01 COQUELUCHE EHPAD - CPias Ile-de-France · coqueluche • Tous les patients exposés durant sa...
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COQUELUCHE
Clara Flateau
CHRU Lille
Mai 2011
� Epidémiologie
� Bactériologie
� Clinique
� Vaccination et recommandations
� Tests diagnostiques disponibles
� Stratégies diagnostiques: recommandations
� Traitement
� Conduite à tenir autour d’un ou plusieurs cas de coqueluche
� Coqueluche en EHPAD
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Epidémiologie
� Pas de déclaration obligatoire des cas communautaires
� Surveillance par des réseaux sentinelle
� En 2009 : augmentation de 22% du nombre de prélèvements positifs reçus par le CNR, et augmentation de l’âge des patients
The global pertussis initiative, Vaccine 2011Lasserre et al. www.eurosurveillance.org 2011
Epidemiologie
� En établissements de santé• Depuis 2001 : signalement des coqueluches nosocomiales au CClin et à la Ddass (qui transmet à l’InVS)
• De 2000 à 2005 : 67 foyers de cas groupés
� Chez les personnes âgées• Absence de données spécifiques
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Bactériologie
� Bordetella pertussis (95%)et dans une moindre mesure B. parapertussis
� Difficile à isoler
� Pathogène humain exclusif
� Transmission aérienne
� Taux d’attaque: 70-80% si contact proche
Guiso N. Clin Infect Dis 2009 ;49 :1565-9, Pilly 2006
Clinique
� Enfant non vacciné• Incubation 10 jours (7-21 jours)
• Phase d’invasion (10 jours) : rhinite, toux d’allure banale
• Phase d’état (2-4 semaines)
� quintes de toux (congestion, cyanose)
� reprise inspiratoire bruyante (« chant du coq »)
� vomissements
� absence de fièvre
� patient asyptomatique entre les quintes
� hyperlymphocytose.
• Phase de convalescence (plusieurs semaines) : toux en cas de facteurs favorisants
HCSP, Rapport du 5 septembre 2008
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Clinique
� Enfant vacciné et adulte
� Protection post-vaccinale � Au moins 5 ans avec vaccin acellulaire (pas de données au-delà)
� Protection après maladie : 12-15 ans
� Formes atypiques atténuées � Toux persistante > 1 semaine � Recrudescence nocturne et insomniante
� Importance du contage +++ � Toux traînante chez un membre de l’entourage � Délai compatible avec incubation prolongée (7-21 jours)
Vaccination
� Généralités sur la vaccination
� Recommandations vaccinales• Enfant
• Adulte
• Professionnels de santé
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Principe de la vaccination
� Vaccin acellulaire• Un ou plusieurs antigènes détoxifiés et purifiés
� Toxine pertussique (PT) � Hémagglutinine filamenteuse (FHA), pertactine (PRN), protéines fimbriales
� Induit une immunité dirigée contre les facteurs de virulence de la bactérie
� Ne protège pas contre B. parapertussis
� Inclus dans les vaccins: • Infanrix tetra, Tetravac-acellulaire, Repevax, Boostrix,
Infanrix Quinta, Pentavac, Infanrix Hexa
Guiso N. Clin Infect Dis 2009 ;49 :1565-9
Recommandations vaccinales chez l’enfant
� Nourrisson • 3 injections à 1 mois d’intervalle, rappel à 16-18 mois
� Rappel entre 11 et 13 ans • Protection des nourrissons dans l’entourage de l’adolescent
• Depuis 1998
� Rattrapage à 16-18 ans si pas de rappel à 11-13 ans
Calendrier vaccinal 2010, Rapport du HCSP du 05/09/2008
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Recommandations vaccinales chez l’adulte
� Stratégie du cocooning (2004) • Jeune adulte susceptible de devenir parent dans les années à venir
• Au moins 2 ans d’intervalle avec dernier DTP
• Femme enceinte
� vaccination de l’entourage familial pendant la grossesse, et de la mère juste après l’accouchement
� Rattrapage chez l’adulte n’ayant pas reçu de vaccination depuis plus de 10 ans (2008)• Une seule dose
Calendrier vaccinal 2010, Rapport du HCSP du 05/09/2008
Recommandations vaccinales chez les professionnels de santé
� Recommandé pour tous les professionnels de santé, y compris• Travaillant en EHPAD • Etudiants des filières médicales et paramédicales• Personnel au contact de nourrissons trop jeunes pour avoir reçu 3 doses de vaccin (âge<6 mois)
