МАУЗ ГКБ 1

Пневмоцистная пневмония у

больных ВИЧ-инфекцией

Землякова А.В

История

С 1981 г. число случаев ПП резко

увеличилось – ПП как основа

распознавания СПИДа в США:

выявлялась у 64% больных при первом

осмотре.

В 1991 г.(10 лет ВИЧ-инфекции) в мире

было зарегистрировано более 100 000

случаев пневмоцистоза.

ИСТОРИЯ В 1999г. возбудитель переименован в честь чешского

паразитолога Otto Jirovec, который описал ПП у

человека в 1952г. и предположил, что

физиологические варианты пневмоцисты у человека

и животных различныO.Jírovec (January 31, 1907–March 7, 1972) - a Czech professor of parasitology and

protozoology.

Для клинициста важно знать, что:

Впроцессерепликациипневмоцистынепроникаютвклеткихозяина, атолькоплотноприкрепляютсякихстенке → механическоеповреждениестенокальвеол.

Пневмоцистамнеобходимаповышеннаяпотребностьвкислороде; постепенноонизаполняютвсеальвеолярноепространство. Встенкахальвеолповреждаютсяфосфолипиды: увеличиваетсятолщинастенокальвеол (в 5 - 20 раз!), развиваетсяальвеолярно-капиллярныйблок→ тяжелаягипоксия. Участкиателектазаусугубляютнарушениевентиляции.

СходствогликопротеиданаповерхностипневмоцистысАГ-свойствамилегочнойтканиделает возбудительнеуязвимым дляиммуннойсистемы.

Токсиныпневмоцистыневырабатывают.

КоличествоCD4-лимфоцитовниже200кл./ мкл. –критическоедляразвитияПП.

Патогенез

Эозинофильныйпенистыйэкссудат Утолщениеальвеолярных

впросвете альвеол перегородок

Эпидемиология

Первичныйрезервуарвприроде - ?

Заражение аэрогенным путем от больного или носителя

(роль мед. персонала). Возможность трансплацентарной

передачи (Рс выделена из плаценты при гибели плода)

Причинаманифестации - ?

- активация латентной инфекции?

Люди заражаются в раннем детстве (до 7 мес.), до 2-4 лет

заражены 60-70% детей;

- новоезаражение? Описанывспышкиудетейивзрослых,

семейноеинфицирование; рецидивыубольныхСПИДом

Классические стадиипатологическогопроцесса:

1. Отечная (7-10 дней): альвеолярныйэкссудат -пенисто-ячеистыемассысоскоплениямипневмоцист, нейтрофилов, макрофаговиплазматическихклеток–патогномоничныйпризнакПП. Удетейчастообнаруживаютвыраженнуюинфильтрациюлегкихплазматическими клетками.

2. Ателектатическая (1-4 недели): клеточнаяинфильтрациямежальвеолярныхперегородок (прирецидивах–ихдеструкция), полнокровиелегких.

3. Эмфизематозная (привыздоровлении) –обратноеразвитиепроцесса, либофиброзно-кистозныеизмененияприрецидивирующемтечении.

Клиника у больных СПИДом

- Ведущий признак - ОДЫШКА (100%); вначале при

физ.нагрузке, в течение нескольких недель, чаще -

месяцев нарастает и появляется в покое (до 50 и более

в мин.), носит экспираторный характер.

- ЛИХОРАДКА (~ 90%), держится длительно даже на

фоне эффективной терапии.

- КАШЕЛЬ (90-100%) сухой, навязчивый, особенно

ночью, утром; в дальнейшем – постоянный,

коклюшеподобный.

Клинические признаки ПП

ХАРАКТЕРНЫЕ

Постепенноеначалосодышки

Сухойкашель

Вначалеболезникрепитациивбазальныхотделах (илинорма)

Двусторонниеинтерстициальныеизменения (ввидехлопьевснега - «ватноелегкое») илинорма

Пневмоторакс

НЕХАРАКТЕРНЫЕ

Остроеначалослихорадки

Кашельсмокротой

Влажныехрипы

Очаговыетени

Плеврит

При осмотре в начале болезни – бледность, цианоз губ и носогубного треугольника, одышка при нагрузке.

ЧД от 20-24 до 70 в мин (в разгаре)

Постепенно нарастают цианоз, поверхностное дыхание (40-60 в мин.), беспокойство, жалобы на нехватку воздуха. Одышка носит экспираторный характер с наибольшим затруднением выдоха.

Тахикардия, пульс частый, лабильный.

Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс.

В легких часто не удается выявить характерных изменений. Возможно перкуторно – укорочение звука, аускультативно –жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, иногда двусторонняя крепитация в базальных отделах.

