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TRIBUNAL DE DEFENSA DE LA COMPETENCIA Y DE LA PROPIEDAD INTELECTUALSala de Defensa de la Com petencia

RESOLUCION Nº 0129-2004/TDC-INDECOPI

EXPEDIENTE Nº 143-2003/CPC

M-SDC-02/1B

PROCEDENCIA : COMISION DE PROTECCION AL CONSUMIDOR (LACOMISION)

DENUNCIANTE : SILVANA CARMEN BRENNER DERTEANO (LA SEÑORABRENNER)

DENUNCIADO : SOCIEDAD FRANCESA DE BENEFICENCIA (LACLÍNICA)

MATERIA : IDONEIDAD DEL SERVICIOMEDIDAS CORRECTIVASGRADUACIÓN DE LA SANCIÓN

COSTAS Y COSTOSACTIVIDAD : SERVICIOS MÉDICOS

SUMILLA : en el p rocedim iento s eguido por la señora Si lvana Carmen B renner Derteano co ntra la Sociedad Francesa de Benef icencia po r infracción a las normas de pro tección al cons um idor, la Sala ha resuelto lo siguiente:

(i ) Con fi rmar en todos sus ex t remos la Reso lución N°750-2003/CPC emit ida por la Comis ión de Protección al Consumid or el 23 de jul io de 2003, po r la cual se estableció la respon sabi l idad de la Sociedad Francesa de Benef icencia y se le imp uso un a multa de treinta (30)

Unidades Impo sit ivas Tributar ias. El lo debido a qu e se ha determinad o qu e los médic os d e la Soc iedad Fran cesa d e Benefic enci a actuaro n d e form a negl igente tanto en las con sultas previas a la intervención de legrado, como durante la misma. As imismo , se ha determinado que la intervención de l igadu ra de trom pas no fue necesaria por lo que la actuac ión de lo s médic os al realizar dich a operación co n la auto rización del cónyu ge d e la señora Bren ner fu e negli gen te.

( ii ) Ordenar a la Sociedad Francesa de Benef icencia el pago de las cos tas y co stos en q ue h ubiera in curr id o la señora B renner d urante la

tramitación del presente proc edimiento .

(i ii ) O rdenar se rem i ta cop ia de l o ac tuado en el p roced im i en to al Minister io de Salud.

SANCIÓN: 30 UIT

Lima, 21 de abril de 2004

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EXPEDIENTE Nº143-2003/CPC

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I. ANTECEDENTES

1. El 4 de febrero de 2003 la señora Brenner denunció a la Clínica por presunta infracción a la Ley de Protección al Consumidor. En su denuncia,la señora Brenner señaló que el 18 de diciembre de 2002 fue atendida en laClínica por presentar un posible cuadro de aborto, siendo informada por losmédicos que la atendieron que el propio útero expulsaría los residuos delfeto. Agregó que el 16 de enero de 2003 fue atendida nuevamente debido ala presencia de sangrado vaginal y que, en dicha oportunidad, el médico

tratante dispuso la realización de un legrado, intervención que según dichomédico era rápida y sencilla, sin embargo, al momento de la intervención leperforaron el útero comprometiendo la arteria uterina, motivo por el cualtuvieron que realizarle una laparotomía exploratoria, operación que concluyócon la ligadura de trompas de la paciente, dado que los médicosconsideraron que un futuro embarazo podría resultar peligroso.

2. La señora Brenner indicó que pese a la negligencia mostrada por losmédicos que la atendieron, la Clínica le facturó la suma de S/. 4 555,07 por los servicios prestados, efectuándole un descuento de sólo S/. 700,00. Por ello, solicitó a la Comisión que, como medida correctiva, ordene a la Clínica

la exoneración del referido pago. Por último, la señora Brenner solicitó quese le concedan las costas y costos en que hubiese incurrido durante latramitación del presente procedimiento.