• Personnel de la petite enfance (âge pré-scolaire)
� dTcP lors du rappel dTPolio tous les 10 ans
� Intervalle avec le dernier dTPolio peut être ramené à 2 ans (1 mois si survenue de cas groupés en collectivité)
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Tests diagnostiques disponibles
� Culture sur sécrétions naso-pharyngées
� PCR en temps réel sur sécrétions naso-pharyngées
� Sérologie
HCSP 2008, Guiso N. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011
Culture
� En 5-7 jours sur milieu de Bordet-Gengou
� Très spécifique mais peu sensible• Sensibilité : 50-60% les deux premières semaines, puis diminution rapide
� Remboursé par l’assurance maladie
� Peu fait en pratique (faible sensibilité, technique lourde)
� Indication: nouveau-nés et jeunes enfants, couplée à la PCR
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PCR en temps réel
� Plus sensible que la culture
� La PCR des vaccinés se négative plus vite
� Test de référence chez les patients toussant depuis moins de 3 semaines
� Non remboursé
� Liste des laboratoires agréés disponible sur le site du CNR
Sérologie: grands principes� Principe : détection des anticorps contre des antigènes de
B. pertussis
� Augmentation du taux d’Ac après 3 semaines
� Seule la toxine pertussique (PT) est spécifique de B. pertussis
� Autres antigènes ne doivent pas être utilisés
� Car réaction croisée avec d’autres antigènes microbiens• Autres espèces de Bordetella, Haemophilus, Mycoplasma
pneumoniae, Escherichia coli
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Sérologie et vaccination
� Effet de la vaccination sur la sérologie
Toxine pertussique contenue dans tous les vaccins anti-coquelucheux commercialisés en Europe
� Immunité post-vaccinale ne peut pas être différenciée de la réponse immune contre l’infection : la vaccination interfère avec l’interprétation de la sérologie
Sérologie et vaccination
� La sérologie n’est pas interprétable
• Dans l’année suivant la vaccination pour les experts des laboratoires de référence européens 1
• Dans les trois ans suivant la vaccination pour les recommandations françaises 2
1 Guiso N. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011, 2 HCSP 2008
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Critères de qualité d’un diagnostic sérologique de coqueluche
� Diagnostic sérologique sensible et spécifique• augmentation d’au moins 100%
• ou diminution d’au moins 50%
• du taux des IgG anti-PT
• sur deux prélèvements successifs, réalisés avec un intervalle de 2 à 4 semaines
� Limites• absence d’ascension du taux des anticorps après l’infection à cause de la réponse immune secondaire
• ou décroissance plus lente que les 50% attendus lors de la phase de convalescence
Limites techniques
� Qualité de la méthode
- Qualité de l’antigène (toxine pertussique non détoxifiée) fondamentale pour l’interprétation du résultat
� La plupart des tests commerciaux associent d’autre antigènes à la PT
� Donc non spécifiques� Oublier la « sérologie coqueluche » en laboratoire de ville
- Méthode de dosage des Ac� Seule technique validée: ELISA� Disponible uniquement au CNR� Tests commerciaux; méthodes par immuno-empreinte, dont aucune n’est validée
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Limites d’interprétation
� Faux négatifs
• Trop précoce
• Techniques non validées
� Faux positifs
• Vaccination < 3 ans
• Ac autres qu’Ac anti-PT
• Techniques non validées
Stratégies diagnostiques: recommandations
� Confirmation biologique indispensable si cas groupés
PCR + culture + IgG anti-PTEpidémie
Toux > 3 semaines:
-IgG anti-PT
-PCR chez les cas secondaires
Toux < 3 semaines: PCRGrands enfants et adultes vaccinés
PCR et culture le plus précocémentpossible
Nouveau-nés et jeunes enfants
� Experts européens: PCR et/ou culture chez les nouveau-nés et jeunes enfants, association PCR et IgG anti-PT entre 2 et 3 semaines de toux
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En pratique après 3 semaines
� Remplacer la « sérologie coqueluche » par• IgG anti toxine pertussique (IgG anti-PT)
• Par la méthode ELISA