Лабораторные показатели

Специфическихизмененийнет

Изменения, характерные для поздних стадий

ВИЧ-инфекции (анемия, лейкоцитопения и

пр.). ВСЕГДА повышена СОЭ (может быть

выше 80 мм/час)

ПовышениеактивностисуммарнойЛДГ(всегда)

Рентгенологическая картина Специфическихизмененийнет

До 30% случаев – норма

Чаще – вначале – в прикорневых отделах

симметричное понижение прозрачности и усиление

интерстициального рисунка, затем – мелкоочаговые

тени («завуалированные», «ватные» легкие,

«облаковидные», «пушистые» инфильтраты,

«хлопья снега»)

В 5-20% случаев – атипичные признаки

(асимметричные инфильтраты, др.локализация,

узловые инфильтраты, в 7% - кистозные

образования)

Пневмоцистная пневмонияТипичные симметричные интерстициальные инфильтраты, исходящие от

корней легких

ПНЕВМОЦИСТНАЯ

ПНЕВМОНИЯ («завуалированные» легкие)

Возможны атипичные признаки:

узлы, полости, участки консолидации,

пневмоторакс

Рентгенография и томография легких больного с длительным рецидивирующим

течением пневмоцистной пневмонии. Формирование диффузно расположенных

полостей справа, участок консолидации в верхней левой доле

(Appl Radiol 32(8):11-21, 2003. © 2003 Anderson Publishing, Ltd.)

Функциональные показатели

Исследованиефункциивнешнегодыхания: уменьшениежизненнойемкости, общегообъемаидиффузионнойспособностилегких.

Гипоксемиясоответствуеттяжести,

рО2 составляет 40-70 ммрт.ст.,

альвеолярно-артериальнаяразницапокислороду– 40 ммрт.ст.

ДИАГНОЗ Устанавливается сучетом комплексаклиническихилабораторныхданных:

- Постепенноеначалосодышки, вразгареболезни -сочетаниевыраженнойдыхательнойнедостаточностииминимальныхфизикальныхизменений

- ПовышениесуммарнойактивностиЛДГиснижениеРО2 крови, всегдавысокаяСОЭ

- Интерстициальныеизменениявлегких(двусторонние) -могутотсутствовать

- Уменьшениежизненнойемкостилегких, снижениедиффузионнойспособности

- Терапия ex juvantibus

- Серологическиеметодынеэффективны

Неблагоприятные

прогностические признаки

Выраженнаядыхательнаянедостаточность (ДН-IIIст.)

Низкийуровень CD4-лимфоцитов<100кл/мкл

Высокаяактивностьсум.ЛДГ (выше 800 МЕ/л)

Низкое содержаниерО2 вкрови<70 мм.рт.ст.

Продолжительноетечение

СочетаниесЦМВпневмонией

Наличиерецидивов

Подтверждение диагноза?

Обнаружение пневмоцисты Мокрота, бронхиальный секрет, промывные

воды из бронхов, или БАЛ, биоптаты легочной ткани (бронхоскопия, БАЛ, биопсия -опасность осложнений!)

Наиболее доступный метод – исследование мокроты (ингаляции растворов для стимуляции секреции или кашлевых толчков). Эффективность метода – 40-50%, чувствительность – 50-60%. Однако отрицательный результат не является доказательством отсутствия ПП и наоборот (носительство).

Цисты с внутрицистными тельцами, обнаруживаемые в

кластерах (Wet-mount preparations).

Цистысвнутрицистнымительцами

БИОПТАТ ЛЕГКОГО

БОЛЬНОГО ПНЕВМОЦИСТОЗОМ

Кластеры цист в альвеоле

(открытая биопсия легкого) Окраска-серебрение метамином

Осложнения Пневмоторакс.Спонтанныйхарактер, отсутствиесообщениясбронхом

В разгаре болезни диагностические манипуляции, в т.ч.бронхоскопия, противопоказаны!

Возможенсухойсерповидныйпневмотораксвпередневерхнихотделах

Удетей–возможносочетаниепневмотораксаипневмомедиастинита (постоянные боли)

Образованиеполостейпотипукистиликавернприрецидивирующем, длительномтеченииболезни

Удетей - «шоковое» легкое снеобратимойлегочно-сердечнойнедостаточностью

Тактика ведения больных на поздних стадиях

ВИЧ-инфекции с дыхательной

недостаточностью (выраженная ДН

свойственна только ПП)

Незамедлительное назначение бисептола 480 (по схеме лечения). Срочная госпитализация

Патогенетическая терапия (кортикостероиды, оксигенотерапия, др.)

При улучшении состояния –противоретровирусная терапия

Лечение Основной курс (терапия первого ряда)

Триметоприм-сульфаметоксазол (Бисептол

480) в дозе 120мг/кг/сут.

(~4 табл.х 4 раза в сутки при массе больного 60 кг)

Прием каждые 6 часов перорально или в/в(разовую дозу препарата – 1 ампула содержит 20 мг триметоприма

– растворяют в 250 мл 5% глюкозы).

