01- Contoh Buku Saku Rs Untuk Akreditasi Rs
-
Upload
fikri-jafar -
Category
Documents
-
view
206 -
download
30
description
Transcript of 01- Contoh Buku Saku Rs Untuk Akreditasi Rs
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
RSUD dr R KOESMA TUBAN
1. Visi
2. Misi 1.
3. Motto
SASARAN KESELAMATAN PASIEN ( SKP )
No. PERTANYAAN JAWABAN1. Apa yang Anda ketahui
tentang sasaran keselamatan pasien di rumah sakit?
Ada 6 acuan keselamatan pasien di rumah sakit:(Acuan : Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1691 tahun 2011)1. Ketepatan identifikasi Pasien 2. Peningkatan komunikasi yang efektif3. Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspasdai4. Ketepatan tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat pasien-operasi;5. Pengurangan resiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan; dan6. Pengurangan resiko pasien jatuh
2. Bagaimana prosedur di rumah sakit dalam mengidentifikasikan pasien?
1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas pasien
2. Ada dua identitas yaitu menggunakan NAMA dan NOMOR REKAM MEDIS
3. Pengecualian prosedur identifikasi dapat dilakukan pada kondisi kegawatdaruratan pasien di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap memperhatikan data pada gelang identitas pasien
3. Kapan dilakukan proses verifikasi identitas pasien?
1. Sebelum pemberian obat,2. Sebelum pemberian transfusi darah,3. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium, dan pemriksaan radiologi
4. Sebelum dilakukan tindakan medis
4. Gelang identifikasi apa saja yang digunakan di rumah sakit?
Gelang identitasPasien laki-laki : BIRU MUDAPasien perempuan: MERAH MUDAGelang pasien resiko jatuh: KUNINGGelang alergi: MERAH
1 2
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
5. Bagaimana prosedur pemasangan gelang identifikasi?
SPO Pemasangan Gelang Identifikasi Pasien
6. Dapatkah Anda menjelaskan tentang cara komunikasi yeng efektif di rumah sakit?
1. Rumah Sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation - Background – Assesment – Recommendation) dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas antar pemberi layanan.
Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.Background: Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien terkini.Assesment: Hasil pengkajian kondisi pasien terkiniRecommendation: Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
2. Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan catat, baca kembali dan konfirmasi ulang ( CABAK) terhadap perintah yang diberikan
3. Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien menjadi tanggung jawab dokter ruangan yang bertugas dan atau kepala shift perawat
7. Apa saja yang termasuk obat-obat high alert medication di rumah sakit?
Obat-obat yang termasuk dalam hight alert medication:1. Elektrolit pekat: KCl, MgSO4, Natrium bikarbonatum
Bikarbont, NACl 0,3%2. NORUM ( Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip ) / LASA ( Look Alike Sound Alike ) yaitu Obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan hight alert medication:1. Penyimpanan di lokasi khusus
dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas berupa stiker yang berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “
2. NaCl 0,3% dan KCl tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali di Unit Perawatan Intensif ( ICU )
3. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus memastikan bahwa elektrolit pekat disimpan di lokasi dengan akses terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
4. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “ Hight Alert “ dan khusus untuk elektrolit pekat, harus ditempelkan stiker bertuliskan “ Elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan ”
3 4 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
8. Bagaimana prosedur penandaan lokasi yang akan dioperasi di RS ini?
1. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Operator / orang yang akan melakukan tindakan
2. Operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut
3. Penandaan pada titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan ke ruang di mana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum pemberian obat pre-medikasi.
4. Tanda berupa ”O“ di titik yang akan dioperasi.
5. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen berwarna hitam dan jika memungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti.
6. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai.
7. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekkan hasil pencitraan pasien diagnosis misalnya sinar-X, scan, pencitraan elektronik atatu hasil test lainnya harus dipastikan dengan catatan medis pasien dan gelang identitas pasien.
8. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi ( laterality ), struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:
1. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi Caesar )
2. Kasus intervensi seperti kateter jantung
3. Kasus yang melibatkan gigi4. Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan menyebabkan tato permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan wana selain hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan terlihat jelas, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi penandaan preoperative per level spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.
9. Tahukah Anda bagaimana prosedur check list keselamatan operasi?
Proses check list ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien dianastesi di holding area, time out yang dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakukan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat.
5 6 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
10. Bagaimanakah standart prosedur cuci tangan yang benar di rumah sakit?
Semua petugas di Rumah Sakit termasuk dokter melakukan kebersihan tangan pada 5 MOMEN yang telah ditentukan, yakni:
1. Sebelum kontak dengan pasien2. Sesudah kontak dengan pasien3. Sebelum tindakan asepsis4. Sesudah terkena cairan tubuh pasien5. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Rumah Sakit menggunakan 6 LANGKAH cuci tangan. Ada dua cara cuci tangan yaitu:
1. HANDWASH – dengan air mengalirWaktunya : 40 – 60 detik
2. HANDRUB – dengan gel berbasis alkoholWaktunya: 20 – 30 detik
Hand Hygiene Technique With Soap and Water
Duration of the entire procedur: 40 – 60 seconds
Hand Hygiene Technique With Alcohol – Based Formulation
11. Bagaimanakah Cara Mengkaji Pasien Risiko Jatuh?Penilaian risiko jatuh dilakukan saat pengkajian awal dengan menggunakan metode pengkajian risiko jatuh yang telah ditetapkan oleh RSUD dr R KOESMA TUBAN. Penilaian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan scoring HUMPTY DUMPTY dan pada pasien dewasa menggunakan scoring MORSE dan pada geriatri menggunakan SYDNEY scoring.