• A envoyer au laboratoire du CNR (Institut Pasteur Paris)
� Aux conditions suivantes• Patient non vacciné, ou vacciné depuis plus de 3 ans
• Avec toux évoluant depuis plus de 3 semaines
• A l’exclusion des nourrissons et jeunes enfants
Dispositions légales
� Journal officiel 15 février 2011
• Sérologie de la coqueluche par technique d’immuno-empreinte: supprimée de la nomenclature et non remboursée
• Si la toux dure depuis plus de 3 semaines, aucune investigation biologique n’est réglementairement indiquée
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Traitement
� Indiqué pendant les 3 premières semaines d’évolution
� Permet de réduire rapidement la contagiosité• 3 jours azithromycine
• 5 jours autres traitements
� Pas d’effet démontré sur l’évolution de la maladie
� Macrolides
HCSP 2008
Traitement
� En première intention :• Azithromycine (Zithromax®)
� 500 mg/j en une prise pendant 3 jours chez l’adulte
• Clarithromycine (Zeclar®)� 500 à 1000 mg par jour en 2 prises pendant 7 jours chez l’adulte
� En deuxième intention• Josamycine (Josacine®)
HCSP 2008
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Traitement
� En cas d’allergie aux macrolides• Cotrimoxazole (Bactrim®)
� Bactrim forte 1 comprimé 2 fois par jour pendant 14 jours chez l’adulte
� Absence de résistance décrite de B. pertussis à ces antibiotiques1
1 Rapport d’activité 2009 du CNR des bordetella, Institut Pasteur, Paris
Mesures d’éviction
� Eviction de la collectivité
• 3 jours si traitement par Zithromax
• 5 jours si autre traitement
• Jusqu’à 3 semaines de toux en l’absence de traitement
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Conduite à tenir autour d’un cas
� Enquête autour du cas
� Diagnostic
� Traitement
� Eviction de la collectivité
Enquête autour du cas
� Objectifs• Notion de contage : aide +++ au diagnostic
• Confirmation indirecte (PCR chez les cas secondaires)
• Traitement précoce des cas secondaires -> limitation propagation de la maladie
• Prophylaxie des sujets contacts
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Diagnostic
� Confirmation diagnostique• Patient
� Toux < 3 semaines: PCR
� Toux > 3 semaines: IgG anti-PT (si vaccination > 3 ans)
• Cas secondaires� PCR chez les cas secondaires avec toux < 3 semaines
Traitement
� Traitement antibiotique• Azithromycine ou clarithromycine
• Si toux < 3 semaines
� Eviction• 3 ou 5 jours selon traitement reçu
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CAT devant un cas ou des cas groupés de coqueluche
� Définitions
� Mesures d’isolement du cas
� Pour les membres de la collectivité
� En EHPAD
Définitions des cas� Cas suspect
• Toux insomniante nocturne avec quintes évocatrices, ou associées à une hyperlymphocytose, depuis > 8 jours
� Cas confirmé• Cas clinique : toux avec quintes évocatrices > 14 jours en
l’absence d’autre étiologie• Cas confirmé biologiquement: culture et/ou PCR positive, ou
sérologie positive si pratiquée conformément aux recommandations
• Cas confirmé épidémiologiquement: un cas contaminateur potentiel, ou un cas secondaire potentiel, confirmébiologiquement
� Cas groupés• Au moins 2 cas confirmés contemporains ou successifs
(intervalle maximum : 21 jours) survenant dans une même unité géographique
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Définition des contacts
� Population exposée• Toutes les personnes en contact avec le patient pendant la phase contagieuse
• 3 semaines après le début des signes cliniques en l’absence de traitement
• Jusqu’à 3 ou 5 jours après le début du traitement selon l’antibiotique utilisé
� Contacts proches / occasionnels
� Sujets à risque / protégés
Contacts proches / occasionnels� Contacts proches
• personnes vivant sous le même toit (famille, même chambre si vie en collectivité), flirt,
• tous les enfants et personnels de la section en crèche et garderie,
• tous les enfants et personnes exposées au domicile des assistantes maternelles et des crèches familiales
� Contacts occasionnels
• Enfants et adultes partageant la même classe en milieu scolaire
• Personnes partageant le même bureau ou travaillant dans la même équipe en milieu professionnel
