Timisoara Conf. Dr. C. ZAHARIA UMF "Carol Davila", Bucuresti MALFORMAII CONGENITALE DEZVOLTARE EMBRIOLOGICTIPURI DE MALFORMAII: MICROGASTRIA, MEGAGASTRIA STOMACUL FLOTANT DUPLICAIA GASTRIC Duplicaia este o malformaie foarte rar ntlnit. Dintre cele dou forme, forma deschis a duplicaiei care comunic cu stomacul - este rarisim. Duplicaia nchis, de aspect chistic, se situeaz intramural semnnd cu leiomiomul sau este ataat peretelui gastric fiind greu de diagnosticat radiologic . DIVERTICOLII GASTRICI Diverticolii sunt ntlnii 1 la 1500-2000 de examinri gastrice. Ei sunt localizai subcardial, la nivelul micii curburi, pot avea incluzii ectopice de esut pancreatic, se pot ulcera i pot perfora. Radiologic apare ca un plus de substan de form rotund sau ovalar, bine delimitat de dimensiuni variabile, legat de stomac printr-un colet. Atunci cnd acesta este ngust, bariul retenioneaz n punga diverticular i dup evacuarea stomacului. NODULII PANCREATICI ECTOPICI Acetia se localizeaz n peretele gastric sau duodenal. Au dimensiuni variabile de la civa mm la peste 1 cm.Radiologic se prezint ca o lacun de dimensiuni mici avnd n centru un duct filiform radioopac .Nodulii se pot ulcera sau pot sngera. SITUS INVERSUS - Stomacul mpreun cu celelalte viscere abdominale poate fi situat n partea dreapt a abdomenului. De cele mai multe ori aceasta este asociat cu inversia viscerelor toracice constituind situsul inversus total. STOMACUL INTRATORACIC STENOZA HIPERTROFIC A PILORULUI Se cunosc 2 forme de hipertrofie ale sfincterului piloric: forma congenital i forma adult. n forma congenital, infantil, simptomele apar imediat dup natere, vrsturile domin tabloul clinic. Stomacul este dilatat i prezint unde peristaltice adnci, frecvente, ineficiente. Evacuarea este ncetinit. Canalul piloric este ngustat alungit de 1-2 cm, avnd aspect de pilor ntre paranteze sprijinite, de pilor ntre paranteze cnd muchiul piloric protrude n baza bulbului duodenal sau n antru, sau pilor n duble paranteze. Ea poate fi decelat i ultrasonografic. Se presupune ca n aceast form exist o deficien congenital a musculaturii longitudinale cu hipertrofia musculaturii circulare. MODIFICRI DE FORM ALE STOMACULUI FORMA NORMAL A STOMACULUI: - form de crlig - form de corn - form de J 154

MODIFICRI DE FORM : 1. STOMACUL N CASCAD 2.STOMACUL VOLVULAT: Volvulusul gastric reprezint o rsucire permanant sau temporar a stomacului n jurul a trei axe: axul longitudinal sau cardiopiloric, axul orizontal sau mezenterico-axial i axul cardio-splenoaxial. Volvulusul organo-axial const n rsucirea parial sau total a stomacului n jurul axullui cardiopiloric. n volvulusul total faa posterioar devine anterioar , marea curbur ia locul micii curburi. n volvulusul parial aceast rsucire intereseaz segmentul orizontal al stomacului. n acest caz, la locul de trecere ntre poriunea normal i cea volvulat pliurile mucoase sunt dispuse n spiral. n volvulusul mezentericoaxial stomacul este pliat n jurul axului orizontal, cardia i pilorul fiind situate la acelai nivel. 