7 8 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRIParameter Kriteria Nilai Skor
usia 1. < 3 tahun2. 3-7 tahun3. 7-13 tahun 4. ≥ 13 tahun
4321
Jenis kelamin 1. Laki-laki2. Perempuan
21
Diagnosis 1. Diagnosis neurologi2. Perubahan oksigenasi
(diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb )
3. Gangguan perilaku/ psikiatri
4. Diagnosa lainnya
43
2
1Gangguan kognitif
1. Tidak menyadari keterbatasan dirinya
2. Lupa akan adanya keterbatasan
3. Orientasi baik terhadap diri sendiri
3
2
1
Faktor lingkungan
1. Riwayat jatuh/ bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
2. Pasien menggunakan alat bantu/ bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/ perabot rumah
3.Pasien diletakkan ditempat tidur
4.Area di luar RS
4
3
2
1
Respon terhadap:1. Pembedahan
/ sedasi/ anestesi
2. Penggunaan medikamentosa
1. Dalam 24 jam2. Dalam 48 jam3. > 48 jam atau tidak
menjalani pembedahan/ sedasi/ anestesi
1. Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazen, antidepresan, pancahar, deuretik, narkose
2. Penggunaan salah satu obat diatas
3. Penggunaan medikasi lainnya/ tidak ada medikasi
321
3
2
1
Skor assesment risiko jatuh: ( skor minimum 7, skor maksimum 23 )1. Skor 7-11 : risiko rendah2. Skor ≥ 12 : risiko tinggi
9 10 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
ONTARIO MODIFIED STRATIFY–SYDNEY SCORINGTanggal: Nama:
No.Rekam medis:
Parameter Skrining Jawaban Keterangan nilai
skor
Riwayat jatuh
Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh?
Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 6
Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan terakhir ini?
Ya/ tidak
Status mental
Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)
Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 14
Apakah pasien disorientasi?(salah menyebutkan waktu, tempat atau orang lain)
Ya/ tidak
Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah dan cemas)
Ya/ tidak
Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata?
Ya/ tidak Salah satu jawaban ya = 1Apakah pasien
mengeluh adanya penglihatan buram?
Ya/ tidak
Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atatu degenerasi macula?
Ya/ tidak
Kebiasaan berkemih
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkotinensia, nuktoria)
Ya/ tidak
Ya = 2
Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ketempat tidur)
Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan )
0 Jumlah nilai transfer dan mobilitas. Jika nilai total 0-3, maka skor = 0. Jika nilai total 4-6, maka skor 7
Memerlukan sedikit bantuan ( 1 orang ) / dalam pengawasan
1
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 orang )
2
Tidak dapat duduk seimbang, perlu bantuan total.
3
Mobilitas Mandiri ( boleh menggunakan alat bantu jalan )
0
Berjalan dengan bantuan 1 orang ( verbal/ fisik )
1
Menggunakan kursi roda
2
Imobilisasi 3Total skor
Keterangan skor:0 – 5 : risiko rendah6 – 16 : risiko sedang17 – 30 : risiko tinggi
11 12 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
MORSE FALL SCALE
FAKTOR RISIKO
SKALA POIN SKOR
Riwayat jatuh ya 25tidak 0
Diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis
medis)
ya 15tidak 0
Alat bantu
Berpegangan pada perabot
30
Tongkat/ alat penopang 15
Tidak ada/ kursi roda/perawat/tirah baring
0
Terpasang infusYa
20
tidak 0
Gaya berjalanTerganggu 20Lemah 10Normal/tirah baring/mobilisasi
0
Status mental
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
15
Sadar akan kemampuan diri sendiri
0
totalKategori: Risiko tinggi : ≥ 45 Risiko sedang : 25-44 Risiko rendah : 0-24
Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian rekomendasi kepada dokter untuk tatalaksana lebih lanjut.
maksud pemasangan gelang tersebut.
SPO pengkajian dan pencegahan pasien risiko jatuh
Pengkajian ulang dilakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian risiko jatuh pasien dan jika terjadi perubahan kondisi pasien atau pengobatan
11. Apa yang dilakukan ada pasien yang jatuh?
dilakukan tata laksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien
HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Tahukah anda
tentang bagaimana hak pasien di rumah sakit?
Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi dan mengedepankan hak pasien dan keluarga sesuai UU RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yaitu:a. Pasien berhak memperoleh informasi
mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
b. Pasien berhak informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c. Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
d. Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standart profesi dan standart prosedur operasional
e. Pasien berhak memperoleh pelayanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
f. Pasien berhak mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
Perawat memasang gelang risiko berwarna kuning di pergelangan tangan pasien dan mengenduksi pasien dan atau keluarga
13 14
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
g. Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di rumah sakit
h. Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek ( SIP ) baik didalam maupun di luar rumah sakit.
i. Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
j. Pasien berhak mendapat informasi meliputi hasil diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k. Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap pasien yang dideritanya
l. Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
m. Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
n. Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit
o. Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku rumah sakit
terhadap dirinyap. Pasien berhak menolak pelayanan
bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
q. Pasien berhak menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standart baik secara perdata maupun pidana
r. Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standart pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
2 Bagaimana prosedur pemberian informasi dan edukasi kepada pasien & keluarga?
Pemberian informasi dan edukasi diberikan sesuai kebutuhan, dan diberikan oleh petugas dengan kompetisi yang sesuai. Dalam pemberian informasi dan edukasi ini dikoordinasi oleh Panitia PKRS
3. Bagaimana prosedur pemberian informed consent kepada pasien dan keluarga?
Persetujuan Tindakan Kedokteran ( acuan: PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN )
1. Pernyataan persetujuan (informed consent) dari pasien didapat melalui suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami
pasien
15 16 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
SPO Pemberian Informed Consent
2. Informed consent diperoleh sebelum operasi, anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta pengobatan lain yang berisiko tinggi
3. Semua tindakan kedokteran harus mendapat persetujuan pasien dan atau keluarga setelah mendapat penjelasan yang cukup tentang hal-hal yang berkaitan dengan tindakan tersebut dari dokter Penanggungjawab Pasien ( DPJP ) Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah:a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah
berumur 21 tahun dan telah menikah.b. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun,
persetujuan ( informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:1) Ayah/ ibu kandung2) Saudara-saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (informed consent ) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/ ibu adopsi2) Saudara-saudara kandung3) Induk semang
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan ( informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:1) Ayah/ ibu kandung2) Wali yang sah3) Saudara-saudara kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan ( curatelle ) - persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis diberikan menurut hak berikut:1) Wali2) Curator
f. Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut:1) Suami/ istri2) Ayah/ ibu kandung3) Anak-anak kandung4) Saudara-saudara kandung
4. Informed consent menginformasikan tentang : diagnosis ( Diagnosa kerja dan Diagnosa banding ), dasar diagnosis,
17 18 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
tindakan kedokteran, indikasi tindakan, tata cara, tujuan risiko, komplikasi, prognosis, alternatif dan risiko
4. Bagaimana pasien mendapatkan informasi pelayanan Bina Rohani di RS?
Pelayanan Bina Rohani terdiri dari pelayanan Bina Rohani rutin dan atas permintaan. Pasien yang membutuhkan pelayanan Bina Rohani akan mengisi formulir permintaan pelayanan Bina Rohani. Kemudian perawat akan menghubung petugas terkait sesuai daftar yang ada.SPO Pelayanan Bina Rohani
5. Bagaimana RS melindungi kebutuhan privasi pasien?
Saat dilakukan pemeriksaan, konsultasi, tatalaksana antar pasien akan dibatasi dengan tirai
SPO Perlindungan Kebutuhan Privasi Pasien
6. Bagaimana RS melindungi pasien terhadap kekerasan fisik?
1.Kriteria kekerasan fisik di lingkungan Rumah Sakit terdiri atas: pelecehan seksual, pemukulan, penelantaran dan pemaksaan fisik terhadap pasien yang dilakukan oleh penunggu/ pengunjung pasien maupun petugas
2. Kecuali terdapat indikasi, petugas kesehatan dapat melakukan pemaksaan fisik (seperti pengekangan) sesuai standart medis dan etika rumah sakit yang berlaku
3. Setiap petugas keamanan sudah terlatih untuk menangani hal tersebut.
4. Setiap pasien/ pengunjung/ karyawan yang berada dalam rumah sakit harus menggunakan tanda pengenal berupa gelang identitas pasien, kartu visitor/ pengunjung atau name tag karyawan.
SPO Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
7. Bagaimana prosedur melindungi barang milik pasien?
SPO Perlindungan Barang Milik Pasien
8. Apa yang dilakukan RS jika pasien menolak/ memberhentikan tindakan (resusitasi) atau pengobatan yang diberikan?
Rumah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.Keputusan untuk tidak melakukan RJP harus dicatat di Rekam medis pasien dan di formulir Do Not Rasuscitate ( DNR ). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap dan disimpan di rekam medis pasienAlasan diputuskannya tindakan DNR dan orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus di catat di rekam medis pasien dan formulir DNR. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat dalam aspek perawatan pasien.
SPO Penolakan Tindakan Atau Pengobatan
19 20
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA ( PPK )
NO. PERTANYAAN JAWABAN
1. Siapa yang memberikan edukasi kepada pasien & keluarga?
Semua pemberian informasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga oleh petugas yang berkompeten dan dikoordinasi oleh Panitia PKRS.
2. Bagaimana prosedur pemberian informasi atau edukasi kepada pasien & keluarga?
SPO Pemberian Informasi Atau Edukasi
3. Bagaimana cara Anda mengetahui pencapaian keberhasilan edukasi yang diberikan?
Melakukan verifikasi bahwa pasien dan keluarga bisa menerima dan memahami edukasi yang diberikan.
SPO Pemberian Informasi atau Edukasi
4. Apa bukti edukasi telah diberikan kepada pasien?
1. Ada bahan materi yang diberikan kepada pasien atau keluarga
2. Ada pemberian edukasi berupa formulir pemberian edukasi yang ditandatangani oleh pemberi edukasi dan penerima edukasi.
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Apakah definisi IKP
( Insiden Keselamatan Pasien )?
1. Insiden meliputi Kejadian Yang Tidak Diharapkan ( KTD ), Kejadian Nyaris Cidera ( KNC ), Kejadian Tidak Cidera ( KTC ), Kejadian Potensi Cidera ( KPC), dan Kejadian Sentinel
2. Kejadian Tidak Diharapkan, yang disebut dengan KTD adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien
3. Kejadian Nyaris Cidera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien
4. Kejadian Tidak Cidera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cidera
5. Kondisi Potensial Cidera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi insiden
6. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.
