SUBIECTUL 10 EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A PLAMANULUI( tehnici, aspecte normale, semiologie) Conf. Dr. C. Zaharia UMF "Carol Davila", Bucuresti TEHNICI DE EXPLORARE: - radiografie toracic PA - radiografie toracic LL - incidene speciale (OAD; OAS) - tomografia computerizat nativ i cu substan de contrast i.v. - angiografie - bronhografie - Ex. fluoroscopic este utilizat doar pentru completarea examenului radiografic cu informaii funcionale. De regul nu este nici necesar, nici indicat. - Tompografia plan - se utiliza frecvent n perioada premergtoare tomografiei computerizate. Este deosebit de iradiant i aduce informaii incomplete n raport cu tomografia computerizat. NOIUNI DE ANATOMIE RADIOLOGIC Pe radiografia toracic se vizualizeaz n mod normal cutia toracic, cei doi plmni, mediastinul i cordul. Cutia toracic Cutia toracic este alctuit din: - coloan vertebral toracal - stern - coaste Pe radiografie se mai vd, dar nu constituie elemente constitutive ale cutii toracice, claviculele i scapulele. 1. Coaste Se analizeaz: - numr - orientare - dimensiuni - contururi - structur - spaii intercostale Coastele sunt vizualizabile: - arc anterior i posterior radiografie PA - arc lateral radiografie LL 2. Stern - poziie - form - dimensiuni - contururi - structur - vizualizabil: 52

- radiografie LL - incidene speciale 3. Coloan vertebral toracal De principiu nu face obiectul analizei unei radiografii toracice efectuate pentru supoziii diagnostice de patologie pulmonar. Totui se pot furniza unele informaii privind: - numrul vertebrelor - form - dimensiuni - contururi - structur Este vizualizabil: - parial n inciden PA - complet n inciden LL Prile moi: - reprezentate de: - muchi - grsime subcutanat - glanda mamar - pliuri cutanate - Pe radiografia n inciden PA se vizualizeaz: - pliuri cutanate - pliuri axilare - umbrele snilor - dublul contur al claviculei - muchiul sterno-cleido-mastoidian - fosa jugular Se apreciaz: - contur - omogenitate - intensitate -creterea sau reducerea transparenei pulmonare n zonele de suprapunere Pulmonul Pe radiografia toracic plmnul apare ca o plaj de intensitate gazoas, determinat de aerul coninut n alveole i bronii, peste care se suprapune reeaua de opaciti lineare determinate de vase i interstiiu. a. traheea si bronhiile - crora li se apreciaz: - poziie - dimensiuni/calibru - contururi - raporturi Ele sunt vizualizabile pe: - radiografie PA - radiografie LL - CT Scizurile si segmentaia - mprirea plmnului este determinat: 53

-n lobi de ctre ci aeriene, vase i pleur -n segmente de ctre ci aeriene i vase - scizurile vizibile normal doar cnd fascicolul este paralel cu planul de orientare - plmn drept 3 lobi, 10 segmente - plmn stng 2 lobi, 10 segmente - vizualizabile pe: - radiografie toracic PA - radiografie toracic LL - CT Vasele pulmonare - trunchiul arterei pulmonare este parte component a conturului mediastinului - arterele pulmonare constituie desenul pulmonar normal. Se analizeaz: -orientare -dimensiuni -contururi -mod de divizare Sunt mai bine vizualizate la baze dect la vrfuri -tehnica de explorare cea mai fiabil CT - capilarele pulmonare la periferie constituie mantaua pulmonar - venele pulmonare: -orientare -dimensiuni -mod de confluare -normal vizualizate pe radiografia PA i LL doar cele lobare Parenchimul pulmonar Pentru a interpreta corect o explorare radiologic, trebuie cunoscute: - morfologia parenchimului pulmonar - lobulul pulmonar secundar - cile aeriene intrapulmonare Hilurile pulmonare - morfologia hilurilor - orientare - dimensiuni - poziie - contururi - raporturi Mediastinul - mprire - morfologie - contururi - linii mediastinale - tehnici de explorare: -radiografie toracic PA -radiografie toracic LL -CT seciuni anatomice standard dinspre cranial spre caudal Cordul - vezi subiectul nr. 21 Diafragmul - poziie 54

- raporturi - contururi - unghiuri costo-diafragmatice - mobilitate diferena dintre inspir i expir SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR Examinarea unei radiografii toracice impune: - constatarea caracteristicilor tehnice de executare: - inspir adecvat - poziionarea subiectului, centrare, rotaie - expunere/penetrare adecvat - diafragmare - studiul esuturilor moi: - mastectomii - transparene anormale (prezena de gaz) - creterea intensitii (densiti crescute) localizate sau difuze - prezena de corpi strini sau de calcificri - modificri de dimensiuni i form - studiul componentelor cutiei toracice: - forma cutiei toracice - simetria celor dou hemitorace - studiul poziiei, formei, dimensiunilor, structurii segmentelor osoase ale cutiei toracice - studiul transparenei pulmonare de fond: - simetria ntre cmpurile pulmonare - studiul desenului pulmonar - studiul modificrilor radiologice elementare ale cmpurilor pulmonare - studiul hilurilor: - modificri de poziie - modificri de dimensiune - modificri de contur - modificri de structur - studiul mediastinului i cordului: - dimensiuni - contururi - modificri de poziie - studiul traheii: - poziie - dimensiuni/calibru - deplasri - prezena de transparene sau opaciti - studiul diafragmului: - poziie - mobilitate - contururi Modificari radiologice elementare 1. OPACITATI A.Clasificarea opacitilor: 55