3. STOMACUL ALUNGIT 4. STOMACUL FALOID 5. STOMACUL N CHIUVET 6. STOMACUL N CIMPOI 7. AMPRENTE ALE ORGANELOR VECINE MODIFICRI DE POZIIE ALE STOMACULUI POZIIA NORMAL Stomacul este localizat n epigastru, avnd fornixul sub cupola diafragmatic. Polul inferior al stomacului are ca limit orizontal care trece prin crestele iliace. MODIFICRI DE POZIIE CONGENITALE: EVENTRAIA DIAFRAGMATIC n eventraia diafragmatic stomacul urmeaz diafragmul fiind ascensionat n cavitatea toracic, ca urmare i modific forma lund aspectul de U inversat. STOMACUL TORACIC Este foarte rar ntlnit. Stomacul n totalitate sau n majoritate are o situaie intratoracic. Pilorul este subdiafragmatic, cardia fie deasupra, fie sub diafragm. De obicei stomacul este rotat de-a lungul axului mare. SITUS INVERSUS, DEXTROPOZIIA PTOZA GASTRIC reprezint o deplasare n totalitate a stomacului n jos, ntre fornix i diafragm rmnnd un spaiu liber. Ptoza trebuie difereniat de alungirea gastric, n care polul inferior ajunge n pelvis, fornixul pstrndu-i situaia subdiafragmatic. HERNIA HIATAL Hernia hiatal reprezint ptrunderea stomacului n cavitatea toracic prin hiatusul diafragmatic. Congenital Dobndit - traumatic, atraumatic Hernia poate fi fixat, stomacul meninndu-i n permanen situaia intratoracic sau intermitent. n acesta din urm caz este necesar s facem uz de toate manevrele (Valsalva, poziia Trendelenburg, poziia iretului ) pentru a antrena deplasarea stomacului n torace i producerea refluxului gastroesofagian. Pe radiografiile simple toracice, n herniile fixate se evideniaz o imagine aeric sau hidroaeric localizat n mediastinul inferior. Examenul cu bariu confirm diagnosticul i precizeaz tipul de hernie. HERNIA PRIN ALUNECARE - este cel mai comun tip de hernie. Fornixul mpreun cu cardia sunt situate intratoracic. Esofagul este sinuos, buclat, cudat (kinking), orificiul cardial este situat posteromedial. Refluxul gastroesofagian este frecvent. El produce esofagita care poate evolua spre stenoz. 155

HERNIA PARAESOFAGIAN n hernia paraesofagian cardia are situaie intraabdominal, fornixul herniaz prin hiatus i se altur marginii stngi a esofagului. n acest tip de hernie refluxul este rar ntlnit. HERNIA CU ESOFAG SCURT Acest tip de hernie seamn cu cea prin alunecare, esofagul este scurt, congenital sau dobndit (esofagite postcaustice, ischemice). Complicaiile herniei hiatale sunt: Hemoragia - care poate fi produs de un ulcer n poriunea herniat sau eroziuni superficiale. Obstrucia se ntlnete n stomacul toracic i e produs prin volvulusul parial sau total de-a lungul axului longitudinal. Esofagita i stenoza esofagian inferioar sunt consecina refluxului. MODIFICRI DOBNDITE ALE POZIIEI STOMACULUI DEPLASRI, prin traciune sau mpingere n sus: aerocolie, sarcin, fibrom uterin, chist de ovar, ascit, chist pancreatic, glob vezical, anevrism de aort, etc. n jos: hepatomegalie, chist pancreatic, etc. Anterior: tumor renal, suprarenal, tumori retroperitoneale, etc. Spre stnga: tumori hepatice, retroperitoneale, renale, etc. Spre dreapta: splenomegalii, hidronefroz, tumori renale, chist sau tumori ale cozii pancreasului, scolioz, pericolecistit, etc. GASTRITELE Gastritele sunt procese inflamatorii acute sau cronice ale mucoasei gastrice. Examenul radiologic are posibiliti limitate de diagnostic datorit faptului c modificrile nu sunt patognomonice. n formele cronice putem ntlni 2 aspecte: GASTRITA HIPERTROFIC prezint pliuri largi separate prin vi nguste, care uneori i pstreaz dispoziia, alteori sunt orientate anarhic, la compresiune sunt rigide, au