7. Kejadian sentinel: Kematian tidak terduga dan tidak
terkait dengan perjalanan alamiah atau kondisi yang mendasari penyakitnya. Contoh: bunuh diri
Kehilangan fungsi utama ( major ) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
21 22
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya
8. Pelaporan insiden tidak boleh lebih dari 2 x 24 jam
2. Bagaimana prosedur pelaporan insiden?
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS ( MDGs )
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Apa yang Anda
ketahui tentang PONEK RS?
Rumah sakit melaksanakan program PONEK ( Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif ) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.
Rumah sakit membentuk Tim PONEK untuk menjalankan program PONEK RS
2. Apa yang Anda ketahui tentan TB DOTS RS?
Rumah sakit melaksanakan penanggulanganTB sesuai dengan pedoman strategi DOTS ( Direct Observe Treatment Shortourse )
Rumah sakit membentuk Tim TB DOTS untuk menjalankan program TB DOTS RS
AKSES PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Bagaimana Prosedur
Skrining di IGD?1. Skrining dilakukan pada kontak pertama di
dalam atau di luar RS untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh RS
2. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya
SPO Skrining Pasien
2. Bagaimana prosedur penerimaan pasien
SPO Penerimaan Pasien Rawat InapSPO Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Pelaporan
Laporan atasan langsung
Lakukan investigasi sederhana
Laporan panitia KPRS
Lakukan RCA dan rekomendasi
Lapor direksi
rawat inap dan rawat jalan?
SPO Penahanan Pasien untuk diobservasi
23 24
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
3. Bagaimana prosedur triase?
Rumah sakit melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk memperioritaskan pasien sesuai dengan kegawatannya menggunakan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat/ General Emergency Life Support ( GELS ), Dirjen Bina Pelayanan Medik. Depkes RI 2006. Pembagian pasien tersebut adalah:
1. Prioritas I ( label merah ); EmergencyPasien gawat darurat; mengancam nyawa / fungsi vital; penanganan dn pemindahan bersifat segera, antara lain: syok oleh berbagai kausa, gangguan pernapasan, perdarahan eksternal massif, gangguan jantung yang mengancam, problem kejiwaan yang serius
2. Prioritas II ( label kuning ); urgentPasien dengan kondisi darurat yang perlu evaluasi secara menyeluruh dan ditangani oleh dokter untuk stabilisasi, diagnose dan terapi dafinitif, potensial mengancam jiwa/ fungsi vital bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat penanganan dan pemindahan bersifat jangan terlambat. Antara lain: pasien dengan resiko syok, fraktur multiple, fraktur femur / pelvis, luka bakar luas, gangguan kesadaran / trauma kepala, pasien dengan status yang tidak jelas.
4. Bagaimana RS mengidentifikasi
hambatan di populasinya dalam memberikan pelayanan?
RS mengidentifikasi hambatan dipopulasinya dengan membuat kajian data cakupan antara lain area cakupan, etnis dan agama. Selain itu juga dikaji faktor biologis dan psikososialnya. Untuk mengatasi hambatan/ kendala keterbatasan fisik dalam populasinya, Rumah Sakit Umum memiliki prosedur penanganan bagi mereka dengan keterbatasan fisik
5. Bagaimana prosedur transfer yang berlaku di rumah sakit?
TRANSFER INTRA RUMAH SAKIT
PASIEN PETUGAS PENDAMPING
KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN
PERALATAN UTAMA
Derajat 0 Petugas keamanan
Bantuan hidup dasar
Derajat 0,5 (orang tua/ Delirium)
Petugas keamanan
Bantuan hidup dasar
Derajat 1 Perawat/ petugas berpengalaman (sesuai dengan kebutuhan pasien)
Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan, trakeostomi dan suction
Oksigen, suction, tiang infuse portable, pompa infus dengan baterai, oksimetri denyut
3. Prioritas III ( label hijau ) ; Non EmergencyPasien gawat darurat semu (false emergency) yang tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan segera.
4. Prioritas IV ( label hitam ) ; DeathPasien datang dalam keadaan sudah meninggal
25 26
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Derajat 2 Perawat dan petugas keamanan/ TPK
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun pengalaman dalam perawatan intensif (oksigen, sungkup pernapasan, defibrillator, monitor )
Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan darah dan defribilator
Derajat 3 Dokter, perawat, dan TPK/ Petugas keamanan
Standart kompetensi dokter harus di atas standart minimal:Dokter: Minimal 6 bulan
pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atatu sederajat
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis
Perawat:
Monitor ICU portable yang lengkap, ventilator dan alat transfer yang memenuhi standart minimal
TRANSFER ANTAR RUMAH SAKITPASIEN PETUGAS
PENDAMPINGKETERAMPILAN
YANG DIBUTUHKAN
PERALATAN UTAMA DAN
JENIS KENDARAAN
DERAJAT 0 Petugas ambulan
Bantuan hidup dasar (BHD )
Kendaraan high dependency service ( HDS ) / ambulan
DERAJAT 0,5 (ORANG
TUA / DELIRIUM)
Petugas ambulan dan paramedis
Bantuan hidup dasar (BHD )
Kendaraan HDS/ ambulan
DERAJAT 1 Petugas ambulan dan perawat
Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen, pemberian obat-obatan, kenal tanda deriorisasi, keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction
Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen, suction, tiang infuse portable, infuse pump dengan baterai, oksimetri
DERAJAT 2 Dokter, Perawat dan Petugas ambulan
Semua ketrampilan di atas, ditambah : penggunaan alat pernapasan,
Ambulan Semua peralatan di atas, ditambah: monitor EKG dan tekanan
Minimal 2 tahun bekerja di ICU
Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat/ kritis
bantuan hidup lanjut, penggunaan kantong pernapasan ( bag-valve mask ), penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif
darah dan defibrillator bila diperlukan
27 28 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Derajat 3 Dokter, Perawat dan Petugas ambulan
Dokter:• Minimal 6 bulan
pengalaman mengenai perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
• Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat
Harus mengikuti
pelatihan untuk
transfer pasien
dengan sakit berat
/ kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun di
Ambulan
lengkap/
AGD 118.