3. Mediante Proveído N° 1 del 10 de febrero de 2003, la Comisión admitió atrámite la denuncia.

4. El 12 de marzo de 2003, la Clínica contestó la denuncia señalando que laseñora Brenner fue atendida en sus instalaciones en las fechas que sedetallan a continuación:

! el 12 de diciembre de 2002 fue atendida por el médico gineco-obstetraJorge Celi Torres, quien le diagnosticó una probable gestación y lerecomendó la realización de determinados exámenes1;

! el 16 de diciembre de 2002 fue atendida por el doctor Carlos HerreraCruzado, quien le diagnosticó una gestación de cuatro (4) semanas conamenaza de aborto2;

1 Se indicó a la denunciante que debía realizarse una ecografía ginecológica y un dosaje de subunidad beta de gonadotrofina

coriónica.

2 En esta oportunidad se le prescribió una tableta de geslutín y la realización de una ecografía transvaginal.

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! el 17 de diciembre de 2002 fue atendida nuevamente por el doctor Celi,quien luego de observar los resultados de la ecografía, le diagnosticó unaamenaza de aborto y le prescribió reposo físico y medicación;

! el 18 de diciembre de 2002 fue atendida por presentar sangrado vaginalcon coágulos, por lo que el doctor Celi la derivó al servicio deemergencias, donde se confirmó el diagnóstico de embarazo trunco y sele recomendó que regrese al día siguiente con los resultados de susexámenes; sin embargo, la denunciante no regresó;

!

el 16 de enero de 2003, luego de 28 días de que se le recomendara a lapaciente que regrese al día siguiente, se presentó a la Clínica, siendoatendida nuevamente por presentar sangrado vaginal y se le diagnosticóun probable aborto incompleto, por lo que se le derivó nuevamente alservicio de emergencia, donde fue atendida por el doctor Pedro García Aparcana quien la programó para un legrado uterino.

5. Respecto a la intervención realizada a la denunciante, la Clínica indicó que laresistencia de los restos adheridos al lado izquierdo del útero produjo unsangrado arterial, por lo que el legrado se convirtió en una laparotomíaexploratoria con la cual se confirmó la perforación uterina de la pared lateral

izquierda y el compromiso de la arteria uterina; asimismo, agregó, que alabrir la cavidad uterina se observó una lesión en sacabocado de 2 cm. dediámetro, la misma que, según la Clínica, no fue producida por losinstrumentos quirúrgicos al momento de la intervención que le practicaron,sino que se habrían originado como resultado de las dos cesáreassegmentarias, curetajes y miomas uterinos que la señora Brenner habíapadecido.

6. La Clínica manifestó que debido a la corta edad de la paciente se evitópracticarle una histerectomía, sin embargo, debido al riesgo reproductivo quepresentaba, se le tuvo que practicar una ligadura de trompas, la misma que

se realizó con la autorización de su cónyuge.

7. Finalmente, la Clínica señaló que la perforación uterina es una complicaciónpropia del procedimiento de curetaje y dilatación empleado para el manejodel aborto incompleto y que, la liquidación de gastos efectuada a ladenunciante guarda directa relación con los servicios médicos prestados.

8. El 7 de julio de 2003, mediante Proveído N° 7 se agregó al expediente lapericia presentada por el doctor Ramón Bueno -Tizón Deza, la misma quefue puesta en conocimiento de las partes.

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9. Mediante Resolución N° 750-2003/CPC del 23 de julio de 2003, la Comisión:(i) declaró fundada la denuncia interpuesta por la señora Brenner por infracción al artículo 8 de la Ley de Protección al Consumidor en tanto quedoacreditado que la perforación del útero de la denunciante se debió a la faltade diligencia de los médicos que le practicaron el legrado uterino, lo quegeneró que tuviera que ser operada de una laparotomía exploratoria y que,finalmente, se le ligaran las trompas; (ii) sancionó a la Clínica con una multade treinta (30) Unidades Impositivas Tributarias; (iii) ordenó a la Clínica quese abstenga de cobrar a la señora Brenner los servicios brindados, en lamedida que dichos servicios no fueron idóneos; y (iv) ordenó que se remita

copia de lo actuado en el expediente al Colegio Médico del Perú. En laresolución, la Comisión no se pronunció respecto a las costas y costossolicitadas por la señora Brenner al momento de la denuncia.