Курс лечения 21 день, далее – поддерживающая

терапия (вторичная профилактика)

Лечение Терапиявторогоряда

Триметоприм 0,02 г/кг в сутки per os или в/в

+

Дапсон 0,1 г/сут per os или

Клиндамицин 1,2 г/сут в/в или per os

+

Примахин 0,03 г/сут per os

Курс лечения 21 день, далее – поддерживающая терапия (вторичная профилактика)

Патогенетическая терапия

Коррекция дыхательной и сердечно-

сосудистой недостаточности

Больным с дыхательной недостаточностью

(рО2 ниже 70 мм рт.ст.) показаны

кортикостериоды:

Преднизолон 0,04 г 2 раза в сутки 5 дней, затем 1

раз в сутки 5 дней, далее 0,02 г 1 раз в сутки

Профилактика

Первичная (при числе CD4

лимфоцитов ниже 200 в мкл)

Вторичная–дляпредупреждениярецидивовПП

Бисептол 480 - 2 табл. 3 раза в неделю

Динамика роста числа больных ВИЧ-инфекцией с пневмоцистной

пневмонией в Российской Федерации

(по данным Минздравсоцразвития России, форма №61)

650513165

21097

29565

35662

179

242

456

678

700

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0

5000

10000

15000

20000

25000

30000

35000

40000

2005 год 2006 год 2007 год 2008 год 2009 год Чи

сло

бо

льн

ых

пн

евм

оц

ист

но

й п

нев

мо

ни

ей

Чи

сло

бо

льн

ых

ВИ

Ч-и

нф

екц

ией

Всего больных ВИЧ-инфекцией Пневмоцистная пневмония

Итоги 1. У всех больных заболевание начиналось постепенно (за 2-6 месяцев до

госпитализации) с одышки, в разгаре отмечали признаки выраженной

дыхательной недостаточности. У всех больных - высокие показатели

СОЭ, ЛДГ и низкое содержание кислорода в крови

2. У 59% больных пневмоцистная пневмония протекала в виде микст-

инфекции: в сочетании с ЦМВ-пневмонией (31%), туберкулезом легких

(16%); сочетание этих трех поражений регистрировали у 5%. При этом

клиническое течение болезни сохраняло закономерности, свойственные

пневмоцистной пневмонии, и лишь на фоне ее лечения проявлялись

признаки другого вторичного заболевания

3. Наиболее тяжелое течение болезни и наибольшее число летальных

исходов было при сочетании ПП с ЦМВ-пневмонией

4. Паразитологический метод с использованием НРИФ при световой

микроскопии наиболее информативен при исследовании БАЛ, даже на

фоне эффективной этиотропной терапии (вплоть до 11 дня лечения).

АКРОЦИАНОЗ

ЛИХОРАДКА

СУХОЙ КАШЕЛЬ

при физической нагрузке в покоеОДЫШКА

Клинические критерии ранней диагностики

пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекциейК

ли

ни

ческ

ие

кр

ите

ри

и п

нев

мо

ци

стн

ой

пн

евм

он

ии

Длительность (недели, месяцы)

1нед. 2нед. 3нед. 1мес. 2 мес. 3 мес. 4 мес. 5 мес. 6 мес.Г о с п и т а л и з а ц и я

Больной с признаками дыхательной недостаточности на

стадиях 4Б, 4В, 5 ВИЧ-инфекции

Клинический осмотр: одышка, акроцианоз. Жалобы: затруднение дыхания,

усиление одышки при физической нагрузке.

Анамнез: постепенное начало, нарастающая одышка

Предварительный диагноз: пневмоцистная пневмония (ПП)

Назначение лечения ПП по жизненным показаниям –

ТМП-СМЗ (бисептол 480) по схеме и патогенетическая терапия:

кортикостероиды, сердечно-сосудистые препараты,

увлажненный О2

Общий анализ крови (СОЭ), биох/анализ крови (ЛДГ), КЩС (PО2),

Рентген ОГК, КТ, мокрота на БК

Клиническое улучшение – диагностическая ФБС с исследованием БАЛ и

биоптата бронха методом ПЦР, для выявления генетического материала МБТ,

C.albicans, Cytomegalovirus и др;

паразитологический метод с использованием НРИФ- выявление P. jiroveci в

БАЛ (вплоть до 11 дня лечения ТМП-СМЗ)

ПП+Твс

легких+ЦМВ-

пневмония

ПП+ ЦМВ-

пневмонияПП+ Твс-легкихПП

I этап

III этап

IV этап

II этап

Другие вторичные

заболевания

легких

Алгоритм тактики ведения больных с признаками

дыхательной недостаточности на поздних стадиях

ВИЧ-инфекции