monitor ICU
Portabel
yang
lengkap,
ventilator
dan
peralatan
transfer yang
memenuhi
standart
minimal
6. Bagaimana prosedur pemulangan pasien?
Perencanaan pemulangan bagi pasien dibuat 1x24 jam setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap
ASSESMENT PASIEN ( AP )
NO PERTANYAAN JAWABAN1. Bagaimana prosedur pengkajian status gizi pasien di rumah sakit?
Status gizi dinilai dengan menggunakan kriteria MUST ( Malnutrition Universal Screening Tool ) untuk mengidentifikasi dan menatalaksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi atau obesitas
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:Langkah 1: hitung Indeks Massa Tubuh ( IMT ) pasien dengan menggunakan kurva di bawah ini dan berikanlah skor.
ICU
• Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut
• Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan sakit berat / kritis
29 30
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Langkah 2: nilai prosentase kehilangan berat badan yang tak direncanakan menggunakan tabel di bawah ini, dan berikanlah skor:
Langkah 3: nilai adanya efek/ pengaruh akut dari penyakit yang diderita pasien, dan berikan skor ( rentang antara 0 – 2 ). Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/ tidak terdapat asupan makanan ≥ 5 hari, diberikan skor 2
Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi
I. Skor 0 = risiko rendahII. Skor 1 = risiko sedang
III. Skor ≥ 2 = risiko tinggi
o Jika asupan adekuat, ulangi skrining: pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan), masyarakat umum ( tiap 2-3 tahun )
o Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi secara teratur
Risiko tinggiTatalaksana:
o Rujuk ke ahli gizio Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisio Pantau dan kaji ulang pemberian nutrisi: pada pasien di rumah
sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan ( tiap bulan ), masyarakat umum ( tiap bulan )
Untuk semua kategori:a) Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam
pemilihan jenis makananb) Catat kategori risiko malnutrisi c) Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan setempat
2. Bagaimana Prosedur Pengkajian Nyeri Di Rumah Sakit?Pengkajian Rasa Nyeri Menggunakan Neonatal Infants Pain Scale ( NIPS ) Untuk Usia < 1 Tahun, FLACCS Untuk Usia 1-3 Tahun, Wong Baker Faces Rating Scale untuk usia > 3 tahun dan Numeric Scale untuk dewasa. Comfort Scale digunakan pada pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang rawat intensif/ kamar operasi/ ruang rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-Baker
Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan strategi keperawatan berikut ini:Risiko rendahPerawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit ( tiap minggu ), pada pasien rawat jalan (tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75 tahun ( tiap tahun)Risiko sedangObservasi:
o Catat asupan makanan selama 3 hari
FACES Pain Sale
31 32 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
NEONATAL INFANTS PAIN SCALE ( NIPS )
PARAMETER FINDING POINTS
Ekspresi wajahSantai 0Meringis 1
MenangisTidak menangis 0Merengek 1Menangis kuat 2
Pola bernapasSantai 0Perubahan pola bernapas
1
LenganSantai 0Fleksi/ Extensi 1
KakiSantai 0Fleksi/ Estensi 1
Keadaan rangsanganTertidur/ bangun 0Rewel 1
Pada bayi premature, ditambahkan dua parameter lagi yaitu heart rate dan saturasi oksigen
Heart rate10% dari baseline 011-20% baseline 1>20% dari baseline 2
Saturasi oksigen Tidak diperlukan oksigen 0
FALCCS
KATEGORI PARAMETERO 1 2
WAJAH Tidak ada ekspresi tertentu atau tersenyum
Sesekali meringis atau mengerutkan kening
Sering untuk cemberut konstan, rahang, ditarik, tidak tertarik bergetar dagu
KAKI Normal posisi atau santai
Tidak nyaman, gelisah, tegang
Menendang, atau kaki disusun
ACTIVITAS Berbaring dengan tenang, posisi normal, bergerak dengan mudah
Menggeliat, menggeser maju mundur, tegang
Melengkung, kaku
MENANGIS Tidak ada teriakan (terjaga atau tertidur)
Erangan atau rengekan, keluhan sesekali
Menangis terus, teriakan atau isak tangis, sering keluhan
tambahanPenambahan oksigen diperlukan
1
Skor 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang >4: Nyeri hebat
CONSOLABILITAS Konten, santai
Diyakinkan oleh menyentuh sesekali, memeluk
Sulit untuk konsol atau kenyamanan atau sedang berbicara, distractable
Skor 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10: Nyeri hebat
33 34
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
WONG BAKER FACES RATING SCALE DAN NUMERIC SCALE
COMFORT SCALE
KATEGORI SKORKEWASPADAAN 1. Tidur pulas/ nyenyak
2. Tidur kurang nyenyak3. Gelisah4. Sadar sepenuhnya dan waspada5. Hiper alert
KETENANGAN DISTRESS
1. Tenang2. Agak cemas3. Cemas4. Sangat cemas5. panic
PERNAPASAN 1. Tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk
2. Respirasi spontan dengan
MENANGIS 1. Bernapas dengan tenang2. Terisak-isak3. Meraung4. Menangis5. Berteriak
PERGERAKAN 1. Tidak ada pergerakan2. Kadang-kadang bergerak perlahan3. Sering bergerak perlahan4. Pergerakan aktif/ gelisah5. Pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
TONUS ATAS 1. Otot rileks sepenuhnya, tidak ada tonus otot
2. Penurunan tonus otot3. Tonus otot normal4. Peningkatan tonus otot dan fleksi jari
tangan dan kaki5. Kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki TEGANGAN
WAJAH 1. Otot wajah relaks sepenuhnya2. Tonus otot wajah normal, tidak terlihat
tegangan otot wajah yang nyata3. Tegangan beberapa otot wajah terlihat
nyata
sedikit/ tidak ada respon terhadap ventilasi
3. Kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan terhadap ventilasi
4. Sering batuk, terdapat tahann/ perlawanan terhadap ventilator
5. Melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk terus menerus/ tersedak
4. Tegangan hampir seluruh otot wajah5. Seluruh otot wajah tegang, meringis
35 36 BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
TEKANAN DARAH BASAL
1. Tekanan darah di bawah batas normal
2. Tekanan darah berada di atas normal secara konsisten
3. Peningkatan tekanan darah sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit )
4. Seringnya peningkatan tekanan darah ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit )
5. Peningkatan tekanan darah terus-menerus ≥15%
DENYUT JANTUNG BASAL
1. Denyut jantung di bawah batas normal
2. Denyut jantung berada di batas normal secara konsisten
3. Peningkatan denyut jantung sesekali ≥15% diatas batas normal ( 1-3 kali dalam observasi selama dua menit )
4. Seringnya peningkatan denyut jantung ≥15% diatas batas normal ( >3 kali dalam observasi selama dua menit )
Untuk assessment yang berusia kurang dari 30 hari, perubahan-perubahan signifikan dalam kondisi pasien semenjak assessment dicatat dalam rekam medis pada saat penerimaan pasien sebagai pasien rawat inap
PELAYANAN PASIEN ( PP )
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Apa saja yang termasuk
pasien dan pelayanan berisiko tinggi di RS?
1. Pasien keadaan darurat2. Pasien menggunakan layanan resusitasi3. Pasien dengan pemberian darah dan
produk darah4. Pasien yang menggunakan alat bantu
kehidupan5. Pasien yang menderita pennyakit menular
dan penurunan kekebalan tubuh ( immune-suppressed )
6. Pasien yang menggunakan alat pengekang ( restraint )
7. Pasien lanjut usia, orang dengan keterbatasan, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa
8. Pasien yang mendapat kemoterapi/ terapi
5. Peningkatan denyut jantung terus-menerus ≥15% TOTAL SKOR
3. Kapan assessment awal harus diselesaikan?
Assessment medis dan keperawatan awal diselesaikan dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap
Assessment medis awal yang dilakukan sebelum pasien masuk sebagai pasien rawat inap atau sebelum prosedur rawat jalan di rumah sakit tidak berlangsung lebih dari 30 hari atau riwayat kesehatan telah diperbarui dan pemeriksaan fisik diulang
risiko tinggi 2. Bagaimana prosedur
penyimpanan, penyajian, dan pendistribusian makanan pada pasien?
Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mngurangi risiko kontaminasi dan pembusukanMakanan didistribusi secara tepat waktu dan memenuhi permintaanSPO Penyimpanan, Penyajian dan Pendistribusian Makanan
37 38
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
3. Bagaimana prosedur penanganan pasien-pasien dalam tahap terminal?
Rumah sakit memahami kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan dengan menyediakan pelayanan bimbingan rohani bagi pasien tahap terminal.SOP Pelayanan Pasien Terminal
4. Bagaimana prosedur penanganan pasien restraint?
Restrain adalah suatu metode / cara pembatasan/ restriksi yang disengaja terhadap gerakan / perilaku seseorangJenis-jenis :
1. Pembatasan fisik2. Pembatasan mekanis3. Pembatasan kimia
SPO Penggunaan Restraint
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH ( PAB )
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. DERAJAT SEDASI
Sedasi ringan/ minimal
Sedasi sedang (pasien sadar)
Sedasi berat/ dalam
Anestesi umum
2. Wrong site, wrong prosedur, wrong person sugery
Tiga komponen penting dalam prosedur pre operatif:1. Proses verifikasi2. Menandai lokasi yang akan dioperasi3. Time out
Orang yang bertanggung jawab untuk membuat tanda pada pasien adalah Dokter bedah/ operator yang akan melakukan tindakan
Dokter bedah/ operator yang membuat tanda itu harus hadir pada operasi tersebut
Penandaan titik yang akan dioperasi adalah sebelum pasien dipindahkan keruang dimana operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan, terjaga dn sadar, sebaiknya dilakuakn sebelum pemberian obat pre-medikasi
Tanda berupa “ O “ di titik yang akan dioperasi Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol permanen yang
berwarna hitam dan jika mungkinkan, harus terlihat sampai pasien disiapkan diselimuti
Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan instrument harus ditandai
Semua penandaan harus dilakukan bersamaan saat pengecekan hasil pencitraan pasien diagnosis seperti Sinar-X, scan, pencitraan elektronik atau hasil test lainnya dan dipastikan dengan catatan
AnxiolysisRespon Respon
normal terhadap stimulus herbal
Merespon terhadap stimulus sentuhan
Merespon setelah diberikan stimulus berulang/ stimulus nyeri
Tidak sadar, meskipun dengan stimulus nyeri
Jalan napas
Tidak terpengaruh
Tidak perlu, intervensi
Mungkin perlu intervensi
Sering memerlukan intervensi
Ventilasi spontan
Tidak terpengaruh
adekuat Dapat tidak adekuat
Sering tidak adekuat
Fungsi kardiovaskular
Tidak terpengaruh
Biasanya dapat dipertahankan dengan baik
Biasanya dapat dipertahankan dengan baik
Dapat terganggu
medis pasien dan gelang identitas pasien Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality),
struktur multiple ( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level ( tulang belakang )
39 40
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan penandaan:a. Kasus organ tunggal ( misalnya operasi jantung, operasi
Caesar )b. Kasus intervensi seperti kateter jantungc. Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana penandaan atau menyebabkan tato permanen
3. Dalam kasus-kasus di mana tidak dilakukan pnandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan dipertanggungjawabkan. Untuk pasien dengan warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain hitam atau biru gelap ( biru tua ) agar penandaan jelas terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua tahap yang meliputi: penandaan, preoperative, per level spinal ( yang dioperasi) dan interspace spesifik intraoperatif menggunakan radiographic marking.Proses time out ini merupakan standart operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian formulir sign in yang dilakukan sebelum pasien di anestesi di holding area, time out yang
dilakukan di ruang operasi sesaat sebelum incisi pasien operasi dan sign out setelah operasi selesai ( dapat dilakuakan di recovery room ). Proses sign in, time out dan sign out ini dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter anestesi, perawat
MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT ( MPO )
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Apa saja daftar
obat-obatan yang termasuk dalam NORUM?