• Amis et personnes partageant plusieurs fois par semaine les mêmes activités
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En établissement de santé
� Contacts occasionnels:
• Toutes les personnes ayant reçu des soins d’un membre du personnel atteint
• Tous les collègues d’un membre du personnel atteint ayant eu des contacts face à face ou prolongés avec lui
• Tous les personnels de soin exposés pendant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche
• Tous les patients exposés durant sa phase contagieuse à un patient ayant la coqueluche
Sujets à risque / protégés� Sujets à risque
• Sujets susceptibles de faire des formes graves de coqueluche ou de décompenser une pathologie sous-jacente
� Nourrissons non ou incomplètement vaccinés� Immunodéprimés � Pathologie respiratoire chronique
• Personnes en contact avec ces sujets fragiles, en particulier femmes enceintes, parents ou fratrie de nourrissons non vaccinés
� Sujets protégés• Enfants de moins de 16 mois ayant reçu 3 doses de vaccins• Enfants de plus de 16 mois ayant reçu 4 doses de vaccin,
dernier rappel datant de moins de 5 ans• Adolescents et adultes dont la dernière dose de vaccin date de
moins de 5 ans
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Mesures d’isolement du cas
� Chambre seule durant les 5 premiers jours de traitement par un antibiotique adapté(3 jours si Zithromax) en cas d’hospitalisation
� Eviction professionnelle pendant la même durée si cas chez un membre du personnel
� Prévenir la médecine du travail
Pour les membres de la collectivité� Rechercher les « tousseurs »
� Identification des contacts
� Antibioprophylaxie des cas contacts• Le plus tôt possible après le contage, et dans un délai maximal
de 21 jours (aucun intérêt au-delà de 21 jours)• Mêmes modalités que le traitement curatif• Indiquée pour� Tous les contacts proches non protégés par la vaccination� Les contacts occasionnels non protégés par la vaccination
uniquement si sujets à risque
� Mise à jour de la vaccination des cas contacts (sans distinction contacts proches / contacts occasionnels)
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En EHPAD
� Signalement CClin / Ddass / Médecine du travail
� Information du personnel et des visiteurs sur le conduite à tenir en cas de toux dans les 3 semaines suivant le contage
En EHPAD
� Identification, investigation, traitement et éviction rapide de tout membre du personnel présentant une toux suspecte de coqueluche
� Port du masque en attendant confirmation
� Antibioprophylaxie des contacts non protégés par la vaccination selon recommandations
� Ne pas oublier les contacts sortis de l’établissement
� Surveillance des nouveaux cas
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En EHPAD
� Antibioprophylaxie du personnel exposé?• Considéré comme « contact occasionnel »
• Antibioprophylaxie indiquée si non protégé par la vaccination ET facteurs de risque
� Mise à jour des vaccinations du personnel?• Si dernier rappel de vaccin anti-coquelucheux datant de plus de 5 ans
• Repevax ou Boostrix tetra
• Intervalle de deux ans avec dernier vaccin comportant diphtérie et/ou tétanos
• Ramené à un mois si cas groupés
En EHPAD
� Rapport d’investigation à transmettre àl’InVS si cas groupés
� Modèles de fiches disponibles sur le site de l’InVS
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Conclusion
� Y penser!
� Diagnostic biologique• Indispensable si cas groupés
• Le plus précoce possible +++
• PCR si toux < 3 semaines
• IgG anti-PT par ELISA envoyé au CNR si toux > 3 semaines
• Penser à la PCR chez les cas secondaires
• Jamais de « sérologie coqueluche » en laboratoire de ville
Conclusion
� Traitement• Si toux < 3 semaines
• Diminution rapide de contagiosité
• Azithromycine ou clarithromycine
• Antibioprophylaxie précoce des contacts occasionnels non protégés à risque, et de tous les contacts proches non protégés
� Prévention de la transmission• Eviction de la collectivité jusqu’à non contagiosité
• Vaccination de tous les contacts (proches ou occasionnels) non protégés