10. El 18 de agosto de 2003, la Clínica interpuso recurso de apelación contra laResolución N° 750-2003/CPC. En su apelación, la Clínica señaló que laseñora Brenner no se comportó como una consumidora razonable, ya que, apesar que en la consulta realizada el 18 de diciembre de 2002 se le indicóque asistiera a la Clínica al día siguiente, no se presentó sino hasta luego de28 días, actitud que generó las complicaciones que se presentaron. Además,la Clínica señaló que la pericia practicada por el doctor Bueno-Tizón no

acreditaba la supuesta impericia de los médicos que atendieron a la señoraBrenner, debido a que éste tenía como especialidad la cirugía plástica yreparadora y además, porque el referido informe presentaba gravesimprecisiones cronológicas en el recuento de los hechos, ya que no sepronunciaba respecto a la negligencia de la señora Brenner de no asistir a laclínica cuando los médicos se lo indicaron.

II. CUESTIONES EN DISCUSIÓN

(i) Determinar si la Clínica prestó un servicio no idóneo a la señora Brenner,debido a la negligencia de los médicos que la atendieron, infringiendo lo

dispuesto en el artículo 8 de la Ley de Protección al Consumidor;

(ii) determinar si corresponde ordenar medidas correctivas a favor de ladenunciante;

(iii) graduar la sanción que corresponde imponer a la Clínica;

(iv) determinar si corresponde remitir el expediente al Ministerio de Salud; y,

(v) determinar si corresponde otorgar las costas y costos del presenteprocedimiento a la señora Brenner.

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III. ANÁLISIS DE LAS CUESTIONES EN DISCUSIÓN

III.1 Idoneidad del servicio

Para resolver el presente caso, resulta conveniente dividir el análisis de laidoneidad del servicio en tres etapas, las cuales se analizan a continuación:

III.1.1 De la atención realizada a la señora Brenner previa a la intervenciónde legrado uterino

Un tema que no fue tomado en cuenta por la Comisión al momento deresolver el presente expediente, fue el análisis de los hechosocurridos previamente a la realización de la intervención de legradouterino. Este análisis es importante, pues puede evidenciar lasrazones por las cuales la señora Brenner no cumplió con la indicacióndel médico de regresar al día siguiente de su visita realizada el 18 dediciembre de 2002.

Al respecto, la Clínica ha señalado en su denuncia que la señoraBrenner fue atendida en la Clínica en cuatro oportunidades previas ala visita en la cual se le realizó la intervención de legrado uterino. En

ellas se le diagnosticó una gestación que lamentablemente culminó enun embarazo trunco, el cual fue diagnosticado en la cuarta visitarealizada el 18 de diciembre de 2002, debido a lo cual se le recomendóque regrese al día siguiente con los resultados de sus exámenes; sinembargo, la señora Brenner no regresó.

El punto crítico se centra en determinar cuáles fueron las razones por las cuales la señora Brenner no siguió las indicaciones de los médicosde acercarse al día siguiente de su cuarta visita. De la informaciónconsignada en el expediente, se desprende que los médicos, en laconsulta de fecha 18 de diciembre de 2002, ya conocían que la señora

Brenner presentaba un cuadro de embarazo frustro, el cual, de nodársele el tratamiento necesario, originaría complicaciones que podríanperjudicar la salud de la señora Brenner y que, incluso, podríaacrecentar la dificultad de cualquier tratamiento posterior al aborto. Sinembargo, a decir de la señora Brenner, los médicos le indicaron que,con la regla menstrual, el útero expulsaría los residuos de su embarazofrustro, dicho que no ha sido negado por la Clínica. Esta última, a suvez, ha señalado en diversas oportunidades que lo único que se leinformó a la señora en la visita de fecha 18 de diciembre de 2002, eraque debía asistir al día siguiente a una nueva consulta con losresultados de la sub-unidad beta y del examen ecográfico transvaginal,