Daftar obat-obatan NORUM ( Nama Obat Rupa Ucapan Mirip ) / LASA (Look A Like Sound Alike ) dapat ditemukan di SPO Obat-obatan NORUM / LASA dan juga pada buku Quality dan Safety Contoh obat look alike adalah obat-obat dengan tampilan yang mirip namun sebenarnya berbeda dosis ( misalnya amlodipin 5 mg dan amlodipin 10 mg) sementara contoh obat sound alike adalah azitromycin dan eritromycin ( terdengar mirip
41 42
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2. Bagaimana kebijakan penyimpanan elektronik pekat di RS?
Obat-obat hight alert ( kalium klorida 7,46% dalam ampul dan Natrium klorida 3% dalam klof ) hanya disimpan di ruang rawat intensif ( ICU, NICU, HCU ) di tempat yang ditandai dengan striker merah. Obat hight alert tersebut diberi stiker “ hight alert “ berwarna merah dan khusus untuk larutan elktrolit pekat juga diberi penandaan stiker yang bertuliskan
” elektrolit pekat, harus diencerkan sebelum diberikan “
3. Bagaimana prosedur pengelolaan obat emergency di RS?
1. Obat emergency disimpan dalam troli/kit/lemari emergency terkunci, diperiksa, dipastikan selalu tersedia dan harus diganti segera jika jenis dan jumlahnya sudah tidak sesuai lagi dengan daftar yang ditempel/ digantung
5. Bagaimana kebijakan RS tentang persyaratan resep yang lengkap?
Resep harus memenuhi kelengkapan:1. Nama pasien, nomor rekam medis,
tanggal lahir atau umur pasien ( jika tidak dapat mengingat tanggal lahir) dan berat badan pasien ( untuk pasien anak )
2. Nama dokter, tanggal penulisan resep dan ruang pelayanan
3. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada bagian kanan atas lembar resep manual
4. Menuliskan tanda R/ pada setiap sediaan. Untuk nama obat tunggal ditulis dengan nama generik. Untuk kombinasi ditulis sesuai nama dalam Formularium dilengkapidangan bentuk sediaan obat ( contoh:
di troli/kit/lemari emergensi. Perbekalan farmasi dan penguncian troli tersebut dikontrol oleh farmasi
2. Troli akan dibuka 3 bulan sekali untuk dilakukan pemeriksaan kesesuaian perbekalan farmasi dengan daftar, ketepatan penyimpanan dan tangggal kadarluwarsa,
SPO Pengelolaan Obat Emergency
4. Bagaimana alur pelaporan insiden apabila terjadi medication error?
Baik dokter maupun perawat yang menemukan terjadinya medication error boleh melaporkan kejadian tersebut.
SPO Pelaporan Insiden
500 mg , 1 garam )5. Bila obat berupa racikan bertuliskan
nama setiap jenis/ bahan obat dan jumlah bahan obat untuk bahan padat: microgram, milligram, gram, dan untuk cairan : tetes, milliliter, liter.
6. Pencampuran obat dalam satu sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan dalam bentuk campuran tersebut telah terbukti aman, dan efektif
7. Aturan pakai ( frekuensi, dosis, rute pemberian ). Untuk aturan pakai jika perlu atau prn atau “ pro re nata “, harus dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
43 44
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
6. Bagaimana prosedur pemberian obat yang berlaku di RS ini?
Pemberian obat menggunakan prinsip 7 besar:
1. Benar pasien2. Benar indikasi3. Benar obat4. Benar dosis5. Benar cara pemberian6. Benar waktu pemberian7. Benar dokumentasi
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI ( MKI )
Uraian jabatan staf bersifat personal tergantung pada jabatan yang dimiliki.
Secara umum uraian jabatan tersebut terdiri dari nama jabatan, pngertian jabatan, persyaratan jabatan bertanggungjawab kepada, bertanggungjawab atas, tugas pokok, uraian tugas
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Adakah standarisasi
singkatan dan simbol yang boleh dipakai di RS ini?