- dup form: - lineare - n band - nodulare - dup dimensiuni valabil numai pentru cele nodulare: - micronodulare - nodulare - macronodulare - masive - dup topografie: - sistematizate (respect un teritoriu anatomic constituit) - nesistematizate B.Caracterele opacitilor: - numr - form - dimensiuni - localizare - contururi - intensitate - structur - existena leziunilor limitrofe 2. HIPERTRANPARENTELE Definiie A.Clasificarea hipertranparenelor: - difuze nu au delimitare - circumscrise au delimitare B.Caracterele hipertransparenelor circumscrise: - numr - form - dimensiuni - localizare - contururi - structur - existena leziunilor limitrofe C.Caracterele hipertransparenelor difuze: - dimensiuni - localizare - structur - existena leziunilor limitrofe 3. SEMNUL SILUETEI 4. BRONHOGRAFIE AERICA Rezultatele studiului analitic al radiografiilor permit sistematizarea modificrilor radiologice elementare n sindroame. Dup localizarea lor acestea sunt: - sindromul parietal - sindromul pleural - sindroame pulmonare: -sindrom alveolar -sindrom interstiial 56

-sindrom bronic -sindrom vascular -sindrom parenchimatos - sindrom mediastinal - sindrom cardiac Sindromul parietal Insumeaz leziunile dezvoltate la nivelul toracelui osos i a prilor moi. Fr s fie ncadrate n sindromul parietal, tot aci se citeaz i modificrile de poziie i contur ale cupolelor diafragmatice. In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar normal = localizare parietal a leziunii. Leziunile prilor moi pot avea urmtoarele aspecte: - creterea localizat a grosimii peretelui toracic - creterea difuz a peretelui toracic - calcificri parietale - hipertransparene ale structurilor moi Leziunile scheletului osos toracic se refer preponderent la coaste i n mai mic msur la stern. In cazul studiului arcurilor costale, analiza se face comparativ bilateral i separat pe fiecare poriune a unui arc costal. Se urmresc: - modificri de numr - modificri de poziie i orientare - modificri de calibru - modificri de contur - modificri de structur - modificri de spaiu intercostal Sindromul pleural Grupeaz ansamblull de modificri elementare care permit afirmarea existenei unui epanament lichidian sau gazos, liber sau nchistat, sau prezena unei structuri solide n marea cavitate pleural sau n scizuri. In general existena unor opaciti sau transparene + vascularizaie pulmonar absent = localizare pleural. Opacitile pleurale se racordeaz de principiu n pant lin cu peretele toracic, iar prezena lor n contact cu o structur dens (mediastin, diafragmul de pe partea dreapt), terg conturul acestor structuri. Hipertransparenele se delimiteaz de obicei de parenchimul pulmonar printr-un fin lizereu opac. Sindromul alveolar Este reprezentat de totalitatea modificrilor radiologice care apar ca i consecin a dispariiei aerului din alveole, cu sau fr nlocuirea lui cu un fluid care se poate eventual solidifica. Prin nlocuirea volumului de aer din alveolele afectate, volumul teritoriului afectat nu se modific, pe cnd n apneumatoze volumul este redus. Elementul caracteristic al sindromului alveolar este opacitatea. Ea are urmtoarele caractere: - este o opacitate sistematizat - are contururi terse, sau determinate de scizuri - intensitatea este mare (hidric) 57

-

structura este omogen prezint bronhografie aeric are evoluie rapid, de ordinul zilelor

Sindromul interstiial Reprezint totalitatea modificrilor radiologice care traduc afectarea structurilor conjunctive pulmonare din cele trei compartimente (peribronhovascular, interlobular, parietoalveolar). Elementul radiologic caracteristic este tot opacitatea, de tip linear, reticular, sau nodular, dar care are alte caractere de specificitate: - contur net, - absena confluenei, - absena sistematizrii - absena bronhografiei aerice - evoluie lent Sindromul bronic Este definit ca ansamblul modificrilor radiografice care permite vizualizarea cilor aeriene de transport i colrelarea lor cu modificrile anatomice sau funcionale ale teritoriilor conexe. Semnele radiologice pot fi: - directe - ngroarea peretelui bronic fr modificarea calibrului cii aeriene - ngroarea peretelui bronic cu modificarea calibrului cii aeriene - indirecte - tulburri de ventilaie - modificri de vascularizaie pe teritoriul conex. Sindromul vascular Este tratat la subiectul 21. Sindromul parenchimatos Este definit de totalitatea informaiilor radiografice privitoare la afeciunile neoplazice primitive sau secundare i la afeciunile inflamatorii foarte agresive care n evoluie asociaz caviti. In cadrul acestui sindrom se descriu dou tipuri de leziuni principale: - nodulii pulmonari intraparenchimatoi - cavitile intrapulmonare Caracterele semiologice generale ale nodulilor solitari sunt: - dimensiunea - conturul - coninutul opacitii - imaginile radiologice asociate Sindromul mediastinal Este tratat la subiectul 19 BIBLIOGRAFIE Sutton D. Textbook of radiology and imaging; sv.ed. vol.1 pg. 1 54; 87 246. Georgescu S.A. , Zaharia C. Ed. Universitar Carol Davila Buc 2003, pg:83 137; Vasile Norbert. Tomodensitometrie du corp entier Ed. Vigot, 1986 pg: 75 88. 58