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sin indicársele las razones de ello. En efecto, la propia historia clínica3

señala que luego de una serie de exámenes se le dio a la señoraBrenner de alta, sin que se le diera ninguna advertencia de lo quepodría ocurrir en caso no siguiera la indicación de asistir a una nuevacita al día siguiente. Dicha omisión, constituye un error muy grave, puesen los temas referidos a la salud la información que se brinda a lospacientes es muy importante, ya que dependiendo de ella es que éstosse comportan de una manera u otra. En este caso, la señora Brenner actuó de acuerdo a la información que recibió, pues al entender quecon la regla menstrual expulsaría los restos del aborto y con la simple

indicación de regresar al día siguiente sin saber porque esto era tanimportante, actuó como mejor le pareció, esto es esperando a que supropio organismo deseche los restos del embarazo frustro, sin saber que la espera y dilatación no hacia más que complicar su situación deaborto.

La dilatación en el tratamiento, originada por la poca informaciónrecibida por la señora Brenner, desencadenó una serie de adherenciasde los restos trofoblásticos4 en las paredes del útero, situación que pusoen peligro la salud de la referida señora. Ello, se desprende de la propiainformación presentada por la Clínica en la pericia de parte, la historia

clínica y los extractos de artículos médicos adjuntados a la apelación.Todo ello, determina que existió negligencia por parte de la Clínica enlas citas previas a aquella en donde se le realizó a la señora Brenner ellegrado uterino, ello debido a que dicha señora no recibió adecuadainformación por parte de la Clínica respecto a las consecuencias de noseguir las indicaciones de los médicos, lo cual como es evidente originóque se le practique a la señora Brenner un legrado uterino en lasiguiente cita.

III.1.2 De la intervención de legrado uterino y posterior laparoptomía

Luego de la cuarta visita de la señora Brenner a la Clínica, en la cualse le solicitó asistir a consulta al día siguiente, la referida señora noasistió sino hasta 28 días después, es decir hasta el 16 de enero de2003, que fue cuando se le detectó que aún mantenía dentro del úterorestos del embarazo frustro, por lo que se le programó unaintervención de legrado que culminó en una laparoptomía paradetener una hemorragia causada por la perforación del útero ycompromiso de la arteria uterina.

3 Ver foja 107 del expediente.

4 Restos del aborto que quedan en el útero.

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Al respecto, la Clínica ha señalado en diversos escritos que laperforación uterina y compromiso de la arteria uterina que se presentódurante la intervención de legrado uterino, no ha sido más que unconsecuencia de la falta de diligencia de la señora Brenner por noseguir las indicaciones de los médicos, todo lo cual originó que sepresentara un cuadro de placenta accreta, es decir un cuadro en elcual los restos trofoblásticos se habían adherido a las paredes delútero, insertándose dichos restos en el miometrio5, que al momento derealizar el legrado fueron extraídos perforándose el útero y con ello,comprometiéndose la arteria uterina.

Si bien esto fue lo que ocurrió, pues es lo que se desprende de lalectura de la historia clínica, y siendo esto una consecuencia naturalde la demora en los retiros de los restos trofoblásticos, la Clínica notomó las precauciones necesarias para el tratamiento de un casocomo el de la señora Brenner. Ello, a pesar de que conocían losantecedentes de la señora Brenner y, más grave aún, a pesar de queconocían que era probable que se presentara un cuadro de placentaaccreta; en cuyo caso, de acuerdo con la propia informaciónpresentada por la Clínica6, se requiere de un cuidado mayor, lo cual,de acuerdo con la lectura del expediente, no sucedió, pues la Clínica

intervino a la señora Brenner del legrado uterino sin realizar exámenes previos para determinar si los restos trofoblásticos sehabían adherido a las paredes uterinas o si, incluso, se habíaninsertado en el miometrio, lo que era lógico considerando el lapso detiempo que había transcurrido desde que, a la señora Brenner, se ledetectó un embarazo frustro hasta la fecha de la intervención delegrado uterino, actuación que muy probablemente hubiera prevenidolas complicaciones que surgieron durante la intervención realizada7.Dicho descuido se confirma con el hecho que a la señora Brenner losmédicos le comunicaron, antes de la intervención de legrado, que setrataba de un caso sencillo que no ameritaba internamiento y que

luego de 2 horas estaría en su domicilio, hecho que demuestra quelos referidos médicos no habían previsto ninguna complicación, aúncuando era previsible que, en un caso como el de la señora Brenner,ésta tuviera altas probabilidades de presentarse. Lo descrito,determina la negligencia de los médicos al momento de intervenir a la

5 Músculo del útero.

6 En su apelación la Clinica presentó dos artículos médicos, uno de los cuales señala que en los casos de aborto retenido, elútero está normalmente muy blando y puede no contraerse muy bien, de tal manera que si no se toman cuidados duarntela repetida cureta, pude ocurrir fácilmente una perforación. Misoprostol en la Administración de Aborto Retenido. Y.Herabutya, P.O-Prasertsawat. International Journey of Ginecology and Obstetrics 56, 1997, pp263-266

7 Se refiere a la laparoptomía y posterior ligadura de trompas.

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señora Brenner, ya que no tomaron las precauciones necesarias paraevitar riesgos innecesarios.

Todo ello, se condice con las conclusiones a las que llegó el doctor Bueno –Tizón en su informe pericial, quien de un estudio pleno ycuidadoso del expediente determinó, sobre la base de susconocimientos médicos generales y su experiencia en procedimientosquirúrgicos, que la perforación uterina ocurrida durante el legradopracticado a la denunciante no constituye una complicación, en elsentido que no es consecuencia natural del tipo de intervención

realizada a la señora Brenner, sino que ésta se debió a la falta dehabilidad de los médicos que participaron en la intervenciónquirúrgica; dicha falta de habilidad debe ser entendida como que, alno haberse tomado las precauciones necesarias, teniendo en cuentala historia del paciente, los médicos que intervinieron en la operaciónno actuaron con la sutileza que el caso ameritaba.

III.1.3 De la ligadura de trompas

Luego de la intervención de legrado uterino y de la laparoptomíarealizada para detener la hemorragia causada por la perforación

uterina y compromiso de la arteria uterina, los médicos consideraronnecesario ligarle las trompas a la señora Brenner, bajo el supuesto deque cualquier embarazo futuro podría ser demasiado riesgoso paraella. Para ello, solicitaron la autorización del cónyuge, quien accedió.

Para determinar si dicha acción fue realizada acorde a ley, esnecesario hacer una revisión a Ley General de Salud, que en suartículo 4 señala lo siguiente:

Artícu lo 4.- Ninguna persona puede ser somet ida a tratami ento médic o o qu irúrgic o, sin s u c on sentim iento

previo o el de la person a l lamada legalmente a darlo, si correspondiere o estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requis i to las intervenciones de emergencia. La negativa a recibir tratamiento médico oquirúrgico exime de responsabilidad al médico tratante y al establecimiento de salud, en su caso. En caso que losrepresentantes legales de los absolutamente incapaces o delos relativamente incapaces, a que se refieren los numerales 1al 3 del Artículo 44 del Código Civil, negaren su consentimiento para el tratamiento médico o quirúrgico de las personas a sucargo, el médico tratante o el establecimiento de salud, en sucaso, debe comunicarlo a la autoridad judicial competente para

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dejar expeditas las acciones a que hubiere lugar ensalvaguarda de la vida y la salud de los mismos. El reglamentoestablece los casos y los requisitos de formalidad que debenobservarse para que el consentimiento se considereválidamente emitido. (resaltado agregado)

De la lectura del artículo descrito se desprende que para la realizaciónde una intervención quirúrgica es necesaria la autorización de lapersona que va a ser sometida a dicha intervención y sólo si dichapersona estuviese impedida de brindar su consentimiento, podría

pedirse la autorización de la persona llamada legalmente a darlo. Lanorma también señala una cláusula de excepción que permite a losmédicos prescindir de cualquier autorización en caso se trate de unaintervención de emergencia.

En el presente caso, nos encontramos dentro de la cláusula generalque la norma describe, es decir en el caso en que la señora Brenner debió prestar su autorización, pero que al encontrarse bajo los efectosde la anestesia estaba impedida de darla, por lo que le correspondíaal cónyuge otorgar la autorización. Sin embargo, dicha normadescribe aquellos casos donde la intervención a realizarse es

necesaria pues de ello depende la salud del intervenido, por ello deno poder otorgar la propia persona la autorización por estar impedida,lo tiene que hacer la persona llamada legalmente a darlo. En elpresente caso, si bien los médicos consideraron que la ligadura detrompas debía realizarse para evitar cualquier complicación en elfuturo, la Clínica no ha señalado de manera fehaciente cuál era larazón por la que dicha intervención se hacía necesaria, es decir larazón por la que dicha intervención debía realizarse en ese precisomomento. La Sala considera que no existe justificación al respecto,pues dicha intervención pudo haberse realizado de manera posterior ycon la autorización de la propia señora Brenner, luego de explicarle de

manera clara porque era necesario practicarle dicha intervención,pudiendo ella optar por una decisión meditada. Incluso, si se hubiesenrealizado los exámenes previos y se hubiese llegado a determinar quepodían ocurrir complicaciones tales que podrían ameritar la ligadurade trompas, se podría haber solicitado la autorización previa a laoperación de la señora Brenner para realizar la ligadura de trompasen caso ocurrieran dichas complicaciones, evitándose este tipo deinconvenientes. En el presente caso ha ocurrido todo lo contrario,pues los médicos solicitaron la autorización del cónyuge, quien en uncontexto en que se habían presentado las complicaciones del legradouterino, era probable que no tomara una decisión de manera serenasino que la tomó influido por la gravedad del caso. Por todo lo

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descrito, la actitud de los médicos respecto a la ligadura de trompasno ha sido la más adecuada, en el sentido que no había necesidad derealizar la referida intervención, lo cual implica negligencia y falta deconocimiento por su parte.

Considerando la negligencia con la que actuaron los médicos de la Clínica al nootorgar la información necesaria a la señora Brenner respecto a su situaciónmedica y respecto a las consecuencias que cualquier descuido podía ocasionar,así como a la falta de cuidado con la que actuaron durante al intervención delegrado uterino y por la falta de diligencia al realizarle una ligadura de trompas que

no era necesaria, esta Sala coincide con la Comisión en que la Clínica no brindó unservicio idóneo a la denunciante, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 8 de laLey de Protección al Consumidor.

Por lo expuesto, y por los fundamentos de la resolución de la Comisión,corresponde confirmar la Resolución N° 750-2003/CPC, en el extremo apelado enque declaró fundada la denuncia por falta de idoneidad en el servicio prestado por la Clínica.

III.2 Medidas Correctivas

Al haberse determinado que la Clínica no cumplió con su obligación de brindar unservicio idóneo a la señora Brenner, corresponde confirmar la ResoluciónN° 750-2003/CPC en el extremo que ordenó a la Clínica, como medida correctiva,se abstenga de cobrar a la señora Brenner los servicios brindados.

III.3 Graduación de la Sanción

Respecto a la graduación de la sanción, corresponde confirmar lo resuelto por laComisión en el extremo en que impuso a la Clínica una sanción de treinta (30)Unidades Impositivas Tributarias, ya que se ha demostrado que la Clínica no prestóun servicio idóneo a la señora Brenner, servicios que involucraban la salud de la

misma, que concluyeron con una intervención que comprometió su maternidad demanera definitiva y que debieron haberse realizado con mucha mayor seriedad ycuidado.

III.4 Remisión de los actuados al Ministerio de Salud

Habiendo quedado acreditada la negligencia de la Clínica, la Sala considera quecorresponde poner en conocimiento del Ministerio de Salud los referidos hechospara que este adopte las acciones que establece la Ley en el ámbito de sucompetencia.

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