RS telah mensosialisasikan standariasi singkatan dari symbol yang boleh digunakan dalam pelayanan
2. Bagaimana cara RS melindungi berkas rekam medis pasien kehilangan / kerusakan / penyalahgunaan?
Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan bahwa yang diberikan kewenangan mengakses rekam medis klinis pasien adalah para pratisi kesehatan yang memberikan layanan kepada pasien tersebut
KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAFF
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Dapatkah Anda
menjelaskan uraian jabatan Anda?
Uraian jabatan adalah proses, metode dan teknik untuk memperoleh data jabatan yang diolah menjadi informasi jabatan dan disajikan untuk kepentingan program pegawai serta memberikan umpan balik bagi organisasi dan tatalaksana.
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. Bagaimana penilaian
sampah medis dan non medis/ benda tajam/ cair?
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan sampah medis dan non medis.
Sampah medis dibuang di tempat sampah medis berkantong plastik kuning
Sampah non medis dibuang di tempat sampah non medis berkantong plastik hitamSampah benda tajam dan jarum dibuang di tempat sampah khusus yang tidak dapat tembus (puncture proof ) dan tidak reuse yaitu safety bok
Limbah cair di buang di wastafel khusus, spoel hock atau kloset
45 46
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2. Apakah RS menerapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius?
Panitia Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit telah menetapkan pemisahan pasien infeksius dan non infeksius sesuai dengan SPO perawatan pasien di ruang isolasi infeksi. Pasien ditempatkan sesuai dengan sumber infeksi, apakah lewat kontak, airbone, dan droplet
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN ( MFK )
JALUR EVAKUASI Logistik, Humas Pemasaran, Ruang Mina, Kamar Operasi, Ruang Perawatan Lt. 2 gedung lama dan ruang perawatan gedung Raudhah jalur evakuasi melalui jalur sisi barat melalui lobi menuju titik kumpul di lantai dasar/ halaman parker depan gedung Raudhah.
Tehnisi, Loundry, Gizi, Rekam Medis, Sekretariat, Seluruh klinik Rawat Jalan, Penunjang Medis melalui jalur sisi timur menuju titik kumpul di sebelah timur IGD
Ruang Siti Fadilah, IGD menuju titik kumpul disebelah timur IGD
NO. PERTANYAAN JAWABAN1. PROSEDUR EVAKUASI
1. Tetap tenang, jangan panik, jangan berlari, ikuti petunjuk arah evakuasi atau dari petugas evakuasi
2. Jangan coba mengambil barang yang tertinggal
3. Lepaskan sepatu hak tinggi4. Gunakan tangga darurat
terdekat menuju jalur evakuasi
5. Jangan gunakan lift, lift tidak bekerja sewaktu alarm berbunyi
6. Jalan merangkak menuju tangga darurat, bila lorong dipenuhi asap
7. Tutup hidung dan mulut dengan sapu tangan atau tissue yang telah dibasahi air guna menghindari dari kemungkinan menghirup zat-zat beracun
8. Keluar menuju tempat berhimpun di halaman rumah sakit atau titik kumpul
Terakhir jangan lupa berdoa pada Allah SWT
47 48
BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN BUKU SAKU AKREDITASI RSUD DR R KOESMA TUBAN
2. Bagaimana prosedur penggunaan APAR?Prosedur penggunaan APAR:
1. Tarik keluar segel pengaman handle picu2. Angkat nozel ke area bebas3. Tekan handle picu sedikit sampai gas CO2 / powder keluar4. Bawa APAR ke titik api5. Arahkan nozel ke titik api dan tekan handle picu
Jarak APAR dengan titik api: 2 meter
KODE DARURAT
HAL-HAL YANG PERLU DIWASPADAI
KODE SIMBOLPANGGILAN
DARURAT
KEBAKARAN Merah
3. Bila listrik terganggu dan padam maka dalam 7 detik ( jeda waktu ) terhitung sejak waktu pemadaman listrik, genset akan berfungsi dan listrik akan berfungsi kembali. untuk beberapa lokasi seperti ICU, OK, Laboratorium ( alat-alat laboratorium ) bila terjadi gangguan aliran listrik maka akan diback up dengan UPS sehingga tidak terdapat jeda waktu
4. Bila air teganggu maka cadangan air di bak penampungan akan dapat memenuhi kebutuhan air selama 1 hari saja. Selama proses penggunaan cadangan air di bak penampung tersebut maka kebutuhan air akan dikirim oleh perusahaan air rekanan dengan estimasi waktu pengiriman 1-2 jam. Perlu diketahui bahwa sumber air RSUD dr R KOESMA TUBAN berasal dari sumber air bawah tanahdi beberapa titik ( 3 titik )
KEGAWAT DARURATAN
MEDIS( CARDIO
PULMONARY ARREST)
Biru
GANGGUAN KEAMANAN Abu-abu
PENCULIKAN BAYI Merah Muda
GEMPA Hijau
ANCAMAN BOM HITAM
PERINTAH UNTUK EVAKUASI UNGU
49 50
BUKU SAKU AKREDITASI
RUMAH SAKIT UMUM ‘AISYIYAH TUBAN
TERAKREDITASI, SK MENKES RI NO: YM.01.10/III/3776/09 JL. Dr. Sutomo No. 18 – 24 TUBAN – 63419 Jawa Timur Telp. ( 0352 ) 481784, 461560, 485093 Fax. ( 0352 ) 484218 Website : www.rsuaisyiyahTUBAN.com Email : [email protected]