o mobilitate redus. Uneori hipertrofia este accentuat de aspect pseudopolipoid. Trebuie s fim precaui n interpretarea dimensiunilor pliurilor datorit modificrilor induse de autoplastica muscularei mucoasei. Atestarea imaginii de hipertrofie trebuie acceptat numai dac ea se menine la examinri repetate i are confirmare anatomopatologic. Hipertrofia pliurilor antrale are o semnificaie patologic mai mare dect cea din fornix, unde pliurile sunt n mod normal mai groase . n hipertrofiile localizate, imaginea fiind asemntoare carcinomului se indic explorarea chirurgical i rezecia. GASTRITA ATROFIC - este caracterizat prin pliuri nguste sau absente. Eroziunile sau ulceraiile sunt greu de vizualizat la examenul cu bariu, sunt ns bine evidente prin fibroscopie. Inflamaia mucoasei gastrice poate fi generalizat sau segmentar. Cauzele gastritelor sunt multiple. Gastritele prin ageni extrinseci: unele substane n combinaie cu mediul acid-pepsina din sucul gastric produc eroziuni i ulceraii. Alcoolul, drogurile antiinflamatoare sunt factorii cei mai incriminai. Mai intr n discuie acizii i alcalinele n concentraii mari, sulfatul feros. Infeciile Tuberculoza, sifilisul produc rar modificri gastrice - de obicei se observ o ngroare localizat a peretelui gastric i rigiditate. Bolnavii debili sau cu imunodeficien pot prezenta gastric herpetic 156

Boala Crohn gastric se localizeaz n regiunea antropiloric. Tabloul radiologic este asemntor cu cel din localizrile ileocolice. Diagnosticul radiologic este dificil. Asocierea cu alte localizri este sugestiv. GASTRITA MENETRIER - este caracterizat printr hipertrofie marcat a reliefului mucos de aspect pseudopolipoid, cu dispoziie anarhic, localizat mai ales n 1/3 medie, implicnd att mica curbur ct i marea curbur. Ea este considerat stare precanceroas. GASTRITA ANTRAL O form particular de gastrit este gastrita antral. Zona prepiloric a stomacului este ngustat uniform, concentric. Peretele este ngroat prin hipertrofie muscular secundar spasmului cronic i inflamaie. n unele forme mucoasa este hipertrofic, de cele mai multe ori ea este ns atrofic. Gastrita antral trebuie difereniat de carcinomul anular. Elemente de difereniere: zona de trecere ntre peretele gastric normal i cel implicat este net; ngustarea este concentric (n carcinom, este asimetric - mai mare la nivelul unei curburii). Pliurile mucoase sunt prezente la zona de contact, sunt absente n carcinom. Undele peristaltice sunt diminuate, peretele gastric este mai suplu, e cnd n carcinom el este complet rigid. BOALA CROHN - localizare antral - aspect infiltrativ rigid, fr peristaltic - neregulariti ale contururilor TBC GASTRIC - poriune orizontal - form vegetant asemntoare cancerului - mai rar infiltrativ (biloculare) - diagnostic anatomopatologic, antecedente TBC, LUESUL - perioada teriar - goma - lacune - scleroz - stenoz - ulceraii pe fond calos MICOZE GASTRICE - actinomicoza - localizare i n alte organe - form vegetant - fistulizare frecvent - infiltrarea peretelui - mucormicoza - form vegetant - candidoza - n niele gastrice - ulceraii BIBLIOGRAFIE PAUL AND JUHL'S - ESSENTIALS OF RADIOLOGIC IMAGING VOL I Harper & Row Publishers 1972; Lippincott Company 1993 D SUTTON - TEXTBOOK OF RADIOLOGY AND IMAGING - Ed. Churchill Livingstone 1